3, 4, 5 ЭТАПЫ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

 

План:

1.    Виды и  элементы целей сестринских вмешательств.

2.    Типы и методы сестринских вмешательств.

3.    Понятие стандартного и индивидуального плана сестринского ухода.

4.    Аспекты, источники и критерии оценки.

 

ГЛОССАРИЙ

 

План – письменное руководство по уходу, представляющее собой подробное перечисление специальных действий сестры, необходимых для достижения целей ухода по определенной проблеме пациента, с учетом конкретной клинической ситуации.

 

1. Виды и  элементы целей сестринских вмешательств

 

По определению европейского регионального бюро ВОЗ: «Планирование – это документирование конкретных ожидаемых результатов сестринского вмешательства в соответствии с планом сестринского ухода».

Установление приоритетов  - это выделение проблемы (или проблем), которую необходимо решить в первую очередь, затратить на это наибольшее время, на этом сконцентрироваться (не отвергая попутного решения других проблем).

По приоритетности проблемы делятся на:

А. Первичные, угрожающие жизни пациента.

Б. Промежуточные, угрожающие здоровью пациента.

В.Вторичные, прямо не связанные с болезнью.

Примеры:

Острая или хроническая задержка мочевыделения – первичная проблема (существующая).

Падение массы тела при вынужденном или добровольном голодании -  первичная проблема  (существующая).

Риск развития пролежней - первичная проблема  (потенциальная).

Затруднение вставания и ходьбы после инсульта – промежуточная проблема (существующая).

Ночные боли у пациента, страдающего язвенной болезнью желудка, - промежуточная проблема (существующая).

Нерегулярное питание второпях, сухоядение - промежуточная проблема  (потенциальная).

Беспокойство о судьбе рабочего проекта без его, пациента, присутствия – вторичная проблема.

Беспокойство о не политых дома растениях - вторичная проблема.

Кроме приведенной классификации приоритетности проблем существует и другая:

А. Проблемы срочного выполнения (начало осуществления в течение суток).

Б. Проблемы краткосрочного выполнения (в течение 1-2 нед.).

В. Проблемы долгосрочного выполнения.

Проблемы срочного выполнения могут быть приравнены к первичным.

Примеры проблем краткосрочного выполнения:

Ослабить или устранить кашель (существующая).

Устранить бессонницу  (существующая).

Предупредить падение массы тела или тенденцию к ее нарастанию (существующая).

Изменить режим и содержание питания для предупреждения запоров (потенциальная).

Примеры долгосрочного выполнения:

Устранение никотиновой зависимости (курения).

Восстановление нормальной речи у пациента, перенесшего инсульт.

Как видно из вышеизложенного, проблемы долгосрочного выполнения нельзя отождествлять с вторичными.

Решение срочных и первичных проблем осуществляется в условиях стационара; разрешение промежуточных  и долгосрочных проблем – как в стационарах, так и в амбулаторных условиях или в реабилитационных центрах.

Приоритетность проблем так же документируется, как и все остальное.

В сестринской практике цель – это ожидаемый конкретный положительный результат сестринского вмешательства по определенной проблеме пациента.

Цели ухода разнятся от пациента к пациенту, однако наиболее общими положениями являются следующие:

- добиться улучшения состояния здоровья и самочувствия;

- решить существующие проблемы;

- предотвратить потенциальные проблемы;

- улучшить самопомощь (самоуход);

- облегчить проблемы, которые полностью невозможно решить;

- изменить (если это необходимо) отношение пациента к своему здоровью.

Существуют определенные требования к постановке целей сестринского вмешательства по проблемам пациента:

1. Цель должна соответствовать поставленной проблеме.

2. Цель должна быть реальной и иметь конкретные сроки достижения.

3. Цель должна быть сформулирована в пределах сестринской, а не врачебной компетенции.

4. Цель должна быть сосредоточена на пациенте, то есть должна формулироваться «от пациента», отражать то существенное, что получит пациент в результате сестринского вмешательства.

5. Цели должны быть конкретными, следует избегать расплывчатых общих формулировок «пациент будет чувствовать себя лучше», «у пациента не будет дискомфорта», «пациент будет адаптирован».

6. Цель должна быть понятна пациенту, его семье, а также другим медицинским работникам.

Существуют  и рекомендации для формирования цели.

А.Исполнение (пациент будет ходить, общаться и т.п.).

Б. Условие (обстоятельства, при которых исполнение возможно).

В. Критерий выполнения (через какое время, насколько хорошо и т.п.).

Отметим еще, что в результате совместного обсуждения с пациентом, он должен рассматривать цель как важную.

Примеры:

1. Пациент  с диагнозом «Ишемическая болезнь сердца» испытывает частые то более, то менее сильные боли. Курит,  предпочитает жирную пищу. Если боли не очень сильные, предпочитает их перетерпеть, нежели принять лекарство. Два раза наблюдались состояния, расцененные, как «предынфарктные».

Приоритетные существующие проблемы:

- боли;

- неправильное отношение к своему здоровью.

Приоритетная потенциальная проблема:

- риск развития инфаркта миокарда;

Формулирование целей:

а)  пациент не будет испытывать значительных болей;

б)  это возможно, если он сократит или прекратит курение, перейдет на растительно-фруктовую диету, будет незамедлительно принимать назначенные врачом лекарства при появлении предвестников болей (чувства недостатка воздуха, «неудобства» в груди);

в) критерий выполнения – по истечении 2 нед.;

г) у пациента в течение всего времени пребывания в стационаре не будут развиваться  предынфарктные состояния.

2. Девочка 13 лет с мечтой обязательно сделаться топ-моделью. Постепенно усиливая скрытое голодание, потеряла около 25% массы тела. Избавляется от пищи, угощая соседей, животных; срыгивает пищу в туалете. При объективном осмотре обнаружено понижение АД и компенсаторное учащение пульса.

Приоритетная существующая проблема:

- неконтролируемое  и прогрессирующее снижение массы тела.

Приоритетная потенциальная проблема:

- развитие дистрофии сердечной мышцы.

Формулирование целей:

- у девочки  остановится падение массы тела, и масса тела начнет нарастать;

- у девочки   изменится отношение к здоровью, и она остановит тайное голодание;

- у девочки  улучшатся объективные показатели сердечной деятельности;

- условие: это возможно при проведении психотерапии с участием медсестры, лекарственной терапии, при участии диетолога;

- критерий выполнения:  указанные улучшения в здоровье будут достигнуты в течение недели.

Излишне доказывать, что проблемы могут быть самыми разнообразными в зависимости от состояния пациента, что может быть  несколько вариантов решения, из которых медсестра выбирает самые эффективные.

Существуют определенные требования к вмешательствам, они должны быть:

- безопасными и соответствовать возрасту пациента;

- достижимыми;

- согласованы с ценностями и убеждения ми пациента;

- согласованы с лечением других специалистов.

Примечание. В перечень вмешательств в большинстве случаев входит психотерапия.  Если в стране или регионе развито несколько психотерапевтических школ, специалист по уходу осуществляет выбор между ними.

Вмешательства делятся на:

Зависимые (по указанию или под контролем врача; такие вмешательства в России пока основные).

Независимые (осуществляющиеся медсестрой, без участия врача).

Взаимозависимые (выполняемые медсестрой в сотрудничестве с другими специалистами или другими медсестрами; с психотерапевтами, с командой медсестер при перемещении пациентов т применении методов эргономики).

Примеры независимых вмешательств:

- оказание пациенту помощи  при еде или туалете;

- обучение самоуходу;

- наблюдение за реакцией на лечение, в том числе побочными эффектами назначенных медикаментов;

- беседа по поводу состояния здоровья, проблем и обсуждения плана ухода.

 

2. Типы и методы сестринских вмешательств

 

Медсестра, разрабатывающая план ухода, не выполняет все вмешательства сама, часть их поручая другим лицам (дежурной медсестре, младшему медперсоналу, родственникам, самому пациенту). Но ответственность за координацию и качество выполняемых мероприятий она принимает на себя.

В зависимости от участия врача сестринские мероприятия подразделяются на:

1) независимые мероприятия – действия медсестры по собственной инициативе без указаний врача (наблюдение за реакцией пациента на лечение и за адаптаций к лечению, обучение пациента приемам лечения и самоуход, советы пациенту относительно его здоровья контроль и рекоме6ндации пациента относительно восстановительной активности и отдыха, обучение родственников ухода за пациентами).

2) зависимые мероприятия, выполняющие на основе письменных распоряжений врача и под его наблюдением (выполнение инъекций, подготовка пациента к различным диагностическим обследованиям). Согласно современным представлениям медсестра не должна выполнять назначения врача автоматически, должна продумывать свои действия, а при необходимости (в случае несогласия с врачебным назначением) консультироваться у врача и обращая его внимание на нецелесообразность сомнительного назначения.

Уточнение назначение врача входит в компетенцию медсестры, выполняющая неверное и ненужное назначение, профессионально непригодна, в той же степени ответственна за ошибки, что и врач.

3) взаимозависимые мероприятия, предусматривающие совместные действия медсестры, врача и других специалистов.

Помощь, оказываемая пациенту, может быть:

1) временной, рассчитанной на короткое время, которая оказывается при неспособности пациента к самообслуживанию, самостоятельному уходу за собой, например, после операций, травм;

2) постоянной, необходимой в течение всей жизни пациента (при тяжелых травмах, параличах, при ампутации конечностей);

3) реабилитирующей. Это сочетание лечебной физкультуры, лечебного массажа и дыхательной гимнастики.

Реализация плана сестринских мероприятий осуществляется в три стадии, включающие:

1) подготовку (пересмотр) сестринских мероприятий, установленных во время этапа планирования; анализ сестринских знаний, умений, навыков, определение возможных осложнений, которые могут возникнуть во время выполнения сестринских манипуляций; обеспечение необходимыми ресурсами; подготовку оборудования – I стадия;

2) выполнение мероприятий – II стадия;

3) заполнение документации (полное и точное занесение выполненных действий в соответствующую форму) – III стадия.

 

3. Понятие стандартного и индивидуального плана сестринского ухода

 

После формулировки целей сестра составляет письменный план индивидуального ухода за пациентом.

Пример составления индивидуального плана сестринского вмешательства:

Проблема пациента	Цели	План сестринского вмешательства
Пациент забывает дома регулярно принимать лекарства	Пациент будет принимать лекарства регулярно, в соответствии с назначением врача, во все время заболевания	1. Беседа с пациентом о его болезни: объяснить механизм действия лекарственных средств, возможные последствия нерегулярного приема или передозировки. 2. Дать совет: заранее раскладывать лекарства по специальным ячейкам, маркированным «утро», «обед», «вечер». Держать ячейки с лекарствами на видном месте. 3. Дать совет: ставить таймер будильника на время очередного приема лекарства. 4. Нарисовать схему приема рекомендованного врачом препарата по дням недели, предлагая обводить кружком выполненные назначения. 5. Принимать лекарства в течение недели под контролем близких и в их присутствии.

 

При составлении плана ухода сестра может руководствоваться стандартами сестринской  практики.

Стандартный план ухода по типичной проблеме пациента представляет собой утвержденный базовый перечень научно обоснованных мероприятий по уходу, обеспечивающих достижение целей сестринской помощи по этой проблеме, вне зависимости от конкретной клинической ситуации; формальное описание ожидаемого сестринского вмешательства. Стандарты могут быть приняты как на федеральном, так и на местном уровне (департаменты здравоохранения, конкретное лечебно-профилактическое учреждение). Примером стандарта сестринской практики может служить ОСТ «Протокол ведения больных. Профилактика пролежней».

Формальные стандарты могут облегчить работу медсестры, но никогда не заменят ее  самостоятельного суждения. Стандарты обобщают сестринские знания и рассчитаны на работу в типичной ситуации – со среднестатистическим, а не конкретным пациентом. От медсестры при составлении индивидуального плана ухода требуется умение гибко применять стандарт в реальной клинической  ситуации. Медсестра имеет право исключить любой пункт стандарта из своего плана ухода либо, наоборот, дополнить план действиями, непредусмотренными стандартом, но она должна уметь логически обосновать свою точку зрения.

В конце третьего этапа сестра в обязательном порядке согласовывает свои действия с пациентом и его семьей.

План записывается в сестринскую историю болезни. Это обеспечивает:

1)     продуманность, последовательности, систему в оказании медпомощи;

2)     преемственность и координацию ухода между сестринскими координаторами и сестринскими манипуляторам;

3)     легко осуществляемый контроль за качеством сестринской помощи;

4)     выполнение плана – реализация.

Составление плана медицинских мероприятий преследует определенные цели, а именно:

1) координирует работу сестринской бригады;

2) обеспечивает очередность мероприятий по уходу за больным;

3) помогает поддерживать связь с другими медицинскими службами и специалистами;

4) помогает определить экономические траты (так как в нем указываются материалы и оборудование, необходимые для выполнения мероприятий по сестринскому уходу);

5) юридически документирует качество оказания сестринской помощи;

6) помогает в последующем оценить результаты проведенных мероприятий.

Каждый план сестринских мероприятий должен иметь дату составления и заверяться подписью лица, составившего документ. Важным компонентом сестринских мероприятий является выполнение назначений врача. Необходимо, чтобы сестринские мероприятия согласовались с терапевтическим решениями, основывались на научных принципах, являлись индивидуальными для конкретного пациента, использовали возможность обучения пациента и позволяли ему принимать активное участие.

 

4. Аспекты, источники и критерии оценки

 

Цель пятого этапа – оценка качества оказанной помощи, ее эффективности, полученных результатов и подведение итогов. Оценка качества и эффективности сестринской помощи производится пациентом, его родственниками, самой медсестрой, выполнявшей сестринские мероприятия, и руководством (старшей и главной медсестрами). Результат выполнения этого этапа – выявление положительных и отрицательных сторон в профессиональной деятельности медсестры, пересмотр и коррекция плана мероприятий.

Оценка осуществляется медсестрой  непрерывно, с определенной периодичностью, которая зависит от состояния пациента и характера проблемы. Например, оценка в отношении одного пациента будет производиться в начале и в конце смены, а в отношении другого – каждый час.

Аспекты оценки:

1. Достижение целей по проблемам пациента.

2. Появление новых проблем, требующих внимания сестры.

Пятый этап наиболее сложен. Поскольку требует от медсестры умения мыслить аналитически: медсестра сравнивает имеющиеся результаты  с желаемыми, пользуясь оценочными критериями. В качестве оценочных критериев могут быть использованы слова и (или) поведение пациента, данные объективного исследования, информация от окружения пациента. Например, при обслуживании в качестве оценочного критерия может выступать водный баланс, а при выяснении уровня боли соответствующие цифровые шкалы.

Если проблема решена, медсестра должна обоснованно удостоверить это в сестринской истории болезни. Если цели не удалось достигнуть, следует выяснить причины неудачи и внести необходимую корректировку в план сестринской помощи. В поисках ошибки необходимо еще раз поэтапно проанализировать все действия медсестры.

Например, небрежно собрав информацию о пациенте на первом этапе, и приступив к его обучению по самовведению инсулина, медсестра неожиданно выяснила, что пациент страдает дефектом зрения и не видит деления на шприце, а значит, не  может контролировать дозу инсулина. Медсестра должна внести коррекцию: посоветовать пациенту, приобрести инсулиновую шприц-ручку, шприц с накладной лупой или обучить этому близких родственников пациента.

Пример

В предложенной ситуационной задаче, выделите настоящие и потенциальные проблемы пациента

Больной Р., 37 лет, поступил в клинику с жалобами на выраженную жажду (выпивает в сутки 15-18 литров воды), частое обильное мочеиспускание, головную боль, повышенную утомляемость, похудение. Заболел месяц назад после перенесенного гриппа. Не лечился. Попытки воздержания от употребления воды резко ухудшается общее состояние.

Объективно: рост 172см, масса тела 55 кг, кожа сухая. PS 74 в мин, ритмичный, АД 170/80 мм рт.ст.

Медицинский диагноз: несахарный диабет.

Проблемы пациента:

 Настоящие: 1.     Обезвоживание. 2.     Дефицит питания. 3.     Нарушение комфортного состояния: головная боль.

 Потенциальные: 1.     Коллапс. 2. Тромбоэмболия. 3.   Нарушение электролитного баланса.  4.     Психические нарушения.  5.     Общая слабость.      6.     Одышка.

Сестринский диагноз	Кратко- срочные цели	Долгосрочные  цели	План	Оценка
Приоритетная проблема: высокая степень риска от дефицита жидкости и электролитных нарушений.	Водно-электролитные нарушения будут устранены в течение 2-х дней.	Водно-электролитные нарушения будут поддерживаться на уровне нормы в течение всего времени пребывания пациента в стационаре.	1.     М/с объяснит пациенту вред от отказа утолять жажду. 2.     М/с обеспечит пациенту прием жидкости в согласованных с врачом количествах. 3.     М/с обеспечит прием лекарственных средств и вливания р-ров электролитов, в соответствии с назначением врача. 4.     М/с будет ежедневно определять водный баланс пациента. 5.     М/с будет взвешивать пациента 1 раз в 3 дня. 6.     М/с обеспечит наблюдение за внешним видом и состоянием пациента (ЧДД, Т, пульс, АД, состояние кожи и слизистых, физиологическими отправлениями).	на 2-й день пребывания больного в стационаре существенной динамики в состоянии не наблюдалось. Водный баланс остался положительным. Цель не достигнута. Необходима коррекция целей и плана ухода с учетом тяжести заболевания и определение более реальных результатов.

 

Таким образом, только внедрение сестринского процесса в практическое здравоохранение позволит в полной мере реализовать на практике такие требования к профессиональному сестринскому уходу, как научность, системность, индивидуальность. Несомненно, в конечном итоге именно сестринский процесс позволит  сестринскому делу оформиться в качестве самостоятельной профессии, поднимет престиж этой специальности и ее значимость в системе здравоохранения.