ОМЕРТВЕНИЯ ТКАНЕЙ В ХИРУРГИИ

В клинической практике нередко приходится встре-чаться с омертвением тканей различных органов организма больного. Все виды гибели тканей можно объединить общим названием – некроз.

Омертвение (некроз – necrosis, от греч. nekros – мерт-вый) местная смерть (гибель) клеток, тканей или органов, развивающаяся в живом организме. В отдельных случаях некроз тканей является естественным процессом гибели тка-ней в процессе нормального цикла их развития (отмирание клеток эпидермиса, слизистых оболочек и т.д.). Однако чаще некроз тканей является следствием воздействия на них внешнего фактора или он развивается как исход различных патологических процессов, возникающих в организме боль-ного.

Среди внешних факторов, воздействующих на ткани и органы и приводящих к гибели их клеток, можно выделить:

механическое воздействие на ткани (размозжение,

раздробление, раздавливание);
физико-химические факторы (высокие и низкие тем-пературы, химические вещества)
радиационные излучения;
токсические вещества (токсины бактерий).

Большую группу составляют некрозы, образующиеся вследствие развивающихся в живом организме патологиче-ских процессов. Главной причиной гибели клеток в этом случае является нарушение питания тканей, в основе которо-го лежит ухудшение или полное прекращение питания их,

связанное с нарушением в них кровообращения. Последнее может быть связано:
с нарушением работы сердца;
патологическими изменениями в кровеносных сосу-дах (спазм, облитерация просвета, тромбоз, сдавление из вне);
нарушением химизма крови.

Степень и скорость развития некроза тканей обуслов-ливают: анатомо-физиологическое состояние самой ткани, а также общее состояние организма больного и функции его отдельных систем.

Под анатомо-физиологическим состоянием понимают:

Характер строения ткани. Так, резистентные ткани (кость, хрящ) приспособлены к жизнедеятельности в услови-ях обедненного кровоснабжения и устойчивы к недостатку питания. Поэтому некротические изменения в них развива-ются значительно реже. В то же время, такие ткани, как ткань головного мозга, сердечной мышцы, гибнут через не-сколько минут после нарушения кровообращения в них. Клетки кожи, мышц занимают среднее положение между этими тканями, и гибель их клеток начинается через 4-5 ч после нарушения кровообращения в них.
Расположение тканей в органе. Не все ткани органа подвергаются омертвению в одинаковой степени и с одина-ковой скоростью, т.к. они находятся не в одинаковых усло-виях кровоснабжения. Так, например, периферические ткани конечностей снабжаются кровью хуже. Поэтому при любом расстройстве кровообращения в конечности некроз тканей начинается с пальцев.

Общее состояние организма, как фактор, влияющий на процесс развития некроза тканей, включает в себя:

Состояние сердечно-сосудистой системы (сердечно-сосудистая недостаточность, изменение стенок сосудов при острых и хронических заболеваниях);
Состояние нервной системы (расстройство функции вегетативной нервной системы, патологические процессы в ЦНС, расстройства периферической нервной системы);
Состояние функции органов эндокринной системы

(диабет);

Изменение состояния крови (морфологические и хи-мические изменения крови, нарушающие окислительно-восстановительные процессы в тканях – сгущение крови, анемия и пр.);
Сопротивляемость организма больного играет опре-деленную роль в возникновении омертвения тканей. Факто-ры, снижающие сопротивление организма, способствуют и процессу некроза тканей. К этим факторам относятся: пере-охлаждение, переутомление организма; голодание, авитами-нозы; возраст больного; наличие в организме больного ост-рой или хронической инфекции.

И все же среди факторов, способствующих скорости развития некроза тканей, ведущее место занимает состояние местного кровообращения в них. Так, если в тканях много крупных кровеносных сосудов, то общее нарушение крово-обращения окажет на них меньше влияния, чем на те ткани, кровообращение в которых осуществляется через мелкие со-суды. При наличии большого количества коллатералей на-рушение магистрального кровотока в меньшей степени ска-жется на жизнеспособности тканей.

Степень гибели клеток тканей зависит также и от того, в какой системе (артериальной или венозной) происходит нарушение кровообращения, и от скорости развития этого нарушения. Ткани гибнут быстрее, если нарушается приток артериальной крови и если это нарушение возникает остро – кровоток нарушается внезапно и полностью.

Макроскопическая картина некроза тканей

Макроскопическая картина некроза зависит от причины его возникновения и места расположения, а также от воздей-

ствия на некротизированный очаг факторов окружающей среды. Различают три основных формы некроза тканей: коа-гуляционный некроз, колликвационный некроз, гангрену.

Коагуляционный, или сухой, некроз представляет со-бой омертвение ткани, сопровождающееся быстро насту-пающим высушиванием ее за счет испарения жидкости с по-верхности гибнущих органов. Эта форма является наиболее частой разновидностью некроза. Участок омертвевшей ткани обычно хорошо отграничен, плотноват, имеет серо-желтый цвет. Ткань, подвергшаяся некрозу, имеет сухой вид. Чаще всего причиной сухого некроза является постепенно про-грессирующий процесс нарушения кровообращения в тканях органа.

Колликвационный, или влажный, некроз в противо-положность сухому некрозу развивается на отечных тканях, там, где отток жидкости и испарение ее с поверхности их за-труднены, где развитию некроза предшествовал воспали-тельный процесс и развивалась гнойная или гнилостная ин-фекция. При этом виде некроза происходит разложение тка-ней – кожи, мышц, соединительная ткань. Погибающий эпи-дермальный слой отслаивается в виде пузырей, заполненных зловонной жидкостью или не менее зловонным газом.

Гангрена – разновидность некроза тканей, при которой омертвение захватывает значительную часть тканей органа или весь орган.

Учитывая тот факт, что гангрена является разновидно-стью некроза, невольно встает вопрос о необходимости вы-деления этого вида некроза. Как следует из данных литера-туры, гангрена может локализоваться в любой ткани органа и в любом месте. Поэтому, с точки зрения клинической меди-цины, большого смысла в выделении этого вида некроза в отдельный вид нет. Можно говорить о «глубоком некрозе», о

«большом некрозе», что будет характеризовать объем пора-жения тканей и определять тяжесть состояния больного. Но если посмотреть на гангрену с точки зрения метода лечения, то здесь явно видно четкое различие между лечением боль-

ного с некрозом ткани и с гангреной. Если при некрозе ос-новным методом лечения является некрэктомия – удаление некротизированной ткани, что часто не сказывается на ана-томическом образе органа, то при гангрене производят опе-рации, нарушающие анатомический образ органа – ампута-цию пораженной части органа (конечности), резекцию части органа (кишки). Таким образом можно констатировать, что гангрена, как вид некроза, понятие больше хирургическое должно применяться только в хирургической практике. К тому же, местом локализации патологического процесса при гангрене являются участки тканей, находящиеся на доста-точно большом расстоянии от сердца – периферические от-делы конечностей.

Основной причиной развития гангрены тканей является нарушение их питания, связанного с расстройством кровооб-ращения в них. Хотя гангрена может развиться и при воздей-ствии на ткани внешнего фактора – гангрена тканей при ожо-ге и отморожении III-IV степени.

По клиническому течению различают сухую и влажную гангрену.

Сухая гангрена чаще развивается при медленно про-грессирующем нарушении артериального кровообращения конечностей у истощенных и обезвоженных больных. По ме-ре гибели тканей конечности происходит их высыхание, сморщивание, мумификация. Ткани конечности становятся плотными, приобретают темно-коричневую или черную с синеватым оттенком окраску. Сухая гангрена захватывает дистальную часть конечности, где условия кровообращения обычно бывают хуже, чем в проксимальной части ее.

При осмотре больного с гангреной конечности отмеча-ется выраженная бледность ее кожных покровов вне зоны некроза. В некоторых случаях кожа приобретает мраморный вид. На ощупь она холодная, пульсация на периферических сосудах конечности не определяется. На больной конечности происходит нарушение чувствительности кожи. Развитие некроза начинается на периферии органа и распространяется

до уровня нарушения проходимости магистрального крове-носного сосуда или чуть ниже.

Если в зоне некроза тканей не попадают микроорга-низмы, то патологический процесс имеет относительно бла-гоприятное течение. На границе между мертвой и здоровой тканями образуется разграничивающая их линия (демарка-ционная линия). Распада мертвых тканей при сухой гангрене не бывает, поэтому всасывание токсических продуктов из зоны некроза незначительное и признаки общей интоксика-ции организма отсутствуют.

Влажная гангрена (гнилостная гангрена) развивается при венозной недостаточности или при остро развивающем-ся нарушении артериального кровообращения (эмболия, пе-ревязка сосуда, сдавление сосуда жгутом) у полных, пастоз-ных больных. В этом случае ткани не высыхают. К процессу развития гибели клеток от нарушения кровообращения при-соединяется действие на ткани микробного фактора, что спо-собствует гнилостному распаду их. Это приводит к обильно-му всасыванию из очага поражения токсических веществ и к тяжелой интоксикации организма больного. Под действием микробного фактора процесс гибели тканей ускоряется, что способствует распространению некроза на большую пло-щадь.

Начальными признаками развития влажной гангрены являются появление резкой бледности кожных покровов с участками темно-красных пятен на ней и пузырей отслоен-ного эпидермиса, заполненных сукровичным содержимым. При осмотре больного с влажной гангреной обращает на себя внимание резко нарастающий отек тканей в зоне развития некроза и отсутствие четкой границы между пораженными и здоровыми тканями. Распадающиеся ткани превращаются в зловонную массу серо-грязного цвета.

Одновременно с развитием местного патологического процесса у больной появляются признаки общей интоксика-ции, состояние его становится тяжелым (частый малый

пульс, низкое АД, сухой язык, высокая температура тела, вя-лость, заторможенность).

Влажная гангрена нередко развивается у больных, страдающих сахарным диабетом. Поэтому исследование ко-личества сахара в крови у таких больных является обязатель-ным мероприятием.

Клинической разновидностью некроза может быть про-лежень. Выделение этого вида некроза в отдельный вид обу-словлено механизмом его развития. Пролежни обычно раз-виваются у больных, которые из-за имеющегося у них пато-логического процесса (переломы нижних конечностей, на-рушение мозгового кровообращения с параличами и пр.), длительное время вынуждены находиться в неподвижном состоянии. При этом происходит сдавление тканей тех об-ластей, которые прилежать к твердым предметам (матрац по-стели, гипсовая повязка и т.д.). В этих тканях нарушается кровообращение, что и приводит к развитию их омертвения. Необходимо отметить, что ведущей причиной развития про-лежней является плохой общий уход за тяжелым больным.

Внешне клиническая картина при пролежнях не отли-чается от общей клинической картины некроза тканей. Чаще всего пролежни локализуются в области седалищных бугров, в области большого вертела бедренной кости, в области ло-паток. Особенно часто они развиваются у больных с ослаб-ленными защитными реакциями тканей.

Разновидностью некроза можно считать и язву – дли-тельно незаживающий дефект покровных и глубже лежащих тканей, развивающийся на ограниченном участке в результа-те гибели (некроза) тканей. Как следует из определения язва

– это поверхностный некроз тканей, располагающийся на ог-раниченном участке. Чаще всего язвы образуются на фоне имеющегося нарушения крово-и лимфообращения. Однако зона этого нарушения невелика.

Язвенный процесс характеризуется наличием в очаге поражения одновременно двух процессов – процесса гибели клеток и процесса регенерации их. В силу того, что оба про-

цесса протекают медленно, язвенный процесс обычно проте-кает длительно. Заживление язвы может произойти лишь в том случае, когда процесс регенерации тканей будет преоб-ладать над процессом их гибели.

По форме язвы могут быть круглыми, овальными, звездчатыми, По виду они бывают поверхностными и крате-рообразными. Язвенная поверхность может быть покрыта гнойным налетом, сальной пленкой, на ней могут находиться участки некротизированных тканей, или она может быть по-крыта грануляционной тканью.

По локализации язвы делят на две группы: язвы по-верхностей тела и язвы слизистых оболочек. Поверхностные язвы отличаются большим полиморфизмом. В отличие от язв слизистых оболочек они не подвергаются действию фермен-тов, что способствует лучшему их заживлению.

Для успешного лечения язв очень важно знать этиоло-гию их возникновения. Среди этиологических факторов, спо-собствующих развитию язв, следует отметить изменение просвета сосудов, вызывающее нарушение, как притока кро-ви к тканям, так и оттока крови от них (артериальные тром-бозы и эмболии, варикозное расширение вен, тромбофлебит), изменение стенки сосуда (эндартериит, атеросклероз, диабе-тическая ангиопатия), а также нарушение иннервации тка-ней. Поскольку эти факторы способствуют нарушению кро-вообращения в тканях конечностей, нарушают питание (тро-фику) тканей их, язвы чаще всего локализуются на нижних конечностях и называются трофическими.

Лечение больных с некрозом тканей

Лечение больных с некрозами тканей является доста-точно сложной задачей. Для того чтобы процесс лечения был успешным, прежде всего надо остановить процесс гибели клеток и тканей, а это, учитывая этиологию развития некро-за, достаточно трудно. Можно с уверенностью констатиро-

вать, что лечение больных с некрозом тканей должно быть этиопатогенетическим.

Исход некроза тканей зависит от места его локализа-ции, размеров площади некроза, а также от тех изменений, которые возникают в организме больного в результате разви-тия некроза тканей.

В процессе лечения при некрозе тканей необходимо направлять действие на местный патологический процесс, главными задачами которого будет создание условия для минимального всасывания токсических веществ из очага по-ражения тканей. Учитывая, что процесс разрушения клеток усиливается под действием микроорганизмов, попадающих в зону некроза, естественным мероприятием в лечебном про-цессе должна быть борьба с микробами. Для этого исполь-зуются различные антимикробные препараты.

Наличие в зоне некроза большого количества разру-шенных тканей, которые оказывают токсическое действие на организм больного, заставляет принимать меры для макси-мального удаления этих тканей из зоны некроза. Это может быть достигнуто с помощью хирургического способа лече-ния.

Для остановки дальнейшего развития гибели клеток и тканей следует проводить лечение того патологического процесса, который является причиной некроза.

Естественно, что лечение больных с некрозами тканей во многом определяется видом некроза. Так, при сухом нек-розе (сухая гангрена) лечебные мероприятия первоначально имеют консервативный характер и направлены на предупре-ждение инфицирования зоны некроза. В то же время, при влажной гангрене для спасения жизни больного применяется экстренное оперативное лечение, главной задачей которого является удаление из организма очага интоксикации.

Как показала клиническая практика при любом виде некроза необходимо применение оперативного лечения. Объем операции зависит от площади некроза и его локализа-ции. В одних случаях это может быть некрэктомия, в других

– резекция части органа или его удаление. При этом необхо-димо отметить, что в качестве хирургического лечения у больных с некрозами тканей могут быть применены восста-новительные пластические операции, поскольку после не-крэктомии образуются длительно незаживающие дефекты тканей.

У больных с некрозом ткани при наличии признаков общей интоксикации проводится общее лечение, направлен-ное на борьбу с интоксикацией, с инфекцией и на улучшение функции жизненно важных органов. С этой целью вводятся большие количества жидкости (раствор глюкозы, физиоло-гический раствор поваренной соли, кровезаменители). Под-робно об этом сказано в лекции, посвященной проблеме ле-чения общей гнойной инфекции.

содержание .. 20 21 22 23 24 25 26 ..

Лекция 25‌‌‌‌‌‌