Беременность, лечение новорождённых. Экзаменационные билеты (с ответами) - часть 5

функции тройничного нерва, так как жевательная мускулатура осуществляет движение нижней 
челюсти при присасывании и сосании. Нижняя челюсть в норме должна быть плотно прижата к 
верхней челюсти. Отвисание нижней челюсти, выливание пищи изо рта, отсутствие чмокающих 
сосательных движений указывает на возможность поражения тройничного нерва. VII пара 
(лицевой нерв) — дает представление о функции лицевой мускулатуры. Необходимо обращать 
внимание на симметрию лица в покое и при эмоциональном возбуждении (плач, рефлекторная 
улыбка), на закрытие глазных щелей (полное, неполное), на углы рта (перетягивание в другую 
сторону и выливание пищи из пораженного угла). VIII пара (вестибулослуховой нерв) — при 
резких звуках новорожденный зажмуривает глазки, вздрагивает, разводит ручки (первая фаза 
рефлекса Моро). Резкое вздрагивание (так называемый старт-рефлекс) может свидетельствовать 
о повышенной судорожной готовности ребенка. IX−X пары (блуждающий и языкоглоточный 
нервы) — осуществляет функцию глотания, которое происходит за счет мускулатуры глотки и 
мягкого нёба. XI пара (добавочный нерв) — иннервирует мускулатуру шеи и плечевого пояса, 
способствует поворотам головы и подъемам ее. В положении на животе этот нерв реализует 
защитный рефлекс. XII пара (подъязычный нерв) — иннервирует мускулатуру языка. В норме язык 
активно движется в полости рта, если ребенок бодрствует. Физиологические рефлексы 
новорожденных. К настоящему времени описано много безусловных рефлексов, которые входят в
неврологический статус новорожденного. Исследовать все рефлексы практически очень трудно, 
так как это истощает ребенка. Кроме того, не все они имеют одинаково важное значение для 
диагноза. Поэтому надо определить минимальную группу рефлексов, необходимых для 
неврологического осмотра и позволяющих оценить состояние нервной системы новорожденного. 
С точки зрения удобства надо исследовать рефлексы не по анатомическому признаку принципу 
замыкания дуг (спинальные, нижнестволовые, верхнестволовые), а по тем позициям ребенка, в 
которых эти рефлексы исследуются. Рефлексы в позиции ребенка на спине: 1. Оральная группа (V, 
VII, XII пары черепно-мозговых нервов): а) поисковый рефлекс (Кусмауля); б) сосательный 
рефлекс; в) ладонно-ротовой рефлекс (Бабкина). 2. Рефлекс «объятия» (Моро), имеющий 2 фазы: 
разведение рук, а затем их сведение с тенденцией к обхватыванию туловища руками. 3. 
Хватательный рефлекс (Робинзона). 4. Коленный рефлекс. 5. Подошвенный рефлекс (аналог 
хватательного). 6. Рефлекс Бабинского. 7. Рефлекс Пусепа (отведение мизинца при вызывании 
рефлекса Бабинского). Рефлексы в вертикальной позиции. 1. Рефлекс опоры. 2. Автоматическая 
походка. Рефлексы в позиции на животе. 1. Защитный рефлекс. 2. Рефлекс ползания (Бауэра). 3. 
Рефлекс спинного хребта (Галанта). 10 4. Рефлекс Переза (имеет 8 фаз: крик, лордоз и 
приподнимание таза, сгибание нижних конечностей, сгибание верхних конечностей, поднимание 
головы, генерализованная мышечная гипертония в течение нескольких секунд, мочеиспускание, 
выпячивание анального отверстия и дефекация). Врожденные рефлексы являются клиническими 
критериям нормального физиологического созревания различных уровней ЦНС. Любое их 
нарушение (запаздывание в созревании, отсутствие, слабость выражения) указывает на 
фундаментальный факт — отклонение созревания данного индивидуума от видовой нормы. 
Наиболее зрелыми к моменту рождения является подошвенный, хватательный, затем Бабинского,
Робинзона, Бабкина, коленный, Галанта, Переза, Бауэра. Эта последовательность сохраняется до 
30-го дня жизни. Оценка рефлексов идет следующим образом: 0 — отсутствие + — слабый ответ, +
+ — хороший ответ, +++ — резко усиленный рефлекс. Оценка психического развития ребенка в 
периоде новорожденности представляет собой определенные трудности и требует от врача 
знаний и опыта. Оценку проводят методом психометрии, имеющим свои тесты: 1. Сенсорное 
развитие — зрительные, звуковые анализаторы. 2. Эмоции — мимика положительная, 
отрицательная. 3. Общие движения — попытка удержать голову лежа на животе. Новорожденный
в 10 дней удерживает в поле зрения движущийся предмет (ступенчатое слежение); при резком 

звуке вздрагивает и мигает; при наступлении чувства голода появляется недовольная гримаса и 
крик. Ребенок в 18−20 дней удерживает в поле зрения неподвижные предметы (лицо матери, 
отца и т.д.); пытается поднять голову, лежа на животе. В 1-й мес. ребенок сосредоточивает взгляд 
на неподвижном предмете, появляется плавное прослеживание движущегося предмета; 
прислушивается к звуку и к голосу взрослого, появляется первая улыбка в ответ на разговор 
взрослого; лежа на животе, пытается поднять и удержать голову. Здоровый новорожденный 
выписывается на участок на 5−7-й день жизни, поэтому после исследования нервно-психического 
статуса необходимо обратить внимание на переходные состояния, которые могут еще 
сохраниться у ребенка после выписки из родильного дома: 1. Токсическая эритема (чаще остатки 
везикулезной сыпи). 2. Физиологическая желтуха I степени. 3. Транзиторный дисбиоз кишечника и
диспепсия (зеленоватый чуть разжиженный стул со слизью и непереваренными комочками, 
который может сохраняться до 10−12-го дня жизни и является нормой для данного неонатального
периода). 4. Гормональный криз (нагрубание молочных желез, гидроцелле и т.д.). 5. Отсутствие 
восстановления массы тела (у здоровых новорожденных масса тела должна восстановиться к 
12−14-му дню жизни). 6. Изменения со стороны почек («инфарктная моча»). После этого врач 
должен обследовать другие органы и системы организма: телосложение, питание; состояние 
кожных покровов и видимых слизистых, состояние пупочной ранки; плотность костей черепа, 
форма грудной клетки, разведение в тазобедренных суставах; перкуссия, пальпация, аускультация
сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем; форма живота, размеры печени, 
селезенки; состояние ануса, половых органов, стул, мочеиспускание; стигмы дисэмбриогенеза (за 
порог стигматизации принимается 5−7 стигм у одного ребенка). Особенно тщательно выяснить, 
как сосет ребенок грудь матери, какие делают перерывы между кормлениями, нет ли рвоты, 
срыгиваний, беспокойства, выдерживает ли ночной перерыв. В конце осмотра обычно проводится
антропометрическое исследование (длина тела, масса тела, окружность головы и грудной клетки).
Его можно провести и в самом начале осмотра, но делать это надо быстро, мягкими движениями, 
не вызывая у ребенка отрицательных эмоций и не перевозбуждая его. 11 После полного 
объективного осмотра врач-педиатр должен сделать развернутое заключение, которое 
охватывает следующие моменты: 1. Дать оценку уровня физического развития, сопоставляя 
антропометрические данные новорожденного с показателями физического развития детей 
данного возраста (среднее, ниже среднего, выше среднего). 2. Определить уровень нервно-
психического развития (соответствует возрасту, отстает, опережает). 3. Определить группу 
здоровья на период новорожденности. 4. Определить комплекс оздоровительных и 
воспитательных мероприятий. 5. Составить индивидуальный план ведения новорожденного 
(количество патронажей, консультации у специалистов, режим кормления, введение соков, 
начало профилактики рахита, железодефицитной анемии и т.д.). 6. Рекомендации по уходу. 7. 
Рекомендации по питанию. При первичном патронаже врач советует родителям популярную 
литературу по уходу за ребенком, его вскармливанию и воспитанию. Родителей информируют о 
графике работы детской поликлиники. Проводится беседа о всевозможном развитии некоторых 
состояний у новорожденного, которые требуют немедленной помощи медицинских работников 
(беспокойство, нарушение аппетита, сна, дыхания, повышение температуры тела, появление 
кожных высыпаний, срыгивания, рвота и др.). Матери следует объяснить, куда ей следует 
обращаться в случае заболевания ребенка. Через день после первого посещения врач повторно 
проводит патронаж, на котором проверяется состояние здоровья новорожденного, его 
самочувствие; обращается внимание на адаптацию новорожденного к новым для него условиям 
жизни, на санитарногигиеническое состояние помещения, где находится ребенок. Особое 
внимание обращается на выполнение матерью всех рекомендаций врача и медицинской сестры, 
на организацию режима дня и воспитания ребенка. При повторном патронаже врач дает 

рекомендации, советы по организации прогулок (на улице, с открытым лицом, температура 
воздуха в прохладное время года не ниже 10 оС), по купанию (купать ежедневно в течение 1-го 
мес жизни, температура воды 36−37 оС, с детским шампунем 2−3 раза в неделю), по организации 
бодрствования во время кормления. На втором патронаже даются рекомендации по 
выкладыванию ребенка на живот с проведением легкого массажа спины (поглаживание), по 
проведению воздушных ванн (перед каждым кормлением по 2−3 мин). На 14-й день жизни 
проводится третий врачебный патронаж на дому, при этом врач контролирует выполнение всех 
назначений и рекомендаций, вносит при необходимости коррекцию в них. В возрасте 1 мес врач 
осматривает ребенка в поликлинике, дает оценку эффективности назначенных ранее 
профилактических, оздоровительных мероприятий. Анализируя течение всего периода 
новорожденности, врач должен дать комплексную оценку состояния здоровья ребенка, 
определить группу здоровья для наблюдения на 1-м году жизни. Кроме того, врач должен 
провести санитарно-просветительную работу с родителями о необходимости проведения 
профилактических мероприятий с учетом социально-гигиенической характеристики семьи 
ребенка. Кроме врача-педиатра ребенок в 1 мес должен быть осмотрен невропатологом, 
окулистом, ортопедом, а также должны быть проведены исследования крови (полный 
клинический анализ) и мочи. Группы риска новорожденных детей 1. Новорожденные с риском 
развития патологии ЦНС: - возраст матери более 30ти лет; - вредные привычки (курение, алкоголь,
наркотики); - патология беременности и родов (угрожаемый аборт, иммунный конфликт, 12 
многоводие, переношенность, кесарево сечение); - экстрагенетальная патология беременности 
(гипертоническая болезнь, пороки сердца); - тяжелый токсикоз второй половины беременности. 
2. Новорожденные с риском внутриутробного инфицирования: - хроническая воспалительная 
экстрагенитальная патология женщины; - пиелонефрит, бронхит, колит и др.; - хр.воспалительная 
генитальная патология; - патология родов (длительный безводный период, патология плаценты); -
перенесенная в последнем триместре беременности краснуха или контакт с дольным краснухой, 
токсоплазмоз, ЦМВ; - ОРВИ и бактериальные заболевания в конце беременности и родах. 3. 
Новорожденные с риском развития трофических нарушений (большая масса тела, гипертрофия, 
незрелость) и эндокринопатии (сахарный диабет, гипотиреоз, диабетическая эмбриопатия): - 
экстрагенитальная патология женщины (гипертоническая болезнь, заболевание щитовидной 
железы, ожирение); - патология беременности (тяжелый тоскикоз второй половины 
беременности); - вредные привычки (курение, алкоголь, нарушение режима питания во время 
беременности). 4. Новорожденные с риском развития врожденных пороков органов и систем 
(пороки развития сердца, бронхо-легочной, мочеполовой систем и др.). Синдром врожденной 
краснухи: катаракта, глухота, порок сердца (триада Грегга). Наследственно обусловленные 
заболевания – фенилкетонурия, муковисцидоз, болезнь Дауна. - патология беременности 
(токсикоз 1 половины беременности); - сахарный диабет беременной; - применение 
лекарственных средств в первом триместре беременности (антибиотики, сульфаниламиды, 
гормоны и др.); - возраст женщины более 30 лет и мужчины более 40 лет; - вредные привычки 
родителей (алкоголь); - перенесенная краснуха или контакт с больным краснухой в 1 триместре 
беременности; - ОРВИ в 1 триместре беременности; - Воздействие профессиональных вредностей.
5. Новорожденные группы социального риска: - неудовлетворительные жилищно-бытовые 
условия; - неполная или многодетная семья; - плохой психологический климат в семье; - семьи с 
вредными привычками родителей (алкоголь, наркомания). Примерный план наблюдения за 
новорожденными из групп риска в течение первого месяца жизни I группа: 1. осмотр педиатром 
на 1 месяце жизни не менее 5 раз, в дальнейшем ежемесячно. 2. строгий контроль педиатра за 
размерами головы, неврологическим статусом, уровнем психического и физического развития. II 
группа: 1. осмотр ежедневно в течение 10 дней после выписки из родильного дома, затем на 20й 

день и в 1 месяц, до года ежемесячно. 2. строгий контроль за состоянием кожи и пупочной ранки. 
13 III группа: 1. осмотр педиатром на 1 месяце жизни не менее 4 раз, в дальнейшем ежемесячно. 
2. борьба за естественное вскармливание, строгий контроль за прибавкой массы, борьба с 
гипогалактией, рацион сбалансированного питания с учетом массы ребенка. IV группа: 1. осмотр 
педиатром 4 раза на 1 месяце жизни, в дальнейшем ежемесячно. 2. консультация специалистов в 
ранние сроки при малейшем возникновении подозрения на патологию (кардиолог, хирург). V 
группа: 1. рекомендуются более частые патронажи: в 1 месяц 4-6 раз, далее 1-2 раза в месяц. 2. 
строгий контроль качества ухода за ребенком, за питанием, за прибавкой массы тела, 
нервнопсихического развития. 3. обязательная госпитализация при любом заболевании. 
Показателем эффективности диспансерного наблюдения за новорожденным в течение 1-го мес. 
жизни является нормальное физическое и нервно-психическое развитие и отсутствие у него 
дефектов ухода и острых заболеваний.

Документ первые 1000 дней, раннее прикладывание к груди  

 

2.

 Общая характеристика желтух новорожденных.

В настоящее время известно более 50 типов различных неонатальных 
желтух. Классификация желтух по патогенезу и по виду 

билирубина

, 

определяемого в крови ребенка представлена в 
учебниках 

неонатологии

 (1997). Однако 

для 

дифференциальной

 диагностики удобно пользоваться 

разграничением желтух на 3 большие группы:

1. гемолитические

2. конъюгационные

3. холестатические

Последние в свою очередь подразделяют на паренхиматозные и 
механические.(, 1987 ).

В основе патогенеза гемолитических желтух лежат процессы гемолиза. К
этой группе желтух относятся эритро - и гемоглобинопатии, 
гемолитическая болезнь, лекарственный гемолиз, кровоизлияния в мозг, 
синдром заглоченной крови, полицитемия. Все сопровождаются 
повышенной продукцией непрямого билирубина, а в клинике 
характерна 

анемия

 и наличие 

неврологической

симптоматики.

В основе конъюгационных желтух лежит нарушение процессов 
конъюгации. Они также сопровождаются ростом и преобладанием 
непрямого билирубина. В клинике характерно отсутствие признаков 
анемии, наличие неврологической симптоматики. К этой группе 
относятся наследственные заболевания: болезнь Жильберта, синдром 
Криглера - Наджара, дефициты гормонов (гипотериоз), недоношенность 
и др., т. е. все те состояния, когда превращение непрямого билирубина в
прямой под надзором глюкуронилтрансферазы становится 
невозможным, либо происходит в мизерных количествах.

К холестатическим желтухам относятся связанные с нарушениями в 
паренхиме печени (токсические, инфекционные гепатиты и др.) и с 
обструкцией желчевыводящих путей. Для них характерно: отсутствие 
анемии, холестатический синдром, преобладание прямого билирубина, 
возможна гепатоспленомегалия.

Среднее содержание уровня билирубина в пуповинной крови в первые 
сутки жизни по системе СИ 23,1 мкмоль/л (9-50 мкмоль/л) в возрасте от 1
мес до 14 лет - 3,4-13,7 мкмоль/л. После перевязки пуповины уровень 
билирубина в крови начинает нарастать. При повышении уровня 
билирубина у доношенных детей более 70-85 мкмоль/л, а у 
недоношенных более 120 мкмоль/л развивается видимая желтуха. Для 
объективной оценки наличия желтухи осмотр ребенка необходимо 
проводить при естественном освещении. Желтушную окраску кожи 
может давать не только билирубин, но и продукты его обмена (пирролы, 
биливердин) и желтушность может иметь самые различные оттенки. На 
первом этапе дифференциальной диагностики желтух новорожденных 
следует установить имеет ли место в каждом конкретном случае 
физиологическая желтуха, или же это патологическая желтуха. Диагноз 
физиологическая желтуха является исключением патологических 
желтух.

Для того чтобы сделать этот первый шаг в диагностике необходимо 
знать особенности патологических желтух.

2. Особенности патологических желтух.

Для патологических желтух характерно :

1. Имеются при рождении и появляются в первые сутки или на 2

неделе жизни;

2. Длятся более 7-10 дней у доношенных и 10 -14 дней у недоношенных;

3. Появление желтухи после 4 дня жизни и ее усиление;

4. Протекает волнообразно (желтизна кожных покровов и слизистых 
нарастает по интенсивности после периода ее уменьшения или 
исчезновения) ;

5. Темп прироста билирубина непрямого более 5 мкмоль/л/час или 85 
мкмоль/л/сут.

6. Уровень НБ в сыворотке пуповинной крови более 60 мкмоль/л или 85 
мкмоль/л в первые 12 часов жизни, 17 мкмоль/л на 2 сутки жизни, 
максимальные величины НБ в любые сутки жизни превышают 205-222 
мкмоль/л ;

7. Максимальный уровень билирубина прямого более 25 мкмоль/л.

Дифференциация желтух новорожденных

Основным дифференциально-диагностическим критерием является

время появления желтухи:

1. Если желтуха появилась при рождении или в первые минуты жизни, то
это может быть гемолитический процесс вследствии резус-конфликта 
или несовместимости по АВО или другим 

антигенным

 системам. О 

гемолизе свидетельствует следующие признаки: почасовой прирост 
билирубина более 5 мкмоль/л/час преобладание непрямого билирубина 
на прямым, ретикулоцитоз более 50%, Нв меньше 160 г/л, 
гепатоспленомегалия. Иногда причиной гемолиза могут быть: 
врожденный сфероцитоз, недостаточность, 6-фосфатдегидрогеназы, 
некоторые ВУИ (цитомегалия краснуха, герпес, токсоплазмоз, др.), 
сепсис. Кроме этого к гемолизу может может привести прием в больших 
количествах некоторых лекарственных препаратов во время

беременности

: 

витамин

 К, нитрофураны, салицилаты, сульфаниламиды 

и др. Следует не забывать также что развивающаяся анемия в первые 
минуты жизни ребенка может быть связана с потрей крови через 
плаценту.

2. У большинства новорожденных желтуха развивающаяся на 2-3 день 
жизни при общем удовлетворительном состоянии свидетельствует о 
физиологической. В эти же дни может проявиться и желтуха Криглера-
Наджара.

3. Появление желтухи на 3 день жизни может быть связана:

1) с обширными кровоизлияниями (кефелогематома, внутричерепные 
кровоизлияния ; 2) с гормональными нарушениями (гипотериоз, 
диабетическая фетопатия ); 3) с атрезиями и пороками развития 
желчевыводящих путей; 4) с нарушениями обмена (галактоземия, 
муковисцидоз); с врожденными и приобретенными инфекциями 
(внутриутробный гепатит, сепсис, пиелонефрит и др.); с приемом 
лекарственных препаратов, от материнского молока.

4. Появление желтухи через неделю после рождения может быть

связано с сепсисом, пороками развития желчевыводящих путей, 
болезнью Минковского-Шоффара, с эритро - и гемоглобинопатиями, 
гипотериозом и при желтухе от материнского молока.

5. Сохранение желтухи в течение 3-4 недель и больше чаще бывает 
связано с повышением уровня прямого билирубина. Такая желтуха часто
возникает при пороках развития желчевыводящих путей (атрезии), 
гепатитах и при синдроме сгущения желчи.

Дифференциальный диагноз желтух

с повышением в крови непрямого билирубина

У недоношенных желтуху, которая появляется на 2-3 день жизни и 
уровень билирубина в дни максимальной концентрации не превышает 
196 мкмоль/л и длится не боьше 3 недель, следует рассматривать как 
конъюгационную, обусловленную временной незрелостью ГТСП.

При быстром нарастании билирубина в первые дни жизни при 
гипербилирубинемии свыше 256 мкмоль/л и при затяжном течении 
желтухи исключаются гемолитические заболевания, а при отсутсвии 
уточняется генез конъюгационной желтухи.

Диагноз ГБН по резус-фактору и системе АВО обычно не представляет 
особых затруднений, т. к. их легко подтвердить определением 

антител

 в 

крови матери.
Пример. Реб. В., возраст 12 дней от YI беременности закончиась 
самопроизвольным 

абортом

, ребенок от II беременности, умер в 

возрасте 3 дней, реб. от III беременности родился желтушным и умер в 
возрасте 1 мес. от малокровия. Во время последней беременности при 
первом посещении женской консультации установлено, что у матери О(I) 
группа крови, резус отрицательная, содержание резус-антител в титре 
1:32. Во время беременности получила два курса комплексного 
профилактического лечения гемолитической болезни. Однако титр 
антител перед родами повысился до 1:62. У отца В(III) группа крови 
резус положительная. Родился мальчик массой 3400 г., рост 52, резус 
положительный, группа крови А(II Околоплодные воды были чистые, 
печень + 4 см, селезенка +3 см. Уровень непрямого билирубина 209 
мг/%. Ребенок переведен в детскую клинику с диагнозом гемолитической
болезни новорожденных, желтушная форма.

Сложнее обстоит дело с диагностикой эритроцитарных энзимопатий и 
наследственного микросфероцитоза. Во-первых, исследование энзимов 
в эритроцитах в роддоме как правило не проводится. Во - вторых, эти 
заболевания в периоде новорожденности чаще протекает стерто. В-
третьих, все гемолитические желтухи у недоношенных в первые недели 
жизни развиваются на фоне конъюгационной желтухи, что так же 
смазывает их клинику. Поэтому неиммунные гемолитические 
заболевания в этот период нередко остаются нераспознанными и 
проходят под диагнозом пролонгированной желтухи новорожденных. 
Подозрение на эритроцитарные энзимопатии и наследственный 
микросфероцитоз должно возникнуть, когда у ребенка с 
гипербилирубинемией и пролонгированной желтухой совместимого с 
матерью по резус фактору и группы крови, рано развивается анемия в 
сочетании с высоким ретикулоцитозом. При этом важно уточнить, не 
наблюдались ли эти заболевания у ближайших родственников. Ошибки в
диагностике могут наблюдаться при сочетании конъюгационной 
гипербилирубинемии с ранней анемией. В отличие от гемолитических 
желтух конъюгационные не сопровождаются анемизацией и 
прогрессирующим ретикулоцитозом. Если ребенок рождается с низким 
уровнем гемоглобина и уменьшенным количеством эритроцитов 
(фетоплацентарная кровопотеря, внутриутробная инфекция, анемия 
беременной), то в последующие дни при отсутствии ГБН обычно 
наблюдается стабилизация показателей красной крови и анемия 
прогрессирует.

Патологическая гипербилирубинемия при исключении гемолитической 
желтухи может быть обусловлена внутриутробной инфекцией, тяжелой 

гипоксией или приемом матерью в последние месяцы беременности 
токсических медикаментов.

При пролонгированной желтухе у детей находящиеся на грудном 
вскармливании, исключается прегнандиоловая и подобные ей желтухи:

ребенок на несколько дней переводится на питание искусственными

смесями. Снижение уровня билирубина в крови после отмены 
материнского молока и повторное повышение его концентрации после 
возврата к кормлению молоком матери будет свидетельствовать в 
пользу желтухи, вызвынной непереносимостью материнского молока. 
При сохранении высокой гипербилирубинемии свыше 1-1,5 мес. и 
отсутствии эффекта от проводимой терапии дифференциальная 
диагностика проводится с синдромом Криглера - Наджара. 
Конъюгационные желтухи сопровождаются увелечением в крови только 
непрямого билиирубина; появление в динамике прямой фракции 
свидетельствует о присоединении синдрома сгущения желчи, 
токсического поражения печени и гепатита.

3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЖЕЛТУХ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ 
ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМАХ

Дифференциальная диагностика внутриутробного

гепатита и атрезии желчных путей.

Необходимость в дифференцировании между этими заболеваниями 
обычно возникает, когда у ребенка рано появляется обесцвеченный стул,
содержание в крови трансфераз находится в пределах нормы, а желтуха
нарастает.

Основными признаками в дифференцировании этих заболеваний 
являются динамика симптомов холестаза и тяжесть состояния.

1. При атрезии желчных путей синдром холестаза медленно, но 
постоянно прогрессирует. При гепатите симптомы холестаза могут 
носить перемежающийся характер (чередование слабоокрашенного 
стула со слабоокрашенным и нормальным).

2. Уменьшение желтухи, снижение уровня билирубина в крови и 
появление окрашенного стула на фоне лечения (даже если они 
кратковременны) исключают диагноз атрезии желчных путей, т. к. это 
заболевание не дает ремиссии.

3. Если гепатит протекает в тяжелой форме и симптомы холестаза 
прогрессируют, то здесь главным критерием является тяжесть 
состояния. При атрезии желчных путей нарастающая желтуха не 
отражается на тяжести состояния в первые 3 нед.

Следует отметить, что если процесс облитерации желчных путей на 
почве перенесенного внутриутробного гепатита закончился и моменту 
рождения ребенка или на первой неделе жизни, то прижизненное 
разграничение этой стадии гепатита от атрезии желчных путей как 
порока развития практически невозможна.

Дифференциальная диагностика внутриутробного и постнатального 
бактериального гепатита

Клиническая картина этих заболеваний во многом идентична, поэтому 
основное внимание уделяется следующим признакам:

1. Сроки возникновения гепатита.

2. Наличию и длительности светлого промежутка (от исчезновения 
конъюгационной желтухи до начала развития гепатита).

3. Указанию в 

анамнезе

 на возможность внутриутробного 

инфицирования.

4. Фону на котором развился гепатит(сепсис, гнойный омфалит, 
сальмонеллез).

5. Длительность гепатита. Если симптомы гепатита исчезают ноа фоне 
заболевания, с которым предположительно связывают его 
возникновение, или спустя некоторое время(1,5-2 нед.) после 
выздоровления, то это свидетельствует в пользу постнатального 
гепатита.

Дифференциальная диагностика внутриутробного

гепатита и синдрома сгущения желчи при

нормальном уровне трансаминаз

В пользу синдрома сгущения желчи свидетельствуют:

1. Высокая гипербилирубинемия(свыше 290 мкмоль/л за счет повышения
непрямого билирубина в первые дни жизни;

2. Сохранение синдрома холестаза не более 1 мес.

3. Положительный эффект от желчегонной и инфузионной терапии:

интрагастральное введение 25% раствора магния сульфата по 5 мл 3 
раза в день в течение 4 дней, внутривенные капельные вливания 10% 
раствора глюкозы и гемолиза в первые 5 дней 10 дней и отсутствие 
рецидива после их отмены.

Тест с желчегонной терапией должен проводиться как можно раньше. У 
детей старше 1-1,5 мес его значение менее убедительно, т. к. к этому 
возрасту может наступить выздоровление от гепатита. Следует 
отметить, что отсутствие положительного эффекта от желчегонной и 
инфузионной терапии не исключают синдрома сгущени желчи.

Дифференциальная диагностика внутриутробного

гепатита и синдрома холестаза на почве ГБН

В пользу ГБН свидетельствует:

1. Наличие в крови матери специфических антител.

2. В периферической крови ребенка - анемия в сочетании с 
эритробластозом, нормобластозом и ретикулоцитозом.

3. Положительная(при резус-конфликте) на первой неделе реакция 
Кумбса. Добавим, что синдром холестаза как осложнение ГБН может 
быть обусловлен не только сгущением желчи, но и токсическим 

поражением печени с некрозом гепатоцитов в результате выраженного 
гемолиза. Этих детей следует рассматривать как больных с токсическим 
гепатитом.

3) Септический шок ( фото с конфы)

Билет 6

1)

 

Принципы выхаживания недоношенного ребенка.

Выхаживание недоношенного ребенка осуществляется в комплексе, как в стационарных 
условиях, так и дома. Условно представлено 3 этапами:

1 этап. Интенсивная терапия в роддоме.

2 этап. Наблюдение и лечение в специализированном отделении для недоношенных детей.

3 этап. Динамическое наблюдение в условиях 

детской поликлиники

, дома.

1 этап. Интенсивная терапия в роддоме.

При уходе за недоношенными детьми необходимо соблюдать все правила асептики 
и 

антисептики

. Первые лечебно-профилактические мероприятия проводят в родильном 

зале. Для предупреждения аспирации околоплодными водами всем недоношенным после 
рождения производят отсасывание слизи из верхних дыхательных путей, причем детям, 
родившимся в головном предлежании, эту процедуру осуществляют в ранние сроки – 
сразу после извлечения головы ребенка.
Все манипуляции должны выполняться в условиях, исключающих охлаждение ребенка 
(температура воздуха в родильном зале должна быть не менее 25 С, 

влажность

 66-60%, 

пеленальный стол с источником лучистого тепла).Дополнительный обогрев с момента 
рождения – важное условие его успешного выхаживания!
Если ребенок родился в состоянии 

гипоксии

, в вену пуповины вводят смесь, включающую

10% раствор глюкозы, раствор кокарбоксилазы, 5% раствор аскорбиновой кислоты, 10 % 
раствор глюконата кальция.

После первичной обработки и перевязки пуповины недоношенные дети с массой тела 
более 2000 грамм, завернутые в пеленки и конверт из байкового одеяла, помещаются в 
кроватки, при температуре окружающего воздуха 24-26 С, так как они в состоянии сами 
поддерживать нормальный температурный баланс.

Недоношенные дети с массой тела более 1500 г могут эффективно выхаживаться в 
специальных кроватках «Бебитерм» с обогревом и дополнительной оксигенацией 
(температурный режим в палате вначале поддерживается в пределах 26-28 С, затем 
постепенно снижается да 25С, по показаниям подается теплый, увлажненный кислород, 
концентрация в пределах 30%).

Недоношенных детей с массой тела при рождении 1500 г и ниже, а также детей, 
находящихся в тяжелом состоянии, помещают в кувезы.

Выхаживание недоношенного ребенка в кувезе.

Температура в кувезе регулируется с учетом температуры тела ребенка (при измерении ее 
в прямой кишке она должна быть 36,6-37,1 С). В кувез подается кислород из расчета 2 
л/мин. Устанавливается влажность до 80%, к концу 1-й недели жизни ее снижают до 50-
60%. Открытый кувез или кровать используется для детей, родившихся с массой тела (или
достигших массы тела) более 1500 г.

Оптимальный температурный режим

 – это такой режим, при котором у ребенка удается 

поддерживать ректальную температуру в пределах 36,6-37,1С. Влажность воздуха в 
кувезе в первые сутки должна составлять 80-90%, а в последующие – 50.60%. Уровень 
оксигенации подбирается индивидуально. Необходимо обеспечить ребенку 
такую 

оптимальную концентрацию кислорода

, при которой исчезают признаки 

гипоксемии (цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, снижение двигательной 
активности, брадипноэ с апноэ).

Смена кувеза и его дезинфекция проводится каждые 2-3 дня. Длительное пребывание 
недоношенного ребенка в кувезе нежелательно. В зависимости от состояния ребенка оно 
может составлять от нескольких часов до 7-10 дней.

На 7-8 сутки здоровых недоношенных детей перевозят из родильного дома в отделение 
для выхаживания маловесных детей в специализированных машинах и в кувезах.

1. Система выхаживания недоношенных детей. Организация выхаживания на 1 

этапе

Обогрев с момента рождения – Т в родзале 25-28, источник лучитого тепла, теплые 
пеленки, разогретый кювез (35-36). Переводится в бокс-палату с постом медсестры, 
поддержание Т, изолированность, цикличное заполнение.

Гигиена ребенка как у доношенного, но купать только здоровых с массой более 2 кг. 
Родовую смазку удалить стерильным маслом на тампоне. Кислород должен подаваться 
по минимуму, но чтоб обеспечить потребности ребенка.

Обработка и смена закрытых кювезов. Срок пребывания в кювезе решается 
индивидуально. После того, как ребенок стал сам держать Т и не нужнается в О2, 
перевести в кроватку грелку (вес более 1800-1900 Г). Когда его колебания Т становятся 
незначительными – перевести на обычную кроватку.

Здоровый ребенок, способный держать Т, с массой более 2000 и прибавляющий ее, при 
нормальной эпителизации пупчной ранки и нормальном ОАК, может быть выписан 
домой после 8 дня жизни.

Все больные дети, независимо от массы, здоровые с массой менее 2000 после 2 нед 
жизни переводятся на 2 этап выхаживания.

2 этап. Наблюдение и лечение в специализированном отделении для недоношенных 
детей.
Цель пребывания в этих отделениях:

- наблюдение и дальнейшее выхаживание ребенка;

- создание комфортных микроклиматических условий (дополнительное согревание и 
оксигенация);

- обеспечение адекватным питанием;

- обучение родителей приемам выхаживания ребенка в домашних условиях и др.

Ребенка в отделении для выхаживания маловесных детей переводят из кувеза в кроватку с
обогревом только в том случае, если это не приводит к изменению его состояния.

Если ребенок в кроватке плохо «удерживает» температуру тела, то применяется 
дополнительное согревание при помощи грелок.

Комплексу ЛФК обучают мать. Занятия при отсутствии противопоказаний проводят с 
возраста 3-4 нед. Перед кормлением по 5-10 мин 5-7 раз в день. В возрасте 4-6 нед. В 
комплекс включают массаж передней брюшной стенки. Купают здоровых недоношенных 
детей с 2-недельного возраста; температура воды 36С с постепенным снижением до 32 С. 
Прогулки с недоношенными детьми в теплый весенне-осенний период и летом 
осуществляют с 2-3-недельного возраста, а с глубоконедоношенными детьми – с 2-
месячного возраста. Зимой прогулки разрешены в возрасте не менее 3 мес при 
температуре не ниже – 10С, их проводят с грелкой под одеялом.

При проведении оксигенотерапии

 необходимо обеспечить оптимальную концентрацию 

кислорода. Рекомендуется вдыхание газовой смеси, содержащей не более 30% кислорода, 

продолжительность оксигенации подбирается индивидуально. Смесь должна быть 
увлажнена до 80-100%, подогрета до температуры 24С. Оксигенотерапия проводится с 
помощью носовых катетеров, канюль, маски или кислородной палатки.

Особенности вскармливания недоношенных детей.

Женское молоко является оптимальной пищей для недоношенного ребенка.

Выбор способа кормления зависит от гестационного возраста ребенка. Важно следить за 
тем, чтобы ребенок во время кормления не переутомлялся, не срыгивал и не аспирировал 
пищу.

1. Недоношенных детей с большим сроком гестации, при выраженности сосательного, 
глотательного рефлекса и удовлетворительном состоянии, можно начать кормить через 3-
4 часа после рождения.

2. При выраженности глотательного рефлекса и отсутствии сосательного, ребенка можно 
кормить с ложечки.

3. При отсутствии грудного молока у матери, можно применить специализированные 
адаптированные смеси (Хумана-О, Фрисопре, Энфалак, Непатал, Алпрем, Детолакт-ММ, 
Новолакт и др.) в течение первых 2-3-х месяцев.

4. Детей с малой массой тела и гестационным возрастом менее 32 недель кормят через 
назо - или орогастральный зонд. Введение молока необходимо осуществлять капельно, 
через специальные шприцевые перфъюзоры, при их отсутствии можно использовать 
стерильные шприцы и капельницы.

5. Глубоко недоношенным детям с дыхательными расстрайствами, нарушением 
кровообращения, угнетением центральной нервной системы назначается парентериальное 
питание. В первый день жизни они получают 10% раствор глюкозы, со 2-го дня переходят
на 5% раствор глюкозы с добавлением аминокислот, электролитов, калия, 

витаминов

, 

микроэлементов, жировых эмульсий.

Принципы медикаментозного лечения недоношенных детей.

Чрезмерная стимуляция таких детей в первые дни и недели жизни, интенсивная и 
инфузионная терапия могут привести к ухудшению состояния. Нельзя вводить 
недоношенным детям при внутримышечной инъекции больше 0,5 мл раствора 
лекарственного препарата.

Критерии выписки недоношенного ребенка из стационара.

- Масса тела должна быть не менее 2000 г при постоянной динамике.

- Способность удерживать постоянную температуру тела.

- Наличие выраженных физиологических рефлексов.

- Устойчивость всех жизненно функциональных систем.

3 этап. Динамическое наблюдение в условиях детской поликлиники.

На следующий день после выписки из стационара участковый врач и медицинская сестра 
посещают ребенка на дому. Они «активно» наблюдают за ребенком. Не реже 1 раза его 
осматривают невропатолог, 

офтальмолог

, 1 раз в 6 мес – 

оториноларинголог

, в возрасте 1 

и 3 мес – 

хирург

 и 

ортопед

. Во втором полугодии жизни необходимы 

консультации 

логопеда

, детских 

психиатра

, 

эндокринолога

 и 

гастроэнтеролога

.

Всем недоношенным детям проводят профилактику железодефицитной 

анемии

 и рахита. 

Препараты железа в профилактической дозе дают, начиная с 1-месячного возраста. 
Специфическую профилактику рахита начинают с 3-4-й недели жизни. Назначают 
витамин D по 500 МЕ в сутки. При неблагоприятных условиях дозу увеличивают до 1000 
МЕ в сутки. Витамин D дают в виде водного раствора холекальциферола или масляного 
раствора эргокальциферола.
Профилактические прививки детям, родившимися с массой г и менее, проводят на втором 
году жизни после консультаций 

педиатра

 и невропатолога, для прививок используют 

ослабленные 

вакцины

. Недоношенным, родившимся с массой тела до 2000 г, прививка 

БЦЖ в родильном доме не проводится. Ее назначают, когда ребенок достигнет средних 
показателей физического и нервно-психического 

развития детей

, родившихся в срок.

Особенности диспансерного наблюдения недоношенных детей в детской 
поликлинике

Основные задачи диспансерного наблюдения недоношенных детей в поликлинике:

максимально длительное сохранение грудного вскармливания;

контроль за выполнением режима дня и питания;

повышение иммунитета путем регулярного закаливания (прогулки, водные процедуры, 
общий массаж);

профилактика рахита и железодефицитной анемии;

проведение профилактических прививок по индивидуальному графику.

Все недоношенные дети относятся к группам риска (риску возникновения

патологии ЦНС, риску внутриутробного инфицирования и гнойно-воспалительных 
заболеваний, риску развития трофических нарушений, развития врожденных пороков 
органов и систем, а также социальному риску, т.е. всем 5-ти группам риска). Они требуют 
повышенного внимания участкового врача-педиатра.

Первый патронаж к недоношенным детям осуществляется на следующий день после 
выписки из родильного дома или стационара (отделения I и II этапа выхаживания), так как
такие дети дают более высокие показатели заболеваемости и младенческой смертности. 
Далее на первом месяце врач-педиатр осматривает недоношенного ребенка 1 раз в 
неделю, от 1 до 6 месяцев - 1 раз в 2 недели, 6-12 месяцев - 1 раз в месяц, по показаниям