создание условий для восстановления тканей, разру-шенных патологическим процессом (схема 11).
Лечение должно проводиться с учетом вида возбудите-ля, фазы и локализации воспалительного процесса, особен-ностей местных проявлений воспалительного процесса, ко-торые во многом зависят от реактивной способности тканей в зоне очага воспаления. Оно может быть осуществлено кон-сервативными методами и выполнением оперативных вме-шательств.
Консервативное лечение применяется в
первой фазе воспалительного процесса
-в фазе инфильтрации и его зада-чами являются: 1) отграничение воспалительного очага от окружающих тканей; 2) разрешение воспалительного про-цесса на этапе инфильтрации тканей до перехода его в фазу деструктивных изменений последних.
Решению этих задач способствует создание в зоне вне-дрения инфекционного агента условий, обеспечивающих ос-лабление активности микробной клетки или ее полное унич-тожение, что может быть достигнуто различными способами. Издавна известно, что на воспалительный процесс в фа-
зе инфильтрации хорошее лечебное действие оказывает
ме-стное применение тепла
(грелки, припарки, ванны, согре-вающие сухие и мазевые компрессы), которое усиливает ги-перемию тканей. Благоприятное лечебное действие тепла объясняется повышением притока крови к очагу воспаления. При этом в нем значительно усиливается фагоцитоз и акти-визируется функция других защитных гуморальных веществ. Так, повышение температуры в зоне воспаления повышает фагоцитарную активность лейкоцитов. Все это способствует уменьшению влиянию токсинов на ткани организма, актив-ному удалению их из очага воспаления и оказывает болеуто-ляющее действие.
Более дозированное и равномерное действия тепла на воспалительный очаг удается получить с помощью физиоте-
рапевтических процедур. Для этого в клинической практике широко применяется электрическое поле УВЧ в слабой теп-ловой дозировке, а также УФ облучение тканей в эритемной дозе. Ультрафиолетовые лучи повышают иммунологические свойства тканей. В коже под их воздействием усиливается отложение витамина D, который усиливает защитную функ-цию кожи.
Среди других физиотерапевтических процедур, кото-рые с успехом могут применяться для лечения воспалитель-ного процесса в фазе инфильтрации, следует отметить тера-пию ультразвуковыми колебаниями и использование лазер-ного луча. Для лазерной терапии используются специальные аппараты лазеры с низко частотным излучением (гелий-неоновый лазер, испускающий так называемый монохрома-тический поляризованный свет). Излучение гелий-неоновых лазеров повышает биологическую активность тканевых эле-ментов и оказывает анальгезирующее, сосудорасширяющее и противовоспалительное действие.
В отдельных случаях для лечения воспалительного процесса в фазе инфильтрации применяется рентегнотера-пия. Особенно широко этот метод физиотерапевтического лечения применяются при инфильтратах, расположенных глубоко в полостях тела (послеоперационные инфильтраты брюшной полости, острый панкреатит), а также при ин-фильтративной форме мастита, гидраденита и затянувшемся пандактилите.
На основании многочисленных исследований физиоло-гов четко установлена роль нервной системы в развитии вос-палительного процесса и активизации защитных сил орга-низма больного (сосудистые реакции, лихорадка, фагоцитоз, выработка иммунных тел и др.). Развитие воспалительного процесса может вызывать избыточное раздражение элемен-тов нервной системы, что приводит к значительным трофи-ческим расстройствам в зоне воспаления и способствует про-грессированию воспалительного процесса.
А.В. Вишневский, разрабатывая методику местной ане-стезии, сделал чрезвычайно важное открытие. Применяя ме-стную анестезию при операциях по поводу различных воспа-лительных процессов, он обратил внимание на тот факт, что после введения новокаина в ткани вокруг зоны воспалитель-ного процесса, отмечалась положительная динамика течения последнего. Начиная с 1932 г., он начинает разрабатывать технику новокаиновых блокад, как метода воздействия на различные трофические расстройства тканей. Им было уста-новлено, что острые и подострые воспалительные процессы различной этиологии под действием новокаина принимали благоприятное течение, поскольку улучшалась сопротивляе-мость тканей к инфекции, повышался обмен веществ в них. Все это позволило А.В. Вишневскому считать новокаиновую блокаду патогенетическим методом лечения воспалительно-го процесса и рекомендовать ее для применения в клиниче-ской практике. В настоящее время широко применяются па-ранефральная, вагосимпатическая шейная, футлярная, преса-кральная и др. виды новокаиновых блокад. С 1952 г. А.В. Ви-шневский стал добавлять в раствор новокаина, применяемый для выполнения блокад, антибиотики.
А.В. Вишневским был разработан метод лечения вос-палительного процесса в стадии инфильтрации масляно-бальзамической повязкой (используемая в начале мазь со-держала перуанский бальзам, который впоследствии был за-менен очищенным дегтем). Применение масляно-бальзами-ческих компрессов способствует раздражению кожных ре-цепторов в зоне воспаления, что приводит к остановке разви-тия воспалительного процесса и выхода его из серозной ста-дии.
Консервативное лечение очага воспаления будет более успешным, если его дополнить обязательной иммобилизаци-ей части тела, пораженной острым воспалительным процес-сом.
К сожалению не всегда использование консервативных методов лечение дает возможность остановить развитие вос-
палительного процесса. Нередко местное применение физио-терапевтического лечения приводит к усилению протеолити-ческих процессов в тканях, увеличивая накопление в них экссудата и повышая внутритканевое давление. Это приво-дит к развитию в зоне воспаления полости, наполненной гнойным экссудатом,
-абсцесса. В этом случае необходимо отказаться от дальнейшего проведения консервативной тера-пии и приступить к оперативному лечению.
Оперативное лечение имеет своей целью скорейшее опорожнение полости гнойника, что позволит уменьшить возможность распространения токсинов и продуктов распада тканей из зоны очага воспаления по организму больного. Однако необходимо отметить, что само по себе оперативное лечение далеко не всегда может ликвидировать воспалитель-ный процесс. Его обязательно следует дополнять лечебными мероприятиями, которые будут способствовать скорейшему отторжению некротизированных тканей, очищению зоны во-спаления от продуктов экссудации и нежизнеспособных тка-ней.
С помощью оперативного лечения оказывается воз-можным: 1) устранить гнойно-некротический процесс; 2) ог-раничить зону распространения воспаления; 3) предотвра-тить возможность развития осложнений при гнойном воспа-лительном процессе; 4) освободить организм больного от ин-токсикации. В зависимости от того, какой эффект может быть получен от оперативного лечения, принято различать операции радикальные и паллиативные.
Радикальной операцией
достигают полного удаления гнойно-некротического очага в пределах здоровых тканей. Если гнойный субстрат находится в мягких тканях, говорят о радикальной
эксцизии. Если гнойный очаг расположен в ор-гане, то радикальная операция заключается в
резекции или экстирпации (эктомии).
С помощью
паллиативных операций
осуществляют эвакуацию гноя и создают условия для его оттока (дренаж). После паллиативных операций очаг воспаления остается в тканях, однако, он находится в новых условиях, которые по-зволяют ускорить процесс выздоровления больного.
Виды паллиативных операций.
Наиболее простым и менее опасным видом паллиативного вмешательства при на-личии гнойной полости являются
пункционный метод.
Он используется преимущественно при патологических процес-сах, приводящих к скоплению гноя в естественных полостях организма (плевральной, брюшной, полости сустава). Пунк-ция полости гнойника и эвакуация ее содержимого заверша-ется введение в полость раствора антибиотика (закрытый метод),
или сопровождается введением в полость дренажа, через который в дальнейшем в нее вводят растворы антисеп-тиков (дренажный метод).
Стоящий в полости гнойника дренаж способствует хорошему оттоку гнойного экссудата, особенно когда применяется активная аспирация экссудата. Более подробно о дренажах будет сказано ниже.
С появлением в клинической практике новых высоко эффективных антибактериальных препаратов пункционный метод лечения гнойных плевритов и эмпием плевры, гной-ных артритов и абсцессов мозга получил дальнейшее при-знание, а при лечении гнойных артритов рекомендуется как начальный этап лечения всеми специалистами артрологами.
Пункционный метод используется также для лечения гнойников, большое оперативное вмешательство при кото-рых может представлять большой риск для больного. Речь идет главным образом о гнойниках, расположенных в брюш-ной полости (ограниченные под-и надпеченочные абсцессы, сформировавшиеся после операции и пр.). Безусловно, при-менение транскутанной пункции гнойников брюшной полос-ти является опасным методом лечения. Однако разработка и внедрение в клиническую практику методов ультразвуковой диагностики и компьютерной томографии позволили значи-
тельно снизить опасность данной манипуляции и уменьшить число осложнений, сопровождающих ее.
С помощью ультразвукового исследования и компью-терной томографии стало возможным определить точную ло-кализацию внутрибрюшного абсцесса, его взаимоотношение с расположенными рядом с ним внутренними органами, что позволяет выбрать безопасный доступ для пункции гнойной полости. В последние годы выработаны показания к чрес-кожному дренированию гнойников брюшной полости и раз-работаны методики его выполнения.
Говоря о пункционном методе лечения гнойников, сле-дует отметить, что он более прост и менее опасен, чем боль-шое оперативное вмешательство. Однако он далеко не безу-пречен и не всегда надежен. Он оказался мало эффективен при лечении гнойников, расположенных в мягких тканях, поскольку в них всегда остаются некротические участки тка-ней, которые поддерживают воспалительный процесс, удли-няя процесс лечения больного. Поэтому для лечения абсцес-сов мягких тканей применяется более радикальное лечение, которым является рассечение тканей.
Рассечение (инцизия) тканей,
расположенных над по-лостью гнойника, для удаления из нее гнойного содержимого является наиболее частым видом паллиативных операций при гнойном процессе. В клинической практике этот вид паллиативной операции считают простым и безопасным ме-тодом лечения гнойного воспалительного процесса. Однако надо всегда помнить, что даже самая небольшая инцизия может сопровождаться развитием серьезных осложнений, ес-ли не будут соблюдены все правила, которые необходимо выполнять при любом оперативном вмешательстве. Среди этих правил главными считаются хорошая анестезия, соблю-дение асептики и знание топографии области вмешательства. Разрезы тканей следует проводить с учетом топографи-ческого расположения гнойника. Они должны быть доста-точно широкими, чтобы обеспечить свободный доступ к по-лости гнойника, но в то же время они должны быть и щадя-
щими. В хирургии существует правило:
разрез при инцизии должен быть настолько большим, насколько это необходи-мо, и настолько малым, насколько это возможно.
Разрезать ткани следует послойно. Проникая в глубину их, надо быть очень внимательным, чтобы не повредить анатомически важные образования (сосуды, нервы), которые могут распо-лагаться в зоне разреза.
Задачей разреза при лечении гнойника является не только эвакуация гнойного содержимого из его полости, но и уменьшение напряжения воспаленных и отечных тканей, расположенных в зоне воспаления.
Характер разреза, его размеры и способ завершения инцизии зависят от природы гнойного процесса, его локали-зации, стадии, распространения и развившихся при нем ос-ложнениях. Безусловно, разрез при абсцедировавшемся фу-рункуле будет отличаться от разреза при газовой флегмоне.
Ответственным моментом при инцизии является способ ее завершения. Здесь, прежде всего, должен быть решен во-прос – как поступить с раной? Во-первых, оставить ее после инцизии
полностью открытой,
частично закрытой
или полностью ушить, закрыв полость. Во-вторых, возникает вопрос о дренаже и его виде. В-третьих
-вопрос о виде по-вязки и, наконец, в-четвертых, не менее важный, – вопрос о виде иммобилизации органа, в котором находится гнойная полость.
Самая важная задача, которая должна быть решена при лечении ран, образовавшихся после вскрытия полости гной-ников мягких тканей, заключается в создании условий для беспрепятственного оттока гнойного экссудата наружу, что может быть выполнено с помощью адекватного дренирова-ния и наложения соответствующей повязки.
Как уже было сказано, самым надежным способом, обеспечивающим хороший отток гнойного отделяемого из полости гнойника наружу, является
применение дренажа. В клинической практике возможно использование трех меха-низмов действия дренажа:
177
-
отток гнойного отделяемого по дренажной трубке в силу тяжести вытекаемой жидкости, если дренажная труб-ка находится в самой нижней точке гнойной полости при со-ответствующем положении больного;
-
отток гнойного экссудата осуществляется в силу всасывающего капиллярного свойства дренажа, подобно принципу фитиля керосиновой лампы;
-
отток содержимого гнойной полости происходит за счет активного отсасывания его с помощью различных ас-пирационных систем.