содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8   ..

Лекция 7

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ И ОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОДЫ

Хирургическая операция

Хирургия -медицинская дисциплина, изучающая забо-левания, в лечении которых важнейшее значение приобрета-ет кровавое или бескровное оперативное вмешательство.

Хирургическая операция -лечебно-диагностическое мероприятие, осуществляемое посредством травматического воздействия на ткани и органы больного.

Принято различать следующие виды хирургических операций представленные на схеме 3:

• лечебные операции применятся чаще всего и носят различный характер в зависимости от задач, которые стоят перед хирургом;

• диагностические операции применяются, как послед-ний этап диагностики, когда никакими другими методами исследования не удается установить диагноз заболевания;

• лечебные радикальные операции полностью устраня-ют очаг патологического процесса и больной выздоравлива-ет;

• лечебные паллиативные операции имеют задачу об-легчить состояние больного при не устранимом патологиче-ском процессе;

• экстренные операции выполняются по жизненным показаниям, когда промедление с операцией резко ухудшает прогноз;

  
  

  Схема 3

   

  Классификация хирургических операций

  
  

  
  

  		Диагностическая
  		ОПЕРАЦИЯ
  		Лечебная
  	Одномоментная Двухмоментная Многомоментная					Радикальная Пал-лиативная
  		Бескровная				Кровавая
  Экстренная			Срочная				Плановая

  
  

• срочные операции производятся через короткий про-межуток времени после поступления больного в стационар, который необходим для уточнения диагноза и минимальной подготовки больного к оперативному вмешательству;

• плановые операции выполняются в любое время по желанию больного при наличии возможностей для проведе-ния операции;

• в зависимости от того, как устраняется патологиче-ский процесс -сразу или постепенно, различают одно-, двух-и многомоментные операции.

105

Большинство хирургических операций являются крова-выми, при них нарушается целость кожи, слизистых оболо-чек и других тканей тела. Бескровные операции не сопрово-ждаются повреждением тканей.

Несомненно, операция является травмой. Но какая это травма? "Когда она производится, в каких условиях, с какой целью? Есть ли у нее особенности и должна ли последняя учитываться?

Швейцарский хирург Heusser писал, что развивающий-ся послеоперационный шок есть травматический шок. В то же время послеоперационные осложнения своеобразны и по своему характеру не похожи на осложнения, встречающиеся после случайной травмы.

Как это объяснить? Конечно, между операционной и случайней травмой есть много общего: разрушение тканей, кровотечение; травма военного времени тоже ожидаема. Но у операции есть и особенности:

• лица, подвергающиеся операции, надеются получить от нее лечебный эффект;

• лица, подвергающиеся операции, -больные, а не здо-ровые;

• операционная травма наносится в особых условиях (выполняется в асептических условиях, в условиях обезболи-вания, щажения тканей, предупреждения кровопотери).

Означает ли это, что опасности травмы при операции исчезают? Конечно, нет. Накопленный клинический опыт показывает, что каждая операция является агентом, влияю-щим на процессы жизнедеятельности человеческого орга-низма в целом. Наряду с механическим фактором, при опе-рации следует учитывать и психический фактор, а также боль, влияние на организм больного наркоза, потерю им вла-ги, тепла и ряд других факторов.

Все они оказывают влияние на течение биологических процессов в организме больного, вызывая ряд патологичес-ких состояний органов и систем человеческого тела, которые получили название послеоперационные осложнения.

106

Е.Л. Березов писал: «Операционная травма влечет за собой целый ряд физических, физико-химических, гормо-нальных и других изменений в организме». Поэтому любую операцию хирург должен рассматривать как серьезное воз-действие на организм больного. Он всегда должен помнить о тех основных опасностях, которые таит в себе операция, и тщательно готовить больного к борьбе с ними. Кроме этого хирургу необходимо готовить и себя самого для того, чтобы свести возможность возникновения этих опасностей до ми-нимума. При этом хирург всегда следует помнить, что важ-нейшая задача, которая стоит перед ним, заключается не столько в совершенствовании технических способов опери-рования, сколько в разумном их применении.

Операция может сопровождаться кровопотерей, рас-стройством функции важных для жизни больного органов, интоксикацией в результате действия на организм больного применяемых для наркоза лекарственных препаратов, и по-паданием в организм инфекции из вне. Это ставит организм больного после операции в совершенно новые условия. По-этому операция должна выполняться только по строгим по-казаниям при строгом учете ее риска для больного -степень риска не должна превышать тяжесть самого заболевания.

Перед каждой операцией хирург должен:

• точно установить диагноз заболевания,

• определить абсолютность показания к операции,

• четко представлять план проведения операции,

• правильно выбрать способ обезболивания.

Все эти вопросы решаются в предоперационном периоде.

Установление показаний к операции является одной из самых трудных задач для хирурга. При этом в каждом конкретном случае необходимо учитывать риск оперативно-го вмешательства для больного.

Риск оперативного вмешательства зависит от многих факторов, включающих разнообразные патофизиологические, биохимические изменения в организме больного, обуслов-ленные самим патологическим процессом, сопутствующими

ему заболеваниями, а также операцией, наркозом и после-операционными нарушениями. Одни факторы более опреде-ленны (характер заболевания, объем операции, возраст боль-ного), другие -могут возникнуть или выявиться в процессе операции, а поэтому их бывает трудно учесть заранее – (кро-вотечение, острая операционная декомпенсация функции жизненно важных органов и систем и пр.).

Определить риск предстоящего оперативного вмеша-тельства достаточно трудно, так как в лечебной практике еще не выработаны стабильные критерии его оценки.

Так, в 1961 г Американская ассоциация анестезиологов приняла специальное решение о целесообразности определе-ния операционного риска и предложила 4 степени его оценки. Там не менее до сих пор не существует точной классифика-ции степеней риска. В периодической печати опубликован ряд работ по определению степени операционного риска в зависимости от характера хирургического вмешательства и дооперационного состояния больного.

На наш взгляд для клинического применения может быть рекомендована классификация степеней операционного риска, предложенная Н.Н. Малиновским и соавт. в 1973 г. Под операционным риском авторы понимают степень пред-полагаемой опасности, которой подвергается больной во время операции, наркоза и на протяжении ближайшего по-слеоперационного периода. Согласно этой классификации предлагается 5 степеней операционного риска:

I -незначительная, II -умеренная,

III -относительно умеренная, IV -значительная,

V -чрезвычайная.

Для определения степени риска предлагается оценивать четыре фактора:

1. объем, травматичность и условия выполнения пред-стоящей операции;

   
   

2. особенность патологического процесса: характер за-болевания, острота процесса, степень функциональных, ме-таболических и органических изменений в органах и тканях;

3. характер и тяжесть сопутствующих заболеваний;

4. возраст оперируемого.

Первый фактор – объем операции:

а) небольшой (аппендэктомия, грыжесечение);

б) умеренный (холецистэктомия, резекция желудка, мит-ральная комиссуротомия);

в) значительный (гастрэктомия, пульмонэктомия, брюш-но-промежностная экстирпация прямой кишки и др.)

Второй фактор – характер заболевания;

а) не осложненное хроническое хирургическое заболева-ние, в том числе доброкачественное опухолевое образо-вание;

б) не осложненное острое хирургическое заболевание и злокачественное новообразование;

в) осложненное хирургическое заболевание;

г) крайне тяжелый патологический процесс, сопровож-дающийся жизненно опасными функциональными и ме-таболическими нарушениями;

Третий фактор – сопутствующие заболевания;

а) заболевание, проявляющееся преимущественно функ-циональными отклонениями;

б) заболевания с органическими изменениями и стойкими функциональными нарушениями,

в) поражение внутренних органов со стойкой или острой декомпенсацией их функции;

г) сочетанное поражение различных внутренних органов и систем (пример: гипертоническая болезнь + хрониче-ская коронарная недостаточность со стенокардией на-пряжения + постинфарктный кардиосклероз с недоста-точностью кровообращения + тяжелый сахарный диабет).

Четвертый фактор – возраст больного: а) молодой и средний возраст -до 50 лет; б) переходный возраст-51-60 лет;

в) пожилой возраст -61-70 лет;

г) старческий возраст -71 год и старше.

Для большей объективности и простоты определения степени операционного риска каждый из четырех факторов в зависимости от степени их выраженности оценивается по определенному числу баллов (таблица 3). Сумма баллов, со-ставленная по факторам риска и степени их выраженности, будет определять одну из пяти степеней риска. При этом сумма баллов для:

1. степени от 1,5 до 2;

2. степени от 2,5 до 3; III степени от3,5 до 4,5; IV степени от 5 до 6,5;

V степени от 7 до 9,5.

Пятая степень операционного риска характерна для оперативных вмешательств, производимых по жизненным показаниям при остром хирургическом заболевании, несмот-ря на наличие у больного признаков глубоких функциональ-но-метаболических нарушений или тяжелых сопутствующих органических заболеваний внутренних органов.

Если подвести итог сказанному, можно утверждать, что только операция, даже блестяще выполненная, не может обеспечить успех лечения без предварительной подготовки больного к операции, направленной на компенсацию нару-шений функций его жизненно важных органов и учета идиви-дуальных особенностей больного, которая проводится в пре-доперационном периоде.

Предоперационный период

Максимальному уменьшению опасности операции спо-собствует правильно проведенный предоперационный пери-од -время, которое проводит больной от момента поступле-ния в хирургический стационар до момента выполнения опе-ративного вмешательства. Это время бывает различным в зависимости от характера патологического процесса. При за-

Таблица 3

Оценка факторов операционного риска

болевании, угрожающем жизни больного, оно минимально (экстренная операция). Если угроза жизни больного предви-дится в ближайшем будущем -предоперационный период более продолжителен, но не безграничен (срочные операции). Для плановых операций время подготовки больного к опера-ции самое разнообразие.

Что же должно быть сделано в предоперационном пе-риоде? Для того чтобы тщательно учесть все возможные опасности операции и провести мероприятия, направленные на профилактику их, в предоперационном периоде необхо-димо:

-поставить точный диагноз заболевания;

-выявить наличие осложнений заболевания и сопутст-вующие поражения органов и систем больного с определени-ем степени нарушения их функции;

• определить наличие показаний или противопоказаний к операции

• правильно выбрать способ оперативного вмешатель-ства и метод обезболивания;

• провести коррекцию нарушений функций органов и систем, если возможно устранить осложнения заболевания и излечить сопутствующие болезни; корригировать гомеостаз;

• создать в организме необходимый резерв функцио-нальных возможностей органов и систем, увеличить имму-нобиологические силы организма больного;

• провести общие мероприятия, уменьшающие опас-ность эндогенной инфекции (ванна, бритье, очищение желу-дочно-кишечного тракта и т.д.).

Перед операцией хирург должен определить устойчи-вость организма больного к ней.

Под устойчивостью организма больного к операции следует понимать защитную реакцию организма данного больного, которая обусловлена рядом особенностей как вро-жденного, так и приобретенного характера, а также профес-сиональными и социальными факторами.

Каждое оперативное вмешательство, выполняемое по поводу конкретного патологического процесса, требует ин-дивидуальной предоперационной подготовки, характерной для данного патологического процесса. Но есть тесты, по-зволяющие судить о состоянии организма больного, которые необходимо определять независимо от характера заболева-ния и объема предполагаемого оперативного вмешательства. Эти тесты можно получить при исследовании крови и мочи больного, и они нередко позволяют обнаружить скрытые па-тологические процессы в организме больного.

При изучении анализа крови необходимо обратить внимание на содержание в ней количества гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, и на СОЭ, а также на количество в ней сахара. Большое значение имеют биохими-ческие показатели крови, определяющие состояние гомеоста-за и функции печени и почек. Необходимо также определить время свертывания крови и кровотечения; группу крови и резус-фактор крови.

В анализе мочи необходимо обратить внимание на ее удельный вес, наличие в ней белка и сахара, а также изучить микроскопию осадка мочи.

Перед операцией, особенно если она выполняются под наркозом, надо обязательно исследовать органы грудной клетки (сделать рентгеноскопию легких, определить функ-циональное состояния сердца -ЭКГ, АД, пульс, венозное давление).

Обнаруженные во время исследования больного нару-шения функции органов и систем должны быть обязательно либо устранены (если это возможно), либо корригированы.

Необходимо отметить, что в подготовке больного К операции должны принимать участие специалисты, в компе-тенцию которых входит лечение патологического процесса определенных органов (терапевты, невропатологи, окулисты, ларингологи и пр.).

Особенно следует подчеркнуть значение предопераци-онного периода для больных преклонного возраста. У этих

больных предоперационный период (за исключением экс-тренных операций) более продолжителен, что, как правило, обусловлено необходимостью проведения медикаментозной подготовки их сердечно-сосудистой и легочной систем.

Весьма сложен у пожилых и старых больных вопрос определения показаний и противопоказаний к операции, так как последние у них нередко более выражены.

К операции необходимо готовить и нервную систему больного. Влияние последней на течение соматических про-цессов было замечено еще в глубокой древности. Гиппократ в своей книге "Наставления" писал: "Очевидным и великим доказательством существования искусства будет, если кто, устанавливая правильное лечение, не перестанет ободрять больных, чтобы они не слишком волновались духом, стара-ясь приблизить к себе время выздоровления". Большое зна-чение психических факторов при лечении больных постоян-но подчеркивали в своих работах классики и нашей отечест-венной медицины: Г.А. Захарьин, В.М. Бехтерев, Н.Н. Пет-ров и др.

Так, Г.А. Захарьин писал: " Следует помнить, что серь-езно больные вообще, за редчайшим исключением, находят-ся, уже в силу самого болезненного состояния своего, в угне-тенном настроении духа -мрачно, малонадежно смотрят на будущее". А это во многом снижает и защитные функции ор-ганизма к операционной травме.

В предоперационном периоде необходимо нормализо-вать сон больного, вселить в него максимум оптимизма, за-ставить понять необходимость применения хирургического метода лечения.

Непосредственно перед операцией для подавления воз-будимости нервной системы больному надо ввести препара-ты, тормозящие функцию нервных клеток (промедол, омно-пон).

При подготовке больного к операции необходимо так-же обратить внимание на состояние ротовой полости. При этом следует санировать кариозные зубы, провести профи-

114

лактику обострения хронического тонзиллита, что позволит предупредить возникновение эндогенного инфицирования операционной раны и развитие послеоперационных гнойных осложнении.

Важное место в предоперационном периоде должно быть отведано подготовке к операции кожи больного, кото-рая включает в себя гигиену кожи, бритье волос кожного по-крова в непосредственной близости к зоне вмешательства, а тем более в зоне самого вмешательства. При этом необходи-мо помнить, что брить волосы надо непосредственно перед самой операцией.

В тех случаях, когда после операции больные должны 1-2 дня соблюдать постельный режим, перед операцией не-обходимо освободить кишечник. Для этого накануне вечером и утром В день операции больному назначается очиститель-ная клизма.

Перед операцией, производимой под наркозом, больной обязательно должен быть осмотрен анестезиологом, который определяет возможный вариант метода обезболивания.

Операционный период

Как только больной пересекает границу операционного блока, начинается время отсчета самого операционного пе-риода, который состоит из следующих этапов:

• укладывание больного на операционный стол в соот-ветствующее для каждого оперативного вмешательства по-ложение;

• введение больного в наркоз или выполнение местного обезболивания;

• подготовка операционного поля,

-выполнение оперативного вмешательства (доступ, ос-новной момент, восстановление целостности тканей);

-выведение больного из наркоза.

Основным этапом операционного периода, определяю-щим время пребывания больного в операционной, является

этап выполнения оперативного вмешательства. Длитель-ность этого этапа во многом зависит от того, насколько точ-но определен характер патологического процесса, по поводу которого производится операция, и от готовности операци-онной бригады к выполнению основного момента операции.

По окончании операции, как только больной пересекает границу операционного блока, начинается послеоперацион-ный период.

содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8    ..