содержание   ..  20  21  22  23  24  ..

Лекция 23‌‌‌‌‌‌

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА‌‌ В ХИРУРГИИ

При различных видах травматизма травма головы за-нимает далеко не последнее место, а при уличном (бытовом)

– одно из первых мест. Возможны следующие механизмы травмы головы: прямое действие травмирующего агента на голову или находящаяся в движении голова ударяется на не-подвижный предмет, а может быть и сдавление головы меж-ду двумя действующими силами.

Кроме прямых повреждений головы возможны и не-прямые воздействия на голову травмирующего фактора. Так при падении с высоты на ноги или на ягодичные области удар по голове может быть нанесен позвоночным столбом, по которому распространяется сила удара. В этом случае удар приходится на основание черепа.

При травме головы возможны следующие поврежде-

ния:

1. ушибы мягких тканей, часто сопровождающиеся об-

   разованием гематом;

2. раны мягких тканей со всеми осложнениями, прису-щими этим повреждениями;

3. переломы костей черепа (свода, основания, лицевого скелета).

При этом каждая травма головы может сопровождаться повреждением ткани головного мозга. Особенно часто по-вреждения головного мозга возникают при травме головы с переломами костей черепа.

Повреждение тканей головного мозга является одним из серьезных моментов при травме головы. Диагностировать его в отдельных случаях бывает достаточно трудно.

В клинической практике принята классификация по-вреждений головного мозга, представленная на схеме 24.

При закрытой травме головного мозга нет нарушения целости костей и сохранена замкнутость внутричерепной по-лости, занятой головным мозгом.

Отличительной особенностью открытой травмы го-ловного мозга является наличие повреждений костей черепа и мягких тканей. Если при травме черепа повреждается твер-дая мозговая оболочка, то такая травма называется травмой, проникающей в полость черепа. Если при травме черепа твердая мозговая оболочка остается неповрежденной, травма черепа считается непроникающей.

Тяжесть пострадавшего при травме головы определяет-ся главным образом степенью повреждения головного мозга. Для того чтобы четко представлять себе механизм этого по-вреждения, необходимо сказать несколько слов об анатомо-физиологической особенности черепно-мозгового простран-ства. Для понимания механизма развития симптомов при по-вреждении головного мозга большое значение имеет знание общей реакции головного мозга на травму.

Известно, что разница между объемом полости черепа и головного мозга составляет 40-50 см3, т.е. 8-15%. Эта раз-ница называется черепно-мозговым или резервным простра-нством. Общей реакцией головного мозга на травму являет-ся развитие отека мозга. При этом увеличивается его масса, нарастают метаболические процессы, прогрессирует гипок-сия и ишемия мозга, что еще больше увеличивает его объем. Когда это увеличение начинает превышать величину резерв-ного пространства, начинают проявляться клинические при-

знаки заболевания. Взаимоподдерживающие и усиливающие друг друга патологические процессы по типу порочного кру-га обусловливают дислокацию и вклинение отдельных уча-стков головного мозга в отверстия черепа, особенно в боль-шое отверстие черепа, с последующим поражением ствола головного мозга, что приводит к гибели больных.

При всех видах травмы головы вещество головного мозга смещается в направлении удара за счет грубой меха-нической силы. Это смещение для различных отделов мозга, его тканей и сред мозга в силу их разного физического со-стояния неодинаково. Этому способствуют и разные спосо-бы прикрепления головного мозга его оболочками и их отро-стками, а также черепно-мозговыми нервами и сосудами к различным выступам черепа. При травме мозга всегда про-исходит повреждение сосудистой системы мозга, и часто по-являются внутритканевые геморрагии.

В зависимости от силы удара возникают разные изме-нения в собственно нервных клетках головного мозга и его глии. При небольшой травме эти изменения могут быть об-

ратимыми и сопровождаться временными нарушениями фун-кции нервных клеток. В частности происходит нарушение синапсической связи между клетками (асинапсизм). При бо-лее тяжелой травме возникают рассеянные по всему голов-ному мозгу микронекрозы, очажки запустения.

Поражение межуточного мозга и его стволовых образо-ваний приводит к различным вегетативным и бульбарным расстройствам, а также к нарушениям, сопровождающимся изменением функции дыхания, сердечно-сосудистой дея-тельности, функции вестибулярного аппарата. При этом по-является тошнота и рвота

Основным критерием, определяющим тяжесть состоя-ния пострадавшего с травмой головы, является характер его сознания, которое может быть ясным, оглушенным, сопороз-ным и коматозным (таблица 10).

В клинической практике принято различать следующие виды закрытой травмы головного мозга: 1) сотрясение;

2) ушиб; 3) сдавление. Все эти повреждения могут возникать, как при повреждении костей черепа, так и без них.

При закрытых травмах головного мозга патологические проявления развиваются остро, непосредственно вслед за грубым механическим воздействием на голову. При этом сразу же возникает максимум нарушений функций головного мозга, проявляющихся различными клиническими симпто-мами. Принято различать общемозговые и местные (очаго-вые) симптомы повреждения головного мозга.

Общемозговые симптомы при повреждении головного мозга возникают независимо от локализации участка повре-ждения ткани мозга и зависят от нарушения деятельности клеток головного мозга. Они оказываются тем ярче и устой-чивее, чем тяжелее травма. Поэтому тяжесть травмы голов-ного мозга и, до известной степени, прогноз заболевания оп-ределяются по выраженности общемозговых симптомов.

Местные (очаговые) симптомы травмы головного мозга возникают при повреждении тех или иных областей и отделов головного мозга и проявляются расстройством фун-

Таблица 10

Классификация нарушений сознания при острой черепно-мозговой травме

кций, присущих этим областям и отделам.

Обычно вслед за травмой головы, сопровождающейся повреждением ткани мозга, сразу появляются общемозговые симптомы, которые маскируют местные (очаговые) симпто-мы. У пострадавшего отмечают расстройство сознания, на-рушение сосудистого тонуса. Кроме этого могут быть отме-

чены вестибулярные и стволовые расстройства, а также рас-стройства крово-и лимфообращения. Позднее, с устранени-ем общемозговых симптомов (если у пострадавшего есть по-вреждение отдельных участков мозга), все яснее проявляют-ся очаговые симптомы. При этом можно определить истин-ные размеры повреждения головного мозга.

Сотрясение головного мозга

Сотрясение головного мозга (commotion cerebri) можно отнести к наименее тяжелой травме головного мозга. Ее ос-новной патоморфологический субстрат проявляется развити-ем обратимых явлений в клетках головного мозга и выража-ется нарушением их синапсических связей (асинапсизмом). Раньше сотрясение головного мозга подразделяли на три сте-пени: легкую, среднюю и тяжелую. В настоящее время от такого деления отказались.

При сотрясении головного мозга сразу после травмы возникает ряд общемозговых нарушений, выражающихся в потере сознания или в его кратковременном затемнении; по-является тошнота и рвота; может отмечаться головокруже-ние, возникает головная боль. В более тяжелых случаях появ-ляются судороги, расстройства памяти. При этом грубые очаговые симптомы отсутствуют.

В некоторых случаях сотрясение головного мозга мо-жет протекать и без потери сознания. В последующие дни у пострадавших появляется головная боль, головокружение, тошнота, рвота, и может развиться астеническое состояние. Это обстоятельство диктует необходимость быть к больному с черепно-мозговой травмой предельно внимательным и не отпускать его на амбулаторное лечение из стационара, по-скольку период благополучия вскоре может перейти в пери-од тяжелого состояния, обусловленного развивающимся оте-ком головного мозга, что приведет к развитию у больного коматозного состояния.

Находясь в бессознательном состоянии, больные с че-репно-мозговой травмой нередко ведут себя беспокойно, вскакивают с постели, жестикулируют, произносят отдель-ные слова или фразы. Иногда они оказывают сопротивление врачу во время проводимого осмотра. Все это надо помнить, особенно в тех случаях, когда травма происходит на фоне алкогольного опьянения.

После выхода из бессознательного состояния постра-давшие не могут ничего сказать о том, что с ними произош-ло, не могут рассказать об обстоятельствах травмы или, о со-бытиях, которые ей предшествовали (ретроградная амне-зия).

Выйдя из бессознательного состояния, пострадавшие с сотрясением головного мозга начинают жаловаться на го-ловную боль, которая обусловлена отеком головного мозга и его оболочек и повышением внутричерепного давления. При исследовании сосудов глазного дна обнаруживается расши-рение его вен.

У пострадавших с сотрясением головного мозга отме-чаются вестибулярные нарушения, выражающиеся голово-кружением или ощущением движения предметов вокруг по-страдавшего. Они с трудом удерживают вертикальное поло-жение при закрытых глазах (положительная проба Ромберга), отмечают боль в глазах при попытке направить взгляд вверх или в стороны (положительный симптом Манна-Гуревича).

Сон пострадавшего с сотрясением головного мозга на-рушен, поверхностный, беспокойный, часто сопровождается кошмарными сновидениями. В первые дни после травмы у пострадавших чаще отмечается бессонница.

При сотрясении головного мозга более стойко сохра-няются различные сосудистые и вегетативные нарушения. К ним относятся колебания артериального давления, приливы крови к лицу и верхней части туловища, разлитой стойкий дермографизм, акроцианоз.

Постепенно пострадавший с сотрясением головного мозга выходит из состояния острых нарушений функции го-

ловного мозга, происходит постепенное их восстановление. Однако оно неустойчиво, легко нарушается, особенно при несоблюдении пострадавшим режима покоя.

Ушиб головного мозга

Между ушибом и чистой формой сотрясения головного мозга существует только качественная разница в патологиче-ским субстрате – при ушибе головного мозга (contusion cerebri) имеют место ясно выраженные макроскопические изменения мозговой ткани, в то время как при сотрясении головного мозга обнаруживается лишь микроскопический субстрат, который удается выявить не так часто.

В клинической же картине при ушибе головного мозга у пострадавшего выявляются более выраженные симптомы. Прежде всего следует подчеркнуть, что при ушибе головного мозга период потери сознания более длительный. Это обу-словлено механическим повреждением клеток головного мозга. При этом необходимо помнить, что зона повреждения клеток мозга может находиться, как на стороне, где распола-галось место приложения силы, так и на противоположной стороне за счет удара мозговой ткани о плотный каркас кос-тей черепа (contre coup).

При ушибе головного мозга в его веществе появляются участки кровоизлияния с последующим развитием в них оча-гов размягчения и некрозов. Степень этих изменений нахо-дится в прямой зависимости от силы удара.

Ушиб головного мозга и его сотрясение представляют собой две совершенно разные клинические формы, проте-кающие раздельно друг от друга и представляющие собой два клинических синдрома, которые возникают одновремен-но при травме головы. Однако в некоторых случаях коммо-ционный сидром может нивелировать контузионный сим-птомокомплекс. Поэтому задача врача, обследующего боль-ного с черепно-мозговой травмой, заключается не в том, что-бы дифференцировать сотрясение головного мозга от ушиба

его, а в том, чтобы при выраженных симптомах сотрясения головного мозга уметь выявить симптомы ушиба мозга. По-мочь врачу в этом может правило – считать каждого больно-го с черепно-мозговой травмой более тяжелым, чем это вы-глядит на самом деле по данным клинической картины.

При ушибе головного мозга наблюдается довольно раз-нообразная клиническая картина, которая зависит от наличия разного количества участков головного мозга, в которых произошло повреждение его клеток. Поэтому для уточнения диагноза необходима помощь специалиста невропатолога, владеющего способом детальной топической диагностики повреждений вещества головного мозга. Однако и хирург при обследовании больного с черепно-мозговой травмой дол-жен уметь обнаружить признаки, характерные для ушиба го-ловного мозга. К этим признакам следует отнести обнаруже-ние отсутствия у пострадавшего рефлексов или их значи-тельное понижение. Обычно определяют сухожильные (по-дошвенные), кожные (брюшные), кремастерный рефлексы, а также рефлексы со стороны слизистых оболочек (корнеаль-ный, конъюнктивальный). Большое внимание следует уде-лить реакции зрачков и обнаружению патологических реф-лексов. Подробно о них будут говорить при изучении курса невропатологии.

Сдавление головного мозга

Сдавление головного мозга (compression cerebri) при закрытой черепно-мозговой травме является обычно следст-вием кровотечения при повреждении сосудов мозговых обо-лочек и венозных синусов, или острого прогрессирующего отека мозга (острого набухания головного мозга).

Из внутричерепных кровотечений наиболее опасно кро-вотечение из средней оболочечной артерии. Скопление из-лившейся крови может располагаться над мозговой оболоч-кой (экстрадурально, эпидурально), под мозговой оболочкой (субдурально), или субарахноидально.

Клиническая картина. Если при черепно-мозговой травме возникает ушиб мозговой ткани, то у пострадавшего начинают появляться клинические признаки, как сотрясения, так и ушиба головного мозга. При этом степень их выражен-ности различна, что зависит от характера травмы.

В одних случаях, если травма не очень интенсивна, по-явившиеся явления сотрясения головного мозга могут до-вольно быстро исчезнуть, и тогда создается впечатление о выздоровлении больного. Однако это не так, поскольку про-цесс разрушения клеток от ушиба мозга может продолжать-ся, и у пострадавшего появятся симптомы очаговой симпто-матики.

Одновременно с повреждением клеток головного мозга при черепно-мозговой травме может возникнуть внутриче-репное кровотечение различной степени интенсивности, что приведет к сдавлению того участка мозговой ткани, который будет располагаться в зоне образующейся гематомы. По-скольку процесс образования гематомы может быть растянут во времени, симптомы, характерные для этого патологиче-ского процесса, появятся не сразу после травмы.

Характерным для клинической картины сдавления го-ловного мозга является исчезновение или уменьшение выра-женности проявления общемозговых симптомов, соответст-вующих сотрясению головного мозга, спустя некоторый пе-риод после травмы. Однако через некоторое время после это-го «светлого промежутка» вновь наступает ухудшение со-стояния пострадавшего, и появляются очаговые симптомы, указывающие на поражение определенных отделов головно-го мозга.

Таким образом, появление очаговой симптоматики при ушибе и сдавлении головного мозга может быть сдвинуто по времени. Об этом необходимо помнить и проводить тща-тельное наблюдение за больным с черепно-мозговой травмой до тех пор, пока не будет полной уверенности в отсутствии более тяжелой травмы мозга.

Общими симптомами при сдавлении головного мозга являются головные боли, рвота, повторная потеря сознания, замедление пульса (иногда брадикардия доходит до 30-40 ударов в 1 мин), нарушение дыхания. К очаговым симптомам сдавления головного мозга относятся судороги, изменение рефлексов соответственно локализации очага сдавления моз-га. При этом вначале наблюдается повышение рефлексов, а затем полное их угасание.

Если травма головы достаточно интенсивна и при этом сразу образуется большая гематома, то симптомы сдавления мозга будут развиваться практически одновременно с сим-птомами, характерными для других видов повреждения го-ловного мозга (сотрясения или ушиба). В этом случае глав-ная задача хирурга решить вопрос о причине появления оча-говой симптоматики, которая при ушибе и сдавлении будет одинаковой. Своевременное выявление внутричерепной ге-матомы во многом определяет дальнейшую судьбу постра-давшего с черепно-мозговой травмой, поскольку при гема-томе, вызывающей сдавление мозговой ткани, показано не-медленное оперативное вмешательство.

Диагностика различных повреждений головного мозга

Успех лечения пострадавшего с черепно-мозговой тра-вмой во многом зависит от своевременности выявления тех изменений, которые произошли в ткани мозга в результате травмы.

Безусловно, диагностика патологического процесса в головном мозге должна начинаться с тщательного изучения анамнеза травмы, механизма воздействия травмирующего агента на голову пострадавшего. Очень важно при этом ус-тановить наличие алкогольной интоксикации, поскольку она

может значительно изменить клиническую картину заболе-вания.

Важное место в процессе диагностики должно занимать обследование пострадавшего по органам и системам и осо-бенно изучение его неврологического статуса, при котором особый акцент необходимо делать на выявление симптомов очагового поражения головного мозга и поражения ствола мозга. Для этого обычно используют общепринятые методы исследования. Однако для установления характера измене-ний в мозговой ткани, нередко приходится использовать и специальные методы исследования, к которым в первую оче-редь относится обзорная рентгенография черепа (обзорная краниография). Следует отметить, что это исследование не-обходимо выполнять пострадавшему с любым видом травмы головы. Оно противопоказано лишь в случаях, когда состоя-ние пострадавшего требует немедленного проведения реани-мационных мероприятий, когда четко выражена клиническая картина нарастающей симптоматики сдавления головного мозга гематомой, или, когда имеет место опасное для жизни больного кровотечение из ран головы.

Объем рентгенографического исследования зависит от тяжести состояния пострадавшего. В то же время необходи-мо помнить, что обязательно надо произвести два снимка че-репа – в прямой и боковой проекциях, главная цель которых определить состояние костей черепа.

В неотложной нейрохирургической практике большое значение для диагностики при черепно-мозговой травме имеет эхоэнцефалография, которая основана на частичном отражении ультразвуковых колебаний на грани раздела сред с различным акустическим сопротивлением. Датчик эхоэн-цефалографа преобразует электромагнитные колебания в ультразвуковые. Последние в виде коротких пульсирующих излучений проникают в исследуемый объект. Затем датчик принимает отражение ультразвуковых колебаний от объекта, преобразуя его в электромагнитные волны, дающие на экра-не осциллографа характерную ломаную линию. Особое зна-

чение при эхоэнцефалографии придается отражению ультра-звуковых колебаний от срединных структур головного мозга (прозрачной перегородки, III желудочка мозга, полушарной щели, серповидного отростка), образующих М-эхо. В норме М-эхо равномерно удалено от датчиков. При наличии объем-ного образования в полости черепа (внутричерепной гемато-мы) оно смещается в контралатеральную сторону. Тем не менее, отсутствие смещения М-эхо не является абсолютным признаком отсутствия внутричерепного образования, осо-бенно в тех случаях, когда оно расположено в атипичном месте. Для получения более информативных данных одно-мерная эхолокация должна выполняться из 14 точек.

В последнее время в специализированных нейрохирур-гических клиниках для диагностики объемных образований в ткани головного мозга стали использовать двумерную эхоэн-цефалографию (ультразвуковую томографию мозга), кото-рая дает возможность получать более информативные дан-ные о состоянии мозговой ткани.

Одним из более информативных методов исследования при патологических процессах в головном мозге является ангиография, которая в 95% случаев позволяет поставить точный топический диагноз заболевания и указать этиоло-гию патологического процесса. Однако этот метод исследо-вания может быть использован только в специализированных клиниках.

В последние годы для диагностики патологических из-менений в ткани мозга используется компьютерная томо-графия (КТ).

Лечение пострадавшего с закрытой черепно-мозговой травмой

Первая помощь пострадавшим с травмой головы, ес-ли имеются признаки поражения головного мозга, должна оказываться на месте происшествия. Находящегося в бессоз-нательном состоянии пострадавшего нельзя пытаться поста-

384

вить на ноги, трясти. Необходимо сохранять его горизон-тальное положение, обратить внимание на состояние пульса и дыхания. В случае обнаружения расстройства дыхания и функции сердца, надо проводить терапию, направленную на восстановление этих функций.

Если нарушений функции дыхательной или сердечно-сосудистой систем нет, или после того, как они будут устра-нены, следует обеспечить немедленную транспортировку по-страдавшего в больницу. Во время транспортировке необхо-димо обеспечить голове пострадавшего полный покой, бе-речь ее от дополнительных травм, для чего используют спе-циальные транспортные шины. Если таких шин нет, голову пострадавшего во время транспортировки следует удержи-вать руками.

Лечение пострадавших с сотрясением и с ушибом го-ловного мозга проводится с учетом патогенетических изме-нениях, происходящих в ткани мозга, и должно быть направ-лено главным образом на профилактику развития отека го-ловного мозга или на его ликвидацию (дегидротационная терапия). Основными лечебными мероприятиями в острой стадии заболевания являются строгий постельный режим, местное применение холода и внутривенное введение гипер-тонических растворов глюкозы, уротропина, хлористого на-трия.

Для ликвидации головных болей назначают аналгети-ки. В комплекс лечебных мероприятий обязательно включа-ют препараты снотворного и седативного действия, сни-мающих перевозбуждение нервных клеток. Однако надо от-метить, что эти препараты можно назначать не ранее, чем через 2-3 дня после травмы, чтобы не пропустить момент по-явления симптомов сдавления головного мозга.

При наличии у пострадавшего с черепно-мозговой травмой резкого повышения внутричерепного давления по-казана пункция спинномозгового канала (люмбальная пунк-ция) и медленная эвакуация небольшого количества спинно-мозговой жидкости. В то же время необходимо помнить, что

люмбальную пункцию можно выполнять только в тех случа-ях, когда исключено наличие внутричерепной гематомы, так как снижение внутричерепного давления при наличии внут-ричерепной гематомы может привести к дислокации и ущем-лению ствола головного мозга, что очень опасно.

При сдавлении головного мозга образовавшейся гема-томой необходимо выполнять экстренное оперативное вме-шательство. Оно заключается в трепанации черепа с целью вскрытия полости черепа, удаления гематомы и остановки кровотечения. В последующем пострадавшему назначается такая же терапия, как было указано выше.

Последствия закрытых травм головного мозга

В результате повреждений твердой мозговой оболочки, над-и подоболочечных кровоизлияний могут образоваться рубцы твердой мозговой оболочки и сращения ее с костью или рубцом черепных покровов. Это приводит к нарушению тока спинномозговой жидкости и лимфообращения в ткани мозга, постоянному травмированию головного мозга на уча-стке этих сращений. Все это является причиной развиваю-щейся в последующем посттравматической энцефалопатии, При более серьезных повреждениях головного мозга, по-следствия травмы его значительно серьезнее. Об этом более подробно будет сказано при изучении специального курса.

содержание   ..  20  21  22  23  24  ..