ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ (ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ)

Патологические процессы, развивающиеся в органах и тканях организма человека, нередко приводят к значитель-ному разрушению последних и для спасения жизни больного хирурги часто вынуждены удалять пораженную ткань органа или весь орган. Удаление органа или его части зачастую приводит к значительным нарушениям функции системы ор-ганов, к которой данный орган относится, или к нарушению функции самого органа. Поэтому хирурги уже на заре ста-новления хирургии стали стремиться к восстановлению фун-кции органов и систем, замещению утраченных тканей и ор-ганов. Так появился большой раздел хирургии, который по-лучил название восстановительная хирургия.

Как справедливо отмечал один из основоположников отечественной восстановительной хирургии Н.А. Богораз ка-ждый орган (система органов) имеет три главных свойства: анатомический образ, физиологическую сущность и функ-цию. Для восстановительной хирургии присуще стремление восстановить все эти свойства, присущие органу или системе органов. При этом следует отметить, что чем важнее и слож-нее функция органа, тем более он должен походить на нор-мальный орган. Однако добиться такого полного восстанов-ления органа на практике обычно не удается. Поэтому наи-более важно восстановить сначала функцию органа, а затем и анатомический образ.

Восстановление функции и образа органа способствует тому, что в какой-то степени восстанавливается и физиоло-

гическая основа, что позволяет организму приспособиться к своему новому состоянию.

В зависимости от того, каким способом происходит восстановление свойств органа или его ткани, в восстанови-тельной хирургии используются: реконструктивные опера-ции (способы), собственно восстановительные операции – операции реплантации и трансплантации и пластические операции (способы).

Реконструктивные операции имеют своей целью главным образом восстановить физиологическую сущность какой-либо системы органов, которая была нарушена в про-цессе хирургического вмешательства на одном из органов этой системы. Примером реконструктивных операций могут быть оперативные вмешательства на желчевыводящих путях для восстановления пассажа желчи из печени в желудочно-кишечный тракт – билиодигестивные анастомозы.

Восстановительные операции направлены на полное восстановление органа (операции реплантации части органа при его травме) или замену неработающего органа таким же органом (операции трансплантации).

Пластические операции ставят перед собой задачу восстановление формы и функции какого-либо органа или искаженной поверхности человеческого тела. Это восстанов-ление может быть осуществлено за счет тканей самого боль-ного – аутопластика, за счет тканей, взятых у другого чело-века – гомопластика или у животного – гетеропластика. Восстановление может быть осуществлено с использованием и неорганического материала – пластмассами, металлом и др.

– аллопластика.

К пластическим операциям относится большая группа косметических операций, имеющих целью восстановление или изменение формы носа, губ, ушных раковин, устранение появляющихся морщин и т.д.

Поскольку в клинической практике чаще всего прихо-дится выполнять пластические операции, им и будет посвя-щена настоящая лекция.

Термин пластическая хирургия обозначает способ, которым осуществляется восстановление функции и формы органа. Исторически он возник раньше термина восстанови-тельная хирургия. При этом производимые в глубокой древ-ности пластические операции не ставили целью восстанов-ление функции органа.

Восстановительные операции пластическими методами выполняли еще в древности. Тибетские врачи за 3000 лет до н.э. применили кожную пластику для закрытия дефекта носа (ринопластика). В индийской книге Сушруты (за 1000 лет до н.э.) подробно описывается пластика носа лоскутом на нож-ке, выкроенном из кожи лба или щеки (индийский метод кожной пластики). В древней Индии применяли и свободную кожную пластику.

Известно, что в те времена восстановление носа произ-водилось в Древнем Египте, Риме, Греции. Поводом для раз-вития кожной пластики у древних народов, видимо, послу-жил обычай отрезать уши и нос у преступников или военно-пленных.

В Европе пластическая хирургия начала развиваться в эпоху Возрождения. В Италии в 1450 г. военный врач Brancko начал выполнять ринопластику местными тканями (кожа лба, щек) и передал искусство пластики своему роду. Его сын Антоний для пластики применял лоскут из кожи плеча, т.е. использовал методику переноса лоскута из отда-ленного от лица участка кожи с помощью ножки. В даль-нейшем этот метод для пластики дефекта носа и губ бал раз-работан итальянским врачом Taliakozzi и опубликован в 1597 г. Он вошел в историю восстановительной пластической хи-рургии под названием «итальянского способа».

Расцвет пластической хирургии относится к Х1Х–ХХ в.в. Благодаря работам J. Reverdin (1869), С.М. Янович-Чайнско-го (1870), Tiersch (1886), И.Я. Фомина (1890), Krause (1893) и др. были освоены различные методы свободной кожной пла-стики. Большое значение для развития восстановительной хирургии имел предложенный В.П. Филатовым метод пла-

419

стики кожи при помощи круглого стебля (1917). Очень много работ, посвященных разработке методов свободной кожной пластики, принадлежит Ю.Ю. Джанелидзе. Он систематизи-ровал методы пересадки кожи и восстановил приоритет оте-чественных хирургов в некоторых вопросах кожной пласти-ки.

В 1670 г. Job Mickren сообщил об удачной пересадке собачьей кости в дефект черепа человека. Это сообщение явилось первой работой по костной пластике. В дальнейшем исследованиями Ollier (1859), Е.И. Богдановского (1861), Н.И. Пирогова (1865), М.М. Руднева (1880) и др. были выяс-нены важнейшие теоретические и практические вопросы, связанные со свободной ауто-, гемо-и гетеропластикой ко-стной ткани. В 1852 г. Н.И. Пирогов произвел первую кост-но-пластическую операции при ампутации стопы.

Экспериментальными и клиническими работами Н.Н. Пет-рова, А.А.Немилова, Н.А.Богораза, П.Г.Корнева, Lexer, Bier, Kirschner доказана целесообразность применения костной пластики при лечении переломов костей, а также при лече-нии ложных суставов и других заболеваний костей.

В далеком прошлом для исправления формы носа при-меняли золотые просверленные пластинки. Однако из-за бо-льшого веса их и медленного вживления в ткани они нередко смещались, вызывали пролежни в тканях и выходили нару-жу. В конце Х1Х -начале ХХ в. для тех же целей стали ши-роко применять парафин в расплавленном виде, но из-за тру-дности дозировки давления при его впрыскивании в ткани наблюдались случаи слепоты и закупорки сосудов сетчатки глаза. К тому же введенный парафин часто изменял свою форму. В настоящее время для пластических целей парафин не применяют.

В 30-40-е годы ХХ столетия для аллопластики стали применять пластмассу (АКР-7, АКР-12 и др.), которая хоро-шо вживалась в ткани. Благодаря своей эластичности, без-вредности для организма больного и доступности пластмасса нашла применение в ринопластике, отопластике, для заме-

щения дефектов в костях черепа, замены суставных головок плечевой и бедренной костей. В качестве пластического ма-териала для аллопластики применяется нержавеющая сталь, тантал, виталиум. Эти металлы нашли широкое применение в пластической травматологии.

В 1902 г. Karrel и Morel впервые доказали возможность выполнения пластики артерий аутовеной. В 1909 г. А.И. Мо-розова произвела 10 пересадок артерий в вену. С тех пор ау-топластика сосудов стала быстро распространяться среди пластических хирургов.

В то же время хирургов не оставляет мысль об исполь-зовании гомопластики сосудов. В 1909 г. А.И. Морозова вы-полнила в эксперименте гомопластическую пересадку арте-рии в артерию. В последующем гомопластика сосудов нашла широкое применение, как в нашей стране, так и за рубежом. Однако трудности заготовки гомотрансплантатов, возни-кающие при операции реакции несовместимости ткани доно-ра и реципиента привели к внедрению в пластическую хи-рургию сосудов методов аллопластики. Для этого стали ис-пользовать различные синтетические материалы – ивалон, нейлон, орлон, тефлон, дакрон. При участии профессора То-маса Эдмана из Филадельфийского текстильного института разрабатываются гибкие, вязаные, не имеющие шва трубки из дакрона, которые отвечали всем требованиям пластиче-ской хирургии сосудов. Эти протезы легко стерилизовались в автоклаве, их легко можно было резать ножницами или скальпелем, что позволяло моделировать сосуд. Кроме того, они гибки и эластичны, их можно пережимать зажимом, не повреждая ткань протеза. Этими протезами можно было про-тезировать любой сосуд.

Развитие сердечно-сосудистой хирургии, внедрение в хирургическую практику аппарата искусственного кровооб-ращения позволило разработать пластические операции на клапанном аппарате сердца. Первые сообщения о протезиро-вании клапанов сердца появились в медицинской литературе в 50-х годах ХХ столетия. Пионером в этой области был

Hafnagel. В 1958 г. Lillehei впервые в мире выполнил им-плантацию клапанного протеза в устье аорты у больной с аортальным пороком сердца в условиях искусственного кро-вообращения. С этого времени начинается внедрение в кли-ническую практику операций протезирования клапанов сердца. В качестве пластического материала для изготовле-ния клапанов сердца использовали биологические ткани (пе-рикард, клапаны легочных артерий, сухожильную часть диа-фрагмы), взятые как у человека, так и у животного. Однако клиническая практика показала, что ауто-и гомотрансплан-таты теряют свою эластичность, подвижность, сморщивают-ся на почве фиброза. Поэтому в настоящее время предпочте-ние отдают аллопластическим протезам.

Аллопластика находит широкое применение и в пла-стической хирургии грыж передней брюшной стенки, осо-бенно в тех случаях, когда имеет место большая рецидивная грыжа брюшной стенки. В этих случаях часто используется капроновая сетка. Пластические материала в виде хлорвини-ловых протезов и капроновых каркасов находят широкое применение в пластической хирургии пищевода, желчных путей, диафрагмы.

Тканевая несовместимость и пути ее преодоления

При пересадке тканей одного человека другому истин-ного приживления их никогда не наступает. Исключение со-ставляет пересадка тканей у однояйцовых близнецов. Дока-зано, что у них возможно приживление не только отдельных тканей, но и целых органов. Тем не менее, за последнее вре-мя отмечено, что успешно пересаживать ткань можно и у двуяйцовых близнецов.

Пересадка тканей не близнеца сопровождается развити-ем в организме реципиента реакции несовместимости тканей. В одних случаях она резко выражена и пересаживаемая ткань при этом обычно отторгается, в других – она выражена меньше и достигается положительный эффект от операции.

Сущность иммунологической реакции несовместимо-сти заключается в том, что в ответ на введение в организм человека чужеродных белков (антигенов) последний отвеча-ет образованием антител.

В настоящее время после проведенных эксперимен-тальных исследований открываются новые интересные пути по преодолению реакции несовместимости при пересадке тканей.

Первый путь основан на изучении изосерологических особенностей тканей донора и реципиента. При этом исходят из практики переливания крови. Было высказано предполо-жение, что по изосерологическим свойствам можно подби-рать и ткань донора.

Как показала практика, успех операции пересадки тка-ней может быть достигнут подбором донора и реципиента как по групповым факторам крови, так и по изосерологиче-ским системам.

В настоящее время известно, что трансплантационные антигены, находящиеся в пересаживаемой ткани, содержать-ся в лейкоцитах периферической крови донора. Изучение группоспецифических лейкоцитарных антигенов было нача-то в 60-х годах ХХ столетия. Сейчас известно более 100 ан-тигенных факторов, выделенных в разных странах мира. Со-зданы наборы сывороток, позволяющих идентифицировать основные антигены, которые могут быть разделены пример-но на 17 групп (Dausset, van Rood, Eirnisse). В результате на-правленной иммунологической селекции донора по лейкоци-тарным антигенам, которая пока еще доступна только круп-ным специализированным лабораториям, процент успешных гомотрансплантаций тканей и органов достигает 70.

В 1966 г. в иммунологической лаборатории ЦИТО была проведена работа, в результате которой был создан первый отечественный набор изоиммунных сывороток для подбора донора при гомотрансплантации (В.И. Говалло, С.М. Белец-кий, Е.Б. Триус, М.П. Григорьева, 1970). Выделено 11 групп

сывороток, чувствительных к различным тканевым (лейко-

цитарным) антигенам человека.

Определение антигенной характеристики тканей людей позволит практическим хирургам подбирать совместимые ткани и успешно выполнять операцию их пересадки.

Второй путь – устранение или снижение реакции тка-невой несовместимости при гомотрансплантации. Этот путь основан на изменении (главным образом на подавлении) им-мунологической реакции организма реципиента.

Уже давно было отмечено, что люди, у которых имеет-ся врожденная или приобретенная агаммаглобулинемия, лучше переносят гомопересадки тканей. Это и понятно, по-скольку гамма-глобулины являются основными носителями иммунных тел, и отсутствие или уменьшение их в организме реципиента ослабляет иммунные реакции, к которым отно-сится и реакция на пересаженную ткань.

Однако снижение иммунной защиты организма чревато тем, что организм реципиента становится беззащитным к различным внешним воздействиям на него, особенно к мик-робному фактору.

Третий путь преодоления тканей несовместимости ос-нован на воздействии различных факторов непосредственно на трансплантат. В свое время было отмечено, что пересадка малодифференцированных тканей (роговицы, хряща, кости, фасции) оказывается более успешной, чем пересадка слож-ных тканей с интенсивным обменом веществ (кожи). Извест-но было также, что пересадка тканей плода (блефопластика), которые имеют слабые антигенные свойства, оказывается более успешной, чем пересадка тканей взрослых доноров. Все это явилось предпосылкой для предложения использо-вать при гомопересадках тканей способ ослабления их анти-генной активности различными методами.

Клинические исследования показали, что многие физи-ческие (тепло, холод, лучевые факторы), химические (фор-малин, спирт, цитотоксические средства), биологические (воспитание трансплантата в плазме реципиента) и другие

факторы, воздействующие на трансплантат, ослабляют его тканевую активность. Однако изучение биологических свойств этих тканей показало, что, чем больше трансплантат теряет свою тканевую активность, тем больше он становится похож на мертвую ткань. Тогда же было отмечено, что ткани, взятые у трупа, но находящиеся в стадии «переживания», об-ладают менее выраженными антигенными свойствами и да-ют лучшие результаты при гомопластических пересадках.

Идея пересадок тканей трупа больному человеку заро-дилась давно, но практически стала осуществляться лишь после 1928 г., когда В.Н. Шамов впервые доказал возмож-ность использования трупной крови для переливания боль-ным. Им же была доказана возможность использования тка-ней, взятых у трупа, для пересадки. Первый в мире цент по консервированию и пересадкам тканей был создан в Ленин-граде в 1947 г. в институте переливания крови.

Консервация тканей для гомотрансплантации

Взятие тканей и приготовление из них консервантов для последующих пересадок больному производят от трупов скоропостижно умерших людей (после травмы, инсульта, инфаркта миокарда и пр.). Категорически запрещается брать ткани у трупов людей, умерших от отравления, страдавших туберкулезом, сифилисом, малярией, СПИДом и другими заразными инфекционными заболеваниями.

Обычно ткани у трупов берут в первые 6 ч после смер-ти. Забор тканей производят в следующей последовательно-сти: кровь, твердая мозговая оболочка, реберные хрящи, реб-ра, кровеносные сосуды, широкая фасция бедра, кости, саль-ник. Взятые ткани подвергают специальной обработке и кон-сервируют одним из следующих способов:

в жидкостях с антисептическими веществами и анти-биотиками;
при низких температурах с замораживанием. Луч-шим методом следует считать сверхбыстрое замораживание

425

при температуре -183-2730 С с последующим хранением при температуре -25-300 С;
леофильным высушиванием (испарение из тканей жидкости в вакууме при нагревании или замораживании ее);
в фиксирующих растворах (раствор формалина, спирт и т.п.).

Общие основы пластических операций

Основной биологической предпосылкой для развития пластической хирургии является свойство пересаживаемой ткани приживать на новом месте. Если процесс приживания ткани происходит без осложнений, то они не подвергаются грубым изменениям, в них хорошо развиваются кровеносные сосуды, а впоследствии и нервные окончания.

Основными условиями, способствующими приживле-нию тканей на новом месте, являются: отсутствие гнойной инфекции в зоне трансплантации тканей и тщательная оста-новка кровотечения в ней; атравматическое выполнение всех этапов операции трансплантации, начиная от момента взятия трансплантата, до момента его фиксации к тканям; безуко-ризненное соблюдение правил асептики во время операции и обеспечение полного покоя области оперативного вмеша-тельства в послеоперационном периоде.

К пересаживаемым тканям надо относиться очень бе-режно. Они не должны находиться длительное время на воз-духе, подвергаться охлаждению, высыханию и инфицирова-нию. Грубое сдавливание их хирургическими инструментами и выкраивание тупыми скальпелями отражается на их крово-снабжении и снижает их устойчивость к инфекции.

Для подготовки донорской поверхности к восприятию трансплантата ее на протяжении нескольких дней до опера-ции обрабатывают протеолитическими ферментами – трип-сином, химотрипсином, химопсином, эластолитином, гигро-литином. Последние используются в дозе от 50 до 100 мг на одну перевязку.

426

Как показали работы В.К. Гостищева с соавт. (1976) эн-зимотерапия является эффективным методом предопераци-онной подготовки раневых поверхностей с выраженным вос-палительным процессом к пластическим операциям.

Важную роль для успеха пластических операций играет состояние здоровья реципиента, его сопротивляемость ин-фекции, степень активности его защитных сил, состояние его нервной, пищеварительной, сердечно-сосудистой и выдели-тельной систем.

В зависимости от вида пересаживаемой ткани различа-ют: кожную, костную, мышечную пластику, пластику нер-вов, сухожилий, сосудов. В зависимости от способа транс-плантации все пластические операции делятся на две груп-пы: операции со свободной пересадкой тканей и операции пересадки тканей, связанных с материнской (донорской) ос-новой. Все операции аутотрансплантации могут быть отне-сены к операциям обеих групп, тогда как операции гомо-и гетеротрансплантации -относятся к операциям только пер-вой группы.

Кожная пластика

Кожная пластика является самым большим разделом пластической хирургии. Методы ее весьма разнообразны. Чаще всего в клинической практике используется аутопла-стическая методика операций, как свободным, так и несво-бодным кожным лоскутом.

Несвободная кожная пластика. Основным принци-пом несвободной кожной пластики является выкраивание кожного лоскута на питающей ножке вместе с подлежащей жировой тканью, в которой проходят питающие лоскут кро-веносные сосуды. При этом ножка лоскута должна быть ши-рокой, не перегибаться, не иметь натяжения, не сдавливаться повязкой и пр.

Простейшим видом кожной несвободной пластики яв-ляется метод освежения и стягивания краев ран. Нередко

427

данный вид кожной пластики осуществляется с помощью проведения дополнительных разрезов кожи, образующих треугольные, овальные и другие виды лоскутов кожи (спосо-бы А.А. Лимберга, Joseph), которые перемещаются относи-тельно их питающей ножки и позволяют закрыть дефекты кожи – раны, язвы, дефекты кожи после иссечения рубцов. При этом виде кожной пластики кожный лоскут выкраивает-ся из тканей, расположенных в непосредственной близости к дефекту.

В тех случаях, когда тканей, находящихся рядом с де-фектом кожи, оказывается недостаточно для его закрытия, применяется пластика кожным лоскутом на ножке. Кож-ный лоскут выкраивается в отдаленном от закрываемого де-фекта участке тела. Примерами вида пластики кожным лос-кутом на ножке могут быть «итальянский способ», пластика

«мостовидным лоскутом» по Н.В. Склифосовскому и Sontag,

пластика по методу В.П. Филатова «филатовский стебель».

Метод «итальянской пластики» на ножке более целе-сообразен. После того, как лоскут приживет в зоне дефекта, его ножку пересекают. В нашей стране развитие метода пла-стики кожным лоскутом на ножке связано с именами Н.А. Бо-гораза, Н.Н. Блохина, Б.В. Парина.

Пластика «мостовидным способом» по Н.В. Склифо-совскому заключается в том, что на спине или на животе вы-краивается кожно-жировая лента, которая отсепаровывается до фасции и рана под ней зашивается. Кожный лоскут, ос-тавшийся на двух ножках, поднимают и под него подводят область конечности, с дефектом тканей, к которому этот лос-кут и подшивается. Этот метод пластики достаточно эффек-тивен, но имеет ограниченное применение.

Метод кожной пластики по В.П. Филатову – «фила-товский стебель» заключается в следующем: отсепарован-ный в виде ленты кожный лоскут сшивается в виде трубки. Рана под ним зашивается наглухо. Обычно такой лоскут вы-краивается из кожи живота, ягодичной области, бедра или плеча. После заготовки лоскута его «тренируют» ежеднев-

428

ным перетягивание резиновой полоской одной из ножек лос-кута, начиная с 10 мин. до 1-2 ч в течение 2-4 нед. За это время происходит перестройка кровоснабжения, и лоскут начинает питаться через ту ножку, которая не пережималась. Перенос ножки лоскута к дефекту тканей, подлежащему за-крытию, чаще всего осуществляется через кисть больного, к которой лоскут подшивается концом, потерявшим способ-ность к кровоснабжению тканей лоскута. После полного приживления ножки лоскута к кисти его пересекают в облас-ти другой ножки, которую подводят к зоне дефекта тканей и фиксируют к ней. Через 3 нед. лоскут отсекают от руки и за-канчивают процесс пластики кожного дефекта.

Успех кожной пластики по методу В.П. Филатова обес-печивается хорошим кровоснабжением тканей лоскута. С помощью филатовского стебля удается формировать нос, ве-ки, губы, уши, щеки. Особое значение филатовский стебель имеет для пластического закрытия дефекта кожи, образо-вавшегося от трофической язвы, а также дефектов кожи ку-льти конечности.

Свободная пересадка кожи. Данный вид кожной пла-стики применяют для закрытия больших по размеру дефек-тов кожи. Чаще всего его применяют для закрытия раневой поверхности после ожогов кожи. Известны различные спосо-бы свободной кожной пластики, каждый из которых имеет свои показания.

Способ Ревердена-Яновича-Чайнского заключается в том, что на здоровом участке тела бритвой иссекают кусочки кожи размером по 0,5 см вместе с сосочковым слоем кожи и укладывают их на гранулирующую раневую поверхность. Данный способ пластики нельзя применять для закрытия де-фектов кожи на лице, а также в области суставов из-за воз-можности образования плотных рубцов.

Способ Тирша заключается в выкраивании эпидер-мальных кожных лоскутов и укладывании их на подготов-ленную для пластики раневую поверхность. Выкраиваемые лоскуты имеют размеры 1,5х3,0 см. Их обычно берут в об-

429

ласти бедра. Сверху на рану, закрытую кожным лоскутом, накладывают асептическую повязку с антибиотиками.

Широкое распространение в пластической хирургии для закрытия кожных дефектов получил способ кожной пла-стики перфорированным лоскутом. Свободный кожный трансплантат обычно берут с области живота. Перед тем, как закрепить кожный трансплантат на раневой поверхности, на всей его площади скальпелем производят перфорационные отверстия. К краям дефекта кожи лоскут фиксируется швами. Сверху накладывается асептическая повязка.

В тех случаях, когда надлежит закрывать большие по площади дефекты кожи, взятие кожного лоскута производят с помощью специальных приборов – дерматомов, конструк-ции которых отличаются большим разнообразием. Ручные, электрические и пневматические дерматомы позволяют вы-краивать кожные лоскуты различной толщины и площади. Большое значение дерматомное выкраивание кожного тран-сплантата получило при лечении глубоких ожогов кожи.

В клинической практике нередко приходится использо-вать комбинацию способов кожной пластики, поскольку от-дать предпочтение какому-либо одному способу пластики трудно.

Среди способов кожной пластики следует выделить брефопластическую пересадку кожи – пересадку кожных трансплантатов, взятых у трупов 6-ти месячных плодов. Ви-ды пластики и методика взятия трансплантата ничем не от-личаются от описанных выше. Преимуществом брефопла-стической кожной пластики является то, что эмбриональная кожа обладает слабыми антигенными свойствами и хорошо приживает на раневой поверхности. При этом отпадает необ-ходимость в подборе донора по групповой совместимости.

Пластика сосудов

Прогресс биологии, медицины, химии обусловил воз-можность широкого внедрения в хирургию сосудов полной

замены целых сегментов кровеносных сосудов, включая аор-ту и полые вены, различными видами трансплантатов и про-тезов. За последние годы в пластической хирургии сосудов используют: аутотрансплантаты из вен, гомотрансплантаты из артерий. Однако наиболее часто применяют аллопласти-ческие протезы.

Венозный аутотрансплантат хорошо вживается в ткани сосуда. Питание его осуществляется за счет проте-кающей по нему крови. В то же время венозная аутопластика не лишена недостатков. К ним относится возможность разви-тия аневризмы стенки пересаженной вены, а также обтура-ция аутотрансплантата либо за счет рубцового процесса, ли-бо за счет процесса тромбообразования.

Возможность заготовки с помощью специального кон-сервирования трупных артериальных трансплантатов позво-лила использовать их для протезирования магистральных со-судов. Для этого протезы, взятые у трупа, замораживаются и высушиваются (лиофилизация трансплантата). Тем не менее, наиболее широкое распространение в пластической хирургии сосудов нашла аллопластика сосудов. Для этого используют специальные синтетические протезы, которыми заменяются различные участки сосудов или выполняется обходное шун-тирование непроходимых участков сосудов. Для сшивания сосудов между собой и с протезами в последнее время ис-пользуются специальные сшивающие аппараты.

Пластика дефектов периферических нервов

Пластические методы замещения дефектов перифери-ческих нервных стволов применяются в тех случаях, когда из-за значительной протяженности дефекта (10 см и более) сблизить концы нерва не удается.

В клинической практике применяется метод лоскутной пластики нерва, предложенный и осуществленный в 1872 г. Летьеваном. При этом используется специальный шов нерва.

Пластика дефекта нервного ствола может быть выпол-нена с помощью аутотрансплантатов, в качестве которых ис-пользуются отрезки кожных нервов, взятых в тех участках, где возможна коллатеральная иннервация. Отрицательным моментом пластики нерва аутотрансплантатом является не-соответствие диаметра пораженного нерва и трансплантата.

В качестве трансплантата для пластики дефекта нерв-ного ствола может быть использован мышечный пучок, взя-тый по соседству. Этот пучок вшивается на место дефекта нервного ствола (метод Мерфи-Московича).

Стремление найти способ замещения больших дефек-тов нервных стволов навело на мысль использовать для пла-стики консервированные нервы, взятые у животных и чело-века. Такой трансплантат длительно сохраняется, может быть всегда заранее заготовлен и иметь необходимую длину и быть использован в любое время. Для консервации нервов используют 5-12% раствор формалина. Клиническая практи-ка показала, что лучшими трансплантатами являются нерв-ные стволы, взятые у теленка. Они богаты нервными волок-нами и бедны коллагеновой тканью.

Пластика дефектов сухожилий

В тех случаях, когда необходимо сохранить функцию мышц при укорочении сухожилия, пластика дефекта его производится с помощью метода удлинения сухожилия за счет собственных его тканей, который выполняется в раз-личных вариантах. Кроме этого может быть использован ме-тод выкраивания лоскутов сухожилия и сшивания их концов между собой. При этом используется шов Кюнео.

содержание .. 20 21 22 23 24 25 26 27 ..

Лекция 26‌‌‌‌‌‌