ОЖОГИ, ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ В ХИРУРГИИ

Ожог (combustio) -повреждение тканей, вызванное действием высокой температуры (термические ожоги), хи-мических веществ (химические ожоги) или радиоактивных излучений (лучевые ожоги).

Проблема ожогов и ожоговой болезни имеет давнюю историю. Почти 400 лет назад впервые была опубликована монография F. Hyldenus (1582), посвященная патогенезу и лечению ожогов. Тем не менее, до сих пор эта проблема про-должает привлекать внимание хирургов и травматологов.

В условиях мирной жизни удельный вес пострадавших от ожогов к числу всех хирургических больных составляет, в среднем, 1,8-2,4%. При этом до 30,9-41,4% случаев ожоговая травма встречается у детей преимущественно в возрасте от 4 до 10 лет. Что касается взрослого населения, то эта категория пострадавших (30,1%) имеет наиболее активный возраст – 21-40 лет. В военное время ожоговая травма составила 0,36-0,79% от числа всех летальных исходов.

Исследования разных лет показали, что в 66,0-96,7% случаев ожоги являются следствием бытовой травмы. В 3,3-34% наблюдений ожоги возникают на производстве.

Как свидетельствуют данные литературы, среди по-страдавших в 93,3% случаев имеют место термические ожо-ги, в 5,6% наблюдений – химические, в у 1,1% больных при-чиной ожога является электротравма. В данной лекции мы остановимся на термических ожогах.

В 47,2% случаев термические ожоговые поражения ко-жи локализуются на нижних конечностях, в 18,2% -на голо-

ве, в 16,1% -на туловище, в 15,0% -на верхних конечностях и в 2,7% наблюдений в пояснично-ягодичной области.

Механизм термических поражений кожи. В зависи-мости от природы источника тепла и особенностей его воз-действия на ткани принято различать: 1) конвекцию – воз-действие на ткани горячего пара или газа; 2) проведение – прямой контакт твердого тела или горячей жидкости с тка-нями; и 3) радиацию – воздействие на ткани теплового излу-чения, главным образом инфракрасной части спектра. Быст-рее всего нагревание тканей происходит при их прямом кон-такте с источником тепла.

Морфологические изменения тканей при термиче-ском ожоге. Как свидетельствуют данные многочисленных патоморфологических исследований, глубина поражения ко-жи и подлежащих тканей, а также характер наступающих в них изменений зависят от температуры действующего агента и длительности его действия. Поскольку эти изменения дос-таточно подробно излагаются в курсе патологической анато-мии, мы в данной лекции на них останавливаться не будем. Отметим лишь, что разнообразие морфологических измене-ний тканей при ожогах, различная динамика и исходы про-цесса заживления в зависимости от глубины их поражения лежат в основе многочисленных классификациях ожогов.

Классификация ожогов. Первая классификация ожо-гов, в основе которой лежали чисто внешние признаки пора-жения тканей, была сделана F. Hyldenus (1582), который раз-личал три степени ожога: I – краснота и образование пузы-рей, II – «высушивание», «ороговение» кожи, III – образова-ние струпа и обугливание. С тех пор появилось много раз-личных классификаций ожогов, но в клинической практике более часто применяется классификация C. Kreibich (1927). По этой классификации ожоги подразделяют на пять степе-ней: I степень – краснота, II степень – образование пузырей, III степень – некроз кожи до сосочкового слоя, IV степень – некроз всей толщи кожи, V степень – некроз кожи и подле-

жащих тканей. Каждой степени ожога присущи свои клини-ческие проявления.

Местные клинические проявления ожогов. Тяжелым и мучительным последствием ожога является боль. В неко-торых случаях она бывает столь сильной, что пострадавшие, по образному выражению Dupuytren (1839), «истекают бо-лью». Жгучая боль обычно локализуется в области повреж-денных тканей и усиливается даже при легком прикоснове-нии.

При ожоге I степени местные клинические проявления характеризуются разлитой краснотой и небольшой припух-лостью тканей обожженной области. Эти симптомы могут появиться в различные сроки после травмы – от нескольких секунд или минут (термический ожог) до нескольких часов (ожог солнечными лучами).

Гиперемия и отек кожи обусловлены расширением кожных капилляров и пропотеванием через их стенки плаз-мы крови. Оба признака через несколько часов или дней по-степенно уменьшаются в своей интенсивности, серозный вы-пот всасывается тканями, а эпидермис слущивается мелкими чешуйками. В редких случаях на месте ожога остается не-большая пигментация кожи.

Ожоги II степени характеризуются проявлениями, ха-рактерными для ожогов I степени, но более выраженными, и образованием пузырей, которые возникают сразу или через небольшой промежуток времени после травмы, имеют раз-ную величину и форму. Пузыри больших размеров чаще по-являются в областях, где кожа более тонкая.

Содержимое небольших пузырей, если оно не инфици-руется, постепенно обратно поступает в ткани или испаряет-ся. Если содержимое пузырей инфицируется, возникает гнойный воспалительный процесс, который может длиться до 3-4 нед.

При ожоге III степени обожженная кожа сразу после травмы принимает белый, иногда с сероватым оттенком цвет. На ней появляются участки обгоревшего и отслоившегося

эпидермиса. В дальнейшем при прогрессировании гибели тканей появляются участки некроза кожи, имеющие черный цвет. Распознавание ожогов III степени вскоре после травмы представляет довольно трудную задачу. Иногда поражения, первоначально расцененные как ожог III степени, в дальней-шем приобретают черты ожога II степени, и наоборот. Блед-ность отдельных зон обожженной поверхности, наблюдаемая в первые часы после травмы, не всегда обусловлена глубо-кими деструктивными изменениями тканей, а связана со спазмом периферических сосудов.

Вокруг ожога III степени имеются участки кожи с ожо-гами I-II степени. Ожоги III степени часто осложняются раз-витием инфекции и протекают с явлениями нагноения. На границе омертвевшего участка образуется демаркационная линия, постепенно отделяющая мертвые ткани от здоровых. Отторжение некротических участков наступает на 2-3-й не-деле после ожога. Остатки некротизированной ткани оттор-гаются или расплавляются и всасываются. Раневая поверх-ность покрывается фибрином. Она весьма чувствительна к внешним раздражителям. Незначительное прикосновение к раневой поверхности вызывает сильную боль.

Ожоги IV степени -очень тяжелая термическая травма, характеризующаяся обугливанием тканей. При об-ширных поражениях пострадавшие обычно погибают на месте происшествия или в первые часы. В хирургической практике ожоги IV степени приходится видеть на ограничен-ных участках тела (чаще на конечностях) и, как правило, в сочетании с ожогами II-III степени.

Небольшие по площади ожоговые повреждения кожи любой степени при отсутствии микробного фактора, как пра-вило, протекают без выраженных общих явлений. В некото-рых случаях отмечаются незначительное повышение темпе-ратуры и кратковременное появление в моче белка.

В тех случаях, когда при ожоге поражается большая поверхность кожи, у пострадавшего появляются общие кли-нические симптомы, тяжесть которых пропорциональна

202

площади поражения кожи. Это особенно выражено при ожо-гах II и III степени.

Как показывает клиническая практика, тяжесть состоя-ния пострадавшего с ожогом зависит от ряда факторов. Главным среди них является площадь пораженных тканей, которая во многом определяет течение и исход патологиче-ского процесса при обширных ожогах. Поэтому определение площади ожоговой поверхности имеет большое практиче-ское значение.

Измерение площади ожога. Для измерения площади ожогов предложено много методов, которые можно разде-лить на две группы -простые и сложные.

К простым, применяемым в амбулаторных условиях, в военно-полевой обстановке, относятся ориентировочные способы: измерение при помощи ладони и по правилу «девя-ток».

Измерение ладонью. Площадь ладони взрослого чело-века составляет приблизительно 1,0-1,2% общей поверхности кожного покрова. Измерение ладонью удобно применять при необширных ожогах или субтотальных поражениях (в по-следнем случае определяют размеры площади непораженных участков кожи).

Правило «девяток». Согласно этому правилу поверх-ность головы и шеи составляет около 9% поверхности всего тела, поверхность одной верхней конечности -9%, передняя поверхность туловища (груди и живота) -18% (9х2), задняя поверхность туловища -18%, поверхность одной нижней ко-нечности -18%, поверхность промежности и наружных по-ловых органов -1 %.

Из сложных вариантов измерения площади ожога, применяемых в стационарных условиях и характеризующих-ся достаточной точностью, используются способы Г.Д. Ви-лявина и Б.Н. Постникова.

По способу Г.Д. Вилявина площадь ожога измеряется графическим методом по специальной карте. На этой карте на фоне миллиметровой сетки нарисованы два силуэта

203

человека (передняя и задняя поверхности тела) длиной 17 см, т. е. в 10 раз меньше среднего роста человека. На этих силу-этах заштриховывают цветными карандашами участки по-верхности тела, соответственно тем участкам, которые пора-жены у больного (для разных степеней поражения свой ка-рандаш). Затем подсчитывают общее число заштрихованных квадратов. Полученные данные соответствуют площади по-ражения, выраженной в квадратных сантиметрах (см2). При поражении боковых поверхностей туловища к числу заштри-хованных квадратов добавляют цифру, являющуюся произ-ведением, полученным от умножения 5 мм (условная средняя ширина боковой поверхности тела в графическом изображе-нии) на число квадратов, соответствующее протяженности поражения боковых отделов туловища в длину.

По способу Б.Н. Постникова определение площади ожога у взрослых больных производится при помощи листа целлофана или отмытой от эмульсии рентгеновской пленки. Эти листы размером 18х24, 24х30 и 30х40 см хранятся в па-рах формалина, в стеклянных цилиндрах с притертыми пробками.

Наложив лист на ожоговую поверхность больного, па-лочкой, смоченной 1% водным или спиртовым раствором метиленового синего, обводят на пленке границы обожжен-ных участков. Поверхность листка, соприкасавшуюся с обожженной кожей, обрабатывают тампоном, смоченным в теплой воде, и оставляют на 2-3 мин. для просушки. Затем этот лист накладывают на сантиметровую сетку и подсчиты-вают размеры обожженной поверхности в процентах по специ-альной таблице.

При сплошном поражении отдельных областей тела, например, лица, кисти, предплечья и т. п. следует пользо-ваться таблицей, в которой указаны площади отдельных сег-ментов тела (в см2 и процентах).

Поскольку тяжесть состояния пострадавшего определя-ет площадь ожога и глубина поражения тканей, Ю.Ю. Джа-нелидзе на XXIV Всесоюзном съезде хирургов предложил

204

диагноз ожога изображать в виде дроби, где в числителе ука-зывается площадь ожога в процентном отношении к общей поверхности тела, а в знаменателе – степень глубины пора-

жения:

12%

35%

II+III

Лечение пострадавшего с ожогом. Проблема лечения ожогов имеет долгую историю, и в своем историческом раз-витии претерпела немало изменений, которые определялись уровнем знаний о механизме развития процессов, возникаю-щих при этой патологии.

В допетровские времена лечение ожогов сводилось к эмпирическому применению народных средств и носило ха-рактер оказания первой помощи. При этом использовали мед, березовый сок и разные целебные растения.

В лечебниках XVI-XVII вв. имеются сведения о приме-нении для лечения ожогов сырого тертого картофеля, репы, муки, глины, горячих примочек из воды, мази из свежего масла или сливок, смешанных с яичным желтком и воском.

Наш соотечественник И.Ф. Буш (1807) для лечения ожогов предлагал применять горячие ванны, а также спирт и свинцовую воду. В 1818 г. Ф. Лоевский впервые при лечении пострадавших предложил использовать средства для местно-го и общего лечения ожогов.

Большое количество всевозможных способов местного лечения ожогов, которые использовались в клинической практике, можно объединить в 4 основных метода лечения: закрытый, полуоткрытый, открытый и смешанный.

Закрытый метод предполагает лечения ожога под по-вязкой, которая предохраняет ожоговую рану от попадания на нее микробов всякого внешнего воздействия.

В то же время при закрытом методе лечения ожогов имеется ряд недостатков, связанных с необходимостью вы-полнения частых перевязок, во время которых больные ис-пытывают значительные болевые ощущения, что при боль-ших ожоговых площадях требует использования обезболи-

вающих препаратов. К тому же повязка, по мнению М.И. Ка-некевича (1939), может служить «термостатом» для размно-жения патогенной микрофлоры. При перевязках с поверхно-сти раны удаляется раневой секрет, который на стадии за-живления раны является питательной средой для регенера-ции тканей. Раздражая гранулирующую поверхность ожого-вой раны, повязка способствует избыточному разрастанию грануляций и появлению грубых рубцов. Травмируя нарож-дающийся эпителий, она задерживает процесс эпителизации. Полуоткрытый метод лечения ожогов является про-межуточным между закрытым и открытым методом и осу-ществляется с помощью марлевых салфеток, смоченных ан-тисептиками и накладываемых на ожоговую рану 3-4 раза в

день.

Открытый метод лечения ожогов заключается в том, что ожоговая рана, обработанная антисептиками, подверга-ется воздействию внешних факторов окружающей ее среды: воздуха, света, температуры, влажности. Он применяется при ожогах с большой площадью поражения тканей.

Из преимуществ этого метода лечения ожогов следует выделить: отсутствие травмирующего действия повязки; воз-действие света, воздуха, температурного фактора на микро-флору ожоговой раны и на процессы регенерации. При от-крытом методе лечения ожогов происходит образование кор-ки (струпа), состоящей и свернувшихся крови, лимфы, фиб-рина. Этот струп впитывает в себя раневой секрет вместе с микроорганизмами.

Главным недостатком этого метода лечения ожогов яв-ляется опасность попадания микрофлоры на ожоговую рану. Чтобы этого не произошло, пострадавшие с ожогами должны находится в помещении, где строго выполняются все прави-ла асептики. Кроме того, открытый метод лечения нельзя применять при циркулярных ожоговых ранах.

Смешанный метод лечения ожогов включает в себя применение сначала открытого метода, а затем переход на

закрытое лечение повязками, или лечение одной ожоговой раны открытым методом, а другой – закрытым.

Местное лечение ожогов. Анализ литературы, посвя-щенной проблеме местного лечения ожогов, позволяет кон-статировать, что хирурги чаще используют закрытый метод лечения с пр едв ар итель н ой и т щ ат ель н ой об ра -ботко й обожж е нн ой пов е рхности – перв ичной обработк ой ож ог а .

Местное лечение ожоговой поверхности определяется степенью поражения тканей. При ожогах I степени исполь-зуют лечебные мероприятия, которые способствуют умень-шению болей. Для этого ожоговая поверхность может быть обработана 3-5% раствором марганцовокислого калия, сма-зана вазелином, маслом или сульфаниламидными эмульсия-ми. Для предупреждения травматизации тканей в зоне ожога на нее накладывается сухая повязка.

Обожженная поверхность при ожогах II-IV степени должна рассматриваться как рана, являющаяся, прежде все-го, входными воротами для инфекции. Поэтому она во всех случаях подлежит первичной обработке, которая должна проводиться независимо от сроков поражения, величины и степени ожога у всех пострадавших. При этом, чем раньше осуществляется первичная обработка ожога, тем лучше ис-ход. Единственным противопоказанием к проведению пер-вичной обработки является пребывание пострадавшего в со-стоянии шока.

Первичная обработка ожоговой поверхности должна проводиться в условиях операционной и совершенно безбо-лезненно, чему способствуют предварительное введение мо-рфина и выполнение новокаиновых блокад (поясничной, ва-госимпатической, футлярной). Если блокаду применить не удается, используют наркоз.

Обработку ожоговой поверхности наиболее часто про-изводят по методу, предложенному Willbouchewitch (1893), соблюдая принцип бережного отношения к тканям. По ее

мнению этот метод позволяет привести ожоговую рану в асептическое состояние.

Подробно о местном лечении ожогов будет сказано на практических занятиях. Здесь же отметим, что на 4-5-й день в зоне ожога I степени появляется шелушение кожи (оттор-гается поверхностный слой кожи). Впоследствии на месте ожога может остаться пигментированный участок кожи.

При ожоге II степени (если ожоговые пузыри не вскры-ваются) отслоенный и омертвевший эпителий тускнеет, не-сколько сморщивается и затем, как только заканчивается процесс эпителизации обнаженной поверхности сосочкового слоя, отпадает. При гладком течении патологического про-цесса ожоговая рана эпителизируется.

Ожоги III степени часто осложняются развитием ин-фекции и протекают с явлениями нагноения. На границе омертвевшего участка образуется демаркационная линия, постепенно отделяющая мертвые ткани от здоровых. Оттор-жение некротических участков наступает на 2-3-й неделе по-сле ожога. Остатки некротизированной ткани отторгаются или расплавляются. Раневая поверхность покрывается фиб-рином. Процесс заживления ожоговой раны обычно заканчи-вается развитием грануляционной ткани. При больших ожо-говых ранах на месте грануляционной ткани появляются грубые рубцы.

При ожогах III степени, когда ожоговая рана занимает большую площадь поверхности тела, при лечении широко используется свободная пересадка кожи. Детали пластиче-ской хирургии излагаются в специальной лекции этого учеб-ного пособия.

ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ

При поверхностных ожогах (II-IIIа степени) площадью более 15% поверхности тела и глубоких (IIIб–IV) – более 10% развивается комплекс клинических симптомов, обоз-начаемых как ожоговая болезнь.

Клинически ожоговая болезнь проявляется шоком, ост-рой токсемией и септикотоксемией.

К развитию ожоговой болезни приводят: сильнейшее раздражение периферической и центральной нервной систе-мы (болевой симптом); расстройство гемодинамики; нару-шение кислотно-щелочного равновесия; быстро развиваю-щиеся явления интоксикации как продуктами распада тка-ней, так и продуктами жизнедеятельности микробов; и, на-конец, выключение на большом пространстве физиологиче-ской функции (дыхательной и выделительной) такого важно-го органа, как кожа.

Ведущим фактором в развитии шока является огром-ный поток раздражителей, действующих при ожоге на нерв-ные рецепторы кожи, который передается по афферентным путям в центральную нервную систему, вызывая в ней очаги парабиотического состояния, нарушающих функцию сосудо-двигательного и дыхательного центров. Чем больше площадь ожога, тем обширнее зона раздражений, идущих от перифе-рии к центру, тем сильнее процессы возбуждения и тормо-жения, возникающие в коре головного мозга, и тем больше условий для развития шока. Таким образом, ожоговый шок является разновидностью травматического шока. Однако он имеет существенные отличия от последнего, главным из ко-торых является резкое увеличение проницаемости капилля-ров и большая величина плазмопотери с последующим сгу-щением крови. Это обстоятельство определяет особенности течения и лечения ожогового шока.

Значительная гемоконцентрация характеризуется сле-дующими признаками: показатель гемоглобина повышается до 125%, количество эритроцитов увеличивается до 7500000, показатель гематокрита составляет 62,5. Количество белка плазмы уменьшается с 8,0 до 6,5.

При ожогах, занимающих большую поверхность тела, имеет место уменьшение хлоридов крови и резкое увеличе-ние их в обожженных участках кожи. Отмечается перепол-нение хлоридами и здоровых участков кожи.

209

Вероятность развития шока больше при ожогах, лока-лизующихся на лице и туловище. При этом при глубоких ожогах шок встречается чаще и протекает более тяжело, чем при поверхностных.

Ожоговый шок протекает двухфазно. Первая фаза (эректильная) кратковременная, проявляется в виде общего возбуждения. Артериальное давление повышается, учащает-ся пульс, дыхание становится частым.

Вторая фаза (торпидная) более длительна по времени. Основным симптомом ее является неукротимая жажда. Боль отступает на второй план даже при ожогах лица и рук. У час-ти больных отмечается беспокойство и общее моторное воз-буждение, однако большинство из них вялы и апатичны. Соз-нание сохранено, к окружающему больные равнодушны, на вопросы отвечают с трудом. Кожа их бледна, покрыта хо-лодным потом, нос заострен, глаза впалые, окружены сине-вой. Конечности холодные, температура тела снижена. Пульс учащен до 100-120 уд. в 1 мин, слабого наполнения, АД сни-жено, дыхание поверхностное, учащенное. Иногда бывает рвота, уменьшается количество выделяемой мочи.

Анализ случаев смерти от ожогов показал, что значи-тельное количество пострадавших, которых удалось вывести из состояния ожогового шока, погибало в ранние сроки (на 4-10 день) после травмы от острой ожоговой токсемии.

Острая ожоговая токсемия. Существующие теории объясняют развитие токсемии в основном следующими яв-лениями: всасыванием из участков ожога продуктов распада белков; инфицированием ожоговых поверхностей и всасыва-нием микробных токсинов; нарушением функции паренхи-матозных органов; обезвоживанием организма; биохимиче-скими нарушениями – гипопротеинемией, гипохлоремией, ацидозом и азотемией.

Острая токсемия проявляется усилением болей в зоне ожога, появлением у больных общего возбуждения или, на-оборот, угнетения. Наблюдается частая повторная рвота, по-дергивание конечностей и туловища. Температура тела вы-

210

сокая (до 40°С и более). Кожные покровы цианотичны, серо-пепельного цвета. Вокруг обожженных участков кожи на-блюдается реактивная эритема. Черты лица заостряются, гла-за западают, зрачки несколько расширены, больной с трудом открывает глаза. Пульс частый, слабого наполнения, АД нор-мальное, дыхание поверхностное, аритмичное.

Тяжелые расстройства биофизикохимического характе-ра, развивающие в организме пострадавшего с большими ожоговыми поверхностями в результате ожогового шока и острой ожоговой токсемии, приводят к генерализации ин-фекции в организме, что обусловливает возникновение сле-дующей стадии ожоговой болезни – септикотоксемии, ко-торая и приводит к летальному исходу.

В этой стадии продолжает прогрессировать нарушение кровообращения внутренних органов в результате капилляр-ного стаза, тромбоза артерий и вен мелкого и среднего ка-либра. Особенно резко эти изменения выражены в сосудах желудка и кишечника, а также легких. У пострадавших появ-ляются острые язвы желудка и кишечника, что может при-вести к развитию кровотечения и перитонита. У них часто возникает тяжелая пневмония.

Лечение ожоговой болезни должно включать в себя мероприятия, направленные на борьбу с шоком и уменьше-ние интоксикации организма (лечение ожоговой токсемии).

Борьба с шоком включает в себя:

согревание больного, осуществляемое немедленным помещением его в теплую «противошоковую» палату, тем-пература воздуха в которой должна быть в пределах 23-250С.
обезболивание, для чего назначают введение 1-2 мл 1% раствора морфина, который при больших площадях ожо-га предпочтительно вводить внутривенно.
широкий блок симпатической нервной системы по-ясничной области, циркулярный блок обожженной конечно-сти во всю ее толщу (футлярная блокада) и инфильтрация новокаином тканей вокруг очага поражения (метод А.В. Вишневского). Выполнение новокаиновых блокад и футляр-

211

ной анестезии устраняет болевой симптом, прекращает по-ступление патологических импульсов в ЦНС и нормализует ее функцию.
ликвидацию гемоконцентрации и плазмопотери пу-тем внутривенного введения полиглюкина и плазмы.

Лечение острой ожоговой токсемии направлено на ли-квидацию интоксикации, возникающей в результате дейст-вия на организм больного продуктов распада тканей и про-дуктами жизнедеятельности развивающихся в ожоговой ране микроорганизмов.

Для этого необходимо:

тщательно обрабатывать раневую поверхность -уда-лять некротизированные ткани и создавать условия, неблаго-приятные для жизнедеятельности микрофлоры;
внутривенно вводить антибиотики широкого спектра действия;
внутривенно вводить большие количества жидкости
- физиологический раствор, 5% раствор глюкозы;
через 1-2 дня для борьбы с анемией переливать 250-500 мл крови;
переливать плазму крови и кровезаменители, обла-дающие дезинтоксикационным действием и позволяющие восстановить белковое и кислотно-щелочное состояние внутренней среды организма.

В 1956-1960 гг. появились работы (Л.Н. Пушкарь), в которых указывается на хороший лечебный эффект при ожо-говой токсемии иммунотерапии. Было установлено, что в крови обожженных появляются специфические аутоантите-ла, содержание которых нарастает к 20-49 дню. Поэтому для лечения ожоговой токсемии стали применять кровь, сыво-ротку и плазму доноров, перенесших ожоги. К сожалению возможности получения иммунных препаратов от доноров ограничены, и в широкой клинической практике использо-вать их невозможно.

Следует отметить, что ожоговая болезнь приводит к резкому истощению пациентов. Отмечено много причин раз-

212

вития истощения у пострадавших от ожоговой травмы. Предпосылки к развитию этого осложнения создаются в ран-ние сроки – уже в первые часы и дни после ожога, занимаю-щего большую поверхность кожи.

Обильная плазмопотеря, генерализованный распад бел-ков приводят к уменьшению содержания белков крови. Су-точная потеря белков у пострадавших от ожогов при площа-ди поражения свыше 10% поверхности тела достигает 180-

215 г. Первичный гемолиз эритроцитов и повышение их ломкости проявляются гемоглобиемией и гемоглобинурией. В течение первых недель после травмы наступает угнетение эритропоэза костного мозга, приводящее к развитию гипо-хормной анемии. Образование гранулирующих ран после от-торжения некротизированных тканей создает дополнитель-ные факторы, способствующие развитию истощения, по-скольку усиливается резорбция токсических продуктов из грануляций ожоговых ран.

В патогенезе истощения у пострадавших от ожогов большое значение придается потере белка с гноем, в котором содержится до 8-12% белка.

Наряду с этим при ожоговой болезни возникает и дер-жится до полного заживления ожогов нарушение функции органов пищеварения – угнетение желудочной секреции, снижение переваривающей способности желудочного сока, угнетение кишечного пищеварения. В периоды ожогового шока и острой токсемии часто имеет место тошнота и рвота, в некоторых случаях развиваются явления динамической кишечной непроходимости.

На фоне истощения организма прогрессируют наруше-ния функции сердечно-сосудистой системы, появляются кон-трактуры суставов, развивается остеопороз, приводящий к повышенной ломкости костей.

Истощение подкожной клетчатки и атрофия мышц, а также длительное неподвижное положение больного часто приводит к образованию пролежней. В результате истощения замедляется процесс заживления ожоговых ран -прекраща-

ется эпителизация, часто наступает расплавление эпидерми-са.

Все это требует проведения активных профилактиче-ских мероприятий, направленных на борьбу с истощением организма больного ожоговой болезнью. Среди этих меро-приятий выделяют: рациональное питание (пища должна со-держать большое количество белков, в том числе животного происхождения; достаточное количество витаминов и солей). Широкое распространение получило использование высоко-калорийных питательных смесей, вводимых энтерально че-рез тонкие зонды.

Предложено много препаратов для парентерального белкового питания (гидролизин, аминопептид, аминокро-вин), которые вводят ежедневно по 500-1000 мл.

Знание этиопатогенеза ожоговой болезни, опасностей, которые при ней угрожают больному, и тех осложнений, от которых обычно погибают эти больные, позволит улучшить результаты лечения больных с ожоговой болезнью и умень-шить количество летальных исходов.

содержание .. 10 11 12 13 14 ..

Лекция 13‌