ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОНКОЛОГИИ‌

Онкология (от греч. oncos – масса, нарост, опухоль и logos – учение, наука) – раздел медицинской науки, посвя-щенный учению об опухолях, предупреждению их роста и их лечению. Предметом хирургической онкологии является то-лько, так называемая, истинная опухоль, новообразование, в отличие от разнообразных припухлостей, возникающих от отека тканей, от накопления каких-либо жидкостей, от кро-воизлияния или воспаления.

Около 150 лет тому назад один из основоположников научной онкологии R. Virchow писал: «Я не думаю, чтобы нашелся человек, который мог бы дать ответ на вопрос о том, что такое собственно опухоль». В 1907 г. ту же мысль повто-рил его ученик Borst, который отметил, «что такое истинная опухоль – этого никто не может ясно сказать».

Даже в настоящее время исчерпывающего и общепри-знанного ответа на этот вопрос дать нельзя, т.к. имеется не-мало патологических процессов, по отношению к которым не удается провести детального разграничения для отличия их от истинных опухолей. Тем не менее, для истинной опухоли

– бластомы (от греч. глагола – бластейн, что означает расти) характерно: способность расти за счет размножения своих собственных клеток и тканей.

Н.Н. Петров рассматривал истинные опухоли «как ре-зультат дистрофической пролиферативной реакции организ-ма на различные вредные факторы – внешние или внутрен-ние, врожденные или приобретенные, стойко изменяющие

обмен веществ в тканях и клетках, вследствие чего возникает очаг роста без определенного заканчивания».

Важнейшей особенностью истинных опухолей, отли-чающей их от всех известных нам воспалительных и ин-фильтративных заболеваний, является то обстоятельство, что в опухолеродных процессах могут активно участвовать все без исключения виды клеток и тканей организма и притом только более простые элементы мезенхимы и стромы органа, но и наиболее высоко развитые, наиболее специализирован-ные ткани и клетки паренхимы желез внутренней и внешней секреции, органов движения, кроветворения, центральной, вегетативной и периферической нервной системы.

Начавшийся рост истинной опухоли может временами приостанавливаться, однако он уже не прекращается без ка-ких-либо специальных воздействий на него, даже после уст-ранения той причины, например травмы, лучевой радиации и т.п., которая положила начало появлению опухоли. Эта осо-бенность истинной опухоли дает основание для обозначения опухолевого роста, как роста «автономного», что подразуме-вает относительную независимость опухолевого роста от ре-гулирующего влияния на нее того организма, в котором опу-холь растет.

Разрастаясь в условиях патологического обмена ве-ществ, опухолеродные ткани и клетки подвергаются некото-рому снижению своей дифференцировки, нередко обозна-чаемому термином «анаплазия» или «катаплазия». Оставаясь морфологически и химически очень близкими тем тканям и клеткам, из которых они произошли, опухоли проявляют не-которые новые закономерности роста по сравнению с нор-мальными тканями и клетками. Так, например, опухолевые ткани, возникнув первоначально в виде одиночных или в ви-де множественных очагов опухолевого роста, разрастаясь, могут только раздвигать те нормальные ткани, среди кото-рых они растут. Однако опухолевые очаги, как первично множественные, так и первично одиночные, проявляют ино-гда способность и к другой форме роста. Они начинают

434

сдавливать, прорастать и повреждать соседние ткани и орга-ны, нарушать их питание, циркуляцию крови в них, вызывать кровотечения и некрозы, а иногда могут даже переноситься на новые места, где разрастаются в виде, так называемых, метастазов. В таких случаях принято говорить о злокачест-венном росте опухоли. Злокачественным опухолям свойст-венно усиление полиморфизма и атипичности строения кле-ток, обилие фигур клеточного деления, а также инфильтра-тивное проникновение их в соседние нормальные ткани.

Доброкачественные опухоли по своему строению при-ближаются к строению тканей органов, где они образуются. Однако они могут расти беспредельно. Злокачественные опу-холи, наряду с беспредельностью роста, имеют деструктив-ный характер роста. К тому же, Л.А. Зильбер и его сотрудни-ки во многих злокачественных опухолях человека и живот-ных обнаружили наличие особых антигенов, т.е. специаль-ных белковых комплексов, отсутствующих в нормальных тканях и могущих приводить к возникновению антител. Происхождение этих антигенов и их роль в патогенезе опу-холи еще окончательно не изучены.

До настоящего времени нет общепризнанной теории происхождения опухолей, не выявлены причины, вызываю-щие их образование. Существуют две теории происхождения опухолей: теория эмбриональных зачатков Конгейма и тео-рия раздражения Вирхова. Не исключается вирусная природа происхождения опухоли и полиэтиологическая теория.

Подробно вопрос клеточной классификации опухолей будет разбираться на кафедре патологической анатомии. На кафедре онкологии будут подробно рассмотрены вопросы эпидемиологии злокачественных опухолей. Мы в своей лек-ции коснемся общих вопросов хирургической онкологии, к которым относятся вопросы диагностики и лечения опухо-лей, организации противораковой борьбы, профилактики ра-звития запущенных форм злокачественных опухолей.

Ввиду того, что предупредить развитие опухолевого процесса не представляется возможным, большая роль в

улучшении результатов лечения злокачественных опухолей принадлежит их ранней диагностике и своевременному уда-лению.

С клинических позиций процесс развития новообразо-вания можно разделить на три периода: 1) предбластоматоз-ное состояние; 2) доклиническое состояние – орган поражен опухолевым процессом, а клинических признаков этого по-ражения нет; 3) клиническая стадия, в которой появляются признаки нарушения функции органа, появляются симптомы болезни. В подавляющем большинстве случаев больные со злокачественными образованиями обращаются к врачу в тре-тьем периоде болезни, что позволяет выполнить им ради-кальные операции лишь в 10-50% случаев. Поэтому необхо-димо обратить внимание врачей на важность проведения профилактических осмотров для своевременного выявления опухолевого процесса, находящегося во втором периоде бо-лезни.

Основой успеха в диагностике и лечении злокачествен-ных новообразований является повышение онкологической компетенции врачей всех специальностей и развития у них онкологической настороженности, которая включает в се-бя: а) знание заболевания, на фоне которых возможно разви-тие злокачественных опухолей (предраковых заболеваний); б) знание симптомов злокачественных опухолей в ранней стадии заболевания; в) тщательное обследование больного, обратившегося к врачу, с целью раннего выявления опухоле-вого процесса, если имеется подозрение на его наличие; г) необходимость в каждом трудном или неясном для диаг-ностики случае болезни думать о возможном наличии у больного опухолевого процесса; д) необходимость обращать внимание на те области тела, где могут быть выявлены при-знаки наличия опухолевого процесса во время диспансерного осмотра; е) немедленную госпитализацию больного в ста-ционар при установлении диагноза злокачественного образо-вания.

Как показала клиническая практика принято различать два вида ошибок, допускаемых врачами и приводящих к по-здней диагностике злокачественного процесса.

Первый вид – связан со сложностью течения заболева-ния, сочетанием нескольких заболеваний у одного больного, т.е. имеют место объективные причины.

Второй вид ошибок обусловлен дефектами обследова-ния больного и плохим знанием врача вопросов общей онко-логии. Эти ошибки, к сожалению, многочисленны и состав-ляют большой резерв для улучшения ранней диагностики злокачественного процесса.

Улучшение диагностики злокачественных образований будет возможно лишь тогда, когда обследование каждого больного, а особенно больного с онкологическим заболева-нием, будет проводиться по четкой системе.

Основы диагностики в хирургической онкологии

Для раннего выявления онкологического заболевания большое значение имеет изучение анамнеза жизни больного и анамнеза течения болезни. При этом необходимо обращать внимание на все детали течения патологического процесса, поскольку каждая деталь может быть важной и решающей для диагноза. Так, при переходе язвы желудка в рак изменя-ется характер болей в области желудка, изменение кислотно-сти желудочного сока при язвенной болезни должно заста-вить врача думать о возможном начале развития опухолевого процесса.

Раннему выявлению опухолевого процесса помогает детальное изучение симптомов заболевания. Симптом боле-зни должен быть не только выявлен, но и тщательно проана-лизирован. Чем глубже будет проведен анализ каждого сим-птома болезни, тем точнее будет поставлен диагноз.

При изучении анамнеза жизни и заболевания больного, а также при анализе симптомов болезни, необходимо прояв-лять определенную активность, задавая больному дополни-

тельные вопросы, касающиеся того или иного момента его болезни, а не ограничиваться только рассказом самого боль-ного. Больные нередко не придают значения целому ряду признаков болезни, считая их естественным проявлением ка-ких-либо обстоятельств (появление усталости, недомогания связывают с переутомляемостью, похудение – с нарушением питания и т.д.). А эти признаки могут оказаться симптомами опухолевого процесса. Активно расспрашивая больного и опираясь на свой личный опыт, врач должен помочь ему правильно ориентироваться в своих ощущениях болезни.

Значение жалоб больного, анамнеза его заболевания и объективных методов исследования больного для установле-ния диагноза злокачественного процесса достаточно велико. Особенно это относится к опухолевым процессам, располо-женным в органах недоступных для физического обследова-ния.

Так, необходимо помнить, что в ранних стадиях разви-тия злокачественного процесса у больного не бывает болей. Однако у него могут иметь место такие признаки болезни, как повышенная утомляемость, потеря веса, снижение инте-реса к окружающему, снижение работоспособности. Появ-ляются какие-то неясные ощущения со стороны больного ор-гана. Эти симптомы А.И. Савицкий (1945) объединил в син-дром малых признаков злокачественного процесса, синдрома дискомфорта.

Своевременному выявлению онкологического процесса может помочь и анамнез жизни больного, особенно наличие в анамнезе условий, способствующих развитию опухолевого процесса – профессиональные и бытовые вредности (работа в угольных шахтах, работа в условиях радиации, курение).

Поскольку злокачественная опухоль редко возникает в здоровом организме, очень важно тщательно выявлять у больного те болезни, которые могут быть фоном для разви-тия опухолевого процесса – предраковые заболевания (хро-нические гастриты, язвенная болезнь желудка, калькулезный холецистит и др.).

438

Большое значение в диагностике злокачественного про-цесса должно уделяться объективному обследованию больно-го. Умение правильно пальпировать тот или иной орган, ос-матривать больного и давать правильную оценку увиденному окажет большую услугу для выявления патологического процесса. А если при этом будет участвовать и процесс мышления, основанный на знании основ онкологии (знании развития и распространения опухолевого процесса), то про-блема диагноза злокачественного заболевания будет решена значительно легче.

Как показала клиническая практика, лабораторные ис-следования (иммунологические, биохимические, аллерголо-гические и др.) в диагностике злокачественного процесса в ранней стадии заболевания, к большому сожалению, себя не оправдали. Поэтому в диагностике злокачественного процес-са большое значение приобретают специальные методы ис-следования – рентгеновские, эндоскопические, морфологиче-ские, радиоизотопные, термографические. Подробно об этих методах исследования говорится в специальной лекции.

В данной лекции подробно остановимся на методе морфологической диагностики. Морфологическое исследо-вание нередко является окончательным этапом диагностики злокачественного процесса, особенно в тех случаях, когда бывает трудно дифференцировать доброкачественный и зло-качественный процессы. Для того чтобы провести морфоло-гическое исследование опухоли, необходимо выполнить био-псию – прижизненное обследование ткани (в данном случае ткани опухоли) больного.

Получить кусочек ткани опухоли можно путем ее пункции – пункционная биопсия, или путем иссечения ткани из опухоли, или путем удаления всей опухоли – операцион-ная биопсия. Опасность биопсии значительно преувеличена. Исследования Л.М. Нисневича (1959), Ю.Н. Молькова (1963), Wood (1972) и др., изучавших биопсию в эксперименте, до-казали, что правильно произведенная биопсия не влияет на рост опухолевого процесса и не ускоряет процесс метастази-

439

рования. Нельзя подвергать биопсии только меланобласто-мы, так как при этих опухолях травма их резко ускоряет рост и распространение клеток опухоли.

Говоря о цитологическом исследовании опухолевой ткани, не следует забывать, что нарушение техники проведе-ния биопсии может привести к получению, так называемых,

«ложно положительных» и «ложно отрицательных» дан-ных, когда диагноз злокачественного процесса ставится ошибочно. Поэтому при диагностике опухолевого процесса никогда нельзя ограничиваться только морфологическим ис-следованием опухоли, а тем более только по данным морфо-логического исследования решать вопрос о выборе оконча-тельного метода лечения больного.

В тех случаях, когда ни один из методов обследования больного не дает возможности выявить опухолевый процесс у больного опухолевого, а по клинической картине его нали-чие в определенной области тела больного предполагается с достаточной достоверностью, показано выполнение диагно-стических операций – диагностическая лапаротомия, торако-томия.

Говоря о диагностических операциях, необходимо под-черкнуть, что при их выполнении следует быть готовым к тому, что она может превратиться в лечебную операцию. Поэтому к диагностической операции больной должен гото-вится так же, как и к лечебной.

Выбор способа лечения злокачественного опухолевого процесса

Для решения вопроса лечения злокачественного про-цесса большое значение имеют местные биологические кри-терии заболевания. Они включают в себя: локализацию опу-холи, анатомический тип роста опухоли, гистологическое строение опухоли, стадию заболевания.

Локализация опухолевого процесса в том или ином ор-гане и обусловленные им анатомо-физиологические наруше-

440

ния в нем являются основой проявления клинических сим-птомов и диагностических признаков заболевания, которые служат главным поводом для постановки диагноза, выявле-ния осложнений заболевания и выработки предварительного плана лечения.

Анатомический тип роста опухоли влияет на дальней-шую судьбу больного. Так, опухоль с определяемыми грани-цами роста более благоприятна для прогноза, а опухоль с инфильтрирующим ростом и с нечеткими границами роста имеет менее благоприятный прогноз. Принято различать следующие типы роста опухоли: экзофитный рост – опу-холь растет за пределы органа (нередко такие опухоли имеют четкие границы роста и при них допустимо расширение по-казаний к оперативному лечению); эндофитный рост – опу-холь растет внутри тканей органа и за его пределы не выхо-дит. При этом эндофитный рост опухоли может иметь вид инфильтрации, при котором расширение показаний к опера-тивному лечению нередко бывает не оправданным.

Разграничение опухолей по типу роста позволило Н.Н. Пе-трову и Е.Л. Березову говорить: при небольших, экзофитно растущих опухолях, нужна большая операция, а при больших экзофитных опухолях – еще большая операция. При неболь-ших эндофитных опухолях нужна самая большая операция, а при больших эндофитных инфильтрирующих ткани опухо-лях, от операции надо отказаться. Инфильтрирующий рост опухоли чаще заставляет склониться к консервативному ле-чению больного с опухолью.

Гистологическое строение опухоли и степень ее ана-плазии имеют большое значение для выбора метода лечения больного. Гистологический диагноз, часто единственный, дает возможность решить вопрос о показании к оперативно-му лечению или к отказу от него.

Известно, что чем выше дифференцированность кле-точных элементов опухоли, тем больше оснований рассчи-тывать на успех хирургического лечения больного, тем более допустимо расширение показаний к оперативному лечению

при сомнительной операбельности опухолевого процесса. Наоборот, наличие недифференцированной опухоли часто является основанием для отказа от оперативного лечения. Поэтому приведенное выше высказывание Петрова – Березо-ва можно перефразировать следующим образом: при не-больших дифференцированных опухолях нужно делать бо-льшую операцию, при большой дифференцированной опухо-ли – еще более большую операцию. При небольшой недиф-ференцированной опухоли от операции надо отказаться.

Стадия опухолевого процесса. Обнаружив у больного опухоль, мало указать на принадлежность ее к злокачествен-ному процессу. Большое значение для выбора способа лече-ния и определения прогноза заболевания имеет выявление стадии опухолевого процесса. Понятие стадии опухолевого процесса включает в себя: величину (размер) опухоли, ха-рактер поражения органа, переход опухолевого процесса на соседние органы, а также наличие или отсутствие регионар-ных или отдаленных метастазов, их локализацию, величину и количество.

В клинической практике принято различать четыре ста-дии опухолевого процесса:

стадия – развитие опухолевого процесса ограничено поверхностными тканями органа, малыми размерами опухо-ли при отсутствии метастазов, как в регионарных, так и в от-даленных лимфатических узлах;
стадия – опухоль несколько больше, чем при первой стадии, она прорастает в подлежащие ткани, но за пределы органа не выходит, и дает единичные метастазы в регионар-ные лимфатические узлы;
стадия – опухоль значительных размеров, прорастает за пределы органа в соседние с ним ткани, дает метастазы в регионарные лимфатические узлы;
стадия – размеры опухоли и характер ее роста зна-чения не имеют, а имеет значение лишь наличие при ней от-даленных метастазов.

Всемирный противораковый союз предложил между-народную классификацию опухолевого процесса по стадиям. В основу ее положена оценка трех элементов опухолевого процесса: характер самой опухоли – Т, состояние регионар-ных лимфоузлов – N, и наличие отдаленного метастазирова-ния – М. Каждый из перечисленных элементов имеет свою градацию. Так, разные по размеру опухоли определяются индексами Т1 -Т5. Чем больше размер опухоли, тем больше индекс (размер опухоли определяется соответственно разме-ру органа, в котором она локализуется). Отсутствие пораже-ния регионарных лимфатических узлов обозначается симво-лом N0, а при поражении их опухолевым процессом – N1. Наличие или отсутствие отдаленного метастазирования так-же обозначается символами М1 (есть метастазы в отдаленных органах) и М0 – метастазов нет. Более подробная характери-стика стадий опухолевого процесса, применительно к каж-дому органу, будет дана при изучении частной онкологии.

Лечение больных с опухолевым процессом

Общие принципы лечения. Лечение больного со зло-качественным опухолевым процессом осуществляется раз-личными методами. Это зависит от характера опухоли, ее локализации и стадии опухолевого процесса.

Наиболее перспективным методом лечения злокачест-венных опухолей в настоящее время является хирургический метод. Наряду с этим большое место в лечении злокачест-венных опухолей стали занимать методы лучевой терапии. В последние годы в онкологии стали использоваться методы лекарственного лечения опухолей – гормонотерапия и ис-пользование различных химиопрепаратов (химиотерапия), а также антибиотиков. Нередко прибегают к комбинации не-скольких методов лечения.

Современная терапия опухолевых процессов представ-ляет собой сложный процесс, требующий не только знаний, но и необходимых аппаратов для лучевой терапии, а также

лекарственных препаратов. Сложность лечения больных со злокачественными заболеваниями заставляет проводить его в специализированных онкологических стационарах.

Хирургическое лечение злокачественных опухолей мо-жет быть радикальным и паллиативным, что определяется в первую очередь стадией опухолевого процесса.

Радикальное хирургическое лечение предусматривает полное удаление опухолевого процесса из организма больно-го в пределах здоровых тканей. Подобно тому, как в общей хирургии существует понятие асептики, так в хирургиче-ской онкологии есть понятие абластики, которое предпола-гает исключение возможности оставления в организме боль-ного опухолевых клеток. В настоящее время приходится констатировать, что полная абластика в большинстве случаев недостижима, и даже при самых радикальных операциях ни-когда нельзя гарантировать, что в организме больного не ос-талось опухолевых клеток (в крови, в лимфе). Тем не менее, радикальная операция может вылечить больного при опухо-левом процессе, поскольку оставшиеся в крови и в лимфе клетки могут быть дезактивированы за счет самозащиты ор-ганизма больного.

В настоящее время разработаны типовые схемы опера-тивных вмешательств при различных локализациях опухо-лей. Об этом подробно будет сказано на курсе частной онко-логии.

В отдельных случаях при злокачественном процессе, когда имеется его распространение в отдаленные органы и системы и радикальное хирургическое вмешательство не по-казано, больного все же приходится оперировать. В таких случаях говорят о паллиативных операциях, при которых главной задачей является избавить больного от тех осложне-ний, которые возникают при опухолевом процессе (кровоте-чение из опухоли, сдавление опухолью просвета желудка или кишки). В этом случае вопрос об удалении опухоли может и не стоять. В послеоперационном периоде у таких больных возможно проведение химиотерапии.

444

По аналогии с термином антисептика в хирургической онкологии существует понятие антибластика, подразуме-вающее воздействие на опухолевые клетки, которые не уда-ется по каким либо причинам удалить из организма, различ-ных средств. Сюда относится применение во время операции орошение раны спиртом или другими антисептиками, спо-собными губительно действовать на случайно посеянные в ране клетки опухоли. С целью антибластики во время опера-ции при опухолевом процессе используется лазерный скаль-пель, производится частая смена операционного белья по хо-ду операции. С этой же целью в хирургическую онкологию внедряются электрохирургический и криохирургический методы.

Лучевое лечение. Уже вскоре после открытия рентге-новского излучения стало известно, что оно тормозит про-цессы клеточного деления. Это послужило основанием к его применению для подавления опухолевого роста. Развитие те-хники, радиобиологии и накопление клинического опыта способствовало тому, что лучевая терапия выделилась в са-мостоятельную область клинической онкологии, превратив-шись в один из основных методов лечения злокачественных опухолей определенного вида и локализации.

В качестве радиоактивных источников используются естественные радиоактивные вещества – радий или мезото-рий, а также искусственные радиоактивные вещества – ко-бальт, цезий, стронций, золото и др.

Под влиянием лучевой терапии возникает торможение митотической активности или повреждение ядра опухолевых клеток, в частности их хромосом. В клинической практике используется одномоментное; дробное или фракциониро-ванное; непрерывное; дробно-протяженное облучение.

Используя лучевой метод лечения злокачественных опухолей, необходимо помнить, что при нем могут возникать как местные (тканевые), так и общие реакции организма, с которыми в ряде случаев приходится мириться ради дости-жения желаемого результата лечения. К местным реакциям

относятся изменения со стороны кожи и слизистых оболочек (лучевые дерматиты, лучевые язвы, лучевые циститы и пр.). Общие реакции проявляются нарушением функции ЦНС, эн-докринной системы, сердечно-сосудистой системы, а также нарушением обмена веществ и морфологического состава крови.

Лекарственное лечение. Научно обоснованная лекар-ственная терапия злокачественных опухолей является наибо-лее новым направлением в онкологической практике, заро-дившимся лишь в 40-х годах ХХ столетия. В настоящее вре-мя эта область онкологии развивается весьма быстро, хотя лекарственные методы лечения не дали еще таких результа-тов, которые могли бы существенно повлиять на статистику смертности от злокачественных опухолей. Среди лекарст-венных средств, применяемых для лечения опухолей, надо назвать гормональные препараты, алкилирующие агенты, ан-тиметаболиты, вещества растительного происхождения.

Применение гормональных препаратов имеет целью влиять на эндокринную систему и через нее воздействовать на опухолевые клетки, расположенные в органах, тесно свя-занных с этой системой. В настоящее время разработаны ти-повые схемы лечения рака молочной железы и рака предста-тельной железы. Установлено, что гормонотерапия наиболее эффективна после выполненной кострации больного, которая исключает продукцию собственного полового гормона.

Более подробно о химиотерапии будет сказано на ка-федре онкологии.

Профилактика злокачественных опухолей

Профилактику в онкологии следует рассматривать как ряд мероприятий, направленных на предупреждение возник-новения злокачественных опухолей или на предупреждение прогрессирования злокачественного роста.

Она складывается из нескольких этапов:

-й этап – предупреждение развития избыточных кле-точных пролифераций с атипией эпителия, которые чаще проявляются на фоне хронического воспалительного процес-са или гормональных гиперплазий. Профилактика на этом этапе включает широкие оздоровительные мероприятия.
-й этап – своевременное выявление и адекватное ле-чение уже возникших избыточных клеточных пролифератов с атипией и сформировавшихся пребластоматозных состоя-ний. Если больной не подвергается лечению, он подлежит регулярному диспансерному наблюдению.
-й этап – предупреждение прогрессирования уже воз-никшей злокачественной опухоли путем своевременного применения радикального лечения.

К тому же профилактика злокачественных опухолей может проводиться по трем направлениям:

Индустриальный путь – строительство и усовершенст-вование таких предприятий, городов, двигателей, рабочих и жилых помещений, где человек имел бы минимальный кон-такт с вредными канцерогенными веществами.

Гигиенический путь – создание условий труда и быта, способствующих оптимальному проявлению нормальных физиологических процессов в организме. Соблюдение пра-вил личной гигиены – одно из основных средств профилак-тики злокачественных опухолей.

Клинический путь – наблюдение за больными с пред-бластоматозными заболеваниями.

содержание .. 20 21 22 23 24 25 26 27 28 ..

Лекция 27 ‌‌‌‌‌‌