содержание   ..  1  2  3  4  ..

Лекция 3

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ В ХИХУРГИИ

Переливание крови (haemotransfusio) – операция транс-плантации (пересадки) крови от здорового человека больно-му или пострадавшему с лечебной целью.

Кровь -разновидность ткани человека и состоит из жидкой части (плазмы) и взвешенных в ней кровяных клеток (форменных элементов) – эритроцитов, лейкоцитов и тром-боцитов.

Переливание крови является одной из составных частей трансфузиологии (лат.transfusio – переливание; греч. logos – понятие, учение) – науки, учения о переливании, включаю-щей в себя вопросы не только переливания и консервирова-ния крови, но и разделения крови на ее компоненты и спо-собы их дифференцированного применения в клинике, а также вопросы получения и использования кровезамените-лей и профилактики осложнений, связанных с парентераль-ным введением лекарственных средств.

История трансфузиологии насыщена событиями, инте-рес к которым не утрачивается на протяжении многих деся-тилетий. Можно с уверенностью сказать, что ни одна область медицины не развивалась с такой резкой сменой успехов и застоя, всеобщего признания и забвения.

Важнейшей составной частью развития трансфузио-логии является история переливания крови. Этот метод лече-ния больных занимает особое положение в трансфузиологии, С его помощью осуществляется истинное восстановление человеческой ткани за счет пересадки крови от одного чело-

века другому с изумительным лечебным эффектом, который не достигается никакими другими средствами.

Развитие учения о переливании крови можно разделить на три этапа: первый этап – от древних времен до открытия Вильямом Гарвеем закона кровообращения (1628 г.), второй этап – от 1628 г. до открытия К. Ландштейнером (K. Landsteiner) и Я. Янским (J. Jansky) групп крови, агглютина-ции и закона изогемагглютинации (1901-1907 гг.); третий этап – с 1901-1907 гг. до наших дней.

Идея замены крови и ее возмещения родилась еще в древности. Египтяне специально гнали за войском стада до-машних животных, кровь которых использовали для возме-щения потерянной воинами при ранениях. Гиппократ и Авл Корнелий Цельс (III в. до н.э.) рекомендовали с лечебной це-лью пить кровь. Овидий (I-II в. до н.э.) в своих «Метаморфо-зах» устами Медеи предлагал выпустить кровь старца и за-менить ее кровью юноши. Отсюда и пошло название «пере-ливание крови».

В 1492 г. одряхлевший папа римский Иннокентий VIII лечился переливанием крови, взятой от нескольких мальчи-ков, с целью продления своей жизни. «Жизненный эликсир», приготовленный из этой крови, не помог, он умер, а врач, пе-реливавший кровь, бежал.

Открытие В. Гарвеем в 1628 г. законов кровообращения, сделало физиологию наукой и положило начало научному подходу к проблеме переливания крови.

В это время во многих странах и особенно в Англии ученые проводят опыты по переливанию гомо-и гетерокрови на животных. Так, в 1661 г. английский врач Лоуер провел удачные эксперименты по переливанию крови обескровлен-ным собакам и доказал, что этот метод лечения кровопотери эффективен.

Первое в истории успешное переливание крови челове-ку было произведено в 1667 г. во Франции профессором фи-лософии и медицины Денисом (Denis) вместе с хирургом Эммерицем (Emmeric). Была перелита кровь ягненка

16-летнему юноше, ослабевшему после кровопусканий, и здоровому человеку с экспериментальной целью. Третье пе-реливание крови человеку закончилось его смертью, и фран-цузская Академия наук постановила: для всякого перелива-ния крови необходимо решение парламента.

В 1819 г. было произведено первое переливание крови больному от человека. Его выполнил английский физиолог и акушер A. Blundel, который для этих целей применил скон-струированный им же специальный аппарат.

В России первое успешное переливание крови произвел акушер Г.Вольф в 1832 г. роженице, умиравшей от маточно-го кровотечения. Необходимо отметить значительный вклад русских ученых в решение проблемы переливания крови. В 1847 г. И.М. Соколов делает первое в мире переливание сы-воротки крови человеку с лечебной целью. В 1867 г. петер-бургский врач В.Раутенберг рекомендует предохранять кровь от свертывания добавлением химических веществ, безвред-ных для реципиента, используя для этого углекислый натрий. Н.И. Пирогов подчеркивал очевидную пользу переливания крови при некоторых ранениях в военно-полевых условиях.

Попытки переливания крови в этот период проводились в разных странах с переменным успехом. Решению пробле-мы переливания крови существенно препятствовали две при-чины: сложность и трудность этой операции, а также невоз-можность предупредить свертывание крови у больного, по-скольку в XIX в. «тайна» переливания крови не была еще от-крыта.

Третий этап в истории переливания крови характеризу-ется 4 основными периодами.

Первый период (1901-1925гг.). В 1901 г. венский бакте-риолог К. Ландштейнер открыл групповой характер гемаг-глютинации и объяснил основную причину, ведущую к ос-ложнениям при переливании крови. Смешивая сыворотку крови 22 здоровых людей, он доказал, что в одних случаях наступает свертывание крови, а в других нет. При этом он установил наличие трех групп крови. В 1907 г. чех Я. Ян-

40

ский обнаружил четвертую группу крови и предложил но-менклатуру групп крови. К 1910 г. американский хирург V.Criele произвел 100 успешных переливаний крови от чело-века человеку с учетом ее изогемагглютинационных свойств, т.е. ее групповой принадлежности, что позволило подтвер-дить разделение людей по составу крови на четыре группы и создать практическую основу для безопасного переливания крови от человека человеку.

Второй период (1925-1941 гг.) характеризуется станов-лением службы переливания крови, решением проблем до-норства, консервирования, хранения, транспортировки крови, определения показаний и противопоказаний к переливанию крови при различных заболеваниях.

Необходимо указать, что в решении многих вопросов трансфузиологии самое активное участие принимали русские ученые. Так, в 1919 г. в клинике С.П.Федорова В.Н.Шамов производит переливание крови с учетом изогемагглютина-ции. В 1928 г. по предложению В.Н. Шамова С.С. Юдин и Р.Г. Сакоян разработали метод переливания трупной крови. В 1926 г. в Москве под руководством А.А. Богданова был открыт первый в мире научно-исследовательский институт переливания крови.

Третий период (1941-1945гг.) ознаменовался развитием и совершенствованием организации службы крови. В этот период отмечается широкое применение переливания крови и кровезаменителей, разрабатываются вопросы патогенеза шока и кровопотери.

Четвертый период (1945 г. по настоящее время) отме-чен становлением трансфузиологии как науки, открытием резус-фактора, совершенствованием методов фракциониро-вания плазмы крови, получения эффективных кровезаме-щающих растворов, гемокорректоров, разработкой и совер-шенствованием способов криоконсервирования крови, выра-боткой показаний к терапии компонентами крови и т.д.

Организация донорства выдвигается на государствен-ный уровень, открываются многочисленные станции перели-

41

вания крови, в задачу которых входят забор, консервирова-ние, хранение и транспортировка крови.

Донор – это человек, который сдает свою кровь для пе-реливания. Человек, которому кровь переливается, называет-ся реципиентом. По принятым законам донор имеет право сдавать кровь до 5 раз в год с перерывами до 50-60 дней. Объем единовременной сдачи крови составляет 200-400 мл.

В клинической практике существует понятие «универ-сальный донор» – это человек, группа крови которого 0(I). При отсутствии одногруппной крови в условиях острой не-обходимости такая кровь может быть перелита любому ре-ципиенту независимо от его группы крови.

Поскольку переливание крови является операцией, то она имеет свои показания и противопоказания, а также мо-жет сопровождаться развитием осложнений как в процессе ее выполнения, так и после ее завершения. При этом в силу оп-ределенной специфики этой операции осложнения, возни-кающие при ее выполнении, очень опасны и часто приводят к смерти больного.

Для того чтобы избежать осложнений при переливании крови, врач должен хорошо владеть этой манипуляцией, знать показания для переливания крови, ошибки и осложне-ния, которые могут быть допущены и возникнуть в ходе этой операции.

Приступая к переливанию крови, врач должен решить для себя следующие вопросы:

• определить показания к переливанию крови;

• установить дозу переливаемой крови;

• выбрать способ переливания крови;

• предупредить развитие осложнений во время и по-сле переливания крови.

Прежде, чем говорить о показаниях к переливанию крови, необходимо остановиться на влиянии перелитой кро-ви на организм реципиента.

Консервированная цельная кровь, используемая в кли-нической практике, оказывает на организм реципиента раз-

42

личные действия. Рассматривая механизм действия перели-той крови с чисто гуморальных позиций, можно говорить о заместительном, стимулирующем или раздражающем, кро-воостанавливающем и обезвреживающем действии.

Заместительное действие основано на том, что при переливании больному в случае кровопотери больших коли-честв крови (500, 1000, 2000 мл и более) можно восстановить почти нормальное количество форменных элементов и жид-кой части крови (восстановить ОЦК), что улучшает кровооб-ращение, нормализует артериальное давление и обмен ве-ществ.

Переливание крови с заместительной целью позволяет:

• нормализовать ОЦК, что улучшает процесс кровооб-ращения, повышает АД, активизирует обмен веществ;

• увеличить число эритроцитов, что нормализует ки-слородный обмен, восстанавливает кислотно-щелочное рав-новесие;

• увеличить число лейкоцитов и тромбоцитов;

• повысить белковый показатель крови;

• увеличить количество иммунных тел.

Переливать кровь при большой острой кровопотере (ге-моглобин ниже 8 г%, гематокрит ниже 30) надо струйно, а при повышения АД до 80 мм рт. ст. можно переходить на ка-пельное переливание.

Стимулирующее или раздражающее действие связано главным образом с составными частями плазмы крови -с ее белковыми компонентами. Перелитая кровь оказывает тони-зирующее действие на различные физиологические функции организма и в первую очередь на ЦНС, активизирует обмен-ные процессы, воздействует на нервные рецепторы сосуди-стой системы. Поэтому успех переливания крови зависит не только от количества вводимой в организм больного крови, времени и способа ее введения, но и от состояния реактивной способности организма реципиента.

Согласно теории каллоидоклазии проф. А.А Богомоль-ца, переливание крови приводит к осаждению и расщепле-

нию старых белковых мицелл, что способствует активизации функций органов и систем пациента.

Кровоостанавливающее действие доказано многочис-ленными экспериментальными и клиническими наблюде-ниями у больных с гемофилией, холемией, геморрагически-ми диатезами, кровоточащей язвой желудка. Механизм кро-воостанавливающего действия заключается главным образом в ускорении свертывания крови, изменении обмена веществ, во влиянии на органы внутренней секреции.

Переливаемая кровь может ускорить процесс тромбо-образования в поврежденной стенке сосуда. С переливаемой кровью в организм пациента поступают тромбокиназа, про-тромбин, а также вещества, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки (ферменты, белки, соли кальция).

Обезвреживающее (дезинтоксикационное) действие пе-релитой крови основано на уменьшении концентрации яда или токсина (при отравлении организма, токсемии) в цирку-лирующей крови. При этом предполагается, что одна часть ядовитых продуктов будет нейтрализована переливаемой кровью, а другая – обезврежена благодаря фагоцитозу их мо-ноцитами и адсорбцией эритроцитами и белками плазмы крови больного.

Дезинтоксикационное действие перелитой крови осно-вано и на том, что она способствует усилению иммунных ре-акций организма. Под ее воздействием увеличивается фаго-цитарная активность лейкоцитов, стимулируется образова-ние антител. К тому же с кровью поступают готовые антите-ла, что повышает реактивность организма пациента.

Исходя из вышеизложенного, до последнего времени важнейшими показаниями к переливанию крови были:

1. острая кровопотеря;

2. геморрагический шок;

3. хроническое малокровие;

4. общая интоксикация организма;

5. ожоговая болезнь;

   
   

6. заболевания системы крови (пернициозная анемия, геморрагические диатезы);

7. отравления различными ядами.

Учитывая большой диапазон показаний к переливанию крови, многие из которых не являются жизненно важными, были выработаны и противопоказания к нему. К основным противопоказаниям к переливанию крови относились:

1. тяжелый ушиб и сотрясение головного мозга, нару-шение мозгового кровообращения, острый менингит;

2. острое гнойное заболевание вен (тромбофлебит,

   флебит);

3. тяжелые случаи коронарного склероза, аневризма аорты и желудочков сердца, инфаркт миокарда, острый эн-докардит, декомпенсированные пороки сердца;

4. свежий инфаркт легкого и селезенки;

5. милиарный туберкулез легких;

6. нарушение функции печени и почек;

7. дыхательная недостаточность.

Успехи трансфузиологии, в частности, разработка про-блемы разделения крови на ее компоненты и изучение дейст-вия каждого из них на организм реципиента позволили резко сузить показания к переливанию цельной крови.

В настоящее время единственным показанием к пе-реливанию цельной крови является массивная острая кро-вопотеря, требующая быстрейшего восстановления ОЦК. Поскольку в таких состояниях речь идет о жизни и смерти больного, то, по существу, никаких противопоказаний к пе-реливанию цельной крови, проводимого для восстановления ОЦК, нет.

Определив показание к переливанию крови, надо ре-шить вопрос о количестве переливаемой крови. Учитывая, что кровь переливают с целью восполнения ОЦК, то естест-венно больному надо перелить столько крови, сколько он по-терял при кровотечении. В хирургии существует правило:

«переливать надо капля в каплю». Только при полном вос-

становлении ОЦК можно рассчитывать на успех от перели-вания крови при острой кровопотере.

В гемотрансфузиологии существует понятие «свежая кровь». Это понятие относится к функциональной полноцен-ности отдельных клеточных элементов крови или факторов свертывающей системы ее и определяется временем, про-шедшим от момента заготовки крови, до ее переливания ре-ципиенту, поскольку тромбоциты в консервированной крови теряют свои свойства через 6-8 ч, гранулоциты оказываются неспособными к фагоцитозу через 24-48 ч, факторы VIII и V сохраняют активность на протяжении 24 ч с момента заго-товки крови.

Отвечая на вопрос, как переливать кровь, следует от-метить, что существует два способа переливания крови – не-прямое и прямое переливание.

Непрямое переливание крови предусматривает пред-варительную заготовку крови, ее консервацию в специальной емкости и последующее переливание больному.

Идея консервации крови принадлежит русскому врачу В.В Сутугину (1865). Он для сохранения крови использовал холод. В 1867 г. петербургский врач Н. Раутенберг использо-вал для консервирования крови углекислый натрий, а с 1914 г. в качестве стабилизатора крови применяется лимоннокислый натрий, предложенный бельгийским врачом Hustin.

Немаловажное значение для выполнения непрямого пе-реливания крови имеет наличие соответствующей посуды и условий для хранения заготовленной крови. В настоящее время забор крови производится в полиэтиленовые пакеты, которые затем утилизируются. Использованием этих пакетов достигается исключение пирогенной реакции у реципиента, возможность соблюдения строжайшей стерильности. К тому же они более удобны в обращении, чем стеклянные сосуды.

Консервированную кровь хранят в специальных холо-дильниках при температуре +2…+ 80 С. Транспортировка консервированной крови может осуществляться любым ви-дом транспорта. Для переливания крови из сосуда реципиен-

ту применяются специальные одноразовые системы, которые состоят из прозрачных синтетических трубок и фильтров.

При непрямом способе переливания кровь в организм реципиента может вводиться путем вливания ее в вену (чаще используются локтевая и подключичная вены), в артерию (используются лучевая и бедренная артерии), в губчатое ве-щество пяточной кости, крыла подвздошной кости, грудины.

Прямое переливание крови заключается в перелива-нии крови непосредственно от донора реципиенту без стадии ее предварительной заготовки. Таким способом переливается только цельная свежая кровь. Путь введения ее только внут-ривенный. Технология такого переливания крови не преду-сматривает использование фильтров во время выполнения операции, что существенно повышает риск попадания в кро-вяное русло реципиента мелких тромбов, неизбежно обра-зующихся в системе для переливания, а это чревато развити-ем тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии. Данное обстоятельство делает необходимым строго ограничить по-казания к прямому методу переливания крови и рассматри-вать его как вынужденное лечебное мероприятие, выполняе-мое при возникновении внезапной массивной кровопотере. Прямое переливание крови производится с помощью специ-альных аппаратов. В момент переливания реципиент нахо-дится рядом с донором.

Обменное переливание крови – частичное или полное удаление крови из кровеносного русла реципиента с одно-временным замещением ее адекватным или превышающим объемом донорской крови. Основная цель этой операции – удаление из организма вместе с кровью различных ядов и токсинов (при отравлениях, эндогенных интоксикациях), продуктов распада органических веществ, гемолиза и анти-тел (при гемолитической болезни новорожденных, гемо-трансфузионном шоке, тяжелых токсикозах, острой почеч-ной недостаточности).

Суть обменного переливания крови заключается в со-четании заместительного и дезинтоксикационного действия переливаемой крови.

Аутогемотрансфузия. В клинической практике неред-ко приходится прибегать к методу аутогемотрансфузии – пе-реливанию больному его собственной крови. Этот метод мо-жет быть осуществлен двумя способами:

• трансфузия собственной крови, заготовленной на консерви-рующем растворе заблаговременно до операции;

• реинфузия крови, собранной из серозных полостей тела больного сразу после массивного кровотечения.

Преимущество метода аутогемотрансфузии перед пере-ливанием донорской крови состоит в исключении опасности развития осложнений, связанных с несовместимостью пере-ливаемой крови, переносом инфекционных и вирусных забо-леваний донора (вирусный гепатит, СПИД), с риском имму-низации, развитием синдрома активных трансфузий. При этом обеспечивается лучшая функциональная активность и приживаемость эритроцитов в сосудистом русле больного.

Аутогемотрансфузия показана пациентам с редкой группой крови и невозможностью подбора донора, при опе-ративных вмешательствах с ожидаемой бо-льшой кровопоте-рей при наличии у больного нарушений функции печени и почек. В последнее время аутогемотрансфузию стали широко применять и при сравнительно небольших по объему крово-потери операциях с целью снижения тромбогенной опасно-сти.

Аутогемотрансфузия противопоказана при выраженных воспалительных процессах у больного (сепсис), а также пан-цитопении. Абсолютно противопоказано применение метода аутогемотрансфузии в педиатрической практике.

Для реинфузии используется кровь, находившаяся в полости тела больного не более 12 ч. Собранную кровь раз-водят изотоническим раствором натрия хлорида в соотноше-нии 1:1 с добавлением 1000 ЕД. гепарина на 1000 мл крови.

содержание   ..  1  2  3  4  ..