Успехи, достигнутые хирургией сегодняшнего дня, бы-ли бы невозможны, если в свое время не были разработаны приемы борьбы с микроорганизмами, вызывающими разви-тие тяжелейших гнойных процессов в ране.
Истоки развития способов борьбы с гнойной инфекций уходят в далекое прошлое. Так, Гиппократ (460-370 г. до н.э.) промывал раны только кипяченой водой, при их лечении использовал полотняные, хорошо всасывающие отделяемое из раны повязки, которые пропитывал вином для усиления обезвреживающего действия.Французский хирург Henride Mondeville (1320) настаивал на зашивании свежих ран во избежание соприкосновения их с воздухом, который он счи-тал источником заразного начала. Его соотечественник Guyde Chauliac(1363) при лечении ран использовал спирт, ук-сус, деготь. Только этим можно было объяснить тот факт, что в те времена раны нередко заживали первичным натя-жением, т.е. без нагноения. К сожалению, эти предложения не были востребованы хирургами, а нагноение ран рас-сматривалось как естественный процесс.
Лишь спустя полвека хирурги вернулись к проблеме гнойной хирургической инфекции. Немецкий врач F.Henle
(1840) высказывает предположение о наличии живого зараз-ного начала, которое передается путем контакта. Великий русский хирург Н.И.Пирогов (1818-1881) эмпирически при-шел к заключению, что источником заражения ран является гной, попадающий в нее контактным путем через перевя-зочный материал, предметы ухода и руки персонала. Он
изолировал больных с госпитальной гангреной в отдельные помещения, а при лечении
ран использовал йодную настойку, спирт, хлорную известь и карболовую кислоту.
Венгерский акушер-гинеколог J. Ph.Semmelweis (1818-1865), занимаясь изучением родильной горячки, пришел к выводу, что смерть женщин после родов возникает от по-падания в их организм трупного яда. Сделав такое предпо-ложение, он перед исследованием родовых путей у родиль-ниц стал применять дезинфекцию рук хлорной водой. В результате смертность среди родильниц снизилась с 18 до 1,3%. Признание заслуг ученого пришло только после его смерти.
Научное обоснование методы борьбы с раневой инфек-цией получили лишь в 1857-1863 гг., когда француз Louis Pastheur
(1822-1895) доказал микробную природу брожения и гниения. Он установил, что эти
процессы возникают в ре-зультате жизнедеятельности микробов и остановить их мож-но, лишь убив живых возбудителей.
Основываясь на научных достижениях микробиологии и прежде всего на работах Луи Пастера, английский хирург Joseph Lister (1827-1912) правильно объяснил различное кли-ническое
течение закрытых и открытых переломов и пред-ложил научно обоснованную систему
мероприятий для пре-дупреждения инфекционных осложнений (1867). Ему прина-длежит честь открытия
антисептики, что положило начало новой эры в развитии хирургии.
Тезис „Ничто не должно касаться раны, не будучи обес-пложенным” отражал практическое требование нового уче-ния.
В качестве антисептического средства Листер применял карболовую кислоту, задерживающее действие которой на рост живых существ тогда было уже доказано. Карболовой кислотой пропитывались марлевые повязки, накладываемые на рану, ее парами орошался воздух операционной во время операции.
Однако вскоре после введения в хирургическую пра-ктику антисептического метода лечения ран обнаружились его недостатки и начались работы по изысканию новых ме-тодов борьбы с заражением ран гноеродными микробами. Немецкий хирург Ernst Bergmann (1836-1907) и его ученик
Schimmelbuch детально разработали методику стерилиза-ции паром перевязочного материала и инструментария при высокой температуре. Они по праву стали основоположни-ками асептики.
В 1890 г. на Х Международном медицинском конгрессе хирургов в Берлине были провозглашены основные принци-пы асептики при лечении ран, а вопросы антисептики были отнесены на второй план.
Как видно из вышеизложенного, в истории хирургии параллельно разрабатывались два пути борьбы с хирургиче-ской инфекцией: уничтожение микробного фактора, попав-шего в рану или ткани организма, получившего название
антисептика (от греч.
anti – против;
sepsis
– гниение) и предупреждение попадания микробов в рану -асептика (a
-отрицательная частица).Это обстоятельство не было случай-ным, поскольку как асептика, так и антисептика направлены на борьбу с микробным фактором и часто основаны на одних и тех же способах воздействия на микробную клетку, т.е. используют одинаковые антисептические факторы (антисеп-тики).
Механизм действия антисептиков. Для того чтобы разобраться в сложном и разнообразном механизме действия антисептиков, надо прежде вспомнить то, о чем говорилось в курсе микробиологии.
Для жизнедеятельности различных микроорганизмов необходимо наличие оптимальных условий, в которых более или менее постоянны жизненно важные показатели: темпе-ратура, осмотическое давление, ионное равновесие.
Используемые в клинической практике антисептиче-ские вещества изменяют эти константы и тем самым нару-шают метаболические процессы в микробной клетке. В этих
случаях говорят о
бактериостатическом действии антисеп-тика. Если антисептическое вещество проникает в прото-плазму микробной клетки и ведет к свертыванию ее белков, наступает гибель микробной клетки, что обозначается как
бактериолитическое действие антисептика. Естественно, лучшими считаются те антисептики, которые разрушают микробную клетку.
Виды антисептических факторов определяются дей-ствующим началом, участвующим в борьбе с микроорганиз-мами. При этом антисептические факторы подразделяются на механические, физические, химические и биологические.
Механические факторы основаны на механическом удалении микроорганизмов из раны или с поверхности пред-метов (инструментов, рук персонала), которые контактируют с тканями раны.
Механическое удаление микроорганизмов из раны мо-жет быть осуществлено с помощью хирургической обработ-ки раны, которая включает в себя удаление из раны инород-ных тел, гноя и сгустков крови, а также иссечение некроти-зированных тканей.
Если с момента повреждения тканей прошло не более 6-8 часов (в этом случае рана считается только загрязненной, находящиеся в хирургической обработке ней микроорганиз-мы выделять токсические вещества еще не начали), то рану можно подвергнуть
первичной хирургической обработке (ПХО).
Суть ПХО заключается в том, что после удаления из раны инородных тел и сгустков крови, обязательного иссе-чения ее краев до дна и остановки кровотечения она зашива-ется наглухо так, чтобы в ней не осталось полостей. Обяза-тельным условием при выполнении ПХО раны должно быть строгое соблюдение правил асептики. Обработку раны сле-дует производить в операционной, в стерильных условиях.
Идею иссечения краев раны до ее дна впервые предло-жил Fridrich (1897). В широкой практике военно-полевой хи-рургии ПХО ран начали применять лишь в 1914 г.
Под механической обработкой инструментов, рук ме-дицинского персонала следует понимать удаление с их по-верхности частиц грязи, засохшего налета гноя, крови путем смывания последних мыльной водой с помощью щеток. Этим приемом хирурги пользуются для подготовки своих рук к операции в качестве первого этапа.
Физические факторы составляют важнейшую часть современных методов лечения ран и воспалительных про-цессов. Действующим началом физической антисептики яв-ляются физические явления – тепло, свет, звуковые волны, всевозможные излучения, состояние окружающей среды (влажность воздуха, его температура) при открытом способе лечения ран, использование явления гигроскопичности (ка-пиллярности).
Среди мероприятий физической антисептики большое значение имеет метод дренирования раны с использованием марлевых дренажей (работы М.Я. Преображенского,1894г.) и дренажей другого вида, среди которых наибольшее распро-странение получили активные дренажи, позволяющие уда-лить из раны экссудат вместе с микробами, что приводит к уменьшению количества микробных тел в ране.
К физической антисептике относят также физиотера-певтическое лечение воспалительного процесса, которое ис-пользует электрическое поле УВЧ, электрофорез йода, диа-термию, аппликацию озокерита, лечебные грязи. Для преду-преждения распространения инфекции и рассасывания вос-палительного инфильтрата эффективно ультрафиолетовое облучение (УФ) в эритемой дозе, что повышает иммуноло-гические свойства организма, стимулирует выработку агглю-тининов, повышает комплиментарную активность сыворотки крови.
Противовоспалительное действие оказывает и рентге-нотерапия, которая наиболее эффективна в начальной фазе воспалительного процесса.
В последнее десятилетие для лечения воспалительного процесса стал широко применяться луч лазера. Для лазерной
терапии используют лазеры с низко интенсивным излучени-ем, в частности, гелий-неоновый лазер, испускающий так на-зываемый монохроматический поляризованный свет с глу-биной проникновения в кожу до 0,61 мм, в мышцы – до 2,04 мм.
Широкое распространение при лечении воспалительно-го процесса в последнее время получила терапия ультразву-ковыми колебаниями. Ультразвуковые волны обладают вы-раженным кавитационным эффектом, а также способствуют освобождению из молекул воды Н+и ОН-, что прекращает окислительно-восстановительные процессы в микробной клетке.
Ультразвуковые волны используют для стерилизации инструментов и подготовки рук медицинского персонала к операции. Для этого руки (инструменты) погружают в спе-циальную ванну с дезинфицирующим раствором, через кото-рый пропускают ультразвуковые волны.
Высокая температура (1000С и более) как физический фактор используется для стерилизации инструментов, опера-ционного материала и белья. Лучшим способом стерилиза-ции операционного материала и белья является автоклавиро-вание – стерилизация паром под давлением, осуществляемое в специальных автоклавах, куда помещают биксы, наполнен-ные предметами, подлежащими стерилизации. В автоклаве создаются условия, при которых температура стерилизации достигает 130 – 1400С.
Для стерилизации инструментов может быть использо-ван и сухой жар, который образуется в специальных элек-трических сухожаровых стерилизаторах.
Наиболее простым способом получения высокой (100 0С) температуры является кипячение воды. Подлежащие стери-лизации инструменты погружаются в кипящую воду.
Химические факторы основаны на использовании для борьбы с микробами химических веществ. В настоящее вре-мя предложено много простых и сложных по своему химиче-скому составу антисептических препаратов. Среди них веще-
ства как неорганической природы – галоиды (хлор и его пре-параты, йод и его препараты), окислители (борная кислота, марганцовокислый калий, перекись водорода), тяжелые ме-таллы: (препараты ртути, серебра, алюминия), так и органи-ческой – фенолы, салициловая кислота, формальдегиды.
К химическим антисептикам относятся также сульфа-ниламидные и нитрофурановые препараты, а также большая группа искусственно полученных антибиотиков.
В группу сульфаниламидных препаратов входят: стреп-тоцид, норсульфазол, уросульфан, сульфапиридазин, суль-фадиметоксин и др. По механизму действия сульфанилами-ды относят к бактериостатическим препаратам, действую-щим на микробы путем нарушения синтеза необходимых для их жизнедеятельности ростковых факторов – фолиевой и ди-гидрофолиевой кислот.
Нитрофурановые препараты являются производными 5-нитрофурана и близки по своему действию к антибиотикам широкого спектра действия. Однако они в некоторых случа-ях обладают большей активностью и отличаются малой ток-сичностью, имеют широкий спектр действия, активно влия-ют на большинство грамположительных и грамотрицатель-ных бактерий, спирохет, простейших и крупных вирусов. Эти препараты принимают внутрь – фурадонин, фуразоли-дон, фурагин, фуразолин, внутривенно – солафур или фура-гин-К, а также наружно – фурацилин.
Многие химические препараты используются в клини-ческой практике для воздействия на микробную клетку, на-ходящуюся на инструментах, коже рук и на шовном мате-риале для профилактики контактного и имплантационного инфицирования тканей.
Так спирт, раствор йода, раствор муравьиной кислоты, диоцида 1:5000, 20% раствор хлоргексидина используются для обработки рук хирурга. Инструменты для стерилизации погружают в раствор муравьиной кислоты, 2% раствор фор-мальдегида со спиртом или 2% раствор глютальдегида.
Для стерилизации инструментов могут быть использо-ваны специальные газовые стерилизаторы, в которых стери-лизующим началом является газ, содержащий химическое вещество (смесь окиси этилена с углекислотой – «Картокс»).
Биологические факторы включают в себя группу спе-циальных препаратов, получаемых в результате жизнедея-тельности живых организмов – сыворотки, вакцины, естест-венные биологические антибиотики, фаги.
Антибиотики. В настоящее время выделено более 2000 веществ, обладающих антибиотическим действием, однако лишь 200 из них имеют клиническое применение. Следует отметить, что первоначально антибиотикотерапия достаточ-но интенсивно вошла в клиническую практику, вытесняя из арсенала лечебных мероприятий многие антибактериальные препараты. Однако через 10–15 лет после начала широкого использования антибиотиков стало ясно, что они не оправда-ли возлагавшихся на них надежд. Причиной тому явилось вредное воздействие этих препаратов на организм больного. Это действие выражается в том, что на фоне лечения анти-биотиками в организме больного плохо вырабатываются ан-титела, что ведет к возможности рецидива заболевания.
Блокируя жизненные функции микробных клеток, ан-тибиотики вызывают блокаду этих же функции и в иммун-ных клетках макроорганизма. Антибиотики могут оказать отрицательное действие и на фагоцитоз, а некоторые из них угнетают функцию РЭС. К тому же, как показала практика, длительное применение антибиотиков, а чаще нарушение правил применения последних, приводит к выработке анти-биотикорезистентности микроорганизмов. Нередко приме-нение антибиотиков сопровождается развитием тяжелых ос-ложнений, таких как аллергические реакции и токсическое действие на органы макроорганизма (ЦНС, систему органов кроветворения и пр.).
Все это требует от врача строгого соблюдения правил назначения антибиотиков и знания ошибок, которые могут быть допущены при антибиотикотерапии.
Ошибки при антибиотикотерапии:
назначение антибиотиков без наличия показаний;
назначение их без учета антибиотикорезистентности микробной флоры;
применение малых или чрезмерно высоких доз пре-парата, короткие или слишком долгие курсы лечения;
нерациональная комбинация антибиотиков при лече-нии;
недостаточный учет противопоказаний к примене-нию антибиотика.
Правила антибиотикотерапии при хирургической ин-фекции. При хирургической инфекции используются все возможные пути введения антибиотиков в организм больно-го: внутримышечный, пероральный, внутривенный, внутри-артериальный и внутрикостный. Проводя антибиотикотера-пию, необходимо соблюдать следующие правила:
перед назначением антибиотика необходимо прове-рить чувствительность к нему организма больного, чтобы избежать аллергической реакции;
выбирать антибиотик, к которому чувствителен мик-роорганизм;
назначать достаточно высокие терапевтические дозы препарата и применять его столько времени, сколько необ-ходимо для лечения;
помнить о возможных побочных действиях антиби-отиков и своевременно прекращать лечение при появлении их симптомов (аллергическая реакция, признак передозиров-ки);
при появлении признаков побочного действия анти-биотика немедленно прекратить введение препарата и при-ступить к коррекции всех нарушенных биологических кон-стант макроорганизма;
своевременно выполнять хирургическое вмешатель-ство во время применения антибиотикотерапии.
Фаготерапия. В связи с увеличивающейся устойчиво-стью бактерий к антибиотикам и химиотерапевтическим пре-
14
паратам в клинической практике стали широко использовать бактериофаг (син.-фаг, микробиофаг, вирус, литический агент, бактериофагический лизин) – ультрамикроскопиче-ский агент, обладающий всеми основными свойствами виру-сов, лизирующий бактерии.
Бактериофаги обладают выраженной видовой и типо-вой специфичностью. В хирургической практике применяют стафилококковый, стрептококковый, протейный, синегной-ный фаги, коли-фаг, а также смеси этих фагов, например пиофаг (смесь стафило-и стрептофага).
Требования, предъявляемые к антисептикам. К ка-кому бы виду не относился антисептический препарат он, прежде всего, должен обладать достаточной антибактериаль-ной активностью и не подавлять жизнедеятельность тканей макроорганизма, не быть для него вредным. В тех случаях, когда речь идет о химическом препарате или биологическом антисептике, надо отметить, что он, помимо вышесказанно-го, должен удовлетворять еще следующим требования:
Способы применения антисептиков. Существуют различные способы применения антисептиков, которые во многом определяются формой его выпуска или механизмом действия. Тем не менее в клинической практике используют-ся следующие способы антибактериальной терапии:
поверхностное применение антисептика (физическая антисептика: тепло, всевозможные волновые излучения, свет;
химическая антисептика: нанесение химического пре-парата – раствора, порошка, мази на поверхность тела);
введение антисептика в какую-либо полость через иг-лу после прокола тканей, расположенных над полостью, а
также введение его в рану с помощью внедрения в нее там-понов, смоченных раствором антисептика или пропитанных антисептической мазью;
непрерывное орошение раны с использованием актив-ной промывной дренирующей системы;
введение антисептика в ткани вокруг зоны воспаления
(короткий пенициллин-новокаиновый блок);
внутрисосудистое введение антисептика.
Изложенный в данной лекции материал будет непол-ным, если не остановиться на некоторых проблемах
асепти-ки – системе мероприятий, направленных на предупрежде-ние попадание инфекции в рану.
Прежде всего, следует четко представлять пути, по ко-торым микробный агент может попасть в ткани макроорга-низма, особенно в рану.
Источниками инфицирования раны могут быть: воздух с находящимися в нем частицами пыли и каплями жидкости
(воздушно-капельный путь), предметы (инструменты, руки, белье, перевязочный материал) контактирующие с тканями раны
(контактный путь), шовный материал, используемый во время операции (имплантационный путь), а также очаги воспаления в организме больного, подвергающегося опера-тивному вмешательству
(эндогенный путь).
Создание преграды на каждом из этих путей, по кото-рым инфекционный агент может попасть в рану – примене-ние мероприятий асептики, обеспечит успех любому хирур-гическому вмешательству, снизит риск развития гнойно-воспалительного процесса в зоне операции.