содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  ..

Лекция 15‌‌‌‌‌‌

АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ В ХИРУРГИИ

Анаэробная инфекция мягких тканей – своеобразный патологический процесс полимикробного характера, вызы-ваемый анаэробными возбудителями. Чаще всего анаэробная инфекция мягких тканей является грозным осложнением ра-невого процесса (синонимы: анаэробная гангрена, антонов огонь, белая гангрена, газовая гангрена-флегмона, газовый целлюлит, газовый отек, токсическая газово-гангренозная инфекция и пр.). В отличие от воспалительного процесса, вызываемого аэробными микроорганизмами, при анаэробной инфекции признаки воспалительной реакции отсутствуют, а на первое место выступают прогрессирующее омертвение тканей, отек и газообразование, сопровождающиеся выра-женным отравлением организма продуктами жизнедеятель-ности анаэробов – специфическими токсинами и продуктами тканевого распада.

История. Первое описание анаэробной инфекции мяг-ких тканей было сделано в 1562 г. Амбруазом Паре (Ambroise Pare), назвавшим ее госпитальной гангреной, а в 1839 г. Вельпо (Velpeau) описал клиническую картину анаэробной инфекции, поставив ее в связь с травмой и дав ей название травматической гангрены.

В 1853 г. французский хирург Мезоннев (Maisonneuve), описывая клиническую картину анаэробной инфекции, дает ей название «молниеносная гангрена». Этот термин сохра-нился и до настоящего времени. Русский хирург Н.И. Пиро-гов дал классическое описание анаэробной инфекции под на-званием «местный ступор», «острый злокачественный отек»,

поставив ее в связь с «травматической эпидемией, т.е. вой-ной. Он же впервые дал исчерпывающий анализ причин, способствующих развитию и распространению анаэробной инфекции во время войны, указав при этом, что частота дан-ного заболевания было неодинакова в период различных войн. Так, было отмечено, что во время тяжелой обороны Се-вастополя анаэробная инфекция наблюдалась чаще, чем во время наступательной франко-прусской войны. Причиной тому были очень тяжелые условия эвакуации раненых из Се-вастополя. Главную же причину колебания числа раневых

«зараз» Н.И. Пирогов видел в разнице применения оружия, а, следовательно, и в различном характере ранений. Он отмечал также роль погоды и питания воинов, указывал на значение переутомления и психического состояния их, не говоря уже о первостепенной роли организации медицинской помощи, для возникновения анаэробной инфекции.

Это подтвердилось наблюдениями и последующих лет. Так, по данным Ховарда (Howard, 1954), который сравнивал данные войны в Корее с данными мировых войн, газовая гангрена во время первой мировой войны составляла 5%, во время второй мировой войны – 0,17%, во время войны в Ко-рее – 0,07%, а летальность при этом была соответственно – 27,6%, 31,3% и 0%.

Данные литературы показывают, что анаэробная ин-фекция мягких тканей имеет наибольшее распространение во время военных действий. Однако, как следует из клиниче-ской практики, развитие анаэробной инфекции возможно и в мирное время. Это подтвердили специальные исследования, которые с несомненностью установили бактериологические предпосылки к ее развитию.

Безусловно, вероятность развития анаэробной инфек-ции значительно выше у больных с обширными размозжен-ными ранами, сопровождающимися повреждением сосудов и костей. Но клиническая практика особенно последних деся-тилетий показала, что возможны и другие условия для разви-тия анаэробной инфекции. Так было выявлено, что в хирур-

гических и гинекологических отделениях у больных, пере-несших операции на органах брюшной полости или имею-щих пролежни, высеваются бактероиды – неспорообразую-щие анаэробные бактерии. Нередко анаэробы высевают из отделяемого глубоких ран, содержимого легочных абсцес-сов, абсцессов головного мозга, из остеомиелитических сви-щей. Участие анаэробных бактерий в возникновении гной-ных процессов в мягких тканях известно давно. В.Ф. Войно-Ясенецкий в 1956 г. указывал, что большую роль в патогене-зе хирургической инфекции играют анаэробные бактерии.

Следует особо отметить, что при наличии в ране возбу-дителей анаэробной инфекции анаэробная инфекция может не развиться. Так, А.Н. Беркутов (1972) приводит данные о наличии анаэробных бактерий в 60-70% и даже в 90% ран, однако клиническая картина анаэробной инфекции мягких тканей развилась лишь в 1-2% из этих случаев.

Этиология. Обычно под термином «анаэробы» пони-мают грамположительные спорообразующие палочки рода Clostridium, которые являются классическими возбудителями анаэробной газовой инфекции (Cl. perfringens, Cl. Oedemati-ens, Cl. hystoliticum, Cl. septicum). Однако эти микроорганиз-мы среди патогенных анаэробов занимают всего около 5%. Считается, что около 80% хирургических инфекций являют-ся смешанными анаэробно-аэробными. Представители аэроб-ной флоры потребляют кислород, чем создают наиболее бла-гоприятные условия для развития анаэробов. Наиболее часто анаэробный компонент в них составляют неспорообразую-щие бактероиды, фузобактерии, пептококки и пептострепто-кокки.

Существенное внимание к неспорообразующим анаэ-робам клиницисты проявили в конце 60-х годов XIX столе-тия, когда в Вирджинском политехническом институте были усовершенствованы методы культивирования, выделения и идентификации неспорообразующих анаэробов. Успех лабо-раторной техники позволил Моое уже в 1969 г. сообщить,

что неспорообразующие анаэробы обнаружены при бакте-риологическом исследовании материала в 85% случаев.

Неспорообразующие анаэробы делятся на грамположи-тельные кокки (Ruminococcus, Peptococcus, Peptostreptococcus), грамположительные бактерии (Actinomyces, Arachiie, Lactobacillus), грамотрицательные бактерии (Bacteroides, Fusobacterium, Campilobacter).

Преимущественными местами обитания различных ан-аэробов в организме человека являются: кожа, верхние дыха-тельные пути, ротовая полость, желудочно-кишечный тракт, мочевыводящие пути.

В связи с тем, что неспорообразующие анаэробы явля-ются частью нормальной микрофлоры организма человека, для проявления их патогенных свойств необходимы условия, способствующие снижению реактивности организма больно-го. К их числу, прежде всего, относятся: иммунодефицитное состояние, сопутствующий алкоголизм и диабет, длительное применение кортикостероидных препаратов и токсических лекарственных средств, выполнение больших по объему и длительности хирургических вмешательств, предшествую-щая инфекция, вызванная аэробными возбудителями.

Анаэробным бактериям свойственна способность выде-лять некротический гемотоксин, вызывающий некроз соеди-нительной ткани и мышц. Другим важным свойством гемо-токсина является его способность вызывать гемолиз, тромбоз сосудов, поражать клетки миокарда, печени и почек.

Для всех анаэробов в той или иной степени характерно газообразование и образование отека. Так, Cl. perfringens вы-зывает развитие патологического процесса с образованием большого количества газа. Для Cl. oedematieus характерна способность вызывать большой отек тканей. Это же свойство присуще и Cl. septicum.

Когда в ране присутствует ассоциация анаэробных стрептококков и спор Clostridia, из раны исходит зловонный запах, а в более глубоких тканях ее имеются струпы зелено-черного цвета, а отделяемое имеет коричневый цвет.

В настоящее время выдвинуто и детально изучено по-ложение о том, что в этиологии и в патогенезе анаэробной инфекции мягких тканей важную роль играет ассоциация ан-аэробов с аэробами. От развития и взаимоотношения указан-ных микроорганизмов и от состояния макроорганизма зави-сит характер дальнейшего течения патологического процес-са, т.е. будут ли развиваться совместно обе группы бактерий, или только аэробная, или развитие инфекции не наступит и рана заживет без осложнений.

Развитию анаэробной инфекции способствуют сле-дующие факторы (схема 15):

1. обширное повреждение тканей и загрязнение их зем-лей и инородными предметами (обрывками одежды и пр.);

2. нарушение кровообращение тканей, наступающее вследствие повреждения кровеносных сосудов, сдавливания их жгутом или повязкой, а также перевязки сосуда на протя-жении;

3. большая кровопотеря и развитие шока при травме;

4. ослабление организма пострадавшего переутомлени-ем, болезнями, различными лишениями;

5. локализация зоны повреждения (анаэробная инфек-ция чаще возникает при повреждении тканей нижних конеч-ностей, поскольку это наиболее загрязненная часть тела и травма их сопровождается повреждением большого мышеч-ного массива);

6. сырое осеннее или весеннее время года.

Особенно большое значение для развития анаэробной инфекции мягких тканей имеет состояние реактивности ор-ганизма пострадавшего или больного и степень местных на-рушений в ране. К последним в первую очередь относится состояние кровообращения в очаге поражения. При повреж-дении магистральных сосудов или их сдавлении возмож-ность возникновения анаэробной инфекции возрастает в 15-20 раз. Другим предрасполагающим фактором для развития анаэробной инфекции является повреждение костей. В этом случае частота возникновения инфекции возрастает в 4 раза.

Наличие в ране большого количества некротизированных тканей, инородных тел также создает благоприятные условия для развития анаэробной инфекции в мягких тканях.

Причиной возникновения анаэробной инфекции мягких тканей в мирное время может стать недостаточная дезинфек-ция шприцев, игл, плохая обработка поверхности кожи в местах выполнения инъекций. Вспышка возникновения ана-эробной инфекции может развиться из дремлющих очагов в рубцах и в грануляционной ткани. Так Bowie (1956), Cooper (1946) описали случаи развития анаэробной инфекции после инъекции, при которой использовались иглы, хранящиеся в 700 спирте (как известно спирт хорошо консервирует споры бактерий). Ganley (1955) описал случай развития анаэробной инфекции после инъекции в ткани раствора адреналина, и доказал, что адреналин усиливает действие анаэробного ток-сина.

Патологическая анатомия. Внедрившись в ткани и найдя благоприятные условия для своего развития, микроор-ганизмы начинают быстро размножаться. Чем больше в зоне внедрения микробов поврежденных тканей, тем больше вы-ражена агрессия их. Выделяя токсин, обладающий большой разрушительной силой, анаэробы проникают и в здоровые участки тканей, повреждают их, а затем некротизируют их своим токсином, готовя тем самым среду для своего даль-нейшего размножения. Особенно активно патологический процесс развивается в мышечной ткани, т.к. эта ткань, в силу наличия в ней большого количества гликогена, является лучшей питательной средой для анаэробов.

Патогенез. Различают две фазы развития патологиче-ского процесса в тканях организма после внедрения в них анаэробных бактерий. Первая фаза – образование отека тка-ней, вторая фаза – развитие гангрены тканей с образованием газа. Отек и образовавшийся газ, сдавливая здоровые ткани, нарушают их кровоснабжение, что способствует ишемизации тканей и последующей гибели их клеток. Отек и газ, распро-страняясь по межмышечной, подкожной и сосудистой клет-чатке, способствуют продвижению микробов в здоровые тка-ни. Таким образом идет распространение патологического процесса. Фасциальные образования могут стать определен-ным барьером для распространения микробов.

В настоящее время все исследователи однозначно счи-тают, что отек является реакцией тканей на бактериальный токсин. Под действием токсина стенка сосудов, находящихся в очаге поражения, становится легко проходимой для плазмы и форменных элементов крови. Чем ближе к очагу внедрения микробов в ткани расположена зона отека, тем сильнее он выражен. К тому же, в жидкости, полученной из зоны отека, обнаруживается токсин, продуцируемый микробами. Таким образом, причиной разрушения тканей при анаэробной ин-фекции является, как сам отек (механический фактор), так и растворенный в тканевой жидкости микробный токсин (хи-мический фактор).

Процесс газообразования является результатом воздей-ствия токсина бактерий на ткани. Способностью расщеплять сахар с образованием газа обладают все анаэробы. Особенно бурно газообразование происходит при разложении гликоге-на и белка, находящегося в мышечной ткани. В тех случаях, когда процесс локализуется в клетчатке (подкожной или за-брюшинной), где количество белка и гликогена заметно ме-ньше, количество образуемого газа, как правило, невелико. Степень распространения газа не должна являться опорным пунктом для определения границы поражения тканей при ан-аэробной инфекции.

Выделяемый анаэробными бактериями токсин вызыва-ет сужение сосудов в тканях. Это приводит к тому, что уже в самом начале развития патологического процесса ткани, осо-бенно кожа, резко бледнеют, а в результате развития отека и газообразования – приобретают блестящий оттенок, что дало повод выделять специальную форму анаэробной инфекции -

«белую рожу».

Вследствие сужения сосудов в зоне поражения тканей заметно снижается их температура. Сильное сдавление глу-боких вен пораженного органа (конечности) приводит к за-стою крови в поверхностных венах, что способствует их рас-ширению и просвечиванию сквозь кожу.

По мере прогрессирования патологического процесса бледность тканей вскоре сменяется появлением участков в виде пятен неправильной формы и разной величины. Кожа при этом обычно приобретает мраморный вид. Различные возбудители вызывают разную окрашенность кожи. Так группа газообразующих бактерий, придает коже коричневый оттенок, а группа бактерий, вызывающих отек тканей, -го-лубую или синюю.

В тех случаях, когда патологический процесс в тканях сопровождается преимущественным развитием в них газа и межтканевой жидкости почти нет, ткани остаются «сухими». Они все пропитываются пузырьками газа, которые выделя-ются наружу с шипением, что дало основание А.Д. Павлов-

скому говорить о том, что «ткани кипят под ножом, как кру-той кипяток».

Мышцы вначале становятся бледно-красными, сухими и бывают пронизаны пузырьками газа. В дальнейшем они приобретают коричневый или черноватый цвет с зеленым оттенком. В конечном счете, мышечная ткань превращается в черно-коричневую кашу, из которой выделяется газ.

При вскрытии тел пациентов, умерших от анаэробных инфекций, выявляется самая разнообразная патологоанато-мическая картина. В одних случаях обнаруживают пенистые органы, что позволяет говорить о непрекращающейся после смерти больного жизнедеятельности микробов. В других случаях обнаруживается резкая дегенерация внутренних ор-ганов, говорящая о резко выраженном токсикозе. В -третьих

– никаких изменений со стороны внутренних органов не вы-являют. А.В. Русаков на основании большого опыта пато-морфологических исследований пришел к выводу, что ана-эробная инфекция – очаговое заболевание, при котором смерть наступает от токсинемии.

Инкубационный период при анаэробной инфекции в большинстве случаев составляет 2-5 суток. Иногда он длится несколько часов, а иногда – более 5 суток и даже недели.

Классификация. Наиболее удачную классификацию анаэробной инфекции мягких тканей предложил М.В. Вейн-берг. В ее основу он положил главные признаки анаэробной инфекции – отек и газообразование (эмфизему), которые в разной степени свойственны отдельным видам возбудителей этой инфекции. Согласно этой классификации принято раз-личать:

1. эмфизематозную или классическую форму анаэроб-ной инфекции, когда газообразование (эмфизема) преоблада-ет над развитием отека;

2. токсическую или отечную форму, – когда на первый план выступает развитие отека, а газообразовательный про-цесс выражен слабо;

   
   

3. смешанную форму – отек и эмфизема развиваются в тканях параллельно. Эта форма обычно вызывается ассоциа-цией токсических и вирулентных возбудителей.

4. гнилостную форму, – когда в тканях развивается путридный процесс, связанный с развитием спор малопато-генных возбудителей, которые своим действием на ткани помогают развитию главных возбудителей анаэробной ин-фекции. Наиболее частым возбудителем этой формы инфек-ции является Cl.sporogenes.

5. флегмонозную форму, при которой отек и эмфизема выражены слабо, не имеют тенденции к распространению и часто замаскированы нагноением, вызванным вторичной ин-фекцией. Эта форма протекает относительно благополучно и поддается хирургическому лечению.

Клиническая картина. Для подавляющего большин-ства случаев развития анаэробной инфекции мягких тканей клиническая картина характеризуется бурным началом. Без-условно, одним из наиболее ранних и постоянных признаков анаэробной инфекции являются боли в ране.

При всем разнообразии и выраженности болевого сим-птома, больные чаще всего жалуются на ощущение чувства распирания или выраженного сдавления в области пораже-ния. Эти ощущения усиливаются по мере нарастания отека и повышенного газообразования в пораженных и пограничных тканях. Этот период болезни сопровождается развитием яв-ных признаков токсикоза: субфебрильной температурой, та-хикардией, эйфорией.

При всех формах анаэробной инфекции рано изменяет-ся характер раны. Ткани ее приобретают безжизненный вид, покрываются налетом грязно-серого цвета, количество отде-ляемого из раны резко уменьшается, оно приобретает сукро-вичный характер. При выполнении хирургической обработки раны часто можно обнаружить в центре очага выраженный миолиз и выделение газа. Набухшие, выпячивающиеся из ра-ны мышцы имеют тусклую окраску, лишены эластичности, хрупкие, распадаются при захвате их инструментом, обес-

кровлены. Данная макроскопическая картина характерна для патологического процесса, развивающегося преимуществен-но в мышечной ткани – локализованном или диффузном миозите.

Когда процесс локализуется преимущественно в клет-чатке – анаэробный целлюлит, на первое место выступает быстро нарастающий отек тканей. Видимые мышцы при этом выглядят вполне жизнеспособными, хотя из-за разви-вающегося отека не исключается развитие в них ишемии. При этой форме анаэробной инфекции значительные изме-нения выявляются со стороны кожи – она напряжена, бле-стит, обескровлена. С развитием патологического процесса на коже появляются участки отслойки эпидермиса с образо-ванием пузырей, наполненных желтоватой или коричневатой жидкостью.

Частым, но далеко не постоянным симптомом при раз-витии анаэробной инфекции является скопление газа в тка-нях. При эмфизематозной форме анаэробной инфекции и массивном некрозе тканей распространение газа имеет свои особенности – газ распространяется по рыхлой соединитель-ной и жировой прослойке и четко выявляется на рентгено-граммах. Газ часто распространяется довольно быстро и уже через несколько часов симптом крепитации можно обнару-жить в участках тела, расположенных достаточно далеко от зоны раны.

Клинические признаки неклостридиальной анаэробной инфекции мягких тканей характеризуются неопределяемым внешне быстрым и обширным распространением патологи-ческого процесса по межфасциальным клетчаточным про-странствам с поражением кожи, жировой клетчатки, фасций и мышц. Этот процесс значительно отличается от такового при газовой форме анаэробной инфекции. К характерным клиническим симптомам анаэробной неклостридиальной ин-фекции следует отнести наличие серозного или серозно-геморрагического отделяемого из тканей раны при отсутст-вии симптомов классического воспаления в ране.

При анаэробной инфекции мягких тканей существенно изменяется психическое состояние больного. Ведущая роль при этом принадлежит токсемии. На ранних этапах заболе-вания больные возбуждены, беспокойны, многоречивы. По мере развития токсемии эйфория уступает место затормо-женному, адинамичному состоянию, неадекватной оценке времени и пространства. Развивающийся токсикоинфекци-онный шок приводит к потере сознания. Психическое со-стояние больных в большинстве случаев весьма показатель-но для оценки тяжести заболевания и эффективности прово-димого лечения.

Температура тела больных при анаэробной инфекции мягких тканей, как правило, имеет тенденцию к значитель-ному повышению, хотя этот признак и не является постоян-ным. У больных с локализованными формами заболевания и умеренной токсемией может наблюдаться устойчивая суб-фебрильная температура. В целом для анаэробной инфекции характерно отсутствие критических перепадов температуры тела и лишь при тяжелом токсическом шоке температура может значительно понижаться.

Диагностика анаэробной инфекции мягких тканей час-то основывается на определении внешних признаков заболе-вания, выявляемых при первом осмотре больного и при об-работке его раны.

Следует отметить, что к внешним признакам анаэроб-ной инфекции, позволяющим заподозрить ее уже на раннем этапе развития заболевания, является: расположение патоло-гического процесса в специфических для него местах (обыч-но зоны расположения мышечных массивов), зловонный спе-цифический запах, исходящий от тканей раны и склонность патологического процесса к образованию множества полос-тей и свищей. К тому же имеет место «ползущий» характер распространения, часто обнаружение в отделяемом из раны пузырьков газа, окрашенность раневого отделяемого в чер-ный цвет.

Однако во всех случаях необходимо проводить бакте-риологическое исследование. Одним из компонентов этого исследования является бактериоскопия нативного материа-ла, которая дает возможность обнаружить от 3 до 6-8 видов бактерий. При этом более половины их относится к анаэро-бам.

Для бактериоскопии производится забор отделяемого из раны и тканей из очага поражения (желательно брать ма-териал из разных участков раны) и сразу на предметных стеклах готовят мазки. Эти стекла высушивают над пламе-нем горелки, охлаждают и прокрашивают мазки в течение минуты метиленовым синим. После отмывания и повторного высушивания препарата производят микроскопию его. Нали-чие большого количества «грубых» палочек, расположенных среди мышечных фрагментированных волокон, является без-условным подтверждением диагноза анаэробной инфекции.

Более точная диагностика анаэробной инфекции воз-можна лишь при выращивании культуры микробов в ана-эробной среде. Однако необходимо отметить, что результат этого исследования имеет значение лишь для ретроспектив-ной оценки ситуации, поскольку бывает готов через 1-2 дня, в то время как почти все случаи анаэробной инфекции тре-буют проведения экстренных лечебных воздействий на очаг поражения.

Поэтому в клинической практике пользуются методом экспресс диагностики анаэробной инфекции. Одним из наи-более перспективных методов быстрой диагностики является парофазный хроматографический анализ.

Метод основан на выявлении в исследуемых образцах (отделяемом из раны и тканях раны) продуктов жизнедея-тельности анаэробных бактерий – летучих жирных кислот (ЛЖК) с числом углеродных атомов от 3 до 6 (пропионовой, масляной, изомасляной, валериановой, изовалериановой, ка-проновой, изокапроновой). Одну или несколько летучих жирных кислот продуцирует большинство анаэробных бак-

терий. Аэробные бактерии не синтезируют летучие жирные кислоты.

Обнаружение летучих жирных кислот осуществляют с помощью хроматографа с пламенно-ионизированным детек-тором и приставкой для перевода летучих жирных кислот в состояние равновесия пара. Помещенный в стеклянный фла-кон раневой субстрат смешивается с бисульфатом калия. Флакон закрывается пробкой и выдерживается 10 минут при 900С. После этого газ, насыщенный летучими жирными ки-слотами, вводится в хроматограф. Отсутствие ЛЖК позволя-ет считать, что в субстрате отсутствуют анаэробные бакте-рии. Клиническая практика показала, что совпадение между результатами диагностики анаэробной инфекции хромато-графическим методом по определению наличия ЛЖК и тра-диционным бактериологическим методом составило 96,2% (Т.Р. Пономарева, 1988).

Лечение анаэробной инфекции мягких тканей. Об-щие принципы лечения анаэробной инфекции мягких тканей представлены на схеме 16. Патогенетический лечебный ком-плекс при анаэробной инфекции должен состоять по мень-шей мере из трех компонентов:

1. санация раневого очага, устранение бактериального фактора (оперативное лечение);

2. нейтрализация действия циркулирующего в орга-низме больного токсина;

3. коррекция имеющихся у больного изменений функ-ции органов и систем.

Санация раневого очага осуществляется выполнением трех типов оперативных вмешательств, к которым относятся:

1. Широкое рассечение пораженных тканей «лампас-ными» разрезами до кости с рассечением апоневроза и вскрытием фасциальных влагалищ. Этот тип операций при-меняется при ограниченных формах поражения тканей. Глу-бина разреза должна соотносится с глубиной распростране-ния патологического процесса. При этом необходимо учиты-вать анатомические особенности тканей, наличие плотных

   
   

   фасциальных футляров. Широкое рассечение кожи со вскры-тием фасций создает хорошие условия для аэрации раны, для удаления из нее жидкости и растворенных в ней токсинов.

2. Иссечение пораженных тканей, прежде всего мы-шечной ткани. Эта операция возможна в случае локализации патологического процесса только в зоне раны.

3. Ампутация (экзартикуляция) конечности. Удельный вес ампутаций конечностей при анаэробной инфекции мяг-ких тканей до настоящего времени остается высоким и дос-тигает 25-80% от общего числа наблюдений. В технике ам-путации пораженной конечности следует соблюдать сле-дующие правила: а) не пользоваться жгутом для остановки кровотечения; б) проводить разрез кожи выше визуально оп-ределяемой зоны жизнеспособных тканей; в) швы на культю

260

не накладывать; г) при наличии отека или скопления газа в тканях выше уровня ампутации целесообразно выполнить экономные инцизии тканей с обязательным рассечением фасциальных футляров; д) место и способ лигирования маги-стральных сосудов следует соотносить с уровнем ампутации

– при проксимальной ампутации бедра или плеча из отдель-ных разрезов производится перевязка общей бедренной или подключичной артерии; при дистальной ампутации – сосуды выделяются и перевязываются в ране.

Экстренное оперативное вмешательство является реша-ющим фактором и при лечении анаэробной неклостридиаль-ной инфекции мягких тканей. Его необходимо выполнять при первом подозрении на специфический характер инфек-ции, о чем было сказано выше. Разрез кожи в зоне располо-жения патологического процесса следует начинать с границы отека или измененной окраски кожи с последующим широ-ким рассечением подлежащих тканей и тщательной ревизией образовавшейся раны. Из раны необходимо удалить все из-мененные ткани. Хирургическое вмешательство дополняется обработкой раневой поверхности пульсирующей струей рас-твора антисептика (используется 0,5% раствор диоксидина с 1 г метронидазола или 0,02% раствор хлоргексидина) с по-следующим вакуумированием.

Лечение в послеоперационном периоде должно вклю-чать в себя использование управляемой абактериальной сре-ды или осмотически активных мазей на водорастворимой ос-нове (левосин, левомеколь, 5% диоксидиновая мазь). Обяза-тельным моментом лечения больных с анаэробной инфекци-ей мягких тканей является применение интенсивной общей терапии и возможно раннее закрытие раневой поверхности для профилактики развития вторичной инфекции в ране.

В последние годы появились работы, в которых приво-дятся данные о применении для лечения анаэробной некло-стридиальной инфекции мягких тканей ультразвуковой кави-тации (В.К. Гостищев с соавт.,1987). Клинический опыт ав-торов показал, что после 3-5 сеансов УЗ кавитации все боль-

261

ные отмечали стихание болей и улучшение общего самочув-ствия. Объективно отмечалось уменьшение отека, гиперемии кожи, значительное уменьшение раневого отделяемого. Было установлено, что под влиянием УЗ кавитации повышалась чувствительность анаэробов к антибиотикам. УЗ кавитация улучшала течение репаративных процессов в ране и ускоряла заживление гнойных ран, не изменяя при этом бактерицид-ных и бактериостатических свойств антибактериальных пре-паратов.

Антибактериальная терапия. Подавляющее больши-нство авторов для лечения больных с анаэробной инфекцией мягких тканей широко применяют антибиотики. При этом пенициллин считается препаратом выбора (Беркутов А.Н., 1972; Арапов Д.А., 1972). Его применяют в очень высоких дозах – до 20-30 млн. ед. в сутки преимущественно внутри-венно. При аллергии к пенициллину достаточно выраженный лечебный эффект можно получить применением тетрацик-лина или морфоциклина. В случае наличия резистентности раневой флоры к пенициллину препаратом выбора является клиндамицин (производное линкомицина) по схеме: внутри-мышечно каждые 6-8 часов по 300-600 мг. В этих же случаях хороший результат можно получить, назначая хлорамфени-кол (3-4 г в сутки) или метронидазол (1 г в сутки).

Антибактериальная терапия проводится для подавления жизнедеятельности аэробов, которые практически всегда со-путствуют анаэробной инфекции.

Серотерапия. Вопрос о целесообразности использова-ния противогангренозных сывороток для лечения анаэроб-ной инфекции мягких тканей остается до конца нерешенным. Ряд авторов считают их применение бесполезным и даже опасным (Brummelcamp с соавт., 1976; Larcan et al., 1974; Hitchock et al., 1975). Другие авторы не склонны к таким рез-ко отрицательным оценкам, т.к. имеющийся у них опыт ле-чения анаэробной инфекции показывает, что серотерапия в определенных условиях является оправданным методом ле-чения (Казанский А.А., 1952; Арапов Д.А., 1972).

262

Мы в своей практике стоим на позиции обязательного применения серотерапии в комплексном лечении анаэробной инфекции, главным образом при лечении анаэробной гангре-ны.

Для лечения больных с гангреной применяют специфи-ческие противогангренозные сыворотки. Как правило, ис-пользуется поливалентная сыворотка, содержащая в одной ампуле антитоксины против трех видов возбудителей газо-вой гангрены – против Cl. perfringens, oedematiens, septicum по 10000 МЕ. Лечебная доза противогангренозных сыворо-ток составляет 150000 МЕ (по 50000 МЕ сыворотки каждого вида). С лечебной целью сыворотку вводят внутривенно мед-ленно, капельно (1 мл в минуту), предварительно растворив 100 мл сыворотки в 400 мл физиологического раствора хло-рида натрия.

Общая терапия больных с анаэробной инфекцией мягких тканей должна быть направлена на коррекцию нару-шений функций органов и систем организма больного. Прин-цип ее не отличается от таковой при лечении больных с об-щей хирургической инфекцией – сепсисом. Об этом подроб-но было сказано в предыдущей лекции.

Гипербарическая оксигенация (ГБО) с большим успе-хом применяется в комплексном лечении анаэробной инфек-ции мягких тканей уже на протяжении последних 20-25 лет. Основанием для этого служат два обстоятельства: первое – антибактериальное действие гипероксии – ГБО создает не-благоприятные условия для жизнедеятельности анаэробов; второе – наличие в организме гипоксии (циркуляторной, тканевой, смешанной), особенно при шоковом состоянии, создает благоприятные условия для жизнедеятельности ана-эробов – ГБО устраняет гипоксию.

Большинство авторов полагает, что кислород под по-вышенным давлением оказывает бактериостатическое дейст-вие на облигатные анаэробы. При этом ГБО не оказывает нейтрализующего влияния на циркулирующий в крови ток-син. Однако, оказывая бактериостатическое действие на мик-

263

робную клетку, ГБО апосредованно снижает количество ток-сина в крови. К тому же ГБО повышает активность действия антибиотиков и стимулирует фагоцитоз.

В связи с использованием ГБО для лечения анаэробной инфекции мягких тканей определенные изменения претерпе-ла хирургическая тактика при анаэробной инфекции. Актив-ные сторонники использования ГБО в комплексной терапии раневой анаэробной инфекции достаточно четко определяют этапность хирургических вмешательств на фоне проводимых сеансов ГБО: минимальная хирургия в период прогрессиро-вания анаэробного процесса и расширенный объем хирурги-ческого вмешательства после полного подавления инфекции на фоне вторичного нагноения (Ненашев А.А., 1973; Рат-нер Г.Л., 1974 и др.). В защиту этого принципа лечения ана-эробной инфекции выдвинуты два положения: 1) первичные хирургические вмешательства могут активизировать ан-аэробную инфекцию; 2) ГБО позволяет более четко устано-вить объем проводимого хирургического вмешательства.

Однако есть и другое мнение. Группа авторов считает целесообразным выполнять хирургические вмешательства до начала проведения ГБО и основным доводом к этому являет-ся необходимость скорейшей санации очага инфекции.

Эти две полярные точки зрения весьма рационально объединил Бруммелькамп на III Международном конгрессе по ГБО в 1970 году. Он считает, что лечебная тактика при анаэробной раневой инфекции может быть либо первично хирургической, либо первично консервативной. С этой пози-ции следует согласиться, поскольку очевидна неправомер-ность догмы-схемы, которая игнорирует особенность клини-ческой ситуации. Лечение раневой анаэробной инфекции должно проводиться согласно характеру развития патологи-ческого процесса – его активности и распространенности.

Профилактика. Летальность при анаэробной инфек-ции мягких тканей колеблется в широких пределах (от 10 до 90%) в зависимости от ряда условий: 1) своевременности ди-агностики патологического процесса; 2) состояния организма

264

перед поражением его возбудителями анаэробной инфекции;

3) вирулентности микроорганизмов и количества их, попав-шего в ткани организма; 4) локализации и степени развития патологического процесса.

Одним из моментов, способствующих снижению ле-тальности от анаэробной инфекции, может быть использова-ние противогангренозных сывороток – одна профилактиче-ская доза противогангренозной сыворотки содержит анти-токсины против главных возбудителей газовой инфекции по 10000 АЕ.

Профилактическое значение имеет также использова-ние противогангренозных бактериофагов. Анаэробный бак-териофаг смешивают с равным количеством диафага (стреп-тококкового и стафилококкового). Полученную смесь сме-шивают с адекватным количеством 0,5% раствора новокаина и этим раствором инфильтрируют ткани в зоне развития ин-фекции.

К профилактическим мероприятиям следует отнести и раннее использование больших доз антибиотиков – пеницил-лина (об этом говорилось выше).

Профилактика анаэробной раневой инфекции сводится также к комплексному применению мероприятий – к борьбе с травматическим и геморрагическим шоком, иммобилиза-ции пораженной конечности, возможно ранней и более тща-тельной хирургической обработке раны с максимальным удалением из нее источников инфекции, сохранению хоро-шего кровоснабжения в зоне повреждения.

Санитарно-гигиенический режим в отделении и в палате для больных с анаэробной инфекцией‌

Основной путь передачи анаэробной инфекции кон-тактный. Возбудитель анаэробной инфекции может нахо-диться на загрязненном раневым отделяемым белье, сте-рильных инструментах, иглах, шприцах, перевязочном мате-риале.

Больного с анаэробной инфекцией мягких тканей сле-дует поместить в изолированной палате с отдельным входом. Желательно, чтобы это помещение имело автономную при-точно-вытяжную вентиляцию. Его стены должны быть по-крыты материалом, позволяющим выполнять механическую и химическую дезинфекцию (лучше кафельная плитка).

Уборка помещения, где находится больной с анаэроб-ной инфекцией, производится не менее 2 раз в день влажным способом (применяется 6% раствор перекиси водорода и 0,5% раствором моющего средства). Уборочный материал (ведра, тазы, ветошь) маркируют и после использования под-вергают автоклавированию в течение 20 минут при 2 атм.

Медицинский персонал перед входом в палату должен переодеться в специальные халаты и бахилы, надеть клеен-чатые фартуки перед выполнением манипуляций в ране (фартук после обрабатывается 6% раствором перекиси водо-рода). Перевязочный материал после использования сжига-ется.

Применяемый для обработки раны инструмент замачи-вают в 6% растворе перекиси водорода и 0,5% растворе моющего средства на 60 мин., после чего его кипятят 60 ми-нут, промывают в проточной воде, высушивают и стерили-зуют в автоклаве или сухожаровом стерилизаторе.

В отделении устанавливается строжайший инфекцион-ный режим. После окончания лечения больного постельные принадлежности проводят через камерную дезинфекцию по режиму для споровых форм бактерий. Посуду замачивают в 2% растворе гидрокарбоната натрия и кипятят в течение 90 мин. Также обрабатывается и нательное белье.

содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  ..