1 ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

 

План

1.        Цели сестринского обследования.

2.        Источники информации.

3.        Содержание первичного сестринского обследования удовлетворения основных потребностей пациента.

4.        Методы обследования.

5.        Содержание субъективной информации, собираемой медсестрой.

6.        Объективные методы обследования пациента.

7.        Правила и техника общего осмотра.

8.        Виды нарушения сознания.

9.        Виды положения в постели.

10.    Виды одышки.

11.    Типы дыхания.

 

1. Цели сестринского обследования

 

Медсестра должна ясно представлять своеобразие каждого своего пациента для того, чтобы реализовать  такое требование к профессиональному уходу, как индивидуальность предоставляемой сестринской помощи.

Первый этап наиболее наглядно демонстрирует индивидуальный характер СП. Сбор информации при проведении СП требует овладения навыками общения. Приступая к  сбору информации о пациенте, медсестра должна убедиться,  что она располагает достаточным запасом времени. Поспешность способна убить все результаты СП. В практике любой медсестры наверняка будут иметь место случаи, когда пациент слишком многословен или говорит медленно, приводя несущественные детали, или же быстро устает при беседе. В этих случаях  медсестра  вправе предложить продолжить беседу в другое время, причем в определенное  время,  и свое обещание должна исполнить. Перечень  вопросов, которые медсестра намерена предложить конкретному пациенту, предварительно обдумывается и записывается. В то время беседы также целесообразно производить  короткие записи  для памяти. Это, кстати, создает  и у пациента впечатление внимания к нему.

Необходимые условия:

- профессиональная компетентность медсестры, навыки наблюдения, общения, анализа и интерпретации полученных данных;

- доверительная обстановка, достаточное время;

- конфиденциальность;

- участие пациента и, если необходимо, других лиц;

- участие других медработников.

 

2. Источники информации

 

Источники информации о пациенте могут быть первичными и вторичными.

· К  первичным относятся сведения, сообщаемые самим пациентом. В большинстве случаев они имеют главенствующее значение, однако это далеко не всегда правомерно для душевнобольных, а также для пожилых людей с ослаблением памяти. Для детей - это родители.

· К вторичным источникам информации (у взрослых) относятся сведения, сообщаемые родными и другими близкими людьми;  медицинская документация пациента; теоретические сведения о болезни, извлекаемые из учебников или справочников. Врачебный диагноз и данные лабораторных и инструментальных исследований также вносятся в сестринскую документацию.  В процессе беседы весьма полезно сообщение пациенту сведений о лечебном учреждении и отделении, куда он поступил; о консультантах, оснащении отделении и пр. Естественно, медсестра должна начинать беседу с представления себя.

Источники данных:

1)     расспрос пациента;

2)     расспрос членов семьи и окружающих;

3)     информация от членов бригады медпомощи;

4)     физиологическое обследование пациента;

5)     ознакомление с медкартой пациента и других медицинских документации;

6)     чтение медицинской литературы и спецлитературы по уходу.

 

3. Содержание первичного сестринского обследования

удовлетворения основных потребностей пациента

 

Проводя обследование пациента, надо выяснить:

• состояние его здоровья с учетом каждой из 14 фундаментальных потребностей по А. Маслоу;

• что пациент считает нормальным для себя в связи с каждой указанной потребностью;

Базы данных о пациенте (карта сестринского процесса)

• какая помощь нужна пациенту для удовлетворения каждой потребности; как и в какой степени нынешнее состояние здоровья мешает ему осуществлять самоуход;

• какие потенциальные трудности или проблемы можно предвидеть в связи с изменением его здоровья; предыдущие заболевания и проблемы.

Результаты сестринского обследования заносятся в карту сестринского процесса (иногда ее называют сестринской историей болезни). Унифицированной формы карты сестринского процесса не существует, и каждое ЛПО или среднее специальное медицинское учебное заведение используют свои формы.

Вся деятельность медсестры в отношении пациента протоколируется в сестринской истории болезни. В настоящее время этот документ применяется еще не во всех лечебно-профилактических организациях, но по мере реформирования сестринского дела в России приобретает все большее применение.

Сестринское обследование является независимым и не может подменять или подменить врачебное. Задача врачебного обследования  - назначить лечение, а сестринского - предоставить мотивированный индивидуализированный уход.

Объективный метод сбора информации – наблюдении медсестры за тем, как пациент удовлетворяет свои  основные жизненно важные потребности (ЖВП).

Медсестра должна определить:

1)     составление основных, функциональных систем организма;

2)     эмоциональный и интеллектуальный фон, диапазон адаптации к стрессам;

3)     способность пациента к осуществлению самоухода;

4)     социологические данные;

5)     данные об окружающей среде в плане положительных и отрицательных влияний (факторы риска)

 

4. Методы обследования

 

5. Содержание субъективной информации, собираемой медсестрой

 

Различают субъективные и объективные данные.

· К субъективным   относятся данные, сообщаемые пациентом, членами его семьи, другими медицинскими  работниками. Иногда это не факты, а мнения.

Опрос должен быть строго индивидуализирован, что предусматривает индивидуальный характер  сестринского процесса (естественно, вы не будете одинаково производить сбор информации у пациента с кожным и психическим заболеванием). Однако некоторые моменты общие, и они отражены в сестринском опросном листе.

Для получения полной информации при общении с пациентом медсестра должна придерживаться следующих принципов:

1) вопросы должны быть подготовлены заранее, что облегчает общение медсестры и пациента, позволяет не пропустить важные детали;

2) необходимо внимательно выслушивать пациента, доброжелательно относиться к нему;

3) больной должен чувствовать интерес медсестры к своим проблемам, жалобам, переживаниям;

4) полезно кратковременное молчаливое наблюдение за пациентом перед началом опроса, что дает возможность больному собраться с мыслями, привыкнуть к окружающей обстановке. Медработник в это время может составить общее представление о состоянии больного;

5) во время беседы рекомендуется вести короткие записи, чтобы не забыть в последующем важную информацию.

Во время опроса медсестра выясняет жалобы больного, анамнез заболевания (когда началось, с каких симптомов, как изменялось состояние больного по мере развития заболевания, какие лекарственные препараты принимались), анамнез жизни (перенесенные болезни, особенности быта, питания, наличие вредных привычек, аллергических или хронических заболеваний).

Сбор информации (беседа) проходит в три стадии: начало, основная  часть, окончание.

Начало беседы имеет решающее значение для установления  доверительных отношений между медсестрой и пациентом. Медсестра при этом использует адекватные средства невербального общения – мягкость голоса, плавность жестов, иногда ласковые (без сексуального акцента) прикосновения.

При окончании беседы медсестра  выражает  удовлетворенность, надежду, что беседа не последняя и в дальнейшем при необходимости может быть выяснен еще ряд вопросов. Спрашивает у пациента: удовлетворен ли он беседой, не появилось ли дополнительных вопросов сейчас. В самом конце беседы желает пациенту скорейшего улучшения состояния, чего они добьются совместно.

После беседы медсестра систематизирует и записывает полученные данные, отмечая не до конца выясненные пункты, если таковые имеются.

Рекомендации при интервьюировании пациента

1.  Вы должны быть уверены, что Ваша беседа будет проходить в тихой неофициальной обстановке без отвлечений и не будет прерываться.

2. Используйте наиболее надежный источник информации - если не самого пациента, то его ближайших родственников.

3. Используйте полученные ранее Вами сведения о диагнозах пациента (если они Вам известны), чтобы заранее спланировать, на какой информации сосредоточить внимание и получить необходимые нам факты.

4. Прежде чем начать, объясните, что, чем больше Вы будете знать о пациенте и его семье, тем лучший уход Вы сможете ему обеспечить, вот почему Вы задаете ему много вопро­сов.

5. Во время интервью делайте короткие записи. Аккуратно записывайте даты, число и длительность госпитализации и начала заболевания.

НЕ РАССЧИТЫВАЙТЕ НА СВОЮ ПАМЯТЬ!

6. Не пытайтесь вести записи в форме законченных предложений.

7. Будьте спокойны, неторопливы и проявляйте сочувствие. Проявляйте искренний ин­терес и сочувствие. (Чуткость ободряет пациента и облегчает выражение его чувств).

8. Не проявляйте досады и раздражения, если у пациента возникает провал памяти. Ес­ли отнесетесь к этому с пониманием, он может вспомнить необходимую информацию позже при ответе на соответствующий вопрос.

9. Используйте должным образом визуальный контакт. Внимательно наблюдайте за "языком тела" пациента.

10. Не останавливайте подолгу взгляд на пациенте или на своих записях.

11. Используйте нейтральные вопросы, способствующие формулированию пациентом своих ощущений и сообщению дополнительной информации.

12. В меру обоснованно используйте наводящие вопросы с тем, чтобы сосредоточиться на неясных моментах. Используйте соответствующие слова пациента для уточнения инфор­мации. Говоря "режущая боль", Вы имеете в виду внезапную, сильную боль?".

13. Используйте понятную пациенту терминологию. Если Вы сомневаетесь в том, что он Вас понимает, спросите его о том, что он вкладывает в то или иное понятие.

14. Чтобы пациент почувствовал целесообразность интервьюирования, прежде всего спросите о его жалобах.

НЕ НАЧИНАЙТЕ С ЛИЧНЫХ ВОПРОСОВ!

15. Позвольте пациенту закончить фразу, даже если он чересчур многословен. Только по­том задайте вопросы. Не перескакивайте с темы на тему. Не повторяйте вопрос без необхо­димости. Если необходимо повторить вопрос, перефразируйте его для лучшего понимания.

16. Отнеситесь с пониманием к тому, что говорит пациент. Простой кивок, поддакива­ние, одобрительный взгляд помогут ему продолжить рассказ, особенно если пациент недоминантный.

17. Называйте пациента по имени. Проявляйте дружелюбие, участие и заботу.

18. Не утрачивайте профессионализма. Говорите ясно, медленно и отчетливо.

СЛУШАЙТЕ!

19. Умейте слушать пациента.

20. Называйте пациента по имени и отчеству, проявляйте дружелюбие, участие, заботу.

6. Объективные методы обследования пациента

 

При этом медсестра использует все пять органов чувств.

· Объективные  данные включают: положение пациента в постели, позу, выражение лица (страдание, тревога, апатия и др.); тембр и громкость голоса, состояние подкожно-жирового слоя, состояние кожи (сухость, влажность, тургор), результаты лабораторных и инструментальных обследований. Медсестра фиксирует частоту и характер пульса и дыхания, величину АД, температуру тела. Естественно, медицинский осмотр менее объемен, чем врачебный.

Конечной ступенью первого этапа сестринского процесса является документирование полученной информации и получение базы данных о пациенте, которые записываются в сестринскую историю болезни соответствующей формы. История болезни юридически документирует самостоятельную профессиональную деятельность медсестры в пределах ее компетенции.

 

7. Правила и техника общего осмотра

 

Объективное обследование пациента начинается с общего осмотра. Для медсестры метод  объективного исследования имеет наиболее существенное значение, так как  он дает наиболее полную  объективную информацию о пациенте, поэтому медсестра должна хорошо владеть этим методом исследования.

Обследование пациента проводится медсестрой последовательно, начиная с наблюдения за удовлетворением низших физиологических потребностей. Наблюдение необходимо проводить при рассеянном дневном свете или ярком искусственном освещении, причем источник света должен находиться сбоку, так более рельефно выделяются контуры различных частей тела.

Общий осмотр

Критерий	Норма	Варианты проявления нарушения
Общее состояние	хорошее,	Удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое и агональное.
Сознание и общение	Сознание больного может быть ясным (нормальным), то есть человек адекватно реагирует на ситуацию, отвечает на вопросы, ориентируется в пространстве и времени. Зрение и слух сохранены	Расстроено. Сознание может быть нарушенным: ступорозным, сопорзным и коматозным. Ступор - состояние оглушения. Больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, на вопросы отвечает с запозданием. Подобное состояние наблюдается при контузиях, некоторых отравлениях. Сопор - спячка, из которой больной выходит на короткое время при громком окрике или торможении. Рефлексы сохранены. Такое состояние может наблюдаться при инфекционных заболеваниях, в начальной стадии уремии. Кома - бессознательное состояние, характеризующееся полным отсутствием реакции на внешние раздражители, отсутствием рефлексов и расстройством жизненно важных функций. Понижение или отсутствие зрения Понижение или отсутствие слуха
Положения пациента в постели	Активное положение - больной легко изменяет свое положение в зависимости от обстоятельств.	Пассивное положение - наблюдается обычно при бессознательном состоянии. Больные неподвижны, голова и конечности свешиваются в силу их тяжести. Вынужденное положение больной принимает для прекращения или ослабления имеющихся у него болезненных ощущений (например, во время приступа бронхиальной астмы больной стоит или сидит, крепко опираясь руками в край стола или стула со слегка наклоненной вперед верхней половиной туловища у раскрытого окна)
Телосложение: конституция, рост и масса тела больного	Нормостеническая конституция отличается пропорциональностью телосложения и занимает промежуточное положение между астенической и гиперстенической. Эпигастральный угол = 90°	Астенический тип характеризуется значительным преобладанием продольных размеров тела над поперечными, конечностей - над туловищем, грудной клетки - над животом. Эпигастральный угол <90°. Гиперстенический тип характеризуется относительным преобладанием поперечных размеров тела. Туловище относительно длинное, конечности короткие, живот значительных размеров, диафрагма стоит высоко. Эпигастральный угол >90°

 

8. Виды нарушения сознания

 

9. Виды положения в постели

 

10. Виды одышки

 

Наблюдение за удовлетворением потребности дышать

Удовлетворение потребности ДЫШАТЬ обеспечивает организм человека кислородом, необходимым для его нормальной жизнедеятельности. Различают внешнее и внутреннее дыхание. Внешнее дыхание – это доставка кислорода в кровь, внутреннее дыхание – перенос кислорода из крови к органам и тканям организма.

В легких, имеющих богатое кровоснабжение, постоянно происходит газообмен, в результате чего кровь насыщается кислородом и освобождается от углекислого газа. В альвеолы легких кислород поступает через дыхательные пути при дыхании. Частота, глубина и ритм дыхания регулируются дыхательным центром, расположенным в головном мозге. Повышенное содержание углекислого газа вызывает возбуждение дыхательного центра, приводящее к увеличению вентиляции легких (то есть увеличению частоты, глубины и ритма дыхательных движений), а понижение – угнетает деятельность  дыхательного центра, то есть приводит к уменьшению вентиляции легкого (уменьшении частоты, глубины и ритма дыхательных движений).

В физиологических условиях дыхательные движения грудной клетки совершаются за счет сокращения главных дыхательных, межреберных мышц, диафрагмы и мышц брюшной стенки. Дыхание состоит из фаз вдоха и выдоха, которые осуществляются в определенном постоянном ритме – 16-20 в минуту у взрослых и 40-45 в минуту у новорожденных. Ритм дыхательных движений – это дыхательные движения через определенные промежутки времени. Если эти промежутки одинаковые – дыхание ритмичное, если нет – аритмичное. При ряде заболеваний дыхание может быть поверхностным или наоборот очень глубоким. Частота дыхания  зависит и от  положения тела: лежа – 14-16 в минуту, в вертикальном положении 18-20. Изменяется ЧДД в зависимости от режима физической активности: 12-14 в минуту во время сна, учащение при физической нагрузке. По продолжительности соотношение вдоха и выдоха равно 1:3.

При нарушении удовлетворения потребности ДЫШАТЬ может появиться одышка, то ест, нарушение ритма, глубины или частоты дыхательных движений.

Различают три вида одышки:

1) Инспираторная – затруднен вдох. Это бывает, например,  при попадании в  дыхательные пути инородного тела или любого механического препятствия.

2) Экспираторная – затруднен выдох. Такой тип одышки характерен для бронхиальной астмы, когда происходит за спазм бронхов и бронхиол.

3) Смешанный – затруднен и вдох и выдох. Такой тип одышки характерен для заболеваний сердца.

Если одышка резко выражена, это заставляет пациента занимать вынужденное сидячее положение - такая одышка называется удушьем. Различают также физиологическую одышку, возникающую при  значительной физической  нагрузке.

 

Виды  патологического дыхания	Изменения при патологическом дыхании
дыхание Куссмауля	Редкое, глубокое дыхание
дыхание Биота	Постепенно нарастающая глубина дыхания, затем постепенно, убывающая, пауза
дыхание Чейн-Стокса	Равномерное по глубине дыхание, но с большими паузами

 

 

 

11. Типы дыхания

 

Различают три типа дыхания:

1) Грудной тип - дыхательные движения осуществляются в основном за счет сокращения межреберных мышц. При этом грудная клетка во время вдоха расширяется и слегка приподнимается,  а во время выдоха сужается и незначительно опускается. Такой тип дыхания характерен для женщин.

2) Брюшной тип - дыхательные движения осуществляются в основном за счет сокращения мышц диафрагмы и мышц брюшной стенки. Движение мышц диафрагмы повышает внутрибрюшное давление и при вдохе стенка смещается вперед. При выдохе диафрагма расслабляется и поднимается, что смещает брюшную стенку назад. Этот тип дыхания еще называют диафрагменным. Он встречается  преимущественно у мужчин.

3) Смешанный тип – дыхательные движения осуществляются одновременно при помощи  сокращения межреберных мышц и диафрагмы. Чаще всего встречается у спортсменов.