МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИИ. НОВОКАИНОВЫЕ БЛОКАДЫ

Местное обезболивание

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения тот факт, что большинство хирургических вмешательств, осо-бенно операции на сердце и магистральных сосудах, легких и пищеводе, сложные операции на органах брюшной полости могут быть выполнены лишь в условиях общего обезболива-ния при искусственном дыхании и активном управлении жизненно важными функциями организма больного.

В то же время клинические наблюдения показывают, что даже самые совершенные методы общего обезболивания, применяемые в хирургической практике, могут сопровож-даться развитием ряда порой достаточно серьезных ослож-нений. К тому же общее обезболивание не всегда может быть использовано, а нередко его применение оказывается просто бессмысленным из-за небольшого объема предполагаемого хирургического вмешательства.

Все это заставляет хирургов не забывать о таком разде-ле анестезиологии, к которому относится местное обезболи-вание. Хорошее владение техникой местной анестезии по-зволяет хирургу выполнять и достаточно сложные оператив-ные вмешательств. Безопасность и достаточная эффектив-ность местного обезболивания, отсутствие необходимости присутствия специалиста анестезиолога, возможность при-менения анестезии без специальной аппаратуры позволяют местному обезболиванию в значительной степени конкури-

ровать с общим обезболиванием, конечно в разумным преде-лах. А это означает, что хирург должен знать различные ме-тоды проведения местного обезболивания, механизм возник-новения анестезии, лекарственные препараты, которые при-меняются для местной анестезии. Этим вопросам и будет по-священа настоящая лекция.

История. Историю развития метода местного обезбо-ливания следует начинать с 1853 г., когда Wood предлагал вводить лекарственные вещества в ткани организма с помо-щью полых игл. Таким лекарственным препаратом на первых порах был раствор морфина, вводимый в непосредственной близости от нервных стволов.

Хирурги тот час же воспользовались этим предложени-ем и стали выполнять мелкие хирургические вмешательства, впрыскивая больным под кожу в месте предполагаемого раз-реза различные другие лекарственные препараты: Hunter вводил хлороформ, Pelikani, Koller -глюкозид сапони. Есте-ственно это было тут же оставлено, так как инъекции этих препаратов вызывали сильную боль и значительное раздра-жение тканей в месте инъекции. И только после открытия русским ученым профессором Медико-хирургической ака-демии В.К. Анрепом в 1880 г. кокаина и достоверного дока-зательства его действия на все чувствительные нервные окончания, местное обезболивание начало свое триумфаль-ное шествие.

Основываясь на исследованиях В.К. Анрепа, русские врачи-офтальмологи К.И. Кацауров и А. Захарьевский стали применять кокаин для выполнения глазных операции (в том числе и энуклеацию глаза). Вслед за офтальмологами кокаин для обезболивания стали применять ларингологи и ринологи (смазывая им слизистые оболочки), а затем уже и хирурги: в России – А.И. Лукашевич, А.И. Смирнов, Н.Д. Монастыр-ский, А.В. Орлов; за рубежом -Schlesinger, Corning, Landerer. При этом в хирургии с самого начала был использован путь, указанный В.К. Анрепом, -впрыскивание кокаина в ткани. Этот путь особенно разрабатывался Roberts, который еще в

I885 г. говорил о планомерном введении раствора в ткани, т.е. выдвигал принцип, на котором в дальнейшем строился метод местной инфильтрационной анестезии Reclas, Schleich. А.И. Лукашевич в работе "О подкожных впрыскиваниях ко-каина, опубликованной в 1886 г., устанавливает, что впры-скивание кокаина дает анестезию не только на месте его вве-дения, но и на периферии от него по всей области разветвле-ния тех нервов, которые проходят в зоне впрыскивания ко-каина. Исходя из этого, А.И. Лукашевич стал применять при операциях на пальцах ту методику, которую позже описал Oberst. Таким образом, был создан метод проводниковой ме-стной анестезии в хирургии.

В I887 г. Crile описал метод эндоневральной анестезии. В дальнейшем по этим двум направлениям и идет разработка методов местного обезболивания.

В 1898 г. Bier предложил и ввел в хирургическую прак-тику метод спинномозговой анестезии, которая в дальней-шем заняла определенное место среди методов местного обезболивания.

Большое значение для распространения метода местно-го обезболивания имело открытие синтетического кокаина (Merck, 1885), и внедрение в клиническую практику адрена-лина (Braun, 1900) как средства, резко замедляющего диффу-зию кокаина в кровяной ток. Еще больший толчок к разви-тию местного обезболивания дало открытие в 1905 г. ново-каина (Einhorn).

Местное обезболивание стало находить все большее число сторонников среди земских хирургов, отдающих явное предпочтение этому методу анестезии перед наркозом, про-ведение которого было особенно сложным в сельских усло-виях в маленьких больницах. А в 1912 г. вышла в свет мо-нография А.Ф. Бердяева "Местная анестезия", в которой ав-тор, подводя итог опыту применения местного обезболива-ния, позволил предпослать своей работе эпиграф: "Где дос-тижимо местное обезболивание, там недопустимо обезболи-вание общее".

В 1908 г. Bier впервые выполнил внутривенную регио-нальную анестезию, которая с 1963 г. стала широко приме-няться в клинической практике.

В 1909 г. В.А. Оппель и Goyanes экспериментально разработали и применили на больных внутриартериальную местную анестезию под жгутом. Следует отметить, что этот метод анестезии широкого распространения не получил, но благодаря нему была установлена безопасность внутриар-териального введения новокаина.

В 1922 г. А.В. Вишневский приступил к разработке но-вого метода местного обезболивания, основанного на методе инфильтрационной анестезии, который позволил хирургам безболезненно оперировать на любых тканях и в любых об-ластях человеческого тела. Этот местного обезболивания по-лучил название местной анестезии ползучим инфильтратом. Следует отметить, что он до сих пор широко используется хирургами, выполняющими операции под местным обезбо-ливанием.

Современные представления о механизме действия местно аиестезирующих средств. Согласно классическим положениям Н.E. Введенского, местно обезболивающие ве-щества воздействуют на функциональное состояние нерва, изменяя его возбудимость и проводимость. При этом в нерве развивается обратимый процесс парабиотического торможе-ния, препятствующий прохождению по нему импульсов.

Экспериментальные исследования последних лет по-зволили глубже раскрыть механизм местного обезболивания на биофизическом, биохимическом и молекулярном уровнях. Так, ряд исследователей считают, что местно анестезирую-щее вещество, растворяясь в липидах нервной клетки или нервного волокна, вызывает блокаду этих нервных обра-зований. Другие авторы полагают, что местные анестетики проникают в нервную клетку в виде незаряженных анионов и, диссоциируя в ней на катионы, блокируют ее внутреннюю структуру. Многие исследователи связывают механизм дей-ствия местно анестезирующих препаратов с их влиянием на

обмен веществ нервной клетки. Некоторые эксперимен-тальные исследования свидетельствуют о том, что новокаин, совкаин и дикаин, воздействуя на нервную клетку, угнетают активность дегидраз, нарушают синтез макроэргических фос-форных соединений, а также активность дыхательных фер-ментов в ней (Батрак Г.Е., Хрусталев С.Е., 1979).

Как справедливо подчеркивают авторы эксперимен-тальных работ, феномен местной анестезии является слож-ным динамическим процессом, который выражается как функциональными, так и структурными обратимыми изме-нениями нервного субстрата под влиянием фармакологиче-ских препаратов, подавляющих возбудимость и проводи-мость в нервных приборах и проводниках. По этому принци-пу местно анестезирующие средства влияют на рецепторы, нервные проводники и спинномозговые центры, нарушая ре-флекторную деятельность анализаторов.

Виды местного обезболивания. Обезболивание может быть достигнуто путем торможения периферических звеньев болевых анализаторов, либо перерывом, блокадой нервных путей между их периферическими и центральными концами, что и лежит в основе классификации видов местного обезбо-ливания.

В клинической практике принято различать следующие виды местного обезболивания: региональное /областное/, проявляющееся действием анестезирующего вещества на пе-риферию нервно-рефлекторной дуги, и проводниковое, вы-зывающее анестезию в определенной зоне под воздействием на главный нерв, идущий к ней, или во всей афферентной зо-не.

Региональное обезболивание может быть достигнуто в результате контакта анестезирующего вещества с поверхно-стно расположенными нервными окончаниями (поверхност-ная, контактная анестезин), или при введении (инфильтра-ции) анестетика в ткани, где расположены чувствительные окончания периферических нервов. К региональной анесте-зии может быть отнесено и обезболивание, возникающее при

введении анестетика внутривенно или внутрикостно, хотя при этих способах анестезии не исключается элемент про-водниковой анестезии.

Проводниковое обезболивание достигается действием анестетика на магистральный нерв либо путем периневраль-ного инфильтрирования тканей, либо путем эндоневрального введения анестезирующего раствора, а также путем перерыва афферентных путей непосредственно в спинном мозге – спинномозговая анестезия.

Принцип проводниковой анестезии положен в основу, так называемой, лечебной анестезии -различных регионар-ных блокад.

Показания и противопоказания к местному обезбо-ливанию. Определяя показания к различным видам местного обезболивания, необходимо руководствоваться следующими общими положениями. Местное обезболивание показано у ослабленных и истощенных больных, у стариков и лиц по-жилого возраста, у людей, страдающих дыхательной и сер-дечно-сосудистой недостаточностью, т.е. тогда, когда совре-менное общее обезболивание (эндотрахеальный наркоз с мышечными релаксантами и ИВЛ) сопряжено со значитель-ным риском. При этом необходимо отметить, что речь, есте-ственно, идет об операциях, осуществление которых воз-можно под местным обезболиванием.

Выбирая метод обезболивания, следует всегда придер-живаться правила -обезболивание не должно бить опаснее самой операции. При кратковременных, небольших операци-ях всегда предпочтительнее использовать местное обезболи-вание.

Одним из общепризнанных показаний к местному обезболиванию являются амбулаторные операции, о чем свидетельствует большая литература, опубликованная как в нашей стране, так и за рубежом.

Противопоказанием к применению местного обезболи-вания является, в первую очередь, повышенная индивиду-альная чувствительность больного к местным анестетикам, а

также детский возраст (моложе 10 лет), и повышенная нерв-но-психическая возбудимость больного. Местная анестезия противопоказана при экстренных операциях, связанных с острой кровопотерей, когда требуется быстро остановить кровотечение. Противопоказанием для местной анестезии, проводимой путем инфильтрации тканей раствором анесте-тика, служат выраженные рубцовые изменения в тканях зоны оперативного вмешательства.

Следует предостеречь хирурга от применения местного обезболивания, когда он предполагает возможность появле-ния технических трудностей при проведении оперативного вмешательства, которое в обычных условиях выполняется под местным обезболиванием.

Подготовка больного к местному обезболиванию. Ус-пех местного обезболивания определяется не только степе-нью овладения врачом техники выполнения манипуляции, но и подготовкой психики больного к данному виду обезболи-вания.

Учитывая, что проведение операции под местным обез-боливанием предполагает "присутствие больного на своей операции", очень важно объяснить больному, что во время операции он не будет ощущать боли, что у него будет сохра-нена только тактильная чувствительность, что при появлении болезненных ощущений их легко уменьшить дополни-тельным введением анестетика. От того, насколько врач су-меет войти в контакт с больным, насколько он сумеет зару-читься доверием к нему больного, будет зависеть эффектив-ность местного обезболивания.

Для того чтобы уменьшить возбудимость больного, ему перед транспортировкой в операционную за 30-40 мин. необ-ходимо сделать инъекции 1 мл 1% раствора морфина или 1 мл 2% раствора пантопона. В некоторых случаях можно до-бавить инъекцию 1 мл 1% раствора димедрола.

Техника различных способов местного обезболивания Контактная (поверхностна) анестезия. Показанием к применению контактной анестезии является: 1) малая хирур-гия глаза, 2) необходимость выполнения эндоскопических исследований (бронхоскопия, гастродуоденоскопия, цисто-скопия), 3) малая хирургия слизистой оболочки носа и рото-

вой полости.

Для выполнения контактной анестезии используют: 1-4% раствор кокаина, 5% раствор лидокаина, З% раствор дикаина.

Техника проведения анестезии заключается нанесении раствора анестетика на слизистую оболочку либо путем ее смазывания, либо орошения с помощью специальных пуль-веризаторов, либо с помощью ингаляторов.

Инфильтрационная анестезия. Для выполнения ин-фильтрационной анестезии используют: 0,25-0,5% растворы новокаина или 0,25-0,5% растворы лидокаина.

Показанием к инфильтрационной анестезии является необходимость проведения диагностических биопсий, опе-раций для удаления небольших поверхностно расположен-ных опухолей, а также операции, не сопровождающиеся бо-льшими техническими трудностями (аппендэктомия, грыже-сечение и пр.).

Техника инфильтрационной анестезии сводится к обка-лыванию зоны операции раствором анестетика, в результате чего достигается хороший контакт анестезирующего препа-рата с чувствительными нервными окончаниями. Если необ-ходимо достичь быстрой анестезии в какой-то зоне кожи (например, для введения в нее пункционной иглы), то ане-стетик вводится внутрикожно до образования "лимонной ко-рочки".

Полный эффект анестезии наступает через 10-15 мин. после введения анестетика в ткани.

Разновидностью инфильтрационной анестезии является местное обезболивание по методу А.В. Вишневского, на-званное им "методом ползучего инфильтрата". Метод А.В. Ви-

шневского предусматривает послойное введение раствора новокаина в ткани путем инфильтрирования их раствором. Каждый последующий слой инфильтрируется раствором но-вокаина после предварительного рассечения обезболенного вышележащего слоя. Непременным условием местного обез-боливания по методу А.В. Вишневского является тугая по-слойная инфильтрация тканей анестезирующим раствором по ходу операционного доступа при постоянной смене ска-льпеля и шприца с раствором новокаина: инфильтрация -разрез, инфильтрация -разрез и т.д.

Используя небольшую концентрацию раствора ново-каина (0,25% раствор) и выполняя разрез тканей, что способ-ствует вытеканию части раствора наружу, А.В. Вишневский применял большие количества раствора новокаина, не рис-куя получить передозировки препарата, но в то же время достигал хорошего анестезиологического эффекта.

Большое внимание А.В. Вишневский уделял приготов-лению и составу анестезирующего раствора. После много-летних исследований он остановился на следующей его про-писи: NaCl-5,0; KCl-0,075; CaCl2-0,125; Aq. destill.-1000,0; Novocaini-2,5; Sol. Adrenalini 1:1000-2,0 -это 0,25% раствор новокаина на гипотоническом растворе Рингера. Данный раствор обеспечивает хорошее обезболивание, его можно вводить в большом количестве без боязни вызвать интокси-кацию организма. Наличие в нем ионов калия оказывает раз-рыхляющее действие на мембраны нервных клеток и нерв-ных волокон, что ускоряет контакт анестезирующего веще-ства с нервными элементами, повышая эффективность сла-бых концентраций новокаина.

Детально техника местной анестезии по методу А.В. Виш-невского будет продемонстрирована на практических заня-тиях.

Внутривенная регионарная анестезия показана и при-меняется при хирургических вмешательствах на конечно-стях. Метод технически несложен и доступен, дает быстрый анестезиологический эффект. В то же время следует отме-

тить и недостатки его -имеет относительно короткий период обезболивания и может привести к развитию тромбоза вены в месте ее пункции, а также при нем возможно появление токсической реакции при быстром снятии с конечности жгу-та.

В качестве анестетика при внутривенной анестезии ис-пользуется 0,25-0,5% раствор новокаина и 0,5% раствор ли-докаина.

Техника внутривенной регионарной анестезии была разработана Биром и сводится к следующему: с помощью эластического бинта производится обескровливание конеч-ности (бинт спирально накладывается на конечность от пе-риферии к центру). В верхнем отделе операционного поля накладывается второй эластический бинт до полного пре-кращения кровообращения, после чего наложенный ранее бинт снимается и вновь накладывается на конечность в ниж-нем отделе операционного поля. Таким образом, операцион-ное поле оказывается расположенным между двумя эласти-ческими бинтами. В зоне операционного поля внутривенно вводится анестезирующий раствор -50-100 мл новокаина или 50 мл лидокаина (Бир для этого делал венесекцию).

Введенный в вену раствор анестетика в обескровленной зоне начинает быстро выходить из вены в ткани, вызывая тем самым хорошую анестезию операционного поля.

Несмотря на хороший анестетический эффект, метод внутривенной регионарной анестезии широкого распростра-нения не получил. С одной стороны из-за возможности раз-вития осложнений, а с другой стороны -из-за того, что он не имеет никаких преимуществ перед менее опасными и более простыми методами местного обезболивания.

Внутрикостная регионарная анестезия так же, рак и внутривенная применяется при операциях на конечностях. Метод достаточно прост и эффективен. В нашей стране этот метод анестезии был применен в 1949 г. С.Б. Фрейманом. В дальнейшем детальное анатомическое изучение и обоснова-ние для применения внутрикостной анестезии провели Г.М. Шу-

ляк и А.Т. Акилова. Ими было доказано, что введенное в губчатое вещество кости красящее вещество быстро покида-ет костную ткань и пропитывает все вены, как кости, так и мягких тканей, вплоть до самых мелких венозных сосудов кожи. Кроме этого красящее вещество обнаруживалось и в мягких тканях, куда оно попадало из вен. Таким образом, внутрикостная анестезия является в какой-то степени разно-видностью внутривенной анестезии.

В качестве анестезирующего вещества при внутрикост-ной анестезии применяют 0,5-1% раствор новокаина и 0,5-1,0% раствор лидокаина.

Обычно внутрикостная анестезия осуществляется по следующей методике: на высоко поднятую конечность (это делается для обескровливания) накладывается жгут выше места предполагаемого хирургического вмешательства. Мяг-кие ткани над местом введения иглы в кость обезболиваются раствором новокаина до надкостницы. Толстая игла с манд-реном вводится в кость (в ее губчатое вещество), мандрен удаляется и через иглу в кость вводится раствор анестетика.

Количество вводимого раствора анестетика зависит от места его введения: при операции на стопе -100-150 мл, на кисти -60-100 мл. Обезболивание, как правило, наступает через 10-15 мин. При этом обезболивается весь перифериче-ский отдел конечности до уровня наложения жгута.

После этого накладывается второй жгут ниже первого с таким расчетом, чтобы он сдавливал уже обезболенные тка-ни, а первый жгут снимают. Второй бинт остается на конеч-ности до конца операции.

Проводниковая анестезия осуществляется введением обезболивающего раствора в непосредственной близости к нервному стволу в различных местах его прохождения: от места выхода из спинного мозга до периферии. В зависимо-сти от локализации места перерыва болевой чувствительно-сти различают 5 видов проводниковой анестезии: стволовую, анестезию нервных сплетений (плексусную) анестезию нерв-

ных узлов (паравертебральную) спинномозговую и периду-ральную.

Анестезиологический эффект при проводниковой ане-стезии может быть получен с помощью раствора новокаина и лидокаина (0,5-1,0% растворы), которые вводятся либо пери-либо эндоневрально.

Предметом данной лекции будут три первых вида про-водниковой анестезии, поскольку последние два выполняют-ся обычно специалистами анестезиологами и изучаются на специальных кафедрах и курсах.

При стволовой анестезии раствор анестетика вводят по ходу нерва, иннервирующего данную область. Примером стволовой анестезии может служить анестезия пальца по Лу-кашевичу-Оберсту и паравертебрадьная анестезия.

Анестезия нервных сплетений производится путем вве-дения анестезирующего раствора в область расположения сплетения, иннервирующего определенную область тела, на-пример область расположения плечевого сплетения при опе-рации на руке.

При плексусной и паравертебральной анестезии рас-твор новокаина вводят в зону нервных сплетений или в зону расположения нервных узлов.

Осложнения местного обезболивания. При выполне-нии местного обезболивания могут возникнуть различные осложнения, которые делят на две группы: местные и общие. Местные осложнения развиваются в зоне введения анестезирующего раствора и бывают связаны, главным обра-зом, с техническими моментами метода. К ним относятся:

1) повреждения стенки сосудов с последующим развитием гематом; образование участков некроза тканей из-за чрез-мерного инфильтрирования их раствором анестетика; 2) раз-витие парезов и параличей в результате сдавления нерва ане-стезирующим раствором или повреждением его иглой, осо-бенно при выполнении стволовой проводниковой анестезии;

повреждение мягких тканей жгутом при выполнении

внутривенной или внутрикостной методики местного обез-боливания.

Тщательное выполнение технических приемов при проведении местной анестезии является надежной профилак-тикой развития указанных выше осложнений. Особенно сле-дует помнить о таком техническом приеме, как пред-посылка раствора анестетика "идущей" вслед за ним игле. Это надеж-но предотвращает повреждение сосудов и нервов.

Общие осложнения обычно обусловлены влиянием анестезирующего раствора на организм больного. Главная причина развития этих осложнений прямо связана с передо-зировкой лекарственного препарата (введение больших ко-личеств раствора анестетика). Реже причиной их является непереносимость больным анестезирующего препарата. Не-редко общие осложнения возникают при нарушении техники выполнения местной анестезии с использованием сдавли-вающих жгутов (внутривенная и внутрикостная методика), когда производится быстрое снятие жгута с конечности по-сле окончания хирургического вмешательства (находящееся в сосудистом русле анестезирующее вещество сразу быстро поступает в общий ток крови и вызывает реакцию на него организма больного).

Общие осложнения могут проявляться как в легкой, так в средней и тяжелой формах.

При осложнениях легкой степени чаще отмечаются ва-зомоторные расстройства: головокружение, слабость, тошно-та, тахикардия, появление холодного пота, бледность кож-ных покровов, расширение зрачков, иногда нарушение дыха-ния,

Осложнения средней степени сопровождаются двига-тельным возбуждением больного, появлением галлюцина-ций, рвоты, судорог, снижением АД, выраженным наруше-нием дыхания.

При осложнениях тяжелой степени наблюдается резкое снижение АД, появляется аритмия, урежается пульс, отмеча-

ется потеря сознания, резко нарушается дыхание, вплоть до его остановки.

Предупреждение развития этих осложнений заключает-ся в выполнении аллергических проб на анестезирущий рас-твор (или изучение аллергологического анамнеза), четкой до-зировке применяемого анестезирующего раствора и в со-блюдении технических приемов при выполнении анестезии (не допускать одномоментного введения больших доз ане-стезирующего раствора в общий кровоток).

Лечение развившейся реакции на введенный в организм анестезирующий препарат заключается в следующем:
1. при возбуждении ЦНС -внутривенное введение бар-битуратов (гексенал, тиопентал натрия), седуксена;
2. при снижении АД внутривенно вводится хлорид кальция, мезатон, эфедрин, производится внутривенное вли-вание полиглюкина, 40% раствора глюкозы;
3. при угнетении дыхания -проводится ИВЛ с оксиге-нотерапией;
4. при остановке сердца -массаж сердца с комплексом реанимационных мероприятий.

Новокаиновые блокады

В 1884 г. в России В.К. Анреп впервые с успехом при-менил для снятия болей в грудной клетке межреберную ко-каиновую блокаду. Эта идея В.К. Анрепа была в дальнейшем использована его многочисленными последователями, как у нас, так и за рубежом.

Теоретическое обоснование блокады нервов, в частно-сти вегетативных узлов, дано в работах А.Д. Сперанского, А.В. Вишневского, Leriche и др. К настоящему времени раз-работано большое количество блокад, вошедшее в клиниче-скую практику при различных патологических процессах как метод неспецифической терапии. Достаточно указать на та-кие виды новокаиновых блокад, как разработанная Брауном блокада тройничного нерва; предложенная Н.Н. Бурденко и

усовершенствованная А.В. Вишневсним вагосимпатичесная блокада; а также предложенные Ю.Ю. Джанелидзе -блокада средостения и А.В. Вишневским -поясничная или околопо-чечная блокада, футлярная блокада конечностей, чтобы по-казать вся широту использования новокаина в лечебных це-лях.

Наблюдая за применением местного обезболивания при операциях, производимых по поводу воспалительного про-цесса, А.В. Вишневский обратил внимание на то, что ново-каинизация тканей способствовала лучшему течению воспа-лительного процесса. Это заставило предположить, что влияние новокаина на нервные элементы оказывает действие и на ту тканевую систему, которая принимает участие в борьбе макроорганизма с микробами. Было установлено, что введение новокаина в ткани оказывает воздействие на нерв, переводя его из состояния перераздражения в состояние сла-бого раздражения, что способствует улучшению обменных процессов в очаге воспаления, повышает жизнедеятельность тканей и их устойчивость к микробному фактору. Было уста-новлено, что лучше всего новокаиновая блокада проявляет свое действие там, где раздражение вегетативной нервной системы идет из воспалительного очага,

Нa основании большого количества наблюдений А.В. Ви-шневский и его ученики пришли к выводу, что слабые рас-творы новокаина, являясь неспецифическим раздражителем, оказывают хороший лечебный эффект при различных пато-логических процессах. Это позволило считать новокаиновую блокаду как одну из наиболее простых форм лечения с ши-роким спектром приложения, практичную, сопровождаю-щуюся быстрым эффектом и совершенно безопасную при правильном применении.

Многолетний опыт применения новокаиновых блокад позволил установить, что после блокады катаральная форма воспаления разрешается, гнойная -идет к ограничению и бо-лее быстрому абсцедированию. Заболевания, имеющие в сво-ей основе спазм или расслабление мускулатуры органов в за-

висимости от расстройств вегетативной нервной системы, разрешаются после блокады, благодаря выравниванию нару-шенного тонуса мышц.

Таким образом, можно выделить следующие показания к применению новокаиновых блокад с лечебной целью:

лечение различных неспецифических воспалитель-ных процессов, особенно в начальной стадии воспалительной реакции;
лечение заболевании явно нейрогенной этиологии

(хронические язвы конечностей, язва желудка и пр.);
лечение патологических процессов в брюшной по-лости, обусловленных расстройствами функции вегетатив-ной нервной системы (спазм и атония мускулатуры кишеч-ника, спазм или атония желудка, спазм мочеточника и пр.).

Среди новокаиновых блокад наибольшее распростра-нение получили следующие виды их.

Поясничная блокада. Путем инфильтрации новокаи-ном паранефральной клетчатки достигается влияние ново-каина на элементы солнечного сплетения, почечного сплете-ния и поясничный симпатический ствол. Этот вид блокады показан при лечении приступа почечной колики, для ликви-дации нарушений функции кишечника динамического харак-тера, при лечении сосудистых заболеваний нижних конечно-стей, при развитии трансфузионной реакции при перелива-нии крови. В паранефральную клетчатку вводят по 100 мл 0,25% раствора новокаина с каждой стороны.

Шейная вагосимпатическая блокада. Введение ново-каина в область шейного сосудисто-нервного пучка в пара-вертебральную клетчатку оказывает влияние на ветви и сплетения симпатического и блуждающего нервов. Этот вид блокады нашел широкое применение как эффективное сред-ство борьбы с плевропульмональным шоком, для снятия бо-лей при воспалительном процессе, локализующемся в облас-ти хвоста поджелудочной железы, для купирования приступа бронхиальной астмы. Для достижения лечебного эффекта на-до ввести до 60-70 мл 0,25% раствора новокаина.

Футлярная блокада конечностей. Раствор новокаина вводится в анатомические футляры верхних и нижних ко-нечностей с целью блокировать нервы, расположенные в этих футлярах.

Чаще всего футлярные новокаины блокады применяют-ся при необходимости выполнить оперативное вмешательст-во на конечности, а также для лечения воспалительных про-цессов, расположенных на ее периферических отделах.

Техника выполнения блокады достаточно проста: де-лают два укола иглы, чтобы наполнить раствором новокаина соответствующие фасциальные футляры конечности. Обыч-но вводят до 100 мл 0,25% раствора новокаина.

Пресакральная блокада. Раствор новокаина вводится в пресакральное пространство, оказывая действие на элементы сакрального сплетения. Применяется для лечения воспали-тельных заболеваний прямой кишки и параректалъной клет-чатки. В пресакральную клетчатку вводят до 100 мл 0,25% раствора новокаина.

Короткий новокаиновый блок нерва применяется для купирования воспалительного процесса путем введения но-вокаина в здоровые ткани, расположенные под очагом вос-паления. Типичным примером короткой новокаиновой бло-кады является блокада ретромаммарного пространства, вы-полняемая при начальной фазе острого лактационного мас-тита. Короткий новокаиновый блок может быть применен и при лечении начальной формы карбункула или фурункула. В этих случаях к раствору новокаина добавляется антибиотик (пенициллин).

В клинической практике нашла применение блокада круглой связки печени (при лечении воспалительного про-цесса в стенке желчного пузыря, желчного протока и головке поджелудочной железы) и блокада семенного канатика по Лорин-Эпштейну (для снятия боли при почечной колике). Более подробно об этих блокадах будет изложено при про-хождении курсов частной хирургии и урологии.

Новокаиновые блокады имеют не только лечебное, но и диагностическое использование. Так, эффект от блокады се-менного канатика может позволить дифференцировать ост-рое воспаление червеобразного отростка от приступа почеч-ной колики; шейная вагосимпатическая блокада позволяет дифференцировать воспалительный инфильтрат в ткани лег-кого от опухолевого не воспалительного инфильтрата (пер-вый уменьшается после проведения блокады).

При выполнении новокаиновых блокад необходимо со-блюдать следующие условия:

1) строгое соблюдение правил асептики, 2) тщательное выполнение технических приемов, 3) использование подог-ретого до температуры тела раствора новокаина, 4) соблюде-ние больным покоя после выполнения блокады.

содержание .. 1 2 3 4 5 6 7 ..

Лекция 6.