|
|
содержание .. 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 ..
Лекция 19
ПЕРЕЛОМЫ В ХИРУРГИИ
Перелом (fractura) – частичное или полное нарушение целости кости. Чаще всего переломы возникают при внезап-ном воздействии на кость значительной механической силы, когда костная система не изменена. Такие переломы называ-ются механическими (травматическими). Целость и непре-рывность кости может быть нарушена также развивающимся в ней патологическим процессом. Такой перелом называется патологическим (спонтанным). Он может возникнуть без какого-либо внешнего воздействия или оно бывает очень не-значительным. Нарушение целости кости под действием механической силы всегда сопровождается повреждением мягких тканей. Степень повреждения последних, а также и характер перело-ма во многом зависит от силы механического воздействия. Нарушение целости кости, когда связь между ее частями не нарушена полностью, принято называть трещиной (fissura). В клинической практике переломы встречаются довольно часто. Так, по данным Института скорой помощи им. Склифо-совского в г. Москве переломы различных костей выявлены в 33,2% случаев, т.е. почти каждый третий больной, посту-пающий с травмой, имел перелом кости. При этом переломы чаще всего локализовались в костях конечностей (62,1%). По статистическим данным поликлинических отделений значи-тельное место среди переломов костей занимают переломы костей стопы и кисти (62,5%). Большинство случаев переломов встречается в возрасте от 20 до 40 лет у мужчин. Частота отдельных видов перело-
мов тесно связана с определенными сезонами. Так, переломы позвоночника чаще встречаются летом во время купального сезона, а переломы лодыжек и эпифизарные переломы кос-тей чаще наблюдаются зимой при падении на обледенелых дорогах. Переломы нижних конечностей чаще бывают связа-ны с транспортной травмой, а переломы верхних конечно-стей – с производственной.
Классификация переломов
В зависимости от того, сообщается ли костная рана с внешней средой через поврежденные ткани тела или нет, все переломы следует делить на закрытые и открытые. Такое деление переломов принципиально очень важно, так как при открытых переломах всегда имеется опасность проникнове-ния в рану патогенных микроорганизмов и развитие в зоне перелома гнойного или гнилостного воспалительного про-цесса. Это всегда необходимо учитывать при оказании пер-вой помощи пострадавшему с переломом, а тем более при лечении перелома. По локализации переломы делятся на диафизарные, ме-тафизарные и эпифизарные. Эпифизарные (внутрисуставные) переломы являются наиболее тяжелыми. При них резко нарушается конфигура-ция сустава и очень часто остается стойкое нарушение дви-жений в нем. В некоторых случаях (особенно у детей) бывает отрыв эпифиза, так называемый эпифизиолиз, который чаще наблюдается в области эпифиза плечевой, лучевой и больше-берцовой костей. Метафизарные (околосуставные) переломы нередко бывают фиксированными за счет сцепления одного отломка кости другим. Иначе они называются вколоченными. Надко-стница при этих переломах часто не повреждается. Поэтому такие переломы чаще имеют характер трещин в виде про-дольных, лучистых и спиральных линий.
В клинической практике чаще приходится встречаться с диафизарными переломами. С учетом механизма образования перелома принято разделять переломы от сдавления по оси, от сгибания, от скручивания. В основе механизма различных видов перело-мов костей лежат законы механики, по которым молекулы под влиянием травмы или приближаются друг к другу (сжа-тие, компрессионные переломы), или удаляются друг от дру-га (отрывные переломы), или, наконец, перемещаются по отношению друг к другу как по винтовой нарезке (спираль-ные, винтообразные переломы). Степень разрушения кости зависит от продолжительности воздействия на кость внешне-го травмирующего фактора и направлении силы этого фак-тора. Переломы от сдавления или сжатия могут произойти как в продольном, так и в поперечном по отношению к оси кости направлении. Длинные трубчатые кости чаще повреж-даются при сдавлении их в поперечном направлении, чем в продольном. Сдавление этих костей в продольном направле-нии приводит к образованию вколоченных переломов. Часто переломы от сдавления локализуются в позвоночнике, тела позвонков которого как бы сплющиваются. Переломы от сгибания происходят от прямого и непря-мого насилия. Кость сгибается до предела своей упругости и ломается. При этом на выпуклой стороне кости возникает разрыв поверхностный ее частей, образуется ряд идущих в различных направлениях трещин. Кость ломается, образуя иногда осколок треугольной формы. Переломы от скручивания по продольной оси кости на-зываются торзионными, спиральными или винтообразными. Эти переломы локализуются в больших трубчатых костях (бедро, плечо, большеберцовая кость). Перелом обычно рас-полагается вдали от точки приложения силы. Отрывные переломы происходят вследствие резкого мышечного сокращения, наступающего внезапно. При этом
отрываются участки кости, к которым прикрепляется резко сократившаяся мышца. В зависимости от степени нарушения целости кости переломы принято делить на полные и неполные (трещины). При полном переломе кость повреждается на всем протяже-нии ее ткани, что позволяет костным отломкам смещаться по отношению друг к другу (переломы со смещением). При не-полных переломах смещения отломков кости не происходит (переломы без смещения). Типичным примером неполного перелома может быть поднадкостничный перелом, встре-чающийся у детей в возрасте до 15 лет. По направлению линии перелома кости принято гово-рить о переломах поперечных (линия перелома располагается перпендикулярно к оси кости), продольных (линия перелома идет вдоль оси кости), косых (линия перелома направлена к оси кости под углом), винтообразных или спиральных (скру-чивание отломков кости по ее оси). В зависимости от того, как изменяется осевая линия кости при переломе, различают переломы без смещения и переломы со смещением. Последние могут иметь различные виды смещения костных отломков по отношению друг к дру-гу. При этом смещение может по ширине (боковое), по длине, по оси, по периферии. Причины, которые приводят к смещению костных от-ломков при переломе костей, можно разделить на три вида:
Анамнез. При опросе пострадавшего или сопровож-дающих его лиц надо выяснить обстоятельства травмы, ее механизм; изучить характер ощущений, испытываемых по-страдавшим; узнать о поведении пострадавшего после трав-мы. Осмотр и пальпация. Проводя осмотр пострадавшего с травмой, необходимо полностью открыть поврежденную часть тела (органа), а лучше раздеть его полностью. При по-вреждении парных органов осмотр их должен производиться с обязательным сравнением здорового и поврежденного ор-гана. При выполнении пальпации для установления места локализации перелома надо помнить, что пальпировать луч-ше одним пальцем, так как при пальпации несколькими пальцами среди большой площади повреждения мягких тка-ней в области перелома трудно выделить локализацию места перелома. Для места локализации перелома характерно на-
личие наибольшей болезненности среди всего болезненного участка. Проводя обследование пострадавшего с травмой, очень важно помнить, что переломы костей могут сочетаться с по-вреждениями органов, находящихся в непосредственной бли-зости к месту перелома. Поэтому всегда надо обращать вни-мание на все симптомы, которые выявляются у пострадавше-го, и не забывать выявлять симптомы, которые должны быть при повреждении соседних органов (выявление симптомов перитонита при переломе костей таза, гемо-или пневмото-ракса при переломе ребер). Рентгеновское исследование должно быть обязатель-ным методом исследования пострадавшего не только с по-дозрением на перелом кости, но и при наличии явных при-знаков перелома. Это исследование надо выполнять и после проведения лечебного мероприятия, поскольку оно поможет определить правильность выполненного лечения. Основным рентгенологическим признаком перелома кости является наличие линии перелома (плоскости перелома в рентгеновском изображении) или смещение костных от-ломков. Последний признак считается абсолютным призна-ком перелома. Рентгенографию кости для выявления перелома в ней следует выполнять обязательно в двух проекциях – прямой и боковой. Нарушение этого правила может привести к ошиб-кам в диагнозе.
Лечение переломов
Главной задачей лечения перелома кости является вос-становление ее анатомической целости при сохранении нор-мальной формы кости. Однако надо всегда помнить, что пе-реломы костей, особенно переломы крупных костей и мно-жественные переломы, сопровождаемые повреждением мяг-ких тканей и большой кровопотерей, приводят не только к нарушению анатомической целости кости и вследствие этого
к потере функции поврежденного органа, но могут вызывать нарушение функции жизненно важных органов и систем по-страдавшего (ЦНС, эндокринной, сердечно-сосудистой сис-темы, системы дыхания и обмена веществ). Пострадавшие с переломами костей нередко находятся в состоянии шока. По-этому лечение пострадавших с переломами костей должно основываться на стратегических принципах и на выполнении ряда тактических задач. Стратегические принципы: 1) сохранение жизни по-страдавшего; 2) восстановление анатомической целости сло-манной кости и функции поврежденного органа; 3) восста-новление трудоспособности пострадавшего и возвращение его к прежней профессии.Тактические задачи: а) оказание первой помощи по-страдавшему на месте получения травмы; б) адекватное ле-чение перелома в условиях стационара.Оказание первой помощи при переломе костей. Пра-вильно и своевременно оказанная первая помощь при пере-ломе костей является одним из важнейших моментов лече-ния пострадавших. Она во многом определяет течение про-цесса заживления перелома, позволяет предупредить разви-тие серьезных осложнений при переломе (инфицирование зоны перелома, вторичное смещение костных отломков). Основными мероприятиями первой помощи при пере-ломе костей являются:
Что касается вопроса выведения пострадавшего из со-стояния шока, то ему посвящена специальная лекция. Про-филактика дальнейшего инфицирования тканей при откры-том переломе костей заключается в наложении на рану асеп-
тической повязки. Здесь же надо подробно остановиться на проблеме создания неподвижности костных отломков. Неподвижность костных отломков может быть осу-ществлена различными способами, которые определяются локализацией места перелома кости и физиологического предназначения поврежденной кости. Так, при переломе костей черепа для предупреждения дополнительных повреждений вещества мозга надо зафик-сировать голову пострадавшего с помощью специальной ши-ны или уложить ее между мешочками с песком, на подушку из одежды или одеяла. В крайнем случае, если подручных средств для удержания головы пострадавшего в неподвиж-ном положении нет, его голову во время транспортировки надо держать в своих руках. Транспортировать пострадавше-го с переломом костей черепа надо в положении лежа на но-силках (если они есть) на спине. Фиксация костей позвоночника или костей таза при пе-реломе осуществляется с помощью придания пострадав-шему положения, лежа на твердом основании (на щите) на спине с подкладыванием под коленные суставы валика из одежды или одеяла Чаще всего на месте происшествия приходится оказы-вать первую помощь пострадавшим с переломом костей ко-нечностей. Создание неподвижности костным отломкам при переломе костей конечностей производится с помощью им-мобилизации конечности, в которой сломана кость. Послед-няя может быть проведена с использованием стандартных транспортных шин Крамера и Дитерихса, или подручных средств. Техника наложения транспортных шин изучается на практических занятиях. При наложении транспортных шин для иммобилизации конечности необходимо выполнить главное правило – фик-сировать оба сустава, в образовании которых участвует сло-манная кость, а поврежденной конечности придать физиоло-гическое положение, при котором мышцы ее будут расслаб-лены.
Лечение перелома костей. Больной с переломом кости считается вылеченным тогда, когда полностью восстанавли-ваются функции органа, в состав которого входит сломанная кость. Для достижения этой цели необходимо восстановить анатомическую целость кости, ее форму и длину. Если восстановление анатомической целости кости при переломе без смещения происходит в основном за счет внут-ренних ресурсов костной ткани пострадавшего и врач лишь в какой-то степени может создать условия для активизации процесса регенерации костной ткани, то при переломах со смещением костных отломков восстановление формы и дли-ны кости полностью зависит от непосредственной деятель-ности врача. Для того чтобы процесс регенерации костной ткани шел активно, чтобы быстрее сформировалась костная мо-золь, необходимо плотное и неподвижное соприкосновение костных отломков друг с другом. Исходя из этого, можно сформулировать основные принципы лечения перелома кос-ти:
Для лечения переломов без смещения первый принцип лечения не имеет значения, поскольку они лечатся консерва-тивно. При лечении переломов костей со смещением выпол-нение всех трех принципов строго обязательно, поскольку они требуют оперативного лечения, которое может быть бес-кровным и кровавым (закрытым и открытым).
Репозиция костных отломков – сопоставление костных отломков в анатомически правильном положении, которое обеспечивает кости срастание при сохранении ее формы. В зависимости от того, как удается выполнить этот этап лече-ния перелома, принято различать:
Оперативное открытое вмешательство при переломе костей должно выполняться специалистом травматологом по всем правилам общей хирургии и травматологии. Благопри-ятным сроком для выполнения открытой операции – откры-той репозиции костных отломков, следует считать первую неделю после травмы. Использование открытого оперативного метода лече-ния перелома костей противопоказано: а) при тяжелом об-щем состоянии пострадавшего (шок; тяжелые сопутствую- 337
щие заболевания, делающие эту операцию очень опасной для пострадавшего); б) наличии гнойной инфекции у пострада-вшего (гнойные заболевания кожи, гнойные раны). Цель открытой кровавой операции при переломе костей сводится к следующему: открытая репозиция костных от-ломков и фиксация их для создания условий нормального заживления перелома. Наиболее значимым компонентом от-крытого оперативного метода лечения, как, впрочем, и за-крытого, является фиксация костных отломков. Для фикса-ции костных отломков во время открытого оперативного способа лечения перелома костей применяются различные приспособления – проволока, металлические пластинки, шу-рупы, специальные гвозди, стержни, спицы. Подробно об этом будет сказано при прохождении курса оперативной травматологии. Функциональное лечение переломов костей является обязательным компонентом, способствующим быстрейшему формированию костной мозоли и скорейшему восстановле-нию трудоспособности больного. Под функциональным лечением следует понимать «…ле-чение движениями при полном неподвижном положении хо-рошо репонированных отломков и при одновременно прово-димых активных движениях возможно большего количества или всех суставов без всякой боли». Эти слова принадлежать одному из основоположников травматологии Л. Беллеру. Легче всего это принцип удается осуществить при использо-вании скелетного вытяжения или при применении специаль-ных репозиционных аппаратов. Значительно сложнее его вы-полнить при применении гипсовых повязок. Поэтому, накла-дывая гипсовые повязки, надо по возможности создать усло-вия для совершения активных движений. Общее лечение больного с переломом костей ставит своими задачами создать благоприятные условия для форми-рования костной мозоли и профилактику развития осложне-ний, связанных с особенностью положения больного во вре-мя всего срока лечения перелома. Последняя задача зависит 338
от места локализации перелома (верхняя конечность, нижняя конечность, перелом ребер, перелом позвоночника). Больно-му с переломом необходимо создать условия покоя для нервной системы: устранить всевозможные отрицательные внешние раздражители, уменьшить ощущение боли, обеспе-чить хороший сон. Очень важно правильно организовать его питание, обеспечить хороший общий уход и проводить при необходимости симптоматическое лечение. Не следует забы-вать о витаминотерапии (витамины С и D), о назначении препаратов кальция. При нарушении белкового и электро-литного состояния необходимо проводить их коррекцию.
Осложнения переломов
Осложнения, развивающиеся при переломах костей, можно разделить на две большие группы: 1) осложнения, связанные непосредственно с самим переломом кости; 2) ос-ложнения, возникающие в процессе лечения перелома. К первой группе осложнений относятся осложнения, ко-торые связаны с повреждением окружающих место перелома кости тканей или прилежащих к сломанной кости органов. Это повреждение мышц, разрыв сосудов и нервов, повреж-дение вещества мозга при переломе костей черепа, плевры и ткани легкого при переломе ребер, мочевого пузыря и пря-мой кишки при переломе костей таза и пр. Многие из этих осложнений являются решающими факторами, определяю-щими исход перелома кости. Поэтому необходимо стремить-ся к обязательному их устранению. Следует отметить, что некоторые из этих осложнений могут возникнуть не в мо-мент травмы, а произойти при неправильном оказании пер-вой помощи пострадавшему и при нарушении правил транс-портировки его в лечебное учреждение. Вторая группа включает осложнения, которые разви-ваются в процессе неправильного лечения перелома. Эти ос-ложнения могут развиться в зоне расположения перелома и в органах и тканях, не связанных непосредственно с местом
локализации перелома. Так, неправильное сопоставление ко-стных отломков может привести к не сращению перелома и развитию ложного сустава, или, наоборот, происходит не-правильное сращение костных отломков с образованием из-быточной костной мозоли. Неправильное сращение костных отломков вызывает деформацию конечности и нарушение ее функции. Образование избыточной костной мозоли может привести к сдавлению магистрального кровеносного сосуда и вызвать нарушение кровообращения в тканях органа, а сдавление ею нерва станет причиной мучительных болей. Попадание инфекции в зону перелома во время откры-того оперативного лечения его будет способствовать разви-тию гнойного процесса в костной ткани, что станет причиной инвалидности больного. Осложнения, локализующиеся в органах и системах ор-ганизма больного с переломом костей, бывают обусловлены нарушением принципа функциональности при лечении пере-лома и несоблюдением сроков продолжительности иммоби-лизации органов. К этим осложнениям относятся: а) застойные явления в легких с развитием пневмонии, особенно у больных пожилого и преклонного возраста, вы-нужденных длительно соблюдать постельный режим; б) развитие застойных явлений в конечностях, приво-дящих к развитию процесса тромбообразования в венах с по-следующей тромбоэмболией; в) образование пролежней при плохом уходе за кожей больного, а также при сдавлении кожи гипсовой повязкой; г) развитие мышечной атрофии и тугоподвижности су-ставов с ограничением в нем при чрезмерной продолжитель-ности фиксации конечности и длительном ограничении дви-жений в конечности. В особую группу осложнений перелома костей следует выделить жировую эмболию, которая возникает в тех случа-ях, когда в кровеносном русле появляются дезэмульгирован-ные капельки свободного жира. Четкой теории патогенеза жировой эмболии нет. Более подробно об этом осложнении
будет сказано при изучении проблемы реаниматологии. В этой лекции хотелось бы подчеркнуть, что жировая эмболия возникает чаще при переломах крупных трубчатых костей и после операции металлоостеосинтеза. Клинические проявления жировой эмболии многооб-разны. Различают легочную (наиболее тяжелую) форму жи-ровой эмболии, мозговую и генерализованную. У больных появляются признаки мозговой, дыхательной недостаточно-сти. При исследовании мочи больных с жировой эмболией в ней обнаруживают капли свободного жира. Для профилактики жировой эмболии у больных с пере-ломами костей большое значение имеет надежная иммобили-зация конечностей, осторожное проведение всех этапов ме-таллоостеосинтеза и применение концентрированных (10-20%) растворов глюкозы внутривенно.
содержание .. 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 ..
|
|
|