содержание .. 8 9 10 11 ..

Беременность, лечение новорождённых. Экзаменационные билеты (с ответами) - часть 10

передачи, связанном с жидкими лекарственными формами и
искусственным вскармливанием; более легкое течение - при контактно -
бытовом пути передачи)

- соотношение генерализованных и малых форм ВБИ.

7. Для изучения этиологической структуры ВБИ и характеристики
выделенных возбудителей проводятся исследования:

- материала из закрытого патологического фокуса (наиболее
достоверные результаты)

- отделяемого патологического очага (с количественным определением
возбудителя)

- выделений (моча, фекалии, мокрота) в зависимости от клинических
проявлений

- крови (при явлениях септицемии, сепсиса)

- ликвора (при менингиальных явлениях)

- материала от лиц, общавшихся с больными.

Следует проводить внутривидовое типирование выделенных
микроорганизмов с определением сероваров, фаговаров,
антибиотикограмм и определение плазмидного профиля. Данные о моно-
и политипаже возбудителей значительно облегчают решение вопроса о
путях и факторах передачи.

8. Изучение инфекционной заболеваемости у медицинского персонала
проводится за 1 - 3 месяца по:

- фактам нетрудоспособности

- табелям учета рабочего времени

- данным диспансерного наблюдения.

8.1. Во время вспышки ВБИ с целью выявления источников инфекции
среди медицинского персонала проводится клиническое и
бактериологическое обследование.

8.2. При стафилококковой этиологии вспышки (золотистый стафилококк)
проводится обследование медицинского персонала на носительство
стафилококка на слизистых передних отделов носа, при стрептококковой
инфекции исследуются мазки из зева.

При заболеваниях, вызванных грамотрицательными бактериями, важное
значение приобретают исследования, направленные на выявление лиц с
вялопротекающей почечной патологией (пиелонефриты) и кишечными
заболеваниями.

При вспышке сальмонеллезов и других кишечных инфекций проводится
бактериологическое исследование фекалий.

При вспышках, обусловленных грибами рода кандида, обследованию
подвергается отделяемое носоглотки.

9. При расследовании вспышки составляют пофамильные списки:

- больных и умерших во время групповых инфекционных заболеваний в
акушерском стационаре (табл. 1Приложения 6)

- новорожденных и родильниц, контактных с заболевшими и умершими
(табл. 2Приложения 6)

- новорожденных и родильниц, переболевших за период не менее чем за
1 - 3 месяца до возникновения вспышки (табл. 3Приложения 6)

- медицинского персонала, переболевшего за 1 - 3 месяца до вспышки
(табл. 4Приложения 6).

10. Выявление источников инфекции при групповых заболеваниях
проводят на основании данных клинического и микробиологического
обследования медицинского персонала, родильниц и новорожденных.

11. Во время групповых заболеваний расширяются масштабы санитарно
- бактериологических исследований на патогенные и условнопатогенные
микроорганизмы с учетом эпидемиологической значимости объектов и
предполагаемого этиологического фактора (таблица 5Приложения 6).

Выявлению конкретных путей и факторов передачи способствуют
данные внутривидового типирования выделенных возбудителей.

12. Заключение о типе вспышки (пищевая, контактно - бытовая, водная),
ведущих путях (пищевой, контактно -бытовой) и факторах передачи
(лекарственные формы, пастеризованное молоко, молочные смеси,
инструменты, аппаратура, руки и т.д.) делается на основании
обследования новорожденных, родильниц и медицинского персонала,
сопоставления данных санитарно - бактериологического исследования
объектов окружающей среды, с учетом материально - технического
оснащения родильного дома, санитарно - гигиенического состояния и
противоэпидемического режима его подразделений и подготовленности
персонала по вопросам профилактики ВБИ.

13. Следует выявить условия, способствующие возникновению данных
групповых заболеваний. В числе их могут быть:

- несвоевременная изоляция и перевод больных

- лечение малых форм ВБИ в акушерском стационаре

- нарушение цикличности заполнения палат

- нарушение в работе централизованного стерилизационного отделения,
аптеки, молочной комнаты, дезинфекционных камер

- использование нестерильного белья

- перебои в снабжении бельем, нарушения в работе прачечной

- несоблюдение медицинским персоналом санитарно - гигиенических и
противоэпидемических правил и требований

- аварийные ситуации в системе водоснабжения, канализации,
вентиляции, электросети

- недостаточная обеспеченность моющими, дезинфицирующими и
стерилизующими средствами

- несоответствие количества родов мощности стационара

- низкая материально - техническая оснащенность родильного дома
(отделения).

14. На основании анализа заболеваемости ВБИ новорожденных, их
этиологической структуры, особенностей клинического течения, условий,
способствующих возникновению групповых заболеваний, биологической
характеристики штаммов, циркулирующих в стационаре, делается
заключение о причинах группового заболевания, типе эпидемического
процесса, источниках инфекции, ведущих путях и факторах передачи,
обусловивших возникновение заболеваний. С учетом этого заключения
разрабатывается и реализуется комплекс противоэпидемических и
профилактических мероприятий по локализации и ликвидации групповых
внутрибольничных заболеваний.

15. При групповых заболеваниях кишечными инфекциями с
профилактической целью всем контактным новорожденным детям
целесообразно назначать бифидумбактерин (в течение 8 - 10 дней до 5
доз 2 раза в день) или другие эубиотики. Курс приема препарата
заканчивается в амбулаторных условиях.

При групповых заболеваниях респираторными инфекциями всем
контактивным детям назначают интерферон по 2 капли в нос через 4
часа в течение 3 - 4 дней.

16. При предложенном комплексе мероприятий по ликвидации групповых
заболеваний должны найти отражение требования по устранению
выявленных нарушений в работе акушерского стационара и
предложения по предотвращению эпидемиологических осложнений в
дальнейшем.

Окончательное донесение о результатах расследования вспышки с
указанием принятых мер представляется в Минздрав России не позднее
чем через 15 дней после окончания расследования (ПриказМинздрава
России от 31.12.96 N 433 "О внеочередных донесениях").

ВУИ герпетической этиологии. Клинические формы и проявления. Методы

диагностики. Принципы терапии.

Герпетическая инфекция (ГИ) - это группа инфекционных заболеваний, вызываемых
вирусами семейства Herpesvirida.
Патогенез. Риск герпетической инфекции у ребёнка при родах через естественные
родовые пути матери с первичной генитальной инфекцией составляет 33–50%. Основной
причиной ГИ является обострение генитального герпеса у матери на последнем месяце
беременности. Не исключена возможность постнатального инфицирования при наличии у
людей, ухаживающих за ребенком, герпетических проявлений на коже и слизистых
оболочках. Вирусы простого герпеса, являясь внутриклеточными паразитами, начинают
размножаться после попадания внутрь клетки-мишени. Через 18 часов вновь
образовавшиеся вирионы покидают клетку. Вирион является инфекционной формой ВПГ,
обнаруживаемой внеклеточно. В инфицированных клетках вирус образует внутриядерные
включения, вызывает слияние клеток, оказывает выраженное цитопатическое действие,
проявляющееся в округлении и образовании многоядерных клеток. Вирусы простого
герпеса могут трансформироваться в безоболочечные частицы и в таком виде длительное
время (иногда пожизненно) персистировать в нервных клетках. В случае инфицирования
ГИ при нормально функционирующей иммунной системе формируется длительный
иммунитет к конкретному типу вируса. У новорожденных детей им- мунный ответ на
ВПГ может быть замедлен или нарушен. Несмотря на то, что антитела к ВПГ с высокой
частотой выявляются у новорожденных детей, в большинстве случаев они являются
отражением наличия инфекции у матери, а не у новорожденного ребенка. В то же время у
новорожденных с генерализованной ГИ инфекцией специфические антитела в первую
неделю заболевания часто отсутствуют.
Клиника. Выделяют 3 клинические формы неонатальной ГИ:
1). Локализованная форма с поражением кожи и слизистых рта или глаз, которая
характеризуется наличием единичных или множественных везикулярных элементов на
различных участках тела при отсутствии признаков системной воспалительной реакции.
Это сгруппированные полусферической формы пузырьки размером 1,5-2 мм на фоне

эритемы и отека. При их разрыве образуются эрозии с гладким дном. На месте эрозий
остается постепенно исчезающая эритема с буроватым оттенком и нестойкая
пигментация. Чаще всего высыпания появляются на 5-14 дни жизни (при антенатальном
инфицировании эти элементы могут быть выявлены при рождении). Процесс заживления
в среднем длится 10-14 дней. Герпетические поражения глаз проявляются в виде
кератоконъюнктивита, увеита, хориоретинита. Осложнениями ГИ глаза является язва
роговицы, атрофия зрительного нерва, слепота. При отсутствии специфического лечения у
50-70% новорожденных локализованная кожная форма ГИ может привести к
генерализации процесса или поражению ЦНС.
2). Генерализованная форма ГИ манифестирует признаками, характерными для сепсиса:
прогрессирующее ухудшение клинического состояния ребенка (вялое сосание,
срыгивания, повышение или снижение температуры тела, апноэ), нарушение
микроциркуляции, вовлечение в патологический процесс печени и надпочечников,
увеличение селезенки, гипогликемия, гипербилирубинемия, ДВС-синдром. У 50-65%
больных отмечаются симптомы герпетического менингоэнцефалита. Начало болезни
обычно проявляется на 5-10 день жизни, однако возможна манифестация ГИ сразу после
рождения. Специфические высыпания на коже и слизистых обнаруживаются на 2-8 дни от
начала заболевания, однако у 20% новорожденных с генерализованной формой ГИ
кожные элементы не выявляются.
3). Изолированное поражение ЦНС (герпетический менингоэнцефалит) протекает с
лихорадкой, вялостью вплоть до развития комы, плохим аппетитом, гипогликемией, ДВС-
синдромом или синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, за которым
следуют с трудом купируемые фокальные или генерализованные судороги. Ликвор в
начале может быть нормальным, затем обнаруживается увеличение уровня белка и цитоз
(лимфоцитарный или смешанный). У 40-60% больных отсутствуют специфические
герпетические высыпания на коже и слизистых.
Исследования. Вирусологическое исследование (смыв носоглотки, содержимого везикул,
кровь, спинномозговая жидкость); ПЦР (обнаружение ДНК возбудителей); энзимный
иммуносорбентный анализ (обнаружение ДНК возбудителей); выявление специфических
антител IgM, IgG (у матери и ребенка) в динамике (иммуносорбентная энзимная методика.
Определение авидности выявляемых антител. Исследования, направленные на выявление
поражения отдельных органов и степени нарушений функций органов.
Лечение. Учитывая тяжелые последствия ГИ, при подозрении на неонатальный герпес, а
также при высоком риске его развития (рождение через естественные родовые пути
матери с генитальным герпесом, выявленным во время родов или за несколько недель до
них) показана специфическая противовирусная терапия. При локализованных формах
заболевания применяют ацикловир внутривенно в дозе 45 мг/кг/сут в течение 10-14 дней,
при генерализованной инфекции и менингоэнцефалите - 60 мг/кг/сут не менее 21 дня. При
офтальмогерпесе целесообразно одновременно использовать глазную мазь, содержащую
ацикловир. При генерализованной форме ГИ в комплексной терапии новорожденных
могут быть использованы стандартные внутривенные иммуноглобулины и
иммуноглобулины с высоким титром антител к вирусу простого герпеса, а также виферон
в свечах в дозе 150000 МЕ 2 раз в сутки в течение 5 дней. Поддержание жизненно важных
функций организма ребенка при генерализованной форме ГИ проводится в соответствии с
общими принципами интенсивной терапии. Важное место в лечении герпетического
менингоэнцефалита занимает адекватная противосудорожная терапия. Прекращать
вскармливание ребенка грудным молоком не имеет смысла, так как проникновение ВПГ в
молоко матери маловероятно. Исключение составляют случаи, когда у матери
герпетические высыпания располагаются на груди.

Неонатальные пневмонии. Причины. Классификация. Клиническая картина.

Принципы диагностики и лечения.

Пневмония новорожденных – это воспаление легочной ткани у детей первого месяца
жизни.

Возникает либо как самостоятельная болезнь, либо является осложнением другого
заболевания.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

- по времени возникновения: врожденная (внутриутробная, которая проявилась в первые

72 часа жизни) и постнатальная (ранняя и поздняя неонатальная);

- по этиологии: вирусная, бактериальная, паразитарная, грибковая, смешанная;

- по распространенности процесса: очаговая, сегментарная, долевая, односторонняя,

двусторонняя.

-по течению: острая (до 6 недель), подострая (1,5-3 мес.), затяжная (более 3 месяцев).

-вентиляционная – развивается у пациентов на ИВЛ: ранняя – в первые 5 суток и

поздняя – после 5 суток ИВЛ

ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗ:

Развитию ПН способствует большое количество

неблагоприятных факторов, действующих на организм плода в анте-, интра- и

постнатальном периодах. ПН может быть как первичным заболеванием, так и одним из

очагов сепсиса или генерализованной вирусной инфекции.

Непосредственными этиологическими агентами ПН являются различные бактерии,

вирусы, пневмоцисты, грибы и микоплазмы. Этиология врожденных пневмоний у
новорожденных

возросла роль стафилококков, при ИВЛ-ассоциированных пневмониях по-прежнему

высок удельный вес грамотрицательных бактерий – кишечной палочки, клебсиелл,

синегнойной палочки и др. Отмечаются спорадические случаи хламидийной и

микоплазменной ПН. В некоторых случаях ПН имеет смешанную этиологию.

Возбудитель может попадать в организм новорожденного трансплацентарно или при

аспирации околоплодных вод, но наиболее частым является воздушно-капельный путь

инфицирования. В патогенезе ПН большую роль играют несовершенство центральной

регуляции дыхания, незрелость легочной ткани, наиболее выраженные у недоношенных

детей, несовершенство иммунной системы.

При развитии ПН в организме формируется «порочный круг»: дыхательные нарушения

вызывают нарушения гемостаза, что в свою очередь усугубляет нарушения внешнего

дыхания. Обычно ПН характеризуется гипоксией, гиперкапнией, дыхательным или

смешанным ацидозом.

По времени возникновения выделяют врожденные (проявившиеся в первые 72 часа

после рождения) и постнатальные ПН. Врожденные ПН отмечаются примерно в 10-20%

случаев инфекционных поражений легких у новорожденных детей. Вместе с тем

относительная доля врожденных ПН у недоношенных детей существенно выше.

Врожденные ПН, связаны, как правило, с аспирацией инфицированных околоплодных

вод.

КЛИНИКА:

При врожденной ПН с первых часов жизни отмечаются признаки

дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Отмечаются склонность к

гипотермии, бледность и мраморность кожных покровов, нарушение моторной функции

желудочно-кишечного тракта (нередко клиника динамической кишечной

непроходимости), гепатолиенальный синдром. Аускультативно над легкими: в первые

часы жизни дыхание ослаблено, в последующие часы выслушиваются мелкокалиберные

влажные хрипы, локализация и распространенность которых зависит от зрелости легких и

характера ПН. При постнатальной ПН в начале заболевания выявляются общие

нарушения состояния ребенка (бледность, отказ от груди или снижение толерантности к

энтеральному питанию, склонность к гипертермии, дыхательная недостаточность). Через

1-3 суток обнаруживаются физикальные изменения в легких, аналогичные тем, которые

характерны для врожденной ПН. У доношенных новорожденных заболевание, как

правило, развивается более остро, чем у недоношенных детей.

Ранними симптомами ПН являются одышка (изменение частоты, глубины и ритма

дыхания), раздувание крыльев носа. Снижение глубины дыхания приводит к уменьшению

альвеолярной вентиляции, что ведет к респираторной кислородной недостаточности,

накоплению недоокисленных продуктов и развитию ацидоза. Нарушение гомеостаза и

кислотно-основного состояния при ПН у недоношенных детей значительно утяжеляет

течение основного заболевания. Чаще всего встречается мелкоочаговая ПН, значительно

реже – интерстициальная.

Различают несколько периодов развития ПН: начальный, ранний (или

предвоспалительный), разгара, стабилизация признаков, обратное развитие процесса

(разрешение пневмонии).

ИВЛ - ассоциированные постнатальные пневмонии

ИВЛ-ассоциированные пневмонии у новорожденных детей представляют собой

особую сложность для лечения.

Если ИВЛ начата сразу же после госпитализации новорожденного, этиология

развившейся пневмонии на протяжении первых 72 часов скорее всего будет
представлена

аутофлорой больного. Начиная с 4-х суток ИВЛ происходит смена возбудителей

пневмонии на граммотрицательных микроорганизмов (псевдомонады, серрации,

клебсиеллы и др.). В тех случаях, когда ИВЛ начата через 3-5 дней пребывания ребенка в

стационаре риск развития пневмонии возрастает при наличии в аспирате псевдоманад в

12,5 раза, ацинетобактера – в 13,4 раза, неферментирующей грамотрицательной флоры –
в

9,3 раза (И.Г. Хамин, 2005). Особое место в развитии поздних ИВЛ-ассоциированных

пневмоний занимает синегнойная палочка.

Клинические проявления ИВЛ-ассоциированной ПН у новорожденных детей

определяются характером возбудителя, наличием недоношенности и ее степени,

этиологией и особенностями сопутствующих заболеваний.

ЛЕЧЕНИЕ:

Показания для госпитализации: все новорожденные с ПН или подозрением на нее

должны быть госпитализированы.

Режим. Недоношенные и новорожденные в тяжелом состоянии нуждаются в

температурной поддержке (кувез, ОРС).

Диета. Характер питания (энтеральное, частично парентеральное, полное

парентеральное, минимальное трофическое, зондовое) определяется степенью

недоношенности, тяжестью состояния, зрелостью, способностью удерживать энтеральное

питание, наличием патологических состояний, требующих изменения питания (парез

кишечника, некротический язвенный колит и др.).

Оксигенотерапия – ингаляция увлажненной, подогретой (до 34 0С) воздушно-

кислородной смеси (40-50%) под контролем сатурации O2 в крови. При прогрессировании

ДН показан перевод ребенка на ИВЛ.

Антибактериальная терапия – основа лечения ПН. До получения результатов

микробиологического исследования крови и эндотрахеального аспирата эмпирическая

антибактериальная терапия в первые 3 суток проводится комбинацией беталактамов и

аминогликозидов III поколения.

ПРОФИЛАКТИКА:

Профилактика ПН заключается в своевременном выявлении и лечении

инфекционных заболеваний у матери во время беременности.

Успех в предотвращении нозокомеальной ПН зависит от строгого соблюдения

санитарно-эпидемиологического режима, использования одноразового расходного

материала, оптимизации работы среднего медперсонала и сокращения случаев

необоснованного эмпирического назначения антибиотиков.

1. Особенности пневмоний недоношенных новорожденных

К особенностям пневмоний недоношенных новорожденных относится большая
длительность как острого периода болезни, так и периода репарации, реабилитации,
частое развитие критических состояний.
При пневмонии у недоношенных в начале могут наблюдаться неспецифические признаки
болезни, такие, как плохое сосание, нарушение сна, заторможенность, повышенная
раздражительность, бледность кожных покровов или цианоз вокруг рта, повышение или
внезапное снижение температуры тела, вздутие живота, внезапная потеря или увеличение

(вследствие отеков) массы тела, ухудшения самочувствия. Затем появляются признаки
дыхательных расстройств: тахипноэ, раздувание крыльев носа, хрипы, тахикардия, апноэ,
дыхание по периодическому типу и западение яремной ямки и межреберных
промежутков.
Увеличение печени чаще выявляется уже с рождения, но бывает не всегда. Кожные
покровы бледные с сероватым оттенком или слегка желтушные. Часто отмечаются
геморрагический синдром, склерема, пенистые выделения изо рта. Что касается
непосредственно особенности течения пневмонии у недоношенных, то можно выделить
несколько моментов.
Гораздо более высокая частота врожденных и ранних неонатальных пневмоний по
сравнению с доношенными детьми. Причиной этого является большая частота
антенатальных инфекций, а также пневмопатий.
Доминирование в клинике общих симптомов проявлений дыхательной недостаточности и
токсикоза. У недоношенных большая выраженность гипоксемии и гиперкапнии,
смешанного респираторно-метаболического ацидоза, державшихся долго, хотя в начале
поздних неонатальных пневмоний, вследствие гипервентиляции и при сопутствующей
диарее из-за потерь электролитов, может быть алкалоз. При дыхательной недостаточности
у недоношенных рано появляются периорбитальный и периоральный цианоз, участие
вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, обезвоживание, падение массы тела. И
токсикоз и дыхательная недостаточность у недоношенных очень редко сопровождаются
ирритативными изменениями, типично угнетение ЦНС, вялость, адинамия, снижение
мышечного тонуса и рефлексов (раннее исчезновение сосательного и глотательного
рефлексов), срыгивание, рвота, падение массы тела. Характерны аритмия дыхания,
приступы апноэ, периодическое дыхание типа Чейн-Стокса и др.
Склонность к гипотермии. Лихорадка у недоношенных бывает редко.
Гораздо большая частота осложнений, как легочных (пневмоторакс, ателектаз, плеврит и
др.), так и внелегочных (отит, парез кишечника, гемодинамические расстройства, ДВС-
синдром, геморрагический синдром, гипотрофия, склерема, недостаточность
надпочечников, метаболические нарушения). Из метаболических нарушений у
недоношенных с пневмониями регистрируются смешанный ацидоз, гипогликемия,
гипербилирубинемия, гипокальциемия, гипонатриемия, гипокалиемия. Кроме того, у них
выше частота развития при пневмонии симптома Кравец (пенистые выделения изо рта),
вероятно, вследствие низкой резорбционной способности легочной ткани, а также
большой частоты застойных явлений в легких, поэтому у них часты крепитирующие
хрипы при пневмонии.
У недоношенных пневмония гораздо чаще осложняется синдромом персистирующего
фетального кровообращения, а после длительной ИВЛ – синдром открытого
артериального протока. С другой стороны, у них более часты и нарушения
периферического кровообращения – отечный синдром, периорбитальный и акроцианоз,
мраморный рисунок кожи, сероватый ее колорит, похолодание кистей и стоп.
Перенесенная пневмония- предрасполагающий фактор для развития ранней анемии и
рахита у недоношенных.
У недоношенных чаще, чем у доношенных, встречаются аспирационные пневмонии из-за
склонности их к срыгиванию.

Билет 10

Принципы выхаживания недоношенного ребенка.

Выхаживание недоношенного ребенка осуществляется в комплексе, как в стационарных
условиях, так и дома. Условно представлено 3 этапами:

1 этап. Интенсивная терапия в роддоме.

2 этап. Наблюдение и лечение в специализированном отделении для недоношенных детей.

3 этап. Динамическое наблюдение в условиях

детской поликлиники

, дома.

1 этап. Интенсивная терапия в роддоме.

При уходе за недоношенными детьми необходимо соблюдать все правила асептики
и

антисептики

. Первые лечебно-профилактические мероприятия проводят в родильном

зале. Для предупреждения аспирации околоплодными водами всем недоношенным после
рождения производят отсасывание слизи из верхних дыхательных путей, причем детям,
родившимся в головном предлежании, эту процедуру осуществляют в ранние сроки –
сразу после извлечения головы ребенка.
Все манипуляции должны выполняться в условиях, исключающих охлаждение ребенка
(температура воздуха в родильном зале должна быть не менее 25 С,

влажность

66-60%,

пеленальный стол с источником лучистого тепла).Дополнительный обогрев с момента
рождения – важное условие его успешного выхаживания!
Если ребенок родился в состоянии

гипоксии

, в вену пуповины вводят смесь, включающую

10% раствор глюкозы, раствор кокарбоксилазы, 5% раствор аскорбиновой кислоты, 10 %
раствор глюконата кальция.

После первичной обработки и перевязки пуповины недоношенные дети с массой тела
более 2000 грамм, завернутые в пеленки и конверт из байкового одеяла, помещаются в
кроватки, при температуре окружающего воздуха 24-26 С, так как они в состоянии сами
поддерживать нормальный температурный баланс.

Недоношенные дети с массой тела более 1500 г могут эффективно выхаживаться в
специальных кроватках «Бебитерм» с обогревом и дополнительной оксигенацией
(температурный режим в палате вначале поддерживается в пределах 26-28 С, затем
постепенно снижается да 25С, по показаниям подается теплый, увлажненный кислород,
концентрация в пределах 30%).

Недоношенных детей с массой тела при рождении 1500 г и ниже, а также детей,
находящихся в тяжелом состоянии, помещают в кувезы.

Выхаживание недоношенного ребенка в кувезе.

Температура в кувезе регулируется с учетом температуры тела ребенка (при измерении ее
в прямой кишке она должна быть 36,6-37,1 С). В кувез подается кислород из расчета 2
л/мин. Устанавливается влажность до 80%, к концу 1-й недели жизни ее снижают до 50-
60%. Открытый кувез или кровать используется для детей, родившихся с массой тела (или
достигших массы тела) более 1500 г.

Оптимальный температурный режим

– это такой режим, при котором у ребенка удается

поддерживать ректальную температуру в пределах 36,6-37,1С. Влажность воздуха в
кувезе в первые сутки должна составлять 80-90%, а в последующие – 50.60%. Уровень
оксигенации подбирается индивидуально. Необходимо обеспечить ребенку
такую

оптимальную концентрацию кислорода

, при которой исчезают признаки

гипоксемии (цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, снижение двигательной
активности, брадипноэ с апноэ).

Смена кувеза и его дезинфекция проводится каждые 2-3 дня. Длительное пребывание
недоношенного ребенка в кувезе нежелательно. В зависимости от состояния ребенка оно
может составлять от нескольких часов до 7-10 дней.

На 7-8 сутки здоровых недоношенных детей перевозят из родильного дома в отделение
для выхаживания маловесных детей в специализированных машинах и в кувезах.

1. Система выхаживания недоношенных детей. Организация выхаживания на 1

этапе

Обогрев с момента рождения – Т в родзале 25-28, источник лучитого тепла, теплые
пеленки, разогретый кювез (35-36). Переводится в бокс-палату с постом медсестры,
поддержание Т, изолированность, цикличное заполнение.

Гигиена ребенка как у доношенного, но купать только здоровых с массой более 2 кг.
Родовую смазку удалить стерильным маслом на тампоне. Кислород должен подаваться
по минимуму, но чтоб обеспечить потребности ребенка.

Обработка и смена закрытых кювезов. Срок пребывания в кювезе решается
индивидуально. После того, как ребенок стал сам держать Т и не нужнается в О2,
перевести в кроватку грелку (вес более 1800-1900 Г). Когда его колебания Т становятся
незначительными – перевести на обычную кроватку.

Здоровый ребенок, способный держать Т, с массой более 2000 и прибавляющий ее, при
нормальной эпителизации пупчной ранки и нормальном ОАК, может быть выписан
домой после 8 дня жизни.

Все больные дети, независимо от массы, здоровые с массой менее 2000 после 2 нед
жизни переводятся на 2 этап выхаживания.

2 этап. Наблюдение и лечение в специализированном отделении для недоношенных
детей.
Цель пребывания в этих отделениях:

- наблюдение и дальнейшее выхаживание ребенка;

- создание комфортных микроклиматических условий (дополнительное согревание и
оксигенация);

- обеспечение адекватным питанием;

- обучение родителей приемам выхаживания ребенка в домашних условиях и др.

Ребенка в отделении для выхаживания маловесных детей переводят из кувеза в кроватку с
обогревом только в том случае, если это не приводит к изменению его состояния.

Если ребенок в кроватке плохо «удерживает» температуру тела, то применяется
дополнительное согревание при помощи грелок.

Комплексу ЛФК обучают мать. Занятия при отсутствии противопоказаний проводят с
возраста 3-4 нед. Перед кормлением по 5-10 мин 5-7 раз в день. В возрасте 4-6 нед. В
комплекс включают массаж передней брюшной стенки. Купают здоровых недоношенных
детей с 2-недельного возраста; температура воды 36С с постепенным снижением до 32 С.
Прогулки с недоношенными детьми в теплый весенне-осенний период и летом
осуществляют с 2-3-недельного возраста, а с глубоконедоношенными детьми – с 2-
месячного возраста. Зимой прогулки разрешены в возрасте не менее 3 мес при
температуре не ниже – 10С, их проводят с грелкой под одеялом.

При проведении оксигенотерапии

необходимо обеспечить оптимальную концентрацию

кислорода. Рекомендуется вдыхание газовой смеси, содержащей не более 30% кислорода,
продолжительность оксигенации подбирается индивидуально. Смесь должна быть
увлажнена до 80-100%, подогрета до температуры 24С. Оксигенотерапия проводится с
помощью носовых катетеров, канюль, маски или кислородной палатки.

Особенности вскармливания недоношенных детей.

Женское молоко является оптимальной пищей для недоношенного ребенка.

Выбор способа кормления зависит от гестационного возраста ребенка. Важно следить за
тем, чтобы ребенок во время кормления не переутомлялся, не срыгивал и не аспирировал
пищу.

1. Недоношенных детей с большим сроком гестации, при выраженности сосательного,
глотательного рефлекса и удовлетворительном состоянии, можно начать кормить через 3-
4 часа после рождения.

2. При выраженности глотательного рефлекса и отсутствии сосательного, ребенка можно
кормить с ложечки.

3. При отсутствии грудного молока у матери, можно применить специализированные
адаптированные смеси (Хумана-О, Фрисопре, Энфалак, Непатал, Алпрем, Детолакт-ММ,
Новолакт и др.) в течение первых 2-3-х месяцев.

4. Детей с малой массой тела и гестационным возрастом менее 32 недель кормят через
назо - или орогастральный зонд. Введение молока необходимо осуществлять капельно,
через специальные шприцевые перфъюзоры, при их отсутствии можно использовать
стерильные шприцы и капельницы.

5. Глубоко недоношенным детям с дыхательными расстрайствами, нарушением
кровообращения, угнетением центральной нервной системы назначается парентериальное
питание. В первый день жизни они получают 10% раствор глюкозы, со 2-го дня переходят
на 5% раствор глюкозы с добавлением аминокислот, электролитов, калия,

витаминов

микроэлементов, жировых эмульсий.

Принципы медикаментозного лечения недоношенных детей.

Чрезмерная стимуляция таких детей в первые дни и недели жизни, интенсивная и
инфузионная терапия могут привести к ухудшению состояния. Нельзя вводить
недоношенным детям при внутримышечной инъекции больше 0,5 мл раствора
лекарственного препарата.

Критерии выписки недоношенного ребенка из стационара.

- Масса тела должна быть не менее 2000 г при постоянной динамике.

- Способность удерживать постоянную температуру тела.

- Наличие выраженных физиологических рефлексов.

- Устойчивость всех жизненно функциональных систем.

3 этап. Динамическое наблюдение в условиях детской поликлиники.

На следующий день после выписки из стационара участковый врач и медицинская сестра
посещают ребенка на дому. Они «активно» наблюдают за ребенком. Не реже 1 раза его
осматривают невропатолог,

офтальмолог

, 1 раз в 6 мес –

оториноларинголог

, в возрасте 1

и 3 мес –

хирург

ортопед

. Во втором полугодии жизни необходимы

консультации

, детских

Всем недоношенным детям проводят профилактику железодефицитной

анемии

и рахита.

Препараты железа в профилактической дозе дают, начиная с 1-месячного возраста.
Специфическую профилактику рахита начинают с 3-4-й недели жизни. Назначают
витамин D по 500 МЕ в сутки. При неблагоприятных условиях дозу увеличивают до 1000
МЕ в сутки. Витамин D дают в виде водного раствора холекальциферола или масляного
раствора эргокальциферола.
Профилактические прививки детям, родившимися с массой г и менее, проводят на втором
году жизни после консультаций

педиатра

и невропатолога, для прививок используют

ослабленные

вакцины

. Недоношенным, родившимся с массой тела до 2000 г, прививка

БЦЖ в родильном доме не проводится. Ее назначают, когда ребенок достигнет средних
показателей физического и нервно-психического

развития детей

, родившихся в срок.

Особенности диспансерного наблюдения недоношенных детей в детской
поликлинике

Основные задачи диспансерного наблюдения недоношенных детей в поликлинике:

максимально длительное сохранение грудного вскармливания;

контроль за выполнением режима дня и питания;

повышение иммунитета путем регулярного закаливания (прогулки, водные процедуры,
общий массаж);

профилактика рахита и железодефицитной анемии;

проведение профилактических прививок по индивидуальному графику.

Все недоношенные дети относятся к группам риска (риску возникновения

патологии ЦНС, риску внутриутробного инфицирования и гнойно-воспалительных
заболеваний, риску развития трофических нарушений, развития врожденных пороков
органов и систем, а также социальному риску, т.е. всем 5-ти группам риска). Они требуют
повышенного внимания участкового врача-педиатра.

Первый патронаж к недоношенным детям осуществляется на следующий день после
выписки из родильного дома или стационара (отделения I и II этапа выхаживания), так как
такие дети дают более высокие показатели заболеваемости и младенческой смертности.
Далее на первом месяце врач-педиатр осматривает недоношенного ребенка 1 раз в
неделю, от 1 до 6 месяцев - 1 раз в 2 недели, 6-12 месяцев - 1 раз в месяц, по показаниям
- чаще. Первые 3-4 месяца педиатр осматривает ребенка на дому, а также на дому и в
периоды эпидемий инфекционных заболеваний.

Антропометрия проводится при каждом осмотре и оценивается динамика массы тела.
Рекомендуется родителям приобрести детские весы.

От 1 года до 4 лет - осмотр педиатра 1 раз в квартал.

Ортопед ежемесячно в первые 3 месяца, затем 1 раз в квартал.

Офтальмолог, ЛОР-врач - на 1-м месяце жизни, повторно не менее 2-3 раз в год (1 раз в
квартал).

Осмотр невропатолога ежемесячно на первом году жизни.

При выявлении нарушений со стороны ЦНС, опорно-двигательного аппарата, слуха,
нарушения зрения недоношенные дети находится под наблюдением специалиста
соответствующего профиля.

По показаниям (перед прививками, частые заболевания) - консультация иммунолога.

Консультации врача-ЛФК и физиотерапевта по показаниям.

Общий анализ крови и общий анализ мочи - ежемесячно на первом году жизни. С 1 года
до 3-х лет - 1 раз в квартал. Старше 3 лет - 1 раз в год.

Расчет питания 1 раз в месяц.

Профилактика недоношенности:

1) Охрана здоровья будущей матери, начиная с самого раннего детства.
2) Своевременная санация хронических очагов инфекции девочки – будущей матери.
3) Планирование

беременности

4) Создание благоприятных условий для протекания беременности.
5) Регулярное наблюдение за беременной в женской консультации.
6) Отказ беременной женщины от вредных привычек.
7) При угрозе выкидыша обязательное стационарное лечение беременной женщины.

Выхаживание недоношенных детей осуществляется в специальных условиях и может
быть:

2-х этапным - родильный дом - дом (это недоношенные с массой тела от 2200 (2300)
грамм и более, состояние которых к моменту выписки удовлетворительное, стабильно
прибывают в массе. Выписка таких детей из роддома осуществляется на 7-8 день жизни).

Менее зрелые и больные недоношенные дети выхаживаются по 3-х этапной системе -
родильный дом - специализированные отделения по выхаживанию недоношенных - дом.
Перевод в специализированные отделения осуществляется на 3 сутки без инфекционной
патологии, при массе младенцев 1000 грамм и менее, перевод осуществляется не ранее 7
суток. Длительность выхаживания на 2-х этапах от 1 до 3 месяцев.

Выхаживание недоношенных новорожденных вкючает в себя: 1.Создание оптимального
температурнго режима выхаживания (температура в детской палате, где выхаживаются
недоношенные дети 24-260 С. Темератуа тела недоношенного новорожденного должна
быть в пределах 36,4-37,00С. Методы выхаживания – кроватка грелка или кувез. В кувез
помещаются дети родившиеся в асфиксии, с родовой травмой, с массой тела 2000гр. и
менее, неспособные поддерживать собственную температуру тела, с отечным и
аспирационным синдромами, при РДС II-III ст. и при тяжелых состояниях, обусловленных
различной патолгией периода новорожденности). 2.Обеспечение рационального
вскармливания. Способы вскармливания: грудное, из рожка, через зонд (срыгивания,
медленная прибавка в массе, РДС 5 баллов, при ИВЛ, в случае обширных врожденных
дефектах твердого и мягкого неба, низкий или отсутствие сосательного и глотательного
рефлексов), парентеральное (рвота, плоская или отрицательная весовая кривая, парез
кишечника, если остаточный объем пищи перед кормлением составляет более 1 мл/кг,
при хирургической патологии ЖКТ и др.). Расчет питания для недоношенных детей при
вскармливании из рожка или через зонд используют следующие формулы: Малышевой
14 • m • n; Зайцевой 2% от массы • n; Ромеля (n 10) масса в гр./ 100; на одно кормление 3



содержание .. 8 9 10 11 ..