Беременность, лечение новорождённых. Экзаменационные билеты (с ответами)

находящихся в цисте. Иммуногенез, в частности непрерывная продукция антител, индуцируется за
счет контакта клеток иммунной системы с цистными антигенами паразита, такой иммунитет
называется нестерильным. Промежуточные хозяева (овцы, крупный рогатый скот и свиньи) могут
иметь цисты в тканях, органах и скелетных мышцах. Эти цисты остаются жизнеспособными в
течение всей жизни хозяина.

Человек заражается при употреблении плохо приготовленного

мяса, содержащего тканевые цисты, или попадания спорулированных ооцист из почвы с
немытыми овощами, фруктами, зеленью, либо непосредственно от кошки.. Есть сообщения о
передаче токсоплазмоза через загрязненные воды, переливание препаратов крови, донорство
органов.

Передача инфекции плоду осуществляется трансплацентарным путем. Гематогенно

проникший к эмбриону и плоду возбудитель, оседая в тканях,

вызывает воспаление.

Особенностью воспалительной реакции у эмбрионов является наличие лишь альтеративного её
компонента, отсутствие реакции фибробластов. У плода в раннем фетальном периоде, наряду с
альтеративным, имеется пролиферативный компонент, который преобладает, приводя к
развитию избыточного склероза. У плода в поздний фетальный период отмечают уже все 3
компонента воспалительной реакции (альтеративный, пролиферативный и сосудистый, хотя
последний еще выражен слабо), но нет плазматической реакции. В следствии этого исходы ВУИ
могут быть различными: от прерывания беременности и гибели плода до латентного течения
инфекции у ребенка после рождения.

Патоморфологическ

и при врожденном токсоплазмозе

обнаруживаются признаки анемии, геморрагии в серозные оболочки, дилятация полостей сердца,
очаги пневмонии или отек легких, некротические очаги в печени и селезенке, гиперплазия
лимфатических узлов, полнокровие головного мозга. В пораженных тканях выявляются очаговые
некрозы, диффузная или гранулематозная пролиферация ретикулярных клеток,
лимфогистиоцитарные или плазмоклеточные инфильтраты. По периферии некротических очагов
обнаруживаются паразиты (тахизоиты). Нарушается развитие больших полушарий головного
мозга. Поражение эпендимы, возникновение спаек в желудочках мозга и облитерация
подпаутинных пространств приводят к развитию гидроцефалии. в коре головного мозга,
подкорковой области появляются очаги некроза и обызвествления. Характерно продуктивное
воспаление вещества головного мозга и его оболочек, нередко развивается менингоэнцефалит.
Возникают очаги некробиоза в сетчатой оболочке с образованием гранулем в сосудистом тракте
(продуктивно-некротический эндофтальмит).

Р37.1 – Врожденный токсоплазмоз
Клиническая классификация (критерии – см. ниже).

Врожденный острый токсоплазмоз (клинические формы):

− манифестная форма (с указанием ведущих проявлений)
− субклиническая форма (с указанием способа верификации диагноза).

Врожденный хронический токсоплазмоз (периоды):

− обострение, ремиссия;
− с резидуальными явлениями (с указанием таковых),
без резидуальных явлений.

Врожденный латентный токсоплазмоз

Врожденный токсоплазмоз может проявляться в неонатальном периоде, в течение первых
нескольких месяцев жизни, а также в виде поздних осложнений или рецидивов инфекции.
Заболевание может протекать с явной клинической картиной генерализованной инфекции или

изолированными поражениями ЦНС, глаз. В большинстве случаев встречается субклиническая
форма болезни. Поздние последствия прежде всего связаны с поражением ЦНС и глаз.

Классическая триада токсоплазмоза-

обструктивная гидроцефалия, хориоретинит, диффузная

внутричерепная кальцификация. Тяжесть врожденного токсоплазмоза определяется
инвазирующей дозой токсоплазм, количеством поступивших от матери к плоду протективных
антител и периодом беременности, в котором произошло заражение. Клиническая картина
заболевания не имеет патогномоничных признаков и во многом сходна с проявлениями других
врожденных инфекций. Клиника варьирует от тяжелых поражений которые могут привести к
смертельному исходу, до отсутствия клинических проявлений у новорожденного. Основными
клиническими проявлениями тяжелого ВТ являются гидроцефалия, задержка умственного
развития, хориоретинит, кальцификаты головного мозга, гепатит, пневмония, миокардит, миозит.
Согласно Red Book (2015) 70-90% новорождённых с врожденным токсоплазмозом –
асимптоматичны, хотя у большинства из них в дальнейшем (через несколько месяцев или лет)
появляются расстройства зрения (у 85% - специфический ретинит), слуха, неврологические
проблемы. Неонатальные клинические признаки включают: макулопапулезную сыпь,
генерализованную лимфаденопатию, гепато-, спленомегалию с кальцификатами, желтуху,
тромбоцитопению, последствия внутриутробного менингоэнцефалита – гидро- или
микроцефалию, хориоретинит, судороги, глухоту, аномальный состав ликвора. Классические
симптомы, характерные для перенесенного внутриутробного токсоплазмоза (гидроцефалия,
кальцификаты в мозге, хориоретинит и гепатоспленомегалия), встречаются лишь у 3% детей с
доказанным в дальнейшем врожденным токсоплазмозом. Поздние осложнения: энцефалопатия с
олигофренией, гидроцефалия, внутричерепная гипертензия, подострый и хронический энцефалит,
арахноидит, эписиндром и/или эпилепсия, глухота, поражения глаз вплоть до слепоты –
микрофтальм, хориоретинит, увеит; лимфаденит, длительная лихорадка или субфебрилитет. У
85% детей с бессимптомным в периоде новорожденности течением развиваются заболевания
глаз с поражением сетчатки. У детей от матерей с высоким титром антитоксоплазменных антител
во время беременности – повышен риск развития шизофрении.

В диагностике врожденной токсоплазменной инфекции существует три аспекта:
диагностика у беременной,
пренатальная диагностика
постнатальная диагностика.
Учитывая неспецифичность клинических проявлений инфекции во время беременности,
диагностика её представляет определенные трудности и возможна лишь при сочетании клинико-
инструментальных и лабораторных методов обследования, Клинико-инструментальные включают
в себя, прежде всего, методы, позволяющие оценить состояние фетоплацентарной системы и УЗИ
плода. Состояние барьерной функции плаценты в значительной мере определяет возможность
развития инфекции и количество попавшего плоду инфекционного агента. Известно, что
фетоплацентарная недостаточность резко увеличивает риск развития генерализованной формы
ВУИ при наличии хронического очага инфекции у беременной или при остром инфекционном
заболевании у нее. Лабораторная диагностика токсоплазмоза в основном базируется на

серологических методах

– определение титра антител против токсоплазмы с помощью РСК, ИФА.

Для плода особенно опасны возбудители инфекционных заболеваний, с которыми мать впервые
встретилась во время беременности, так как в этот период первичный иммунный ответ снижен.
Отсюда принципиально важным является выявление либо до беременности, либо на ранних ее
сроках женщин, серонегативных, ибо именно они cоставляют группу высокого риска ВУИ у плода.
Серонегативным беременным женщинам необходимо проводить динамическое серологическое

исследование каждые 8-12 недель вплоть до конца беременности. Выявление антител в крови
беременной женщины должно дать ответы на приведенные вопросы: имеется ли иммунитет, есть
ли острая или недавняя инфекция, имеется ли сероконверсия. Если в крови беременной
выявлены Ig M-антитела, то это могут быть следующие ситуации: *острая или недавно
перенесенная инфекция, значимая для беременности; *затихающая (подострая) инфекция,
перенесенная до беременности; *увеличение уровня специфических Ig M-антител из-за нового
интестинального контакта с токсоплазмой или клинически значимое реактивирование;
*Неспецифическая Ig M -реакция. Антитела класса Ig M остаются до 6-го месяца от начала
заболевания, а Ig G-антитела появляются с 6-8 недели . Если выявляются только Ig G-антитела, то
чаще они являются показателями нестерильного иммунитета. Редкие случаи активации процесса (
чаще хориоретинита) сопровождаются нарастанием титра антител класса Ig G. При диагностике
инфекции учитываются высокие титры антител и нарастающие при повторных исследованиях с
интервалом 2-4 недели. В сложной ситуации необходимо использовать методы прямого
выявления возбудителя или антител к специфическим Р-18 антигенам брадизоитов (форма
паразита в цистах), которые позволяют дифференцировать острую фазу от «затухающей»
инфекции. Метод ELISA позволяет выделить специфические антитела к возбудителю (Ig М) путем
иммуносорбентной энзимной методики. Дополнительным критерием сроков инфицирования
может быть определение свойств IgG-антител: аффинности (степень специфического родства
активного центра к антигенной детерминанте) и авидности (степень прочности связывания
молекулы антитела с молекулой антигена). Инвазивная пренатальная диагностика Исследование
хориона ( биопсия хориона)- культуральный метод, ПЦР диагностика; Исследование
околоплодных вод (амниоцентез)- ПЦР диагностика; Исследование пуповинной крови плода
(кордоцентез)- ПЦР диагностика и серологическое исследование Абсолютное показание к
проведению пренатальной диагностике - острая токсоплазменная инфекция у беременной и УЗ-
признаки, позволяющие предположить повреждение плода. Относительное показание - острая
токсоплазменная инфекция у беременной и нормальные данные УЗИ плода. При проведении
пренатальной диагностики следует учитывать следующие моменты: *Со времени инфицирования
до момента исследования должно пройти не менее 4 недель (для уменьшения количества
ложноотрицательных результатов) *Амниоцентез проводят не ранее 16 недель беременности.
*Нельзя до исследования проводить сочетанную терапию пириметамином и сульфадиазином
(для уменьшения количества ложноотрицательных результатов). Инвазивная пренатальная
диагностика связана с определенным риском для плода Косвенными признаками ВТ в
антенатальном периоде является обнаружение кальцификатов, гидроцефалии, микроцефалии,
асцита, гепатоспленомегалии, выраженной задержки внутриутробного развития при
ультразвуковом исследовании, выполняемом на 18-20 неделях гестации (II-2-B). В антенатальном
периоде диагноз устанавливается на основании документирования первичного заражения во
время беременности (II-2-B), обнаружения в амниотической жидкости тахизоитов токсоплазм,
генома или специфических Ig M (редко), в крови плода (кордоцнтез, кровь из пуповинной вены) –
тахизоитов, генома (II-2-B). В РФ подозрение на врожденную инфекцию не является основанием
для проведения амниоцентеза. Если выявлена фетальная инфекция и одновременно имеются
сонографические признаки повреждения плода, с родителями следует обсудить возможность
прерывания беременности. При настойчивом желании женщины пролонгировать беременность, а
также при отсутствии УЗ-признаков повреждения плода- до родов проводят курсы терапии – с
момента постановки диагноза и до 15 недель беременности- только РОВАМИЦИН (СПИРАМИЦИН)
3г/кг сут, затем с 16 по 36 неделю беременности (независимо от предшествующей терапии
ровамицином) проводится 4-недельная комбинированная терапия: сульфадиазин 4г/ сут.,
пириметамин 25 мг / сут., лейковарин 10-15 мг/сут. чередуя с 4 недельными курсами терапии

ровамицином. С 36 недель беременности во избежание конкурентно-зависимой
гипербилирубинемии сульфаниламиды отменяют. Специфическое лечение должно быть
прекращено за 3 недели до родов. Лечение беременной на 60 % снижает риск
врожденноготоксоплазмоза.
Диагноз врожденного токсоплазмоза обосновывают совокупностью анамнестических,
клинических и лабораторных данных. Обследованию подлежат новорожденные из группы
высокого риска ВУИ.

Показания к лабораторно- инструментальному обследованию для

исключения/верификации врожденного

токсоплазмоза у детей 1.наличие у новорожденного

клинических признаков врожденной инфекции безотносительно к возможной этиологии;
2.документированный острый токсоплазмоз у матери во время беременности независимо от
наличия/отсутствия клинических проявлений заболевания у ребенка; 3.признаки паразитарного
поражения последа при патоморфологическом исследовании, а также выявление антигенов
токсоплазм в последе иммуногистохимическим методом, генетического материала возбудителя
методом ПЦР 5.признаки внутриутробной инфекции, выявленные антенатально При подозрении
на ВТ проводят следующий комплекс обследований: Клинический анализ крови с подсчетом
количества тромбоцитов определение в сыворотке крови СРБ и других белков острой фазы
рентгенография грудной клетки при дыхательной недостаточности, УЗИ головного мозга и КТ –
при неврологической симптоматике; определение активности в крови гепатоспецифических
энзимов и уровня билирубина при гепатомегалии осмотр офтальмологом люмбальная пункция
показана, если у больного есть любая неясная неврологическая симптоматика Лабораторные
исследования. Диагноз « врожденный токсоплазмоз»новорожденных чаще всего основывается на
клинических подозрениях плюс данных серологических тестов. .Однако в большинстве случаев
болезнь протекает бессимптомно. Верификация диагноза « врожденный токсоплазмоз»
достаточно сложная задача.. Прямое выделение возбудителя требует инокуляции крови,
биологических жидкостей, плацентарной ткани мышам. Методика не является легкодоступной .
Основным методом диагностики является серологический. Иммуноглобулины G достигают
пиковой концентрации через 1-2 месяца после инфицирования и остаются позитивными
неопределенно долго. Ig М появляются через 2 недели после инфицирования, достигая пиковой
концентрации через 1 месяц и обычно исчезают через 6-9 месяцев, но в отдельных случаях могут
персистировать до 2 лет, затрудняя дифференциальную диагностику острой и перенесенной
ранее инфекции Лабораторная диагностика включает в себя 1. Выделение возбудителя из крови,
цереброспинальной жидкости 2.Обнаружение ДНК или антигенов возбудителя при помощи ПЦР 3
Серологическое исследование сыворотки крови новорожденного и матери одновременно и в
динамике через 2 недели количественно на Ig M и Ig G к токсоплазмам методом ИФА (или
иммунохемилюминисцентным методом) с указанием пороговых значений чувствительности по
данной тест-системе (для Ig G – в МЕ/мл, для Ig M – в условных единицах, в виде коэффициента
позитивности или величин оптической плотности исследуемого образца и положительной
контрольной сыворотки); При увеличении титра антител Ig G у ребенка через 10-14 дней в 4 раза и
более можно говорить об активном инфекционном процессе Положительный Ig М тест указывает
на острую инфекцию, но выявляется не во всех случаях ВТ, а в некоторых требует подтверждения.
Токсоплазматический серологический профиль (ТСП) включает ИФА Ig М , Ig А ELISA, Ig Е ELISA и
АС/HS (дифференциальная агглютинация) Для этиологической верификации дополнительно могут
использоваться (при возможности выполнения) определение авидности IgG к токсоплазмам, ПЦР
(кровь, ликвор), иммуноцитхимическое исследование для обнаружения антигенов токсоплазм с
использованием моноклональных сывороток (кровь, ликвор) Первичное обследование
выполняется в максимально ранние сроки жизни (в родильном доме). При переводе
новорожденного в отделение патологии новорожденных (детской больницы, перинатального

центра и др.) результаты исследований, выполненных в родильном доме, вносятся в переводной
эпикриз с обязательным указанием даты забора биологических образцов, порогов
чувствительности тест-систем и контактной информации лабораторий, проводивших
исследование. Если первичное обследование в родильном доме не выполнено, оно должно быть
проведено в отделении патологии новорожденных в течение первых суток после поступления
больного. При этом следует учитывать, что повторные лабораторные исследования
целесообразно выполнять в той же лаборатории, где были выполнены первичные. Если в
родильном доме по результатам наблюдения матери во время беременности установлен
документированный острый токсоплазмоз (или такую возможность нельзя было исключить), или
проводилась медикаментозная профилактика врожденного токсоплазмоза (независимо от
степени обоснованности ее проведения), или выявлялись антенатальные признаки врожденных
инфекций, но клинических проявлений манифестной формы острого или хронического
врожденного токсоплазмоза у новорожденного в период пребывания в родильном доме не
выявлено, мать и ребенок выписываются под наблюдение педиатра и инфекциониста
поликлиники. В выписном эпикризе максимально подробно указываются результаты
проведенных исследований (или даты забора биологических образцов с указанием – «в работе») с
указанием порогов чувствительности серологических реакций и контактная информации
лабораторий, выполнявших исследования. Если в этих ситуациях окончательный диагноз не
сформулирован в родильном доме (исследования не проводились или их результаты не были
получены), в рекомендациях по выписке указывается необходимость обследования
новорожденного и реализации динамического наблюдения в амбулаторных условиях для
исключения/подтверждения субклинической формы острого ВТ, а так же хронического и
латентного врожденного токсоплазмоза. В этом случае верификация (исключение) врожденного
токсоплазмоза осуществляется амбулаторно специалистами детской поликлиники (педиатр,
инфекционист) на основании исследований уровней специфических антител и авидности Ig G в
сыворотке крови, результатов ПЦР и ИЦХ в доступных биологических субстратах, выполненных в
динамике. При невозможности выполнить ПЦР- и ИЦХ-исследования и недостаточной
информативности динамических серологических исследований для дополнительного
обследования ребенок должен быть направлен в учреждение, осуществляющее полноценное
обследование и лечение детей, больных врожденными инфекциями, (определенное локальными
руководящими документами). Другие лабораторные и инструментальные исследования
(биохимические, лучевые и т.д.) на амбулаторном этапе выполняются по клиническим
показаниям.

Критерии диагностики врожденного токсоплазмоза. Диагноз «Врожденный острый токсоплазмоз,
манифестная форма» устанавливается новорожденному при наличии клинических проявлений
заболевания , Ig M в количестве в 2 и более раз превышающем порог чувствительности реакции
(выявленных дважды с интервалом между исследованиями 5-7 суток), ЛИБО положительной ПЦР
или выявлении антигенов токсоплазм методом иммуноцитохимии в заведомо стерильных
субстратах (кровь, ликвор), или тахизоитов токсоплазм методом прямой микроскопии. При
отсутствии специфических Ig M, отрицательных результатах ПЦР, иммуноцитохимического
исследования диагноз может быть верифицирован отсутствием снижения величины
специфических Ig G в сыворотке крови ребенка при их определении в возрасте 6 недель (в
сравнении с исходным уровнем величина снижается менее, чем на 40%) или сероконверсии
(появлении и нарастании специфических Ig M) при условии выполнения исследования в ОДНОЙ и
ТОЙ ЖЕ лаборатории, ОДНИМ и ТЕМ ЖЕ методом. Если у ребенка выявляются резидуальные
явления врожденного токсоплазмоза, перенесенного внутриутробно (атрофия зрительных нервов,

стабильная гидроцефалия, микрофтальм и т.д.) диагноз формулируется как «врожденный
хронический токсоплазмоз, ремиссия (обострение), с резидуальными явлениями (какими
именно)» Диагноз «Врожденный латентный токсоплазмоз» устанавливается в случаях, когда по
результатам динамического наблюдения ребенка (к концу первого года жизни), у которого была
документирована субклиническая форма врожденного острого токсоплазмоза, отсутствуют
клинические признаки врожденного токсоплазмоза и резидуальные явления, специфические Ig M,
а ПЦР – отрицательна (величина и авидность Ig G, результат ИЦХ не имеют значения.) При
выявлении признаков реактивации инфекции (новые очаги хориоретинита, субфебрилитет,
персистирующий лимфаденит) устанавливается диагноз « хронический токсоплазмоз,
обострение». Диагноз «врожденный токсоплазмоз» не может быть установлен на основании
однократного выявления у ребенка первого года жизни специфических Ig G любой авидности.

Лечение врожденного токсоплазмоза.

Антенатальная терапия Лечение острого материнского токсоплазмоза уменьшает риск потери
плода и вероятность развития врожденной инфекции. В настоящее время в РФ антенатальная
терапия врожденного токсоплазмоза не проводится в связи с отсутствием регистрации
рекомендуемых лекарственных средств.

Постнатальная терапия Организационные аспекты Лечение новорожденных с манифестной
формой врожденного острого токсоплазмоза проводится в стационарных условиях и должно быть
начато сразу же после постановки предварительного диагноза, не дожидаясь результатов
этиологической верификации заболевания. В условиях родильного дома выбор первоочередной и
комплексной терапии определяется состоянием ребенка и с учетом клинико-лабораторных
показателей. Ребенок должен быть переведен в отделение патологии новорожденных (детской
многопрофильной больницы, регионального перинатального центра – в зависимости от принятой
в регионе практики) в максимально возможные ранние сроки. Лечение на амбулаторном этапе
проводится специалистами поликлиники (педиатр, инфекционист – обязательно, другие
специалисты – при наличии показаний) с учетом установленного окончательного диагноза,
рекомендаций родильного дома, специалистов отделения патологии новорожденных,
сформулированных в соответствующих выписках, а так же специалистов перинатальных центров
или других учреждений, определенных локальными руководящими документами,
осуществляющих полноценное обследование и лечение детей, больных врожденными
инфекциями). Новорожденный не нуждается в изоляции, может быть госпитализирован в любое
отделение детского стационара (в зависимости от выраженности нарушений функций органов и
систем), текущая и заключительная дезинфекция, противоэпидемические мероприятия в очаге не
проводятся. Специальных рекомендаций по организации питания и режиму при токсоплазмозе
нет, они определяются наличием и степенью выраженности нарушений со стороны органов и
систем.

Этиотропная терапия Этиотропная терапия должна быть начата в родильном доме (отделении
патологии новорожденных) без лабораторной верификации диагноза при условии наличия у
новорожденного клинических проявлений манифестной формы острого токсоплазмоза,
доказанного острого токсоплазмоза у матери во время беременности В остальных случаях
этиотропная терапия не рекомендуется до этиологической верификации заболевания
Специфическая терапия токсоплазмоза должна быть проведена в каждом случае врожденного
токсоплазмоза или внутриутробного инфицирования токсоплазмами, даже в случае

субклинического или латентного течения инфекции. Препараты и дозы при лечении больных
токсоплазмозом

Пириметамин

(дараприм, хлоридин, тиндурин) +

сульфадимезин

– 4–6-и

недельный курс. Оба препарата ингибируют синтез фолиевой кислоты, но на разных уровнях, т.е.
действуют синергично. К сожалению, они, так же как и антибиотики, не оказывают выраженного
влияния на внутриклеточные и инцистированные формы токсоплазм, а потому лечение при
врожденном токсоплазмозе длительное. Хлоридин в первые 2 дня дают внутрь в нагрузочной
дозе 2 мг/кг/сут., разделенной на два приема; далее – в дозе 1 мг/кг/сут. (в 2 дозах для приема
внутрь) один раз в 2 дня, ибо период полувыведения препарата из организма – около 100 часов.
Сульфадимезин назначают в дозе 50–100 мг/кг/сут. в 2 или 4 приема внутрь. Для предотвращения
гематологической токсичности хлоридина и сульфадимезина три раза в неделю дают фолиевую
кислоту внутрь или парентерально в дозе 5 мг (оптимально 10 мг лейковорина). На втором месте
по эффективности стоят

макролиды

, тормозящие синтез белка на рибосомах возбудителя,

учитываются также их меньшая токсичность и действие на внутриклеточные формы паразита.

Спирамицин (ровамицин

) – 1–1,5 месячный курс в дозе 100 мг/кг/сут., разделенной на 2 приема,

внутрь.

Эритромицин

обладает меньшей активностью против токсоплазм, чем спирамицин.

Клиндамицин

30мг/кгсут Ко-тримоксазол (при отсутствии этих препаратов, а также при

невозможности энтерального их назначения) – из расчета 30 мг сульфаметоксазола и 6 мг
триметоприма на кг массы тела в сутки внутривенно в 2 приема (продолжительность – не более 14
суток, под контролем количества эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов через
день); Имеются комбинированные препараты фансидар, метакельвин, содержащие в 1
таблетке25 мг пиримидина и 500мг сульфадоксина. В настоящее время другие препараты при
врожденном токсоплазмозе не используют. Бисептол (бактрим) эффективен при
экспериментальном токсоплазмозе, но в клинике эффект его не доказан. Необходимость
назначения кортикостероидов остается спорным вопросом Преднизолон в дозе 1,0 мг/кг/сут.,
разделенной на два приема, внутрь (утром и днем) назначают при доказанном активном
воспалительном процессе (при наличии белка в ликворе более1г/дл и активном хориоретините,
угрожающим нарушению зрения) до его стихания (до снижения уровня белка в ЦСЖ до 1 г/л или
до регрессии активного хориоретинита). Прежде чем отменить препарат, дозу снижают
постепенно. Младенцы, получающие пириметамин и сульфадиазин требуют еженедельного
контроля клинического анализа крови, включая тромбоциты

. Показания для назначения

специфической антитоксоплазменной терапии

1. Очевидный токсоплазмоз (врожденный) –

общая длительность специфической терапии 1 год: 4–6 нед. – комбинация хлоридина с
сульфадимезином + фолиевая кислота 2 раза в неделю; в течение года – 4 курса, разделенных 1–
1,5 месячными курсами спирамицина. При втором варианте длительность комбинированного
назначения хлоридина и сульфадимезина – 6 мес., а далее (до 1 года) – месячные курсы этих
препаратов, чередующиеся с курсами спирамицина. После года лечения обычно необходимости в
специфической терапии нет, но надо руководствоваться клинической картиной и результатами
иммунологических исследований 2. Очевидный токсоплазмоз (врожденный) с доказательствами
активного воспалительного процесса (хориоретинит, менингоэнцефалит, генерализованная
инфекция, желтуха): та же схема лечения + кортикостероиды. 3. Субклинический врожденный
токсоплазмоз, но доказанный иммунологически, – терапия, что и при очевидном токсоплазмозе.
Оптимально 6-и недельный курс хлоридина + сульфадимезина и 6-и недельный курс
спирамицина и далее 4-х недельные курсы хлоридина и сульфадимезина, чередующиеся с 6-и
недельными курсами спирамицина. И так – до 1 года. 4. Здоровые дети без убедительных
серологических доказательств наличия инфекции, но с доказанным активным приобретенным
токсоплазмозом у матери во время беременности: 4-х недельный курс хлоридина и
сульфадимезина, далее курс спирамицина и в дальнейшем – в зависимости от результатов

исследований. 5. Здоровые дети с положительными результатами иммунологического
обследования на токсоплазмоз: спирамицин в течение 1 мес. и далее 1 курс хлоридина и
сульфадимезина, в последующем – в зависимости от результатов обследования. Однако вопрос о
необходимости лечения новорожденных с бессимптомной формой, выявленной случайно в ходе
обследования, является спорным, поскольку надлежащего количества рандомизированных
контролируемых исследований проведено не было.

Побочные эффекты хлоридина: анорексия, рвота, диарея, боли в животе; тремор, судороги;
агранулоцитоз, апластическая или мегалобластическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения;
многоформная эритема (синдром Стивенса– Джонсона), токсический эпидермонекролиз
(синдром Лайелла). Побочные эффекты сульфаниламидных препаратов: олигурия, анурия,
кристаллурия, гематурия из-за токсического нефроза; тошнота, рвота, боли в животе, стоматит;
гемолитическая анемия и повышение уровня непрямого билирубина в крови ; лейкопения,
нейтропения, тромбоцитопения; фотосенсибилизация и различные кожные сыпи; многоформная
эритема и токсический эпидермонекролиз. Необходимость длительного лечения врожденного
токсоплазмоза обосновывают тем, что при явных его формах смертность до 5 лет составляет 12%;
у 85% больных детей отмечается задержка или резкое отставание умственного развития; у 75%
детей – судороги, параличи; у 50% – плохое зрение. При рано начатой терапии у детей даже с
острым врожденным токсоплазмозом возможно нормальное развитие. Установлено, что при
субклинических и латентных, но доказанных иммунологически, формах врожденного
токсоплазмоза у 65–85% пациентов к 20 годам развивался хориоретинит и у 38% –
неврологические последствия. У леченных же по выше указанной схеме пациентов частота
развития хориоретинитов – менее 5%, неврологических последствий не было. Решение о
прекращении этиотропной терапии или ее пролонгировании принимается по результатам
клинико-лабораторной и инструментальной оценки динамики заболевания (целесообразна
консультация эксперта). Если после отмены этиотропной терапии наблюдается рецидив
заболевания, этиотропная терапия возобновляется по схеме, указанной выше.

После выписки ребенка из стационара этиотропная терапия продолжается амбулаторно под
наблюдением педиатра, инфекциониста поликлиники, перинатального центра или других
учреждений, определенных локальными руководящими документами, осуществляющих
полноценное обследование и лечение детей, больных врожденными инфекциями. Момент
окончания этиотропной терапии также определяется этими специалистами (целесообразна
консультация эксперта). Этиотропная терапия субклинической формы врожденного острого
токсоплазмоза и хронического токсоплазмоза в период обострения может начинаться в
стационаре или полностью реализовываться амбулаторно.

Лечение токсоплазмоза эффективно в

период циркуляции в крови внецистных форм паразита, внутриклеточного деления тахизоитов
с последующей паразитемией при остром и персистирующем процессе; на цистные формы
( брадизоиты0 препараты не действуют. В полной санации от паразита нет необходимости, так
как цистные формы обеспечивают нормальный нестерильный иммунитет.

Симптоматическая терапия Объем и характер симптоматической терапии определяются
ведущими синдромами. Развитие признаков внутренней гидроцефалии и стойкой
внутричерепной гипертензии может стать показанием к хирургическому восстановлению
ликвородинамики (шунтирование). При наличии острого хориоретинита назначается
парабульбарное и системное введение глюкокортикоидов по назначению офтальмолога.
Интенсивная терапия осуществляется по общим правилам, принятым в реаниматологической
практике.

Профилактика врожденного токсоплазмоза. К общим мероприятиям по профилактике заражения
токсоплазмами относят ограничение контактов с инфицированными кошками, соблюдение
правил личной гигиены, запрещение употребления (опробования) сырого мясного фарша, а также
мясных блюд без достаточной термической обработки, тщательное мытье овощей и фруктов,
работа в саду в перчатках Варианты проведения антенатального скрининга на токсоплазмоз
значительно отличаются в разных странах. Так, во Франции программа скрининга на токсоплазмоз
основана на выявлении специфических антител у женщин до или в период беременности и
последующей разработки тактики ведения беременной. Этот подход предусматривает получение
проб крови перед наступлением беременности или на ее самых ранних стадиях в качестве
исходных проб для последующих исследований. . Медикаментозная профилактика ВТ это
этиотропная терапия острого токсоплазмоза у беременных. Профилактические мероприятия в
очаге не проводятся. Вакцинопрофилактика токсоплазмоза человека не разработана.

Паренхиматозные желтухи у новорождённых. Причины, патогенез, клинико-

лабораторные синдромы. Принципы диагностики и лечения.

В основе генеза лежат особенности билирубинового обмена у новорожденных, которые
проявляются повышенным образованием непрямого биллирубина. (Укороченная жизнь
Эр, фетальный Нв, физиологическая полицитемия, несостоятельность эритропоэза,
дополнительные источники образования Нв из печеночного цитохрома и миоглобина).
Кроме того снижена способность к связыванию и транспортировке непрямого билирубина
в крови (мало белка), снижена ф-ция печени, замедленная экскреция коньюгированного
билирубина из гепатоцита из-за узости желчных протоков, поступление непрямого
билирубина ч/з кишечно-печеночный шунт (минуя печень).
Клинически транзиторная гипербилирубинемия проявляется иктеричностью кожи на 2-3
сут, исчезает на 7-8, отсутствие волнообразного течения желтухи. Общее состояние не
нарушено, нет гепатолиенального синдрома, билирубин в периферической крови на 3 сут
не>205 мкмоль/л, почасовой прирост 5-6 мкмоль/л*час, суточный прирост 85
мкмоль/л*сут, прямой билирубин не>25 мкмоль/л (10-15% от общего).Желтушность
проявляется у доношенных при 60 мкмоль, у недоношенных – при 80-100 мкмоль.
Классификация: А) ИЗЛИШНЯЯ ПРОДУКЦИЯ: 1.ГБН 2.Наследственная гемолитическая
анемия: а)мембранные дефекты (анемия Минковского - Шоффара, эллиптоцитоз
б)гемоглобинопатии (дефекты структуры (серповидно-клеточная болезнь), дефекты
синтеза Нв (талассемия и гема (вр эритропорфирии) в)дефекты энзимов эритроцитов
(глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы) 4.Полицитемия ( идиопатическая,
фето-фетальная, материнско-фетальная трансфузия, позднее пережатие пуповины, ЗВУР)
5.Внесосудистый гемолиз: а)заглатывание материнской крови (тест Апта) б)кровоподтеки,
внутреннее кровотечение (напр. Кефалогематома, кровоизлияние в мозг, внутренние
органы, обильные петехии) 6.Повышенная энтерогепатическая циркуляция (пилоростеноз,
непроходимость кишечника, мекониальный илеус. Генез при этих заболеваниях
смешанный: имеет значение также нарушение конъюгации.
В) НЕДОСТАТОЧНАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ ФУНКЦИЯ: 1.Нарушение транспорта билирубина
в гепатоцит: а)сниженная синусоидальная перфузия б)дефицит лигандина в)связывание
YиZпротеинов другими анионами 2.Сниженная конъюгация: а)недостаток энзимов
(синдром Криглера_Найара) б)ингибирование ферментов (синдром Люцея-Дрисколла)
3.Неадекватный транспорт из гепатоцитов (синдром Дубина - Джонсона, Ротора)
С) БИЛИАРНАЯ ОБСТРУКЦИЯ 1.Атрезия желчных ходов: а)внутрипеченочных -полная-
неполная б)внепеченочных желчных ходов-полная-неполная 2.Синдром «сгущения желчи
3.Киста желчного протока или сдавление извне желчных путей 4.Муковисцидоз, дефицит
альфа-1-антитрипсина (имеет значение также нарушение конъюгации)
Д) КОМБИНИРОВАННЫЕ 1.Гепатиты А, В, С,Д. 2.другие внутриутробные инфекции
(ЦМВ, токсоплазмоз, краснуха и др.) 3.постнатальные инфекции, сопровождающиеся

поражением печени (сепсис) 4.нарушения обмена веществ (тирозинемия, гипотиреоидизм,
галактоземия)
Е)ЖЕЛТУХИ, СВЯЗАННЫЕ С ГРУДНЫМ ВСКАРМЛИВАНИЕМ 1.Желтуха от
кормления грудью
Лечение: Фототерапия

Билет 13

Врождённый гипотиреоз. Причины, классификация. Клиническая картина.

Лечебно-диагностическая тактика.

Врожденный гипотиреоз (ВГ) – группа моногенных и мультифакториальных заболеваний со
сниженной функцией щитовидной железы или её полным отсутствием, и клинически
диагностируемый на первом году жизни (иногда окончательный диагноз ВГ устанавливается
эндокринологом, наблюдающим ребёнка, только к 3-х летнему возрасту). Общая частота
составляет 1:4700. Известные гены локализованы в 1, 2, 3, 8 и 14 хромосомах. Первичный
гипотиреоз обусловлен локализацией патологического процесса непосредственно в щитовидной
железе вследствие: эмбриональных пороков её развития (аплазия, гипоплазия, дистопия);
нарушения синтеза тиреоидных гормонов при наследственных дефектах ферментных систем на
различных этапах биосинтеза (эта форма обычно сопровождается увеличением щитовидной
железы).

Развитие вторичного гипотиреоза связано с уменьшением или полным прекращением выработки
передней долей гипофиза тиреотропного гормона (ТТГ). Может наблюдаться при родовой травме,
менингоэнцефалите, травме головного мозга, опухолевом процессе или сосудистых нарушениях.

Третичный гипотиреоз обусловлен нарушением выработки гипоталамусом тиреотропин –
релизинг-гормона.

Фенокопией ВГ является эндемический зоб, обусловленный дефицитом неорганического йода,
поступающего в организм с пищей и водой. Встречается в эндемичных по недостатку йода
регионах.

Основным в патогенезе ВГ является недостаток тиреоидных гормонов, прежде всего
циркулирующего тироксина, и замедление всех обменных процессов в организме.

Клинические проявления ВГ в первые месяцы жизни могут отсутствовать или быть стёртыми.
Нередко дети с ВГ рождаются с большой массой тела (более 4 000 г) за счет отёка тканей.
Диагностическую ценность имеет затянувшаяся до 5-6 месяцев желтуха новорождённых,
длительно сохраняющийся мышечный гипертонус. Со 2-3 месяца жизни отмечаются такие
неспецифические симптомы, как отставание в физическом, психическом и моторном развитии,

вялость, сонливость, сниженный аппетит, склонность к запорам, низкий голос. С 5-6 месяцев
присоединяются изменения со стороны кожи и её придатков, функциональные изменения
внутренних органов. В нелеченых случаях ВГ пропорции тела ребёнка приближаются к
хондродистрофическим, отстаёт развитие лицевого скелета, в связи с чем отмечаются
брахицефалия, прогнатизм, широкое лицо, короткий нос, широкая запавшая переносица. Поздно
закрываются роднички, запаздывает прорезывание зубов. Кожа при ВГ сухая, шелушащаяся,
бледная, холодная на ощупь (снижение основного обмена). Волосы тусклые, сухие, редкие,
ломкие. Постоянным симптомом тяжёлой формы заболевания является микседематозный отек
кожи и подкожной клетчатки. Отекают лоб, веки, губы, глазные щели становятся узкими.
Утолщенный язык не помещается во рту. Отечность может распространяться в надключичную
область, на тыльную поверхность кистей и стоп, образуя так называемые «подушечки». Со
стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются: кардиомегалия, выраженная брадикардия и
глухость сердечных тонов, снижение систолического давления. Анемия при ВГ бывает очень
упорной и не поддается антианемической терапии. В дальнейшем наблюдается отставание в
половом развитии и склонность к атеросклеротическим изменениям. Возможно развитие зоба.

Вместе с ФКУ ВГ были первыми включены в программу массового биохимического скрининга
новорождённых в 80-х годах ХХ века. В качестве основного теста используют определение в крови
концентрации ТТГ и гормонов щитовидной железы (тироксина и трийодтиронина) двумя
методами: иммуноферментным и радиоиммунным.

Лечение ВГ сводится к постоянной заместительной гормонотерапии тиреоидными препаратами.
При вторичном и третичном ВГ показано лечение ТТГ и тиреотропин – релизинг-гормоном.
Обязательно подключение симптоматической терапии (антианемической, антирахитической,
витаминотерапии) и, по показаниям, хирургического лечения. Эффективность лечения
увеличивается с максимально ранним началом его проведения. Лечение, начатое после 2-го
месяца жизни, уже неэффективно в отношении интеллекта.

Способность к зачатию у женщин с ВГ снижена, но при своевременном и адекватном лечении,
продолжающемся во время беременности, возможны нормальные исходы беременностей и
рождение здоровых детей. Риск мертворождений при ВГ повышен.

Врожденный   гипотиреоз   имеет   несколько   классификаций,
основывающихся   на   локализации   нарушения,   тяжести   симптомов   и
уровне   тироксина,   компенсации   на   фоне   лечения   и   длительности
заболевания.   По   происхождению   заболевания   выделяют   следующие
формы гипотиреоза:

Первичный, или тиреогенный

. Патологические изменения

возникают непосредственно в тканях щитовидной железы.

Вторичный.

Развиваются нарушения работы аденогипофиза, при

которых возникает дефицит синтеза тиреотропного гормона (ТТГ).

Третичный.

Недостаточность щитовидной железы, возникающая

при дефиците одного из гормонов гипоталамуса – тиролиберина. Вместе
с вторичной формой относится к центральным гипотиреозам.

Периферический.

Недостаточность

эффекта

гормонов

обусловлена   дефектом   или   отсутствием   рецепторов   в   тропных   тканях
или нарушением конверсии тироксина (Т4) в трийодтиронин (Т3).
По степени выраженности клинических симптомов и уровню Т4 в плазме
гипотиреоз   может   быть   латентным,   манифестным   и   осложненным.
Латентный,   или   субклинический   гипотиреоз   характеризуется
нормальным   уровнем   Т4   на   фоне   повышения   ТТГ.   Клинических
проявлений не возникает или они неспецифичны и малозаметны. При
манифестной   форме   на   фоне   высокой   концентрации   ТТГ   уровень   Т4
несколько   снижен.   Развивается   классическая   клиническая   картина
гипотиреоза.   Осложненный   гипотиреоз   протекает   с   высоким   уровнем
ТТГ,   резким   дефицитом   Т4.   Помимо   тяжелой   степени   гипотиреоза
возникают   нарушения   других   органов   и   систем:

сердечная

недостаточность

, полисерозит, кретинизм,

кома

, редко –

аденома

гипофиза

В зависимости от эффективности лечения выделяют врожденный
гипотиреоз:



компенсированный

- на фоне проводимого лечения явления

гипотиреоза исчезают, концентрация ТТГ, Т3, Т4 в плазме крови – в
пределах нормы;



декомпенсированный

- даже на фоне адекватного лечения

имеются клинические и лабораторные проявления гипотиреоза.
По продолжительности врожденный гипотиреоз разделяют на:



транзиторный

- заболевание развивается на фоне воздействия

антител матери к ТТГ ребенка. Длительность – от 7 дней до 1 месяца.



перманентный

- требует проведения пожизненной заместительной

терапии.

Симптомы врожденного гипотиреоза

В зависимости от формы и степени тяжести нарушений первые признаки
первичного врожденного гипотиреоза могут манифестировать в разном
возрасте. Резкая гипоплазия или аплазия железы проявляется в первые
7   дней   жизни   ребенка.   Дистопия   или   несильная   гипоплазия   может
вызывать клинические проявления в возрасте от 2 до 6 лет.
Первичные   признаки,   указывающие   на   врожденный   гипотиреоз:   вес
ребенка   при   рождении   свыше   4   кг;   незрелость   при   доношенной   или
переношенной (более 40 недель) беременности; запоздалое отхождение
мекониальных

масс;

длительная

желтуха

новорожденных

;

диспепсические явления; медленная прибавка массы тела; апатичность;
макроглоссия; метеоризм и запоры; мышечная слабость; гипорефлексия;
цианоз и эпизоды апноэ во время кормления. Кожные покровы ребенка
холодные, возникают отеки конечностей и половых органов. Часто
наблюдаются увеличенные роднички, несращение швов костей
черепа,

дисплазии тазобедренных суставов

. Грудное вскармливание

способно уменьшать выраженность клинических проявлений
гипотиреоза.

Первичный врожденный гипотиреоз развивается поэтапно. Ярко
выраженная клиника наблюдается в возрасте 3-6 месяцев.
Возникает

микседема

. Кожные покровы уплотненные, желтушно-серые,

сухие. Потоотделение резко уменьшено. Развивается атрофия ногтевых
пластинок и волос. Голос ребенка низкий, хриплый и грубый. Возникает
отставание   в   психомоторном   и   физическом   развитии,   зубы
прорезываются   и   сменяются   с   задержкой.   При   дальнейшем   развитии
наблюдается   умственная   отсталость.   Это   проявляется   скудностью
словарного   запаса   и   снижением   интеллекта,   которое   склонно   к
прогрессированию вплоть до

олигофрении

Центральный врожденный гипотиреоз имеет нечеткую клиническую
картину. Часто сочетается с аномалиями лицевого черепа («

заячья

губа

», «волчья пасть») и недостаточностью других гормонов гипофиза

(соматотропного, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего) с
характерной

для

этого

симптоматикой.

Гипербилирубинемии, обусловленные первичным нарушением экскреции конъюгированного

билирубина (механические желтухи). Наиболее частой причиной нарушения оттока желчи у
новорожденных является несоответствие между повышенной продукцией билирубина, желчных
кислот и других компонентов желчи и ограниченной способностью к их выведению из организма.
Последнее объясняется относительной незрелостью ферментных систем печени, обеспечивающих
захват компонентов желчи из крови, их внутриклеточный транспорт и экскрецию во
внутрипеченочную желчную систему, повышенной проницаемостью межклеточных соединений,
низкой холекинетической активностью по желчевыводящей системе и повышенной реабсорбцией
компонентов желчи в кишечнике. Нарушения периода ранней адаптации, состояния острой и
хронической гипоксии, тяжелая сопутствующая перинатальная патология существенно удлиняют
сроки их становления и могут приводить к значительному повышению компонентов желчи в
крови, увеличению размеров печени, изменению цвета стула вплоть до полной его ахолии и цвета
мочи. В основе этих изменений лежат различной степени преходящие деструктивные изменения
желчевыводящих протоков, нарушения проницаемости мембран гепатоцитов и межклеточных
соединений, являющиеся в большинстве случаев обратимыми и поэтому обозначенные термином
транзиторный неонатальный холестаз. Другой статистически значимой причиной механической
желтухи у новорожденных является атрезия внепеченочных желчных протоков. Частота этого
заболевания в разных регионах составляет от 1 : 3500 до 1 : 20 000, в среднем – 1 случай на 10 000
живорожденных. Реже механическая желтуха в периоде новорожденности встречается при
кистах, желчных камнях, желчных пробках общего желчного протока и сдавлении общего
желчного протока опухолями и другими объемными образованиями. Внутрипеченочный холестаз
отмечается при синдромальной (синдром Алажиля) и несиндромальной формах гипоплазии
внутрипеченочных желчных протоков, перинатальном склерозирующем холангите,
муковисцидозе. Кроме того, аномалии развития желчных путей, наряду с пороками развития
других органов, могут наблюдаться при хромосомных заболеваниях – трисомии 13, 18, 21 пар
хромосом. Основными клиническими особенностями механических желтух являются: •
желтушное окрашивание кожи с зеленоватым оттенком; • увеличение и уплотнение печени, реже
– селезенки; • темная моча, обесцвеченный стул; • высокий уровень ПБ, повышение ГГТ,

холестерина и других маркеров холестаза; • отсроченное, умеренное повышение АЛТ, АСТ,
АЛТ/АСТ ≤ 1; • отсутствие нарушений синтетической функции печени (нормальные концентрации
в сыворотке крови альбумина, фибриногена, ПТИ > 80%). При длительности холестаза более 1,5–2
нед отмечаются последствия нарушений всасывания в ЖКТ жиров и жирорастворимых витаминов
в виде плохой прибавки массы, нейро-мышечных расстройств, кровотечений ЖКТ и др.

3.1. Тактика ведения Важным условием для профилактики и лечения гипербилирубинемии у
новорожденных является создание оптимальных условий для ранней неонатальной адаптации
ребенка. При этом все здоровые и условно здоровые новорожденные дети нуждаются в
проведении раннего (начиная с первого часа жизни) и регулярного грудного вскармливания. В
случаях противопоказаний к раннему прикладыванию к груди или избыточной убыли
первоначальной массы тела к 3–4 дню жизни новорожденным необходимо организовать докорм
донорским женским молоком или адаптированной питательной смесью. Польза от
профилактического (с 1-х сут жизни) докармливания или допаивания детей водой или 5%
раствором глюкозы в период относительной гипогалактии является сомнительной. Во всех случаях
заболевания новорожденного необходимо заботиться о поддержании оптимальной температуры
тела, обеспечении его организма достаточным количеством жидкости и питательных веществ,
профилактике таких метаболических нарушений, как гипогликемия, гипоальбуминемия,
гипоксемия и ацидоз. Для оптимизации процесса динамического наблюдения за
новорожденными детьми в условиях родильного дома среди них целесообразно выделять группу
высокого риска по гемолитической болезни новорожденного (ГБН), т.к. именно при этом
заболевании наиболее вероятно развитие билирубиновой энцефалопатии. К данной группе
относятся новорожденные, имеющие антигенную несовместимость с кровью матери по системе
АВ0 или Rh-фактору. При этом, если у матери любая группа крови и отрицательный резусфактор
или группа 0(I)Rh+, при рождении ребенка в обязательном порядке необходимо взять образцы
пуповинной крови для лабораторного исследования концентрации общего билирубина и
гемоглобина, а также определить группу крови и Rh-фактор ребенка. В случаях наличия
клинических признаков тяжелой формы гемолитической болезни в момент рождения ребенка у
женщины с Rh-отрицательной кровью (выраженная бледность кожи, желтушное прокрашивание
кожи живота и пуповины, отечность мягких тканей, увеличение размеров печени и селезенки)
показано экстренное проведение операции обменного переливании крови (ОПК) не дожидаясь
лабораторных данных. (В этом случае используется техника частичного ОПК, при которой
производится замена 45–90 мл/кг крови ребенка на аналогичный объем донорской
эритроцитарной массы 0(1) группы, резусотрицательной. В остальных случаях тактика ведения
таких детей зависит от результатов первичного лабораторного обследования и динамического
наблюдения (рис. 1). С целью предупреждения ОПК новорожденным с изоиммунной ГБН по
любому из факторов крови (проба Кумбса – положительная), у которых отмечается почасовой
прирост билирубина более 6,8 мкмоль/л/час, несмотря на проводимую фототерапию,
целесообразно назначать стандартные иммуноглобулины для внутривенного введения.
Препараты иммуноглобулина человеческого новорожденным с ГБН вводятся внутривенно
медленно (в течение 2 часов) в дозе 0,5–1,0 г/кг (в среднем, 800 мг/кг) в первые часы после
рождения. При необходимости повторное введение осуществляется через 12 ч от предыдущего.
Тактика ведения детей с ГБН в возрасте более 24 ч жизни зависит от абсолютных значений
билирубина (табл. 1) или динамики этих показателей. Пренатальное выявление группы риска по
развитию ГБН (повышение титра АТ и др.) ОБ* пуповинной крови, Hb, группа крови, Rh фактор,
проба Кумбса Мед. отвод от вакцинации против гепатита В, в первые сутки жизни. ОБ ≤ 51 мкМ/л
ОБ 51–68 мкМ/л, ≥ 68 мкМ/л, ≥ 68 мкМ/л, Hb >160 г/л Hb 140–160 г/л Hb 120–140 г/л Hb ≤ 120 г/л

Наблюдение** Фототерапия + Фототерапия + Частичное ОПК наблюдение наблюдение + (замена
готовиться к ЗПК*** 45–90 мл/кг крови ребенка на эритромассу 0(1) гр. Rh-отр. ОБ через 4–6 час +
почасовой прирост ≤ 5 мкМ/л/час 5,0–6,8 мкМ/л/час > 6,8 мкМ/л/час Фототерапия Фототерапия
Фототерапия, готовиться к ЗПК ОБ через 12 час** ОБ через 6 часов** ОБ и Hb через 3 часа ≤ 6,8
мкМ/л/час ≤ 6,8 мкМ/л/час (или Hb < 120 г/л) Фототерапия Стандартное ОПК (замена 160–180 мл/
кг крови ребенка на одногрупную эритромассу Rh-отр. и с/з плазму в соотношении 2:1) *ОБ –
общий билирубин; ** при появлении желтухи в течение первых 24 часов жизни – неотложное
исследование ОБ, дальнейшая тактика ведения зависит от величины почасового прироста
билирубина; *** заказать необходимые препараты крови (плазма + эрмасса), стабилизировать
жизненно важные функции организма. Группу высокого риска по развитию тяжелой
гипербилирубинемии, не связанной с ГБН, составляют: • новорожденные с выраженными
признаками морфофункциональной незрелости, в том числе глубоконедоношенные дети; •
новорожденные с множественными подкожными кровоизлияниями и обширными
кефалогематомами; • новорожденные, нуждающиеся в проведении реанимации и интенсивной
терапии в раннем неонатальном периоде; • новорожденные с высоким риском раннего
проявления наследственных гемолитических анемий (отягощенный семейный анамнез или
наличие соответствующих лабораторных признаков); Дети данной группы с момента поступления
в детское отделение требуют: 1. динамического наблюдения и определения уровня билирубина
через 12–24 ч; 2. медицинского отвода от прививки против гепатита В и БЦЖ (до момента
стабилизации состояния). Как правило, патологическая желтуха, не связанная с ГБН, появляется
после 24 ч жизни и тактика ведения этой категории больных определяется массой тела при
рождении наличием отягощающих факторов и уровнем общего билирубина (табл. 1). Факторы,
повышающие риск билирубиновой энцефалопатии: • гемолитическая анемия; • оценка по Апгар
на 5 мин < 4 баллов; • PaO2 < 40 мм рт.ст. (PkO2 < 35 мм рт.ст ) длительностью более 1 ч; • pH арт.
кр. < 7,15 (pH кап. кр. < 7,1) длительностью более 1 ч; • ректальная температура ≤ 35°C; •
концентрация сывороточного альбумина ≤ 25 г/л; • ухудшение неврологического статуса на фоне
гипербилирубинемии; • генерализованное инфекционное заболевание или менингит. В случаях
появления желтухи спустя 24 ч после рождения у детей, не отнесенных к группе риска,
необходимо оценить интенсивность желтухи с описанием количества прокрашенных
билирубином зон кожи (см. рис.). При этом следует помнить о наличии относительного
соответствия между визуальной оценкой желтухи и концентрацией билирубина: чем большая
поверхность кожи имеет желтую окраску, тем выше уровень общего билирубина в крови (табл. 2).
Прокрашивание 3-й зоны у недоношенных и 4-й зоны у доношенных новорожденных требуют
срочного определения концентрации общего билирубина крови для дальнейшей тактики ведения
детей. С целью предупреждения избыточного количества инвазивных процедур по забору крови
для оценки концентрации билирубина, предварительная оценка степени выраженности
гипербилирубинемии после 24 ч жизни у детей, не получающих фототерапию, может
осуществляться путем транскутанного определения в области грудины. При выявлении
коэффициентов прокрашивания кожи, соответствующих гипербилирубинемии 256 мкмоль/л и
более показано определение концентрации билирубина в периферической или венозной крови
стандартным методом. На основании лабораторных результатов решается вопрос о
необходимости проведения ребенку фототерапии и операции ОПК (табл. 1). При этом у условно
здоровых недоношенных детей в возрасте старше 24 ч жизни показаниями к началу лечения
являются максимальные значения билирубина соответствующего диапазона. Выраженная
гипербилирубинемия у исходно здорового доношенного новорожденного, не имеющего ГБН и
других факторов риска развития ядерной желтухи, также может явиться показанием к

проведению лечебных мероприятий в случае повышения уровня билирубина до потенциально
опасной отметки (табл. 1).

Билет 14

Особенности гемостаза у новорождённых детей.

Тенденция к гиперкоагул. цельной крови(укороч протромб. время и тромбин. время,
повыш. Количество в крови 1,2 фрагментов протромбина, пептида, активир. Протеин С,
энзимов,ингибирующий комплекс антитромбин111-тромбин, продуктов деградации
фибриногена и фибрина) на фоне: * снижения как уровня факторов свертывания (II, YII, IX,
X, XI, и XII), так и физиологических антикоагулянтов (антитромбина III, протеина С и др.), а
также основных компонентов фибринолиза и калликреин-кининовой системы. *
нормального уровня ф.1(фибриноген при рождении-фетальный, менее активен) и V и
V111. * повыш. Уровень факторов 8 и Вилибранта, конц. Которых в плазме выше чем у
взросл.

Транзиторно резко повышен. Активность фибринолиза(выс. Уровень активаторов
плазминогенаи низк. ур. их ингибиторов и тканевых активаторов плазминогена), болш
количество в крови гепарина продук деградации фибриногена и фибрина при низ ур
плазминогена.

N кол-во Тr при рожд и некот их сниж к концу 1 сут.

Активация Тр из-за повыш ур тромбоксана В, в-тромбоглобулина Тр-цит-го фактора и низ
к концу 1 сут способ к адгезии, агрегации с коллагеном, АДФ и адреналином при укорочен
или N длител кровотечения.

Повыш прониц и хрупк сосудистой стенки при высок ее простациклиновой активности и
способн синт NO(простац и NO ингиб агрег Тр и способств вазодилятации)

НА 2-3 ДЕНЬ ЖИЗНИ:

снижение (до 4-60% как К-витамин зависимых факторов свертывания, так и антитромбина
III и др. Предполагается что снижение активности системы гемостза является защитным
механизмом, так как у ребенка неизбежна активация системы при рождении и в ранний
постродовой период.

Беременность, лечение новорождённых. Экзаменационные билеты (с ответами) - часть 13