ВЫВИХИ‌ В ХИРУРГИИ

ВЫВИХИ ‌ В ХИРУРГИИ

Вывих (лат.-luxatio, англ.-dislocation) -стойкое сме-щение суставных концов костей, образующих сустав. Вы-вихнутой принято считать периферическую кость, участ-вующую в образовании сустава (в плечевом суставе – вывих плеча, в локтевом – вывих локтевой кости, в тазобедренном – вывих бедра, в коленном – вывих большеберцовой кости).

По этиологическому признаку вывихи делят на вро-жденные и приобретенные. Приобретенные вывихи бывают травматическими и патологическими. Разновидностью трав-матических вывихов являются привычные и застарелые вы-вихи (схема 21).

Врожденные вывихи

Врожденные вывихи развиваются в результате задерж-ки эмбрионального развития, вследствие чего плод рождает-ся с недоразвитыми суставами. Чаще всего это относится к тазобедренному суставу, в котором происходит вывих бед-ренной кости.

Врожденные вывихи бедра встречаются согласно ста-тистическим данным различных стран у 0,2-0,5% всех ново-рожденных. При этом у девочек он выявляется в 4-7 раз ча-ще, чем у мальчиков. Вывих может быть как одно-, так и двусторонним. Односторонний вывих наблюдается в 1,5 раза чаще двустороннего. Проблема врожденного вывиха под-робно излагается в специальных курсах ортопедии.

Патологический вывих (l. pathologica, s. spontanea) пред-ставляет собой особый вид патологии опорно-двигательного аппарата. Патологические вывихи бывают обусловлены:

разрушением костных образований, составляющих то или иное сочленение (суставной конец, суставная впадина). Эти вывихи нередко называют деструктивными;
растяжением суставной сумки выпотом или фунгиоз-ными массами при остром артрите;
параличом мускулатуры, укрепляющий сустав (пара-

литические вывихи);
ослаблением связочного аппарата сустава.

Подробно о данном виде вывиха будет сказано на курсе травматологии и ортопедии. Лечение их только оперативное.

Травматические (приобретенные) вывихи

Травматические вывихи (l. traumatica) по сравнению с переломами встречаются в 8-10 раз реже и составляют 1,5-3,0% от всех повреждений. Чаще вывихи образуются в круп-ных суставах конечностей, особенно верхних.

Обычно травматические вывихи наблюдаются у муж-чин в возрасте 20-50 лет. Даже в конечностях частота выви-хов в различных суставах не одинакова. В каждом суставе могут быть различные формы вывихов. Это объясняется ха-рактером травмы, устойчивостью суставной сумки и связоч-ного аппарата сустава к травме, а также взаимоотношением между суставом и мышечным аппаратом данного сустава. Легче всего происходят вывихи в шаровидных и блоковид-ных суставах (в плечевом – плоская суставная площадка и большая головка плечевой кости).

В большинстве случаев вывихи возникают под влияни-ем непрямой травмы области сустава. Так, вывих плеча не-редко возникает при падении на кисть или на локоть.

Патологическая анатомия вывиха. При вывихе все-гда происходит разрыв капсулы сустава, возникает кровоиз-лияние в его полость и в окружающие его ткани. Исключе-ние составляют вывихи нижней челюсти, при которых из-за большого объема суставной капсулы вывих может произойти и без разрыва капсулы сустава.

Смещение костей во время вывиха может привести к травме тканей, окружающих сустав. При этом повреждаются нервы, кровеносные и лимфатические сосуды, мышцы. Гру-

бое воздействие внешней силы способствует образования осложненного вывиха, при котором возможно размозжение мышц, растяжение и разрыв крупных нервных стволов и кровеносных сосудов, возникновение переломов костей. В некоторых случаях возможно повреждение кожи (открытый вывих).

Клиническая картина при вывихе имеет определен-ную четкость в отношении места расположения вывиха. При этом для каждого сустава клиническая картина вывиха инди-видуальна. Однако все вывихи имеют много общего.

Основной жалобой пострадавшего при вывихе является невозможность произвести какое-либо движение в суставе. Попытка сделать движение в суставе сопровождается появ-лением сильной боли в области сустава.

Клиническая картина при вывихе тем характернее, чем ближе к поверхности тела располагается сустав и чем мень-ше выражен мышечный слой в области этого сустава. В этом случае четко видна деформация сустава.

Важным симптомом вывиха является фиксация конеч-ности, в суставе которой произошел вывих, в неправильном положении. При вывихе отмечается пружинящая фиксация конечности, которая определяется при попытке произвести пассивное движение в суставе и проявляется ощущением со-противления этому движению.

Из других симптомов вывиха следует отметить появле-ние припухлости тканей в области пораженного сустава и изменение длины конечности.

При ручном обследовании сустава, в котором произо-шел вывих кости, выявляются следующие симптомы:

отсутствие головки вывихнутой кости на обычном месте и обнаружение ее на новом месте (пальпация должна быть сравнительной и производиться одновременно в одина-ковых областях сустава);
разлитая болезненность при пальпации тканей в об-ласти пораженного сустава.

При осмотре пострадавшего с вывихом очень важно исследовать периферический пульс на конечности, где нахо-дится пораженный сустав, определить состояние кожной чу-вствительности на ней и проверить сохранность движения в пальцах. Это позволит своевременно установить наличие ос-ложненного вывиха и начать правильное лечение постра-давшего.

Диагностика вывихов. Путем опроса пострадавшего удается установить его субъективные ощущения (жалобы), выяснить детали механизма повреждения. При исследовании области повреждения следует определить характер и степень нарушения функции сустава и обратить внимание на дефор-мацию сустава. По характеру этой деформации часто можно определить вид вывиха. Особенно это бывает заметно при вывихе бедренной и локтевой кости.

Травматический вывих следует дифференцировать с ушибом, повреждением связочного аппарата сустава, внут-рисуставным переломом костей. Всякое подозрение на нали-чие вывиха должно подтверждаться или отвергаться только после рентгенографии сустава, производимой обязательно в двух проекциях. Рентгеновское исследование дает возмож-ность распознать вид вывиха, а также обнаружить сопутст-вующий ему перелом кости.

Рентгенологическим признаком вывиха является сме-щение суставных поверхностей костей, образующих данный сустав, несоответствие их положения относительно друг дру-га и изменение ширины, так называемой, рентгеновской сус-тавной щели. Оценка неправильного соотношения суставных поверхностей костей сустава опирается на изменившееся взаимное положение краевых точек этих суставных поверх-ностей. Рентгеновская суставная щель при вывихе или под-вывихе может быть суженной или расширенной в зависимо-сти от проекционных условий.

Тщательно проведенный анализ рентгенограмм позво-ляет установить направление смещения кости при вывихе,

что имеет большое значение для выполнения лечебный дей-ствий.

Лечение вывихов только оперативное. При этом, как правило, выполняется закрытое оперативное вмешательство

– вправление вывиха.

Лечение травматических вывихов включает в себя три основных компонента: 1) вправление вывиха; 2) кратковре-менную фиксацию конечности; 3)последующую функцио-нальную терапию.

Первое и основное требование при лечении любого вы-виха – восстановить нормальное соотношение суставных по-верхностей костей, образующих сустав. Оно осуществляется вправлением вывихнутой кости на место. Если вправление выполнено своевременно и правильно, функция конечности, а, следовательно, и трудоспособность пострадавшего прак-тически не нарушаются.

Вправление вывиха следует считать неотложной опера-цией, которая относится к разряду бескровных. Если опера-цию вправления вывиха производить вскоре после травмы, то сопоставить в правильном положении суставные поверх-ности костей удается сравнительно легко. Чем больше вре-мени проходит от момента травмы до начала операции вправления вывиха, тем труднее оказывается выполнить вправление вывиха, поскольку за прошедшее после травмы время возникают выраженные изменения в мышцах вокруг сустава, в суставной капсуле и связочном аппарате сустава.

Для вправления «свежих» вывихов предложено боль-шое количество способов, которые зависят от вида сустава и характера вывиха в нем. Однако следует подчеркнуть, что решающее значение для успеха вправления вывиха имеет не способ вправления вывиха, а способ преодоления мышечной защиты (мышечной ретракции). Вправление вывиха должно быть основано не на применении грубой физической силы, а на максимальном расслаблении (лучше полном) мышц, рас-положенных в области больного сустава. Расслабления мышц можно добиться как с помощью местного обезболива-

ния, так и общего – наркоза. Производить вправление вывиха без предварительного обезболивания считается грубейшей ошибкой. Грубые манипуляции при вправлении вывиха мо-гут нанести дополнительную травму уже поврежденным тка-ням, вплоть до возникновения перелома кости.

Местное обезболивание при вправлении вывиха осуще-ствляется введением в полость сустава 0,5% раствора ново-каина, количество которого должно соответствовать объему сустава. Признаком того, что раствор новокаина попадет в полость сустава, является получение примеси крови в шпри-це при обратном движении поршня шприца.

При вправлении вывиха необходимо учитывать анато-мическую особенность сустава и механизм вывиха. Следует помнить, что вывихнутую кость следует вправлять тем же путем, какой она прошла во время возникновения вывиха, но в обратном направлении. Суставной конец вывихнутой кости должен пройти через разрыв в суставной капсуле и стать на свое место. Манипуляция вправления должна выполняться медленно, постепенно, без резких движений.

Успешное вправление вывиха в большинстве случаев характеризуется появлением характерного звука – щелчка. Сразу же после вправления вывиха восстанавливается дви-жение в суставе, и он принимает нормальные контуры. Под-робно техника вправления вывихов различных костей будет изучена на практических занятиях.

После вправления вывиха необходимо на короткий (в среднем 5-10 дней) срок зафиксировать пораженную конеч-ность в физиологическом положении. Это создает условия для развития восстановительных процессов, и капсула суста-ва заживает без развития рубцовых изменений. Фиксация ко-нечности может быть достигнута как мягкими бинтами, так и гипсовой повязкой.

Функциональное лечение при вывихе имеет большое значение для восстановления нарушений в суставе. После периода фиксации следует проводить сначала активные дви-жения в суставе. Объем этих движений регулирует сам боль-

ной. Критерием объема движения становится появление бо-ли. Как только появляется болевое ощущение, движение сле-дует прекратить. После того, как объем движений будет дос-таточно большим, назначают массаж мышц конечности. Не следует массировать мышцы области сустава, так как это может привести к развитию процесса оссификации этих мышц. Одновременно с массажем применяют лечебную физ-культуру и физиотерапевтические процедуры.

Иногда даже при своевременном выполнении операции вправления вывиха и хорошем обезболивании вывих впра-вить не удается. Это обычно бывает тогда, когда в полости сустава ущемляются костные отломки, разорванная капсула сустава или сухожилия мышц. Такие вывихи называют не-вправимыми. Для их лечения приходится выполнять крова-вую операцию – открытое вправление вывиха.

Привычные вывихи

Привычным вывихом называется легко наступающий повторный вывих в одном и том же суставе. Такой вывих чаще всего развивается в результате применения грубых ма-нипуляций во время вправления первичного вывиха. А как показала клиническая практика, грубые манипуляции при вправлении вывиха приходится выполнять тогда, когда не соблюдаются главные правила при вправлении вывиха – не-достаточное обезболивание, нарушение механизма вправле-ния вывиха, а также при неправильной иммобилизации ко-нечности после вправления вывиха.

Обычно привычные вывихи встречаются в плечевом суставе, что следует объяснить его анатомо-физиологиче-скими особенностями. При этом даже незначительное усилие (надевание пальто, неловкое движение) приводит к вывихи-ванию плечевой кости. Клиника такого вывиха достаточно типична, а диагностика проста. Лечение привычного вывиха только оперативное – открытая кровавая операция.

Застарелые вывихи

Если вывих своевременно не диагностирован и, естест-венно, не вправлен, образуется застарелый вывих. Вывих да-вностью в 3-4 недели уже можно считать застарелым, так как за это время могут развиться рубцовые изменения вокруг смещенной головки кости, и происходит сморщивание кап-сулы сустава. Эти изменения не позволяют вправить вывих закрытым способом. Поэтому застарелые вывихи требуют открытого хирургического вмешательства.

Неоартроз

Неоартроз – новый сустав, развивающийся на необыч-ном месте вследствие смещения головки кости из суставной впадины. Он может образоваться при всех видах вывихов, но чаще возникает в шаровидных суставах – плечевом и тазо-бедренном, как следствие образования застарелого, невправ-ленного вывиха.

Неоартроз развивается тогда, когда больной при заста-релом вывихе постоянно пользуется больной конечностью. При этом вывихнутая головка кости приспосабливается к но-вым условиям. Вследствие давления и раздражения тканей в определенном участке их появляется углубление, которое формируется по типу суставной впадины в виде углубления с валиком. В окружности головки вывихнутой кости образует-ся соединительно-тканная капсула, заменяющая собой сус-тавную капсулу. Образуется как бы новый сустав – неоар-троз. В некоторых случаях вновь образовавшийся сустав до-пускает движения в сравнительно широком объеме, что по-зволяет больному выполнять несложную физическую работу.

содержание .. 19 20 21 ..

Лекция 20‌‌‌‌‌‌