АНТИБИОТИКИ В ХИРУРГИИ

Успех хирургии последних лет стал возможен благода-ря развитию науки и техники, анестезиологии и совершенст-вованию техники хирургических операций. В то же время ему способствовало внедрение в широкую клиническую практику антибиотикотерапии. Начав свое триумфальное шествие в области лечения инфекционных заболеваний, ан-тибиотики в короткое время приобрели необычайную попу-лярность среди врачей всех специальностей, а тем более хи-рургов.

Однако уже через 10-15 лет после начала широкого применения антибиотиков стало ясно, что они не оправдали возлагавшихся на них надежд. В литературе стали появлять-ся работы, в которых сообщалось о росте числа штаммов ан-тибиотикоустойчивых гноеродных бактерий и о возникнове-нии антибиотикозависимых форм бактерий. В результате беспорядочного применения антибиотиков обнаружились по-бочные действия этих препаратов, приводящие в отдельных случаях к гибели больного.

В данной лекции хотелось бы остановиться на вопросах о механизме действия антибиотиков как на микробную клетку, так и на организм больного; о побочных действиях антибиотиков, возникающих при неправильном использова-нии антибиотикотерапии, а также дать представление о пра-вилах, которые необходимо выполнять, чтобы антибиотико-терапия стала надежным помощником в лечении хирургиче-ских заболеваний.

Механизм действия антибиотиков на микробную клетку. В 1945 г. Woksman указывал на ряд возможных ме-ханизмов действия антибиотиков на микроорганизмы. Он считал, что антибиотики нарушают процесс пролиферации микробных клеток, а также обмен веществ в них. Под дейст-вием антибиотиков повреждаются некоторые ферментные системы и нарушается механизм дыхания микробных клеток. Антибиотики подавляют окислительные процессы в микроб-ной клетке и т.д.

В настоящее время установлено, что по механизму дей-ствия на микробную клетку антибиотики делятся на две группы:

– антибиотики, нарушающие функцию стенки мик-робной клетки;
– антибиотики, влияющие на синтез РНК и ДНК или белков в микробной клетке.

Антибиотики первой группы в основном воздействуют на биохимические реакции стенки микробной клетки. Анти-биотики второй группы влияют на обменные процессы в са-мой микробной клетке.

При изучении механизма действия различных антибио-тиков на микробную клетку было установлено, что хотя в основе его лежит нарушение синтеза белка в микробной клетке, тем не менее проявления его разнообразны. Так, пе-нициллин не повреждает цитоплазму клетки, но блокирует биосинтез мукопептида оболочкой клетки. Таким образом, чувствительность к пенициллину обусловливается чувстви-тельностью к нему аппарата, обеспечивающего размножение клеток. Микробные клетки, находящиеся в покое, к пеницил-лину не чувствительны. Эритромицин относится к бактерио-статическим препаратам и так же, как и стрептомицин, по-давляет синтез белка. Стрептомицин действует как на раз-множающие клетки, так и на клетки, находящиеся в состоя-нии покоя, подавляя их дыхательный процесс.

Г.И. Харченко (1963) показал, что в транспортировке антибиотиков к органам и тканям организма важную роль

играют белки, которые он разделил на два типа: 1-альбуми-новый, который транспортирует кристалломицин, пеницил-лин, стрептомицин, мицерин, эритромицин; 2 -глобулино-вый, транспортирующий хлортетрациклин, альбомицин. По-этому изменение в организме больного количества альбуми-на и глобулина следует учитывать при выборе антибиотика для лечения патологического процесса.

В последние годы возникла одна из наиболее серьезных проблем антибиотикотерапии – адаптация патогенных воз-будителей к антибиотикам. По мнению З.В. Ермольевой (1966), развитие устойчивости микробов к антибиотикам обусловлено теми же общебиологическими законами, что и образование самих антибиотиков – сопротивляясь вредным воздействиям, микробные клетки вырабатывают новые за-щитные механизмы. Особенно часто приобретение устойчи-вости происходит тогда, когда микроорганизмы длительно подвергаются действию низких концентраций антибиотиков. Резистентные штаммы возникают в результате селекции, адаптации и мутации. Немаловажную роль в ускорении фор-мирования этих штаммов играет концентрация антибиоти-ков.

Работами отечественных и зарубежных авторов доказа-но, что устойчивые к антибиотикам микроорганизмы выде-ляют в окружающую среду трансформирующий агент, под воздействием которого ранее чувствительные к определен-ному антибиотику штаммы становятся устойчивыми к нему. Этим агентом являются ДНК, РНК, белки.

Влияние антибиотиков на макроорганизм. В литера-туре приводятся многочисленные и довольно разноречивые высказывания о влиянии антибиотиков на макроорганизм, что позволяет говорить о сложности и нерешенности этого вопроса.

Особенно много противоречивых данных касается влияния антибиотика на иммунологические силы организма больного, которые играют важную роль в защите его от мик-роорганизмов. Так, в работах инфекционистов (Jawetz, 1946;

288

Rentz, 1946; Strom, 1955; Красинская С.Л., 1952) указывается, что использование антибиотиков при лечении инфекционных болезней приводит к развитию рецидивов заболевания, а в крови у больных с инфекционными заболеваниями антитела не обнаруживаются. Stevens (1953), на основании экспери-ментов на животных, обнаружил отрицательное влияние ан-тибиотиков на иммунитет.

Большинство авторов видят основную причину тор-можения иммуногенеза в уменьшении антигенного раздра-жения за счет непосредственного воздействия антибиотиков на возбудителя заболевания (Планельес Х.Х., 1952; Коханов-ская Г.М., 1956; Кокушина Т.М., 1965 и др.). Эти же авторы показывают, что нарушение иммуногенеза возникает под не-посредственным влиянием антибиотиков на защитные силы макроорганизма.

Если считать, что одним из механизмов действия анти-биотиков на микробную клетку является блокирование ими синтеза белка, то вполне резонно допустить, что антибиоти-ки могут оказывать подобное действие и на биохимические процессы, происходящие в иммунных клетках макроорга-низма (Abraham, Chain,1941).

Ряд авторов (Ермольева З.В., Красинская С.Л., 1952; Лебедева М.П., Воропаева С.Д., 1960) объясняют угнетение иммунологической реакции организма больного непосредст-венным токсическим воздействием на него больших доз ан-тибиотиков или длительным воздействием средних доз.

В литературе имеются также работы, в которых, с од-ной стороны говорится о на положительном влиянии анти-биотиков на иммунитет, с другой – сообщается о том, что не все антибиотики оказывают одинаковое влияние на иммуни-тет. По мнению Heineberg (1955), бактерии под воздействием антибиотиков приобретают свойство вакцины и при опреде-ленных условиях могут обеспечить полноценный иммунитет. Во многих научных сообщениях указывается на отри-цательное влияние антибиотиков на фагоцитоз (Бунин К.В., 1957; Corda, 1948, Linz, 1951). В то же время ряд исследова-

289

телей отмечают, что введение антибиотиков в терапевтиче-ских дозах не способно оказывать какого-либо заметного влияния на иммунные реакции организма больного. Р.И. Ба-лаклиец (1965) обнаружил, что пенициллин и тетрациклин усиливают активность фагоцитов в отношении стафилокок-ка.

Активизация фагоцитоза в организме больного под влиянием антибиотиков многими авторами объясняется следствием прямого воздействия последних на микробную клетку (Деркач В.Н., 1962; Linz, Lecocq, 1951,1952). Другие авторы видят усиление фагоцитоза под воздействием анти-биотиков даже в случаях, когда бактериальная клетка к дан-ному антибиотику оказывается нечувствительной. Это объ-ясняется тем, что под воздействием антибиотика поврежда-ется оболочка микробной клетки и она становится более уяз-вима для макро-и микрофагов (Lambin, 1953, Hahn, 1957, Work, 1957).

По данным литературы, антибиотики оказывают влия-ние и на защитную функцию ретикулоэндотелиальной сис-темы организма больного. При этом одни усиливают ее, дру-гие – угнетают. Большинство авторов склонны все же счи-тать, что терапевтические дозы антибиотиков стимулируют функцию РЭС и не оказывают на нее отрицательного воздей-ствия.

В организме больного кроме естественного неспецифи-ческого иммунитета в борьбе с инфекцией принимает уча-стие и неклеточный иммунитет. К последнему относятся ли-зоцим, а также комплемент, пропердин и бетализин, находя-щиеся в сыворотке крови. Эти белковые препараты опреде-ляют антибактериальную активность сыворотки крови. Одни авторы говорят о том, что антибиотики повышают актив-ность неклеточного иммунитета, другие – отмечают его сни-жение под действием антибиотиков.

Применение антибиотиков в лечении гнойно-воспалительных процессов в организме больного получило чрезвычайно широкое распространение. В то же время сни-

жение эффективности антибиотикотерапии, увеличение хро-нических форм воспаления, удлинение сроков лечения яви-лось основанием для поиска средств, способных повысить реактивность организма больного. Наибольшее распростра-нение при этом получили витамино-и гормонотерапия (АКТГ, гормоны коры надпочечников – кортизон, гидрокор-тизон, их синтетические производные – преднизон, предни-золон), применение пиримидиновых производных (метилу-рацил, метацил, пентоксил), ферментных препаратов (трип-син, химотрипсин, химопсин, стрептокиназа, стрептодорна-за), а также бактериальных полисахаридов (продигиозан, ацетоксан, кандан, ауреан и др.).

По мнению Г.П. Медник, глюкокортикоиды способны разрушать воспалительный вал, чем способствуют проник-новению антибиотиков в зону воспаления. Однако большин-ство авторов эту способность гормональных препаратов рас-сматривают как отрицательный эффект, способствующий генерализации воспалительного процесса и рекомендуют применять гормонотерапию по специальным показаниям. Использование ее требует введения в организм больного массивных доз антибиотиков, а сроки антибиотикотерапии должны на несколько дней превышать сроки гормональной терапии.

В.И. Русанов отметил, что комплексное назначение пи-римидоновых производных с сульфаниламидами и антибио-тиками устраняет отрицательное влияние последних на реак-тивные свойства тканей организма и регенеративные процес-сы в них. Г.Ш. Басканчиладзе и Л.П. Гамалея (1968) указы-вают, что метацил способствует эффективности антибиоти-котерапии.

Лизируя некротические ткани, протеолитические фер-менты способствуют лучшему контакту антибиотиков с мик-робной клеткой, чем объясняется повышение эффективности антибиотикотерапии.

Антибиотикорезистентность и пути ее преодоления.

Снижение эффективности антибиотикотерапии при гнойной

инфекции обусловлено лекарственной устойчивостью мик-роорганизмов. Антибиотикорезистентность микроорганиз-мов обусловлена: 1) длительностью курса проводимой анти-биотикотерапии; 2) нерациональным, без должных показа-ний, применением антибиотиков; 3) использование препара-та в малых дозах; 4) краткосрочным курсом антибиотикоте-рапии. Немалое значение в увеличении устойчивости микро-организмов к антибиотикам имеет бесконтрольное примене-ние антибиотиков, особенно таблетированных препаратов.

Одновременно с ростом антибиотикорезистентности происходит изменение микробного пейзажа. Основным воз-будителем гнойной хирургической инфекции стали стафило-кокки, кишечная палочка, протей. Часто встречаются мик-робные ассоциации. При лечении гнойных процессов, вы-званных ассоциациями микроорганизмов, применение анти-биотиков представляет теперь трудную задачу, так как если один из штаммов ассоциации устойчив к применяемым ан-тибиотикам, то при лечении будут подавляться чувствитель-ные к ним микроорганизмы, а устойчивые штаммы станут активно размножаться.

Установлено, что скорость развития и степень выра-женности антибиотикорезистентности зависят. как от вида антибиотика, так и микроорганизмов. Поэтому перед прове-дением антибиотикотерапии необходимо определять чувст-вительность микроорганизмов к антибиотикам.

В настоящее время для определения чувствительности микробной флоры к антибиотикам наиболее распространен-ным является метод бумажных дисков. Этим методом, как наиболее простым, пользуется большинство практических лабораторий. Оценка степени чувствительности микробной флоры к антибиотикам проводится по зонам задержки ее роста в соответствии с инструкцией по определению чувст-вительности микробов к антибиотикам, утвержденной Коми-тетам по антибиотикам в 1955 г.

Однако данный метод имеет очень серьезный недоста-ток: обычно проходит 2-3 дня, а то и более, прежде чем будет

известна чувствительность микроорганизма к антибиотику, а это значит, что время для начала применения антибиотико-терапии будет упущено. Вот почему в клинической практике настойчиво ищут способы раннего определения чувстви-тельности микроорганизмов к антибиотикам. Однако до сих пор такой способ еще не разработан. Правда, А.Б. Черно-мырдик (1980) предложил ориентировочный метод быстрого назначения антибиотиков на основании бактериоскопии от-деляемого из гнойной раны. При этом мазки, окрашенные по Граму, просматривают под микроскопом. По специально разработанной таблице выбирают антибактериальный препа-рат, соответственно найденному в препарате микроорганиз-му.

Борьба с адаптационной способностью микроорганиз-мов к антибиотикам, так же как и с антибиотикорезистентно-стью штаммов микроорганизмов, достаточно трудна и про-водится по трем направлениям: 1) применение больших доз антибиотиков; 2) изыскание новых антибактериальных пре-паратов, в том числе и антибиотиков; 3) комбинация анти-бактериальных препаратов и антибиотиков с различным ме-ханизмом действия на микробную клетку, а также сочетание антибиотиков с другими лекарственными препаратами, об-ладающими специфическим воздействием на антибиотикоре-зистентность.

Применение больших доз антибиотиков не всегда воз-можно из-за токсичности некоторых из них. К тому же на-значение больших доз антибиотиков допустимо лишь при условии наличия чувствительности микроорганизма к дан-ному антибиотику. В повышенных дозах, но не более чем в 2-3 раза превышающих лечебные, можно применять препа-раты, имеющие минимальную токсичность для организма больного. В то же время, как свидетельствуют данные аме-риканских ученых, использование высоких доз антибиотиков не предупреждает образования антибиотикорезистентных форм микроорганизмов.

В нашей стране борьба с резистентностью микроорга-низмов к антибиотикам направлена на создание новых анти-бактериальных препаратов, в том числе и антибиотиков. Кроме того, разрабатываются более рациональные пути вве-дения антибиотиков для создания высокой их концентрации в организме больного.

Антибиотикорезистентность микроорганизмов может быть преодолена путем комбинированного назначения анти-биотиков. При этом необходимо учитывать характер их взаимодействия – недопустимо применять сочетание анти-биотиков, которые взаимно уничтожают активность друг друга (антагонизм антибиотиков). Знание возможности взаи-модействия антибиотиков позволяет повысить эффектив-ность антибактериальной терапии, избежать осложнений и уменьшить проявление адаптивных свойств микроорганиз-мов.

Побочные действия антибиотиков. В последнее вре-мя наряду с вопросами резистентности микроорганизмов к антибиотикам возникли проблемы, связанные с побочными действиями антибиотиков на организм больного. Известны различные классификации побочных действий антибиотиков. Наиболее полной из них является классификация Х.Х. Пла-нельеса (1967), которая разделяет побочные действия анти-биотиков на две основные группы в зависимости от причин, их вызывающих.

Так, побочное действие антибиотика на организм боль-ного может быть связано с непосредственным действием ан-тибиотика, имеющего высокие токсические свойства. С дру-гой стороны, побочное действие антибиотика на организм больного может быть обусловлено состоянием самого орга-низма, связанного с его сенсибилизацией к препарату, а так-же с развитием дисбактериоза.

Осложнения при антибиотикотерапии. Осложнения при антибиотикотерапии могут быть представлены в виде:

аллергических реакций организма больного на вве-дение антибиотика: а) реакции анафилактического типа (ана-

филактический шок, сывороточная болезнь); б) кожные ре-акции; в) органотропное действие антибиотиков в результате аллергизации организма;
токсического действия антибиотика на организм: а) нейротоксическое действие (влияние на ЦНС, развитие невритов, полиневритов, нервно-мышечного блока); б) ток-сическое действие на внутренние органы и систему крове-творения; в) тератогенное действие (токсическое действие на развивающийся плод).

Аллергическая реакция (на введение антибиотика) – патологическое состояние организма больного, обусловлен-ная сенсибилизацией его антибиотиком. Она является выра-жением особой повышенной чувствительности организма к инородным субстанциям. Вызывается анафилаксия реакцией аутогенного антитела против попавшего в организм антиге-на, при которой образуются гистамин и другие так называе-мые медиаторные субстанции. Характер этой реакции бывает разным – от легких кожных проявлений до развития анафи-лактического шока. Аллергическая реакция может быть вы-звана любым антибиотиком, но особенно часто она возника-ет на введение пенициллина.

Анафилактический шок является одним из самых тяже-лых по своим проявлениям и прогнозу осложнений антибио-тикотерапии. Почти в 94% случаев причиной развития ана-филактического шока является сенсибилизация организма больного к пенициллину. Однако имеются данные о разви-тии шока после введения стрептомицина, левомицетина, тет-рациклина и других антибиотиков. При этом путь введения антибиотика в организм больного не имеет значения для раз-вития шока. Тем не менее чаще анафилактический шок раз-вивается при парентеральном введении антибиотиков.

Под воздействием гистамина и медиаторных субстан-ций сосуды теряют тонус, в результате чего возникает резкое уменьшение периферического сопротивления сосудов и сни-жение артериального давления.

Основными симптомами анафилактического шока яв-ляются: падение артериального давления вплоть до коллапса с тахикардией или брадикардией, потеря сознания, отек лица и слизистых оболочек, крапивница, редко рвота и понос.

Смерть от анафилактичского шока может наступить в первые минуты и часы после введения антибиотика. Однако описаны случаи, когда больные умирали через несколько дней или недель после окончания антибиотикотерапии.

Аллергические реакции со стороны кожи, возникающие на введение антибиотиков, могут быть разнообразными по своему характеру: крапивница, эритематозные, буллезные сыпи, эксфолиативный дерматит, розеолезные или папулез-ные высыпания, кореподобная или скарлатиноподобная сыпь.

Ангионевротический отек Квинке (плотный отек под-кожной клетчатки чаще лица и ушных раковин) при лечении антибиотиками развивается сравнительно редко. Как прави-ло, он сочетается с другими проявлениями кожных аллерги-ческих реакций.

Среди других аллергических реакций при антибиотико-терапии надо отметить аллергические риниты, астмоидные бронхиты, бронхиальную астму, геморрагические васкули-ты, а также редко встречающееся поражение кожи – фено-мен Артюса – Сахарова.

Лечебные мероприятия при аллергических реакциях на антибиотики определяются характером их и тяжестью со-стояния больного. В случае развития анафилактического шо-ка терапия должна строиться по принципу реанимационных мероприятий, включая противошоковую терапию: примене-ние вазопрессоров (1% раствор мезатона 1 мл, 5% раствор эфедрина 1-2 мл, адреналин, норадреналин в разведении 1: 1000 0,5-1 мл внутривенно), сердечных средств, гормональ-ных, десенсибилизирующих и антигистаминных препаратов. В случае остановки дыхания – ИВЛ, при остановке сердца – закрытый массаж сердца. Эффективным средством для выве-дения больного из анафилактического шока являются гормо-

ны коры надпочечников (гидрокортизон, преднизолон в ко-личестве 50-100 мг). Больным внутривенно вводят физиоло-гический раствор поваренной соли, 5% раствор глюкозы, раствор Рингера, нативную или сухую плазму, цельную све-жую кровь. Противошоковая терапия должна включать хо-рошую оксигенацию организма (вдыхаемый больным воздух должен быть обогащен кислородом). При анафилактическом шоке на пенициллин, рекомендуется внутривенно вводить пенициллиназу в дозе 800 000 ЕД после выведения больного из шокового состояния.

Кожные аллергические реакции в подавляющем боль-шинстве случаев легко поддаются лечению. Для этого необ-ходимо отменить антибиотики, назначить антигистаминные препараты. Однако в некоторых случаях кожные реакции длятся довольно долго. В таких случаях рекомендуется на-значать кортикостероидные препараты.

Методы выявления сенсибилизации организма больного к антибиотику. Поскольку аллергические реакции, возни-кающие на введение в организм больного антибиотика, мо-гут приводить к тяжелым последствиям, естественным явля-ется стремление предупредить их возникновение. Единст-венным способом предотвратить развитие аллергической ре-акции является отказ от антибиотикотерапии. Обоснованием к отказу от антибиотикотерапии может быть наличие у боль-ного сенсибилизации к антибиотику.

Выявление повышенной чувствительности к антибио-тику следует начинать с изучения анамнестических данных, связанных с применением больным в прошлом антибиоти-ков. При этом важно выяснить, как организм больного реа-гировал на введение антибиотика. Очень важно обратить внимание на аллергический статус больного – наличие брон-хиальной астмы, аллергического бронхита, ринита, крапив-ницы. Этих сведений обычно бывает достаточно, чтобы от-казаться от антибиотикотерапии.

В тех случаях, когда из анамнеза не удается точно ус-тановить наличие непереносимости больным антибиотиков,

297

перед проведением антибиотикотерапии надо использовать специальные методики исследования, направленные на вы-явление сенсибилизации организма к антибиотикам.

Для этого в клинической практике применяют накож-ную, внутрикожную, конъюнктивальную и другие пробы. Однако к диагностической ценности этих проб надо отно-ситься критически. Они имеют значение лишь при положи-тельных реакциях, тогда как отрицательные реакции еще не являются основанием для исключения сенсибилизации орга-низма. К тому же сама проба может стать причиной развития анафилактической реакции у больного, вплоть до анафилак-тического шока.

Поэтому в настоящее время разработаны лабораторные пробы, позволяющие в пробирочных условиях установить наличие аллергического состояния клеток организма больно-го или выявить у него наличие антител. Эти пробы основаны: а) на биоанализе антител, фиксированных на клетках и со-держащихся в сыворотке крови больного; б) реакции розет-кообразования базофилов с эритроцитами или инертными частицами, нагруженными аллергенами; в) радиоаллергосор-бентном тесте и его модификациях. Однако все эти методы достаточно трудоемки, длительны по времени исследования и нередко субъективны в оценке.

Г.Л. Феофилов с соавт. (1989) предложили для опреде-ления сенсибилизации организма больного к антибиотикам использовать биофизический метод – иммунотермистогра-фию. Метод основан на регистрации изменения теплопрово-димости биологической среды при развитии в ней иммуно-логической реакции антиген – антитело, что влечет за собой изменение напряжения на микротерморезисторе, которое ре-гистрируется самопишущим устройством прибора в виде термистограмм. Он сравнительно прост, не занимает много времени, обладает высокой чувствительностью и объектив-ностью получаемых данных, безвреден для больного. Для его выполнения у больного берут кровь, получают из нее сыво-ротку, в которую вводят антиген – антибиотик. Полученную

298

смесь подвергают исследованию. Вместо крови может быть использована моча больного.

Токсическое действие антибиотика на организм больного проявляется непосредственным действием препа-рата на тот или иной орган. Поражение ЦНС при примене-нии антибиотиков бывает редко, а если и встречается, то только при введении антибиотика в спинномозговой канал.

В то же время при применении некоторых антибиоти-ков наблюдаются случаи психических расстройств, которые П.Л. Сельцовский (1948) определяет как «явления дезориен-тации психики». В некоторых случаях они проявляются в виде галлюцинаций.

К нейротоксическим действиям антибиотиков следует отнести развитие у больного невритов и полиневритов и в первую очередь поражение слухового нерва, что сопровож-дается потерей слуха и вестибулярными расстройствами. Указанные осложнения характерны для таких антибиотиков, как стрептомицин, неомицин, мономицин, канамицин, рис-томицин, биомицин. Среди невритов, развивающих под дей-ствием антибиотика, следует указать на неврит зрительного нерва, который возникает после применения стрептомицина, полимиксина, левомицетина, циклосерина.

В литературе имеются сообщения о токсическом дейст-вии стрептомицина, циклосерина, полимиксина на перифе-рические нервы. Но периферические невриты встречаются редко.

Нейротоксическое действие антибиотиков может про-явиться развитием нервно-мышечного блока. Это осложне-ние вызывается неомицином, стрептомицином, полимикси-ном и выражается возникновением остановки дыхания у больных, оперированных под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов, если им во время операции вводились антибиотики.

Довольно редким осложнением антибиотикотерапии является действие антибиотиков на кроветворение. Оно вы-зывается левомицетином, ристомицином, стрептомицином,

299

амфотерицином В. Действие антибиотиков на кроветворные органы проявляется снижением гемо -и лейкопоэза за счет угнетения функции одного из ростков или полной аплазии костного мозга (развивается гипопластическая и апластиче-ская анемия).

К осложнениям антибиотикотерапии относится и раз-вивающий после назначения антибиотиков гематологический синдром. Изменения со стороны периферической крови при нем носят самый разнообразный характер и проявляются эо-зинофилией, агранулоцитозом, апластической гемолитиче-ской анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией. Однако ча-ще всего встречается эозинофилия.

Ряд антибиотиков (тетрациклин, эритромицин, амфоте-рицин и др.) оказывают токсическое действие на желудочно-кишечный тракт, вызывая у больных тошноту, рвоту, понос, явления глоссита, аноректита. Чаще всего эти осложнения развиваются после применения тетрациклина.

Некоторые антибиотики (полимиксин, неомицин, ам-фотерицин, мономицин, стрептомицин, ристоцетин) оказы-вают нефротоксическое действие, а тетрациклин, новобио-цин, стрептомицин, эритромицин и другие вызывают токси-ческие изменения в ткани печени.

Токсическое действие антибиотики могут оказывать и на органы сердечно-сосудистой системы. У больного разви-вается приступ стенокардии, экстрасистолии, снижается АД, возникает узелковый периартериит, геморрагический васку-лит.

Токсическое действие антибиотика может проявиться воздействием его на развивающийся плод. Известны случаи поражения печени, почек, органа слуха у новорожденных при лечении беременной женщины неомицином, канамици-ном, мономицином, стрептомицином.

Зная о токсическом действии антибиотиков на органы и системы организма больного, их не следует назначать в тех случаях, когда данные органы поражены каким-либо патоло-гическим процессом.

300

Ошибки при антибиотикотерапии. Рациональное при-менение лекарственных препаратов является непременным условием успешного лечения. Старый принцип primum non nocere (прежде всего не навреди) остается в силе и при лече-нии антибиотиками. Снижение эффективности антибиотико-терапии, быстрый рост устойчивости микрофлоры к анти-биотикам, побочные реакции при применении антибиотиков во многом определяются неправильным подходом к их на-значению и отношением к ним как к безопасным препаратам. Как показала клиническая практика, при антибиотико-терапии может быть допущен целый ряд ошибок, которые по

частоте и значимости распределяются следующим образом:

-антибиотики назначаются без обоснованных показа-

ний;

антибиотики назначаются без учета антибиотикорези-

стентности микробной флоры;
- антибиотики назначаются либо малыми, либо чрез-мерно высокими дозами, короткими или слишком продол-жительными курсами лечения;
- используется нерациональная комбинация антибиоти-ков при лечении патологического процесса;
- не учитываются противопоказания к применению ан-тибиотиков.
  
  К ошибкам при антибиотикотерапии в первую очередь следует отнести широкое, без должных показаний назначе-ние антибиотиков. Сейчас не вызывает никаких сомнений, что использование антибиотиков при насморке, фарингите, фурункуле, гриппе, необъяснимом субфебрилитете и т.д. не только бесполезно, но часто и вредно.
  
  Серьезной ошибкой антибиотикотерапии следует счи-тать применение и малых и неоправданно высоких доз пре-парата. Сюда же следует отнести слишком короткие или слишком продолжительные курсы антибиотикотерапии. До-вольно часто, особенно в амбулаторных условиях, антибио-тики, например пенициллин, назначаются в дозе 200-300 тыс. ЕД в сутки. При этом препарат вводится одно -или двукрат-
  
  301
  
  но, что приводит к быстрой адаптации микрофлоры к анти-биотику. Крайне нетерпимой является свободная (без рецеп-тов) продажа антибиотиков в аптеках – больные сами назна-чают себе антибиотикотерапию.
  
  Грубой ошибкой при антибиотикотерапии следует счи-тать назначение антибиотиков без учета чувствительности микрофлоры. Это в условиях высокой лекарственной устой-чивости микроорганизмов приводит к адаптации их к приме-няемым антибиотикам.
  
  При наличии большого количества антибиотиков не-редко приходится встречаться со случаями недостаточного знакомства врачей с применяемыми ими антибиотиками, что приводит к назначению одних и тех же по механизму дейст-вия препаратов, но имеющих разное название. Из этого сле-дует, что настала крайняя необходимость в систематизации названий антибиотиков.
  
  К этой же группе ошибок антибиотикотерапии следует отнести случаи, когда при назначении комбинации антибио-тиков врачи не учитывают то обстоятельство, что один из применяемых антибиотиков может быть антагонистом дру-гого. Результатом этого будет безуспешность применяемого лечения.
  
  Одной из ошибок при проведении антибиотикотерапии следует считать отношение к антибиотику как к безвредному препарату. Недостаточный учет противопоказаний к исполь-зованию того или другого антибиотика может привести к тя-желым последствиям, порой необратимым.
  
  На заре применения антибиотиков большое значение придавали назначению их с целью предупреждения раневых инфекций и послеоперационных осложнений, в том числе и нагноению операционной раны. В настоящее время все большее число хирургов убеждаются в том, что такое назна-чение антибиотиков далеко не всегда приносит пользу боль-ным. Наоборот, оно вызывает развитие нежелательных по-следствий, а в некоторых случаях и тяжелых осложнений. На сегодняшний день оказался правым W. Schmitt (1978), кото-
  
  302
  
  рый в одной из своих статей заметил, что «от мечты о хирур-гии без нагноений мы сегодня так же далеки, как и прежде». Кроме того, следует подчеркнуть, что профилактика с помо-щью антибиотиков различного рода послеоперационных ос-ложнений является не только опасной, но и очень дорогой.
  
  Правила при антибиотикотерапии. Основное прави-ло при антибиотикотерапии может быть сформулировано следующим образом: назначение антибиотиков должно быть тщательно продуманным и целесообразным, а систе-ма их применения – строго рациональной, учитывающей возможность развития лекарственной болезни и исполь-зующей все способы профилактики ее развития.
  
  Большинство авторов считают, что эффективная анти-биотикотерапия может быть проведена лишь при соблюде-нии следующих правил:
  1. – перед проведением антибиотикотерапии необходи-мо проверить аллергическую предрасположенность организ-ма больного к антибиотикам;
  2. – использовать для лечения только те антибиотики, к которым чувствительны микроорганизмы, вызвавшие разви-тие патологического процесса;
  3. – курс лечения антибиотиком надо начинать как мож-но раньше;
  4. – дозы применяемых для лечения антибиотиков дол-жны быть максимально высокими, но не превышать допус-тимую лечебную дозу;
  5. – при антибиотикотерапии необходимо применять ле-карственные препараты, предупреждающие отрицательное действие антибиотиков на организм больного (витамины, противогрибковые препараты, гепатопротекторы);
  6. – своевременно корригировать все сдвиги, возникаю-щие во внутренней среде организма под действием антибио-тиков;
  7. – по возможности избегать комбинированной анти-биотикотерапии, а если ее применять, то обязательно учиты-вая синергизм действия антибиотиков;
    
    303
  8. – при назначении антибиотиков необходимо учиты-вать состояние внутренних органов больного, на которые может быть оказано отрицательное действие антибиотиков.
  Принципы назначения антибиотиков при хирурги-ческой инфекции. Антибиотики при хирургической инфек-ции применяют широко, используя все пути введения их в организм больного: пероральный, внутримышечный, внутри-венный, внутриартериальный, внутриполостной и др. Назна-чая тот или иной антибиотик и выбирая путь его введения в организм больного, необходимо:
- сделать все возможное для предупреждения развития аллергических реакций на введение антибиотика;
- применять антибиотики, оказывающие минимальное токсическое действие на организм и максимальное действие, желательно бактериолитическое, на микробную клетку
- учитывать локализацию первичного очага воспаления и пути распространения инфекции в организме;
- назначать достаточно высокие дозы препарата и про-водить лечение в течение непродолжительного (согласно курсовой дозе) периода времени;
- своевременно выполнять хирургические вмешатель-ства во время проведения курса антибиотикотерапии;
- как можно скорее корригировать отклонения всех биологических констант в организме.
  
  Успех антибиотикотерапии зависит от максимально раннего ее начала, так как это способствует отграничению очага инфекции, предупреждает развитие бактериемии и ме-тастазирования инфекции. Особенно это важно при гемато-генном остеомиелите, септических процессах, острых забо-леваниях желчевыводящих путей, урологической инфекции, при перитоните, для профилактики анаэробной инфекции, при обширных травматических повреждениях.
  
  От определения чувствительности микроорганизма к антибиотику можно отказаться лишь в тех случаях, когда ди-агноз заболевания ясен и известно, что оно вызывается опре-деленным видом возбудителя, действие антибиотика на ко-
  
  304
  
  торый установлено (рожистое воспаление, ангина). Во всех остальных случаях антибиотикограмма необходима. При этом больше внимания должно уделяться ее отрицательной части (выявлять антибиотики, к которым микроорганизмы не чувствительны).
  
  Наиболее распространенный путь введения антибиоти-ков при хирургической инфекции – внутримышечный. В тех случаях, когда за короткий период времени необходимо соз-дать высокую концентрацию препарата в организме больно-го, или когда в результате нарушения кровообращения отме-чается замедление всасывания препарата в кровь из зоны его введения, необходимо использовать внутривенный путь вве-дения антибиотика.
  
  Комбинированная антибиотикотерапия. Комбиниро-ванное применение антибактериальных средств при лечении острой хирургической инфекции следует выполнять по стро-гим показаниям. При этом обязательно надо учитывать ме-ханизм действия антибактериального препарата на микроб-ную клетку и на организм больного. Входящие в комбина-цию препаратов антибиотики должны иметь бактерицидное, а не бактериостатическое действие, быть синергичными по отношению друг к другу, т.е. один из препаратов должен до-полнять действие другого.
  
  Комбинированная антибиотикотерапия показана при полимикробной инфекции, особенно при послеоперацион-ных и посттравматических перитонитах, вызванных аэроба-ми грамотрицательного вида и анаэробами бактероидной группы. Угрожающая жизни больного генерализованная фо-рма раневой инфекции требует быстрого использования ан-тибиотиков до получения антибиотикограмм. В таких случа-ях назначают В-лактамные антибиотики, действующие про-тив грамположительных бактерий, и аминогликозиды, дейст-вие которых направлено против грамотрицательной флоры.
  
  Местное применение антибиотиков при лечении гной-ных ран. В зоне расположения гнойной раны могут возник-нуть условия, при которых антибиотик, введенный паренте-
  
  305
  
  рально или энтерально, не сможет проникнуть в ткани, нахо-дящиеся в непосредственной близости к ране. Поэтому воз-никает необходимость использовать антибиотики местно. К тому же местное применение антибиотиков способствует действию их только в зоне введения и освобождает организм от опасности создания высокой концентрации препарата в плазме крови при достижении максимальной концентрации препарата в тканях.
  
  Местное применение антибиотиков позволяет значи-тельно уменьшить количество патогенных микроорганизмов и предупредить дальнейшее развитие инфекции при одно-временном воздействии на воспалительный процесс.
  
  Антибиотики, используемые для местного применения, не должны оказывать токсического влияния на ткани и не обладать способностью к диффузии. К тому же они не долж-ны инактивироваться гноем и кровью, вызывать аллергиче-ской реакции и ограничивать процесс пролиферации соеди-нительной ткани. Очень важно, чтобы применяемые местно антибиотики обладали большой терапевтической широтой.
  
  В клинической практике известно несколько способов местного применения антибиотиков.
  
  Инфильтрация тканей раствором антибиотика вокруг очага воспаления (лечение фурункула, карбункула, инфици-рованной раны и т.д.) способствует уменьшению воспали-тельной реакции в них. Единственный недостаток инфильт-рационной терапии антибиотиками заключается в появлении болей в зоне введения раствора антибиотика, если для рас-творения антибиотика применяется изотонический раствор хлорида натрия. Избежать этого нежелательного эффекта инфильтрационной терапии можно, если в качестве раство-рителя использовать раствор новокаина.
  
  Инстилляция раствора антибиотика в полость долж-на производиться только после эвакуации из нее гнойного содержимого. Для растворения антибиотика используется физиологический раствор поваренной соли или раствор но-вокаина. Введение раствора антибиотика в полость повторя-
  
  ется с промежутками в 1-2 дня до тех пор, пока в пунктате, получаемом из полости, исчезнут микробные клетки.
  
  Промывание раствором антибиотиков гнойных ран и полостей осуществляется путем активного длительного про-мывания их с использованием закрытых систем. При этом необходимо сочетать антибиотикотерапию с механическими способами обработки гнойной раны.
  
  Импрегнация антибиотиком искусственных шариков из полиметилакрилата и введение их в виде ожерелья на прочной проволоке в полость. Этот метод используется при лечении гематогенного остеомиелита. Шарики импрегниру-ются гентамицином.
  
  Наружное применение антибиотиков осуществляется с помощью внедрения в клиническую практику различных ле-карственных форм: гелей, эмульсий, пудры, мазей, имеющих в своем составе антибиотик. Основными требованиями, ко-торые предъявляются к этому способу использования анти-биотиков для лечения гнойного процесса, являются: назна-чение антибиотиков широкого спектра действия с бактери-цидным эффектом, не вызывающих раздражающего действия на кожу и имеющих минимальную сенсибилизирующую способность.
  
  Профилактическое применение антибиотиков. При-менение антибиотиков для профилактики развития гнойной инфекции, несомненно, имеет большое значение в хирургии. Под профилактическим применением антибиотиков в хирур-гии понимают введение их перед операцией с целью сниже-ния риска развития послеоперационной раневой инфекции.
  
  Одним из основных факторов, влияющих на вероят-ность развития раневой инфекции, является степень микроб-ной обсемененности операционной раны. В зависимости от нее операционные раны принято подразделять на чистые, ус-ловночистые, контаминированные и грязные.
  
  Чистыми считаются операционные раны при операци-ях на сосудах, нервах, сухожилиях, суставах, а также при
  
  доброкачественных образованиях кожи и подкожной клет-чатки, выполняемых в плановом порядке.
  
  Условночистыми принято считать операционные раны при грыжесечении, пилоропластике, пластике диафрагмы, холецистэктомии, операции по поводу водянки оболочек яичка и др., также выполняемые в плановом порядке.
  
  К контаминированными относятся раны после опера-ций, выполняемых экстренно и срочно по поводу острых воспалительных процессов органов брюшной полости, не осложненных перфорацией стенок этих органов (острый ка-таральный аппендицит, острый катаральный холецистит, острая спаечная непроходимость кишечника, ущемленная вентральная грыжа и др.).
  
  Грязными считаются раны после операций, выполняе-мых в экстренном порядке по поводу острого воспалительно-го процесса органов брюшной полости, осложненных нару-шением целости их стенок с развитием перитонита (перфо-ративный аппендицит, перфоративная язва желудка, флегмо-нозный холецистит и др.).
  
  В настоящее время профилактическое применение ан-тибиотиков с обязательным учетом свойств возможных воз-будителей гнойной инфекции показано:
  1. при операциях по поводу острых воспалительных процессов в органах брюшной полости при перфорации по-лого органа, когда велика опасность массивного инфициро-вания раны;
  2. при условно чистых операциях на органах грудной и брюшной полости, когда предполагается вскрытие просвета полого органа (желудочно-кишечный тракт, бронхи);
  3. при операциях, связанных с имплантацией инород-ного материала в органы и ткани тела больного (сосудистые протезы, искусственные клапаны сердца, протезы суставов и пр.), когда развитие инфекции в послеоперационном периоде очень опасно;
  4. при операциях у больного с резко ослабленной со-противляемостью организма (шоковое состояние, примене-
  ние иммунодепрессантов в предоперационном периоде, он-кологические больные и пр.).
  
  Современная концепция антибиотикопрофилактики ос-новывается на следующих принципах:
- микробная контаминация операционной раны практи-чески неизбежна даже при идеальном соблюдении правил асептики (к концу операции в 80-90% случаев раны обсеме-няются различной микрофлорой, чаще всего стафилококка-ми);
- при проведении антибиотикопрофилактики не следует стремиться к полному уничтожению бактерий, поскольку даже значительное уменьшение их количества облегчает ра-боту иммунной системе больного и предотвращает развитие гнойной инфекции;
- эффективная концентрация антибиотика в операцион-ной ране должна быть достигнута к началу операции и со-храняться до ее окончания. Поэтому антибиотик с профилак-тической целью следует вводить в терапевтической дозе внутривенно за 30-40 мин. до начала операции;
- если длительность операции в 2 раза превышает пери-од полувыведения антибиотика, показано его повторное вве-дение;
- с точки зрения эффективности и безопасности наибо-лее приемлемыми для антибиотикопрофилактики в хирургии являются цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефу-оксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амок-сициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам).

В заключение следует отметить, что антибиотикотера-пия в хирургии имеет большое практическое значение. Од-нако для того, чтобы лечение антибиотиками оказывало только положительный эффект, следует хорошо знать осно-вы антибиотикотерапии, а главное строго соблюдать правила ее проведения.

содержание .. 10 11 12 13 14 15 16 17 18 ..

Лекция 17‌‌‌‌‌‌