содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  ..

Лекция 18‌‌‌‌‌‌

ТРАВМА, ТРАВМАТОЛОГИЯ, ТРАВМАТИЗМ‌ В ХИРУРГИИ

Повреждением или травмой (от греч. trauma) называ-ется одномоментное, внезапное воздействие на организм внешнего агента (механического, физического, химического, психического), вызывающего в тканях и органах его анато-мические или биологические нарушения, которые сопровож-даются местной и общей реакцией пострадавшего организма. К повреждению или травме следует относить не только внезапное, сильное воздействие на организм внешнего аген-та, но и постоянное воздействие на ткани слабых, однообраз-ных внешних раздражителей. Такие повреждения вызывают

хроническую травму.

Всякая травма может быть опасна для организма либо в момент воздействия на него внешнего фактора, либо после развития в организме осложнений, связанных с травмой. Опасность травмы или развивающегося после нее осложне-ния определяется многими факторами, главными из которых являются:

1.Характер внешнего фактора, вызывающего травму. 2.Механизм развития повреждения при травме.

3.Анатомо-физиологические особенности тканей и ор-ганов, подвергающихся воздействию травмирующего агента. 4.Состояние тканей травмируемого органа (здоровый

орган или больной).

5.Состояние внешней среды, в которой возникает по-вреждение.

Учитывая, что любая травма вызывает те или измене-ния в организме пострадавшего, которые нередко приводят к

резкому ухудшению его состояния, возникла необходимость детально изучить механизм воздействия повреждающего фактора на организм пострадавшего, что послужило основа-нием для создания специальной науки, получившей название травматология – наука о повреждениях человеческого тела. Она заняла одно из ведущих мест в хирургии.

Травматология как клиническая дисциплина занимает-ся восстановлением здоровья человека, она тесно связана с хирургией и ортопедией, с лечебной физкультурой и физио-терапией. Вместе с тем, травматология, изучающая причины возникновения повреждения, методы борьбы с травматизмом и его последствиями, связана с социальным страхованием, трудовой экспертизой, гигиеной и охраной труда, а также с техникой безопасности. Ввиду большого социального значе-ния травматологии, она выделена в самостоятельную дисци-плину.

В зависимости от характера внешнего фактора, вызы-вающего повреждение, принято различать механическое, фи-зическое, химическое, биологическое и психическое повреж-дение.

Механическое повреждение вызывается воздействием на живую ткань механической силы. Характер этих повреж-дения во многом зависит от вида повреждающего фактора (тупой, острый предмет) и механизма повреждения (ушибы, резаные и колотые раны).

Физические повреждения являются следствием воз-действие на ткани организма высоких или низких температур (ожоги, отморожения), электрического тока, различных спе-цифических излучений (рентгеновских).

Химические повреждения связаны с воздействием на ткани химических агентов (кислот, щелочей), отравляющих веществ, продуктов физиологических и патологических вы-делений организма (желудочный сок, моча).

Биологические повреждения вызываются действием на организм бактериальных токсинов.

Психические повреждения являются следствием воз-действия внешнего фактора на элементы центральной нерв-ной системы человека (испуг, страх, возникновение наруше-ний психики человека).

Часто повторяющиеся повреждения, возникающие у лиц, находящихся в одинаковых условиях труда и быта, объ-единяются в понятие травматизм. Оно всегда предполагает определенную взаимозависимость, причинную связь между данным происшествием (травмой) и внешней обстановкой или внутренним состоянием организма пострадавшего. Эта причинная связь выявляется путем систематического изуче-ния условий и обстоятельств возникновения травмы, анализа внутренних причин и факторов, обуславливающих их повто-ряемость.

В клинической практике различают следующие виды травматизма: промышленный, сельскохозяйственный, улич-ный, бытовой, детский, спортивный, авиационный, транс-портный, травматизм военного времени.

Под промышленным травматизмом имеют в виду тра-вму, связанную с производственной деятельностью (повреж-дения инструментом, станками, с транспортными средства-ми, обвалом угольной породы и пр.). Для каждой из ведущих отраслей промышленности характерен определенный вид травмы, зависящий от различий технологического процесса. В тесной связи с промышленным травматизмом находится профессиональный травматизм, под которым понимается со-вокупность факторов и условий, вызывающих хроническую травмы и связанные с ней патологические процессы (бурси-ты, тендовагиниты, миозиты и пр.).

К сельскохозяйственному травматизму относятся тра-вмы, связанные с выполнением сельскохозяйственных работ. При этом повреждения, возникающие при сельскохозяйст-венных работах, нередко совпадают с производственными травмами (ушибы, раны и пр.), обусловленными механиза-ций сельского труда.

Бытовой травматизм охватывает группу поврежде-ний, получаемых в различных бытовых условиях (падение с высоты, травма во время уборки квартиры, ожоги во время приготовления пищи и пр.). Многообразие моментов, лежа-щих в основе бытовой травмы, обуславливает и различную степень тяжести этих повреждений. Однако в своей массе этот вид травмы значительно легче уличной.

К уличному травматизму относится совокупность по-вреждений, связанных главным образом с уличным транс-портом. За последнее время, в связи с изменением жизни людей, в уличном травматизме большое место стали зани-мать такие травмы, которые по сути своей мало отличаются от травм военного времени (ножевые и огнестрельные ране-ния).

Особое место среди травматизма занимает травматизм спортивный. Он отличается от других видов травматизма своей спецификой и обусловлен, как правило, плохой подго-товкой самого спортсмена или снаряда, которым он пользу-ется.

Своеобразия некоторых видов повреждений и специ-фические особенности травм у детей заставляют выделить их в особую группу детского травматизма.

Для каждого вида травматизма характерны определен-ная локализация и характер повреждений (таблицы 8, 9).

Каждая травма имеет свою особенность. В клинической практике для выбора тактики лечения, определения тяжести состояния больного и составления прогноза повреждения принята классификация травм, представленная на схеме 19. Необходимо различать травмы, исходя из возможности инфицирования органов и тканей при них. Речь идет об от-крытых, когда имеется повреждение наружных покровов (кожа, слизистая оболочка) в зоне повреждения, и закрытых,

когда повреждений наружных покровов нет, повреждениях. Следует помнить также о травмах, при которых возни-

кающая рана проникает в ту или иную полость организма –

проникающая рана, и не проникает – непроникающая рана.

Таблица 8.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ

ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ТРАВМАТИЗМА (%)

ХАРАКТЕР ПОВРЕЖДЕНИЙ

Таблица 9

ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ТРАВМАТИЗМА, (%)

Проникающая рана может вызывать повреждение органов, расположенных в полости, в которую рана проникает.

При характеристике раны имеет значение и такой при-знак ее, как рана одиночная, или при повреждении возникает много ран – множественные повреждения. Этот признак следует добавлять такой характеристикой раны, как простая,

когда повреждена какая-то одна ткань тела, и сложная рана, при которой имеет место повреждение нескольких тканей или органов, находящихся в зоне расположения раны.

Если повреждение тканей возникает непосредственно в месте действия повреждающего фактора, то такая травма на-зывается прямой, а если оно располагается далеко от места действия этого фактора, то травма называется непрямой.

Знание элементов этой классификации обязательно по-может врачу выбрать план обследования, правильно поста-вить диагноз при повреждении, а главное – определить так-тику лечения пострадавшего.

Клиническая картина при острой травме определяется: а) характером травмирующего фактора; б) состоянием орга-низма пострадавшего во время травмы; в) обстановкой, в ко-торой произошла травма.

Тяжесть местных проявлений, возникающих при трав-ме, не всегда соответствует общим изменениям в организме пострадавшего и наоборот. Однако обычно имеет место пол-ное соответствие между ними. Среди общих явлений при травме чаще всего наблюдаются: обморок, коллапс и шок, проявляющиеся потерей сознания разной степени длитель-ности. Подробно о них будет сказано в лекции о шоке. Что касается местных симптомов при повреждении органов и тканей, то для каждого вида повреждения они различны.

Обследование пострадавших с острой травмой должно включать в себя все методы, которые применяются для об-следования хирургического больного в клинике. К ним отно-сятся как обычные физические методы (осмотр, пальпация, аускультация, перкуссия), так и специальные методы иссле-дования (рентгеновский, ультразвуковой, эндоскопический и пр.). Выбор способа обследования пострадавшего, безуслов-но, зависит от тяжести его состояния, которое может не по-зволить применить какой-либо специальный метод диагно-стики. Однако если для уточнения диагноза, который будет решать вопрос тактики ведения данного пострадавшего, этот

метод исследования будет иметь большое значение – его не-обходимо применить.

Важным этапом диагностики у пострадавшего от трав-мы является изучение анамнеза травмы. При изучении анам-неза травмы важно определить: а) характер повреждающего агента; б) обстоятельства, при которых произошло повреж-дение; в) время суток, когда случилась травма; г) состояние пострадавшего до момента возникновения травмы (особенно учитывать состояние алкогольного опьянения); д) самочув-ствие пострадавшего после травмы; е) где и в каком объеме оказана пострадавшему первая помощь.

Учитывая, что у пострадавшего при острой травме ме-стные симптомы возникающих патологических процессов развиваются достаточно быстро, а общее состояние его мо-жет быть предельно тяжелым, при обследовании пострадав-шего необходимо быстро ориентироваться в имеющихся симптомах и не только ориентироваться, но и правильно их интерпретировать. К тому же очень важно уметь определять механизм развития этих симптомов.

Особенно трудно бывает медицинским работникам при возникновении очага массового поражения, когда главной задачей будет определение тяжести состояния пострадавших и установление очередности оказания им соответствующей помощи и транспортировки в лечебные учреждения.

При обследовании пострадавшего после травмы очень важно четко знать механизм полученного повреждения и уметь сопоставлять местные проявления травмы с общим со-стоянием пострадавшего. Общее состояние пострадавшего обычно зависит от состояния его жизненно важных органов (мозга, сердечно-сосудистой и дыхательной систем). Обна-ружив изменения функции этих органов, необходимо опре-делить патологический процесс, явившийся причиной воз-никновения этих изменений, и сразу решить вопрос о спосо-бе их восстановления. Если оказывается, что изменения функции жизненно важных органов организма возникают от прямого действия травмирующего агента на данный орган,

то требуется немедленное устранение патологического со-стояния данного органа (нарушение функции сердца при его ранении). Если же изменение функции органа является ос-ложнением травмы, т.е. развивается в результате непрямого действия на орган, то необходимо детально обследовать по-страдавшего и принять все меры к устранению условий, спо-собствующих нарушению функции жизненно важных орга-нов (нарушение функции сердечно-сосудистой системы от острой кровопотери).

Большое значение для точного диагноза при травме имеет обследование области повреждения. С помощью изу-чения механизма травмы, осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации, а также определения состояния функции трав-мированного органа удается правильно установить характер повреждения, поставить диагноз и начать лечение постра-давшего.

При осмотре пострадавшего необходимо обратить вни-мание на состояние его кожных покровов, на изменение фо-рмы и конфигурации поврежденной области, а также на раз-меры и конфигурацию осматриваемого органа (конечности). При обнаружении раны необходимо определить ее вид.

С помощью пальпации удается определить наличие бо-лезненности в зоне травмы, выявить симптомы, характерные для перелома кости, разрыва тканей, установить отсутствие пульсации сосудов, что говорит о состоянии периферическо-го кровоснабжения.

Перкуссия выявляет наличие свободно жидкости в гру-дной и брюшной полости, определяет локальную болезнен-ность в местах повреждения тканей. По данным аускульта-ции грудной клетки удается судить о состоянии функции легких, а при аускультации брюшной полости (отсутствие шумов кишечной перистальтики) можно заподозрить нали-чие перитонита.

Большинство повреждений может сопровождаться раз-витием серьезных осложнений, которые становятся причи-ной неблагоприятного исхода травмы. Особенно это опасно в

тех случаях, когда осложнения не выявляются и не устраня-ются в ближайшее время после травмы. Говоря об осложне-ниях травмы, хотелось бы более четко определиться в том, что следует понимать под осложнением травмы.

Под осложнением травмы следует понимать развитие нового патологического очага или изменение общего состоя-ния организма пострадавшего, возникающего при травме, но не связанного непосредственно с повреждением пострадав-шего органа. Осложнения травмы не следует отождествлять с сочетанными поражениями тканей в области действия по-вреждающего агента. Например, при повреждении конечно-сти могут быть повреждены крупные сосуды, нервы, кости -это сочетанное повреждение. Но если повреждение сосуда возникает от смещения костного отломка при переломе кос-ти, – это будет считаться осложнением перелома.

Симптомы осложнений могут возникать:

1. непосредственно вслед за травмой или в первые часы после нее (симптомы кровопотери, шока, нарушения функ-ций жизненно важных органов);

2. в ближайшее время (от суток до недели) после трав-мы – развитие инфекции;

3. через длительный период времени после травмы и ее лечения. Эти осложнения являются следствием развития хронической гнойной инфекции, нарушения трофики тканей, нарушением функции поврежденного органа, а также могут быть обусловлены ошибками лечения пострадавшего.

Более подробно вопросы осложнений при травме будут рассмотрены в соответствующих разделах данного курса лекций.

При травмах большое значение имеет правильно вы-бранный метод лечения пострадавшего, который во многом зависит от характера повреждения, его локализации и тех ос-ложнений, которые его сопровождают. Однако существуют общие принципы лечения пострадавшего при травме. Эти принципы сводятся к следующему:

1. -й принцип – сохранение жизни пострадавшему от травмы;

2. -й принцип – сохранение поврежденного органа и вос-становление его функции;

3. -й принцип – предупреждение осложнений, которые могут развиться, как в ближайшем, так и в отдаленном пе-риоде времени после травмы.

В заключение необходимо отметить, что успех любого лечения при травмах, полное восстановление функции по-врежденных органов и систем во многом зависят от правиль-ной организации оказания пострадавшему первой помощи на месте травмы (первая доврачебная и врачебная помощь).

Виды первой помощи пострадавшим будут рассмотре-ны в соответствующих лекциях, посвященных различным повреждениям органов и тканей.

содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  ..