2 ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА – СЕСТРИНСКАЯ ДИАГНОСТИКА

2 ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА – СЕСТРИНСКАЯ ДИАГНОСТИКА

План:

1. Определение термина «проблема пациента» («сестринский диагноз»).

2. Различия между проблемой пациента (сестринским диагнозом) и медицинским (врачебным) диагнозом.

3. Классификация сестринских диагнозов.

1. Определение термина «проблема пациента» («сестринский диагноз»)

Сестринский диагноз – клиническое суждение медсестры, в котором дается описание характера существующий или потенциальной ответной реакцией пациента на боль и свое состояние с желательным указанием вероятной причины такой реакции.

Сестринский диагноз (проблема пациента) – это описание настоящего или потенциального дефицита самоухода, вызванного нарушением удовлетворения универсальных потребностей человека в связи с состоянием его здоровья.

С точки зрения медсестры, проблемы появляются тогда, когда у пациента, в силу определенных причин (болезнь, травма, возраст, неблагоприятная обстановка), возникают следующие затруднения.

1. Не может самостоятельно удовлетворить какие-либо из потребностей или у него возникают трудности в их удовлетворении (например, не может принимать пищу из-за болей при глотании, не может передвигаться без дополнительной опоры).

2. Пациент удовлетворяет свои потребности самостоятельно, но то, как он их удовлетворяет, не способствует сохранению его здоровья на оптимальном уровне (например, пристрастие к жирной и пряной пище чревато заболеванием пищеварительной системы).

Как правильно сформулировать сестринский диагноз?

Для этого необходимо проанализировать данные, собранные медсестрой на первом этапе сестринского процесса.

Схема анализа данных, полученных при проведении сестринского обследования:

1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено. Для этого необходимо сопоставить по каждой из 10-ти потребностей обычную способность самоухода в данный момент, выявляя имеющийся или потенциальный дефицит самоухода.

2. Следует выяснить причины трудностей в удовлетворении той или иной потребности, например, заболевание или травма, лечение, окружающая среда, в том числе обстановка стационара, личные обстоятельства (семейные или профессиональные).

3. Следующий шаг – необходимо выявить настоящие и потенциальные возможности пациента в удовлетворении тех или иных потребностей, что для него является посильным, а что непосильным сейчас, в ближайшем и отдаленном будущем. Это дает направление для сестринского вмешательства. Сестра должна четко представлять себе, будут ли с течением времени возможности самоухода для ее пациента расширяться (к примеру, после несложной операции) или, наоборот, сужаться, становиться все более ограниченными (у стариков, инкурабельных пациентов).

Для правильной формулировки сестринского диагноза могут помочь следующие вопросы:

1. Отражает ли эта проблема дефицит самоухода?

Например, желтуха, являясь проблемой здоровья пациента не является сестринским диагнозом, так как не отражает дефицит самоухода у пациента.

2. Поддается ли эта проблема коррекции или устранению приемами сестринской помощи?

Например, одышка у пациента, являясь проблемой здоровья и затрудняя самоуход, не является сестринским диагнозом, так как не поддается коррекции методами сестринского вмешательства.

3. Является ли выбранная Вами формулировка ясной и конкретной, понятной пациенту? Например, дискомфорт – не сестринский диагноз, так как непонятно, в чем именно состоит проблема пациента.

4. Может ли выбранная Вами формулировка сестринского диагноза служить базой для планирования сестринской помощи? Из формулировки сестринского диагноза должно вытекать направление сестринского вмешательства. Например, лихорадка – не сестринский диагноз, так как непонятно, имеет ли место дефицит самоухода и каким именно должен быть характер сестринского вмешательства. Правильнее: пациент не понимает необходимости пить больше жидкости при лихорадке, пациент не может самостоятельно сменить влажное белье, пациент может получить травму из-за дезориентации.

Формулируя сестринский диагноз следует указать, что пациент не знает, не умеет, не желает, не понимает в сложившейся ситуации с его здоровьем, что его беспокоит. При этом, источниками проблем пациента, могут являться не только заболевание или травма, но и лечение (боится операции или перевязки), окружающая среда, в том числе обстановка ЛПО (не может спать из-за шума холодильника в палате или духоты, постельного дискомфорта), возраст (забывает принимать назначенные врачом препараты), семейные или профессиональные обстоятельства (волнуется из-за конфликта в семье).

Таким образом, проблема сформулирована верно, если она описывает дефицит самоухода и направлена на скорейшее обретение пациентом ощущения комфорта и независимости.

Примеры возможных проблем пациента:

- не может самостоятельно принимать пищу и жидкость (указать причины);

- не понимает необходимости пить больше жидкости;

- стыдится принимать помощь посторонних людей при интимных процедурах;

- не может самостоятельно дойти до туалета;

- трудно дышать в положении лежа.

Так как в подавляющем большинстве случаев у пациентов выявляется несколько актуальных проблем, связанных со здоровьем, то для их решения и успешной помощи пациенту необходимо выяснить приоритет той или иной проблемы.

Критерии выбора порядка значимости проблем пациента:

- главное, по мнению самого пациента, самое тягостное и пагубное для него либо препятствующее осуществлению самоухода;

- проблемы, способствующие ухудшению течения заболевания и высокому риску развития осложнений.

Например, пациенту при постельном режиме трудно дышать из-за сильного насморка, в связи с чем он плохо спит и ест, у него сушит во рту, болит голова, он раздражен. Одновременно медсестра выяснила, что пациент иногда «пропускает» инъекции инсулина. Оказание сестринской помощи следует начинать с разрешения проблемы режима введения инсулина как наиболее важной, а затем последовательно перейти к решению других проблем.

2. Различия между проблемой пациента (сестринским диагнозом)

и медицинским (врачебным) диагнозом

Целью сестринской диагностики является не диагностика заболевания, а выявление реакций организма больного на заболевание (боль, слабость, кашель, гипертермия и т. д.).

Различия врачебного и сестринского диагнозов: задачи врачебной диагностики - выявление конкретного заболевания или сущности патологического процесса (бронхиальная астма). Задача сестринской диагностики – уловить все настоящие или возможные в будущем отклонения от комфортного гармонического состояния, то, что наиболее тяготит больного, в настоящий момент является для него главным сейчас, и попытается в пределах своей компетенции скорректировать эти отклонения. Сестринский диагноз (в отличие от врачебного) постоянно меняется в зависимости от смены реакции организма пациента на болезнь. Одновременно один и тот же сестринский диагноз может ставиться при различных заболеваниях различным больным.

Например: при астме возможны следующие сестринские диагнозы: неэффективное очищенное очищение дыхательных путей, высокий риск удушья, понижение газообмена, отчаяние и безнадежность, связанные с длительным хроническим заболеванием. Врач купирует приступ астмы, назначает лечение, а научить пациента, жить с хроническим заболеванием - задача решаемая медсестрой.

Врачебный диагноз не меняется, если не допущена ошибка, а сестринская меняется. Медсестра обдумав ситуацию, выписывает все настоящее, а затем все потенциальные проблемы пациента, затем устанавливает приоритеты для очередности сестринского вмешательства.

3. Классификация сестринских диагнозов

По характеру реакции пациента на болезнь и свое состояние различают сестринские диагнозы:

- Физиологические (боль, дыхательная недостаточность, высокий риск удушья, сердечная недостаточность, пониженный газообмен, гипертермия (перегревание организма), неэффективная терморегуляция, нарушение (расстройство) схемы тела, хронический запор, понос, нарушение целостности ткани, недостаточное очищение дыхательных путей, пониженная физическая подвижность, риск нарушения целостности кожных покровов, риск инфицирования тканей, сенсорные изменения (слуховые, вкусовые, мышечно-суставные, обонятельные, осязательные, зрительные, пациент не удерживает мочу при напряжении).

- Психологические - дефицит знаний (о заболевании, здоровом образе жизни и т.д.), страх, тревога, беспокойство, апатия, депрессия, трудность контроля эмоций, дефицит семейной поддержки, общения, недоверие к медперсоналу, дефицит внимания к будущему ребенку, страх смерти, чувство ложного стыда, ложной вины перед близкими из-за своего заболевания, недостаток внешних ощущений, беспомощность, безысходность, пациент боится не проснуться после наркоза).

- Духовные – проблемы высшего порядка, связанные с представлениями человека о его жизненных ценностях, с его вероисповеданием, поисками смысла жизни и смерти (одиночество, чувство вины, страх смерти, потребность в святом причастии).

- Социальные - (социальная изоляция, конфликтная ситуация в семье, финансовые или бытовые проблемы, связанные с выходом на инвалидность, переменой места жительства, дефицит досуга, беспокойство за свое будущее (трудоустройство, размещение).

Как правило, у пациента одновременно регистрируется несколько проблем, поэтому и существующие, и потенциальные проблемы могут быть подразделены на приоритетные - наиболее значимые для жизнедеятельности пациента и требующие первоочередного решения, и второстепенные - решение которых может быть отсрочено.

В зависимости от времени появления проблемы пациента делят на настоящие и потенциальные.

- Настоящие – проблемы, имеющие место в данный момент, здесь и сейчас, например, сегодня у пациента отсутствует аппетит.

- Потенциальные – вероятные, возможные в будущем проблемы со здоровьем, возникновение которых может быть предотвращено усилиями медицинских работников. Например, риск развития пролежней у неподвижного пациента, риск падений у пациента с нарушением координации движений, нарушения мозгового кровообращения при высоком АД, возникновения ожогов при проведении гигиенической ванны больному с нарушениями чувствительности, ухудшения состояния из-за неправильного приема лекарственных средств, развития обезвоживания у пациента с рвотой или частым жидким стулом.

Как правило, у пациента одновременно диагностируется несколько проблем, связанных со здоровьем. Медсестра решает все проблемы, которые ставит, в порядке их значимости, начиная с самых важных и далее по порядку.

Приоритетными являются:

• неотложные состояния;

• проблемы, наиболее тягостные для пациента;

• проблемы, способные привести к ухудшению состояния пациента или развитию осложнений;

• проблемы, решение которых приводит к одновременному решению других имеющихся проблем;

• проблемы, ограничивающие способность пациента к самоуходу.

Таксономия сестринских диагнозов, предложенная Nanda

Часть 1: Обмен

1. Питание измененное: в большем количестве, чем требуется организму

2. Питание измененное: в меньшем количестве, чем требуется организму

3. Питание измененное: высокий риск при большем потреблении, чем требуется организму

4. Риск инфекции

5. Температура тела: риск изменения

6. Гипотермия

7. Гипертермия

7.1. Терморегуляция, неэффективная

7.2. Дисрефлексия

8. Запор

8.1. Запор, воображаемы

8.2. Запор, обусловленный патологией толстого кишечника

9. Диарея

9.1. Недержание кала

10. Мочевыделение, нарушенное

10.1. Недержание мочи, психогенное

10.2. Недержание мочи, рефлекторное

10.3. Недержание мочи, императивное

10.4. Недержание мочи, функциональное

10.5. Недержание мочи, полное

11. Задержка мочи

12. Проницаемость тканей, измененная (уточните тип): почечная, мозговая, сердечно-легочная, желудочно-кишечная, периферическая

13. Избыток объема жидкости

13.1. Дефицит объема жидкости

13.2. Дефицит объема жидкости, высокий риск

14. Сердечный выброс, пониженный

15. Газообмен, нарушенный

15.1. Очищение дыхательных путей, неэффективное

15.2. Неэффективное дыхание

15.3. Неспособность поддерживать самостоятельную вентиляцию легких

15.4. Дисфункциональная реакция при отключении аппарата искусственной вентиляции легких

16. Риск повреждения

16.1. Риск удушья

16.2. Риск отравления

16.3. Риск травмы

16.4. Риск аспирации

16.5. Риск синдрома отмены

17. Защита, нарушенная

17.1.Нарушенная целостность ткани

17.2. Нарушенная слизистая оболочка ротовой полости

17.3. Нарушенная целостность кожных покровов

17.4. Нарушенная целостность кожных покровов, высокий риск

18. Снижение адаптивной способности: внутричерепной

19. Нарушение энергетического поля.

Часть 2: Общение

2. Нарушенное вербальное общение

Часть 3: Отношения

1. Социальное взаимодействие

2. . Социальная изоляция

3. Риск одиночества

4. Нарушение исполнения ролей

4.1. Нарушение родительских функций

4.2. Возможное нарушение родительских функций

4.2. Риск развития нарушений привязанности родитель-младенец-ребенок

4.3. Сексуальные нарушения

5. Нарушение семейных процессов

5.1. Признаки роли опекуна

5.2. Риск развития признаков роли опекуна

6. Нарушение семейных процессов: алкоголизм

7. Конфликт с родителями

8. Нарушение сексуального влечения

Часть 4: Оценка

1. Душевный дистресс

2. Потенциальный риск повышения уровня душевного благополучия.

Часть5: Выбор

1. Неэффективное управление ситуацией

2. Нарушение приспособляемости

3. Защитная реакция

4. Безрезультатное отрицание

5. Неэффективное поведение в семье: инвалидность

6. Неэффективное поведение в семье: подрыв

7. Семейная ситуация: потенциал для роста

8. Возможность повышения сопротивляемости в обществе

9. Неэффективная сопротивляемость в обществе

10. Неэффективное ведение лечебного режима (индивидуальное)

11. Неподчинение (несоблюдение режима лечения), указать какое

12. Неэффективное ведение лечебного режима (семейное)

13. Неэффективное ведение лечебного режима (индивидуальное)

14. Конфликт принятия решений (указать какой)

15. Стремление обрести здоровье.

Часть 6: Движение

1. Нарушенная физическая активность/подвижность

2. Риск развития периферической нервно-сосудистой дисфункции

3. Риск развития послеоперационных повреждений

4. Слабость

6. Риск развития непереносимости активности

7. Нарушение формулы сна

8. Отвлекаемость внимания

9. Нарушение функции ведения дома

10. Нарушение функции поддержания здоровья

11. Нарушение самостоятельного питания

12. Нарушенное глотание

13. Грудное вскармливание, неэффективное

14. Грудное вскармливание, прерванное

15. Грудное вскармливание, эффективное

16. Схема кормления младенца: неэффективная

17. Нарушение соблюдения личной гигиены

18. Нарушение способности самому одеваться, ухаживать за собой

19. Нарушение функции самостоятельного пользования туалетом

20. Нарушение роста и развития

21. Синдром перераспределения стресса

22. Риск развития неорганизованного поведения младенца

23. Неорганизованное поведения младенца

24. Возможность повышения организованности поведения младенца

Часть 7: Восприятие

1. Нарушение образа тела

2. Самооценка, нарушенная самооценка

3. Самооценка: хронически низкая

4. Самооценка: ситуационно низкая

5. Нарушения личностной идентификации

6. Изменение восприятия (уточните) (зрительного, слухового, кинетического, вкусового, тактильного, обонятельного)

7. Одностороннее пренебрежение

8. Безнадежность

9. Беспомощность

Часть 8: Знание

1. Дефицит знаний (уточните)

2. Стрессовый синдром в связи с изменением окружения

3. Острая спутанность

4. Нарушение процесса мышления

5. Нарушение памяти

Часть 9: Чувства

1. Боль

2. Боль хроническая

3. Реакция горя, патологическая

4. Реакция горя, преждевременная

5. Насилие, высокий риск, направленное на себя и других

6. Членовредительство, высокий риск

7. Посттравматическая реакция

8. Сидром, обусловленный психотравмой в результате изнасилования

9. Сидром, обусловленный психотравмой в результате изнасилования, сложная реакция

10. Сидром, обусловленный психотравмой в результате изнасилования, скрытая реакция

11. Беспокойство

12. Страх.

Перечень возможных проблем пациента

Тема: Безопасная больничная среда. Инфекционная безопасность

• Высокий риск травматизма в результате...;

• Волнение по поводу возможного инфицирования при подготовке и проведении...;

• Боль вследствие полученной травмы;

• Неполноценный, прерывистый сон;

• Волнение по поводу оставшегося без присмотра дома (животного, растения, ребенка, инвалида, престарелого родителя и т.д.);

• Сильное эмоциональное переживание, связанное с резким ухудшением состояния здоровья;

• Самоизоляция по причине горевания;

• Социальная самоизоляция;

• Пониженная физическая активность;

• Сниженная индивидуальная способность адаптации и преодоления стрессовых реакций;

• Отсутствие информации относительно дальнейшего проведения лечения и ухода;

• Страх предстоящей операции, процедуры, обследования;

• Нарушение сна вследствие ...;

• Угроза причинения вреда окружающим;

• Опасность причинения себе вреда;

• Неадекватное поведение, вызванное дезориентацией;

• Риск травматизации на фоне неврологической симптоматики;

• Состояние напряжения в результате непродуктивного сна, провоцируемое..;

• Недостаточная физическая активность по причине...;

• Стресс;

• Беспокойство, вызванное дефицитом знаний о предстоящей операции и ее исходе;

• Дефицит информации об особенности течения послеоперационного периода;

• Риск «операционного стресса»;

• Риск послеоперационных осложнений (кровотечение, отек и т.д.) провоцируемый нарушением обмена веществ;

• Угроза суицида в результате предположения онкологического заболевания у себя;

• Страх, обусловленный возможным появлением судорог (высокого АД, потери памяти и т.д.);

• Угроза нарушения режима физической активности и получения травмы;

• Риск нарушения режима из-за недостаточной мотивации, отсутствия знаний относительно своего состояния;

• Риск развития аллергической реакции на...;

• Повышенная раздражительность из-за трудности в общении, связанной...;

• Беспокойство по поводу дальнейшего проживания в доме без лифта (работы и т.д.);

• Дефицит знаний относительно подготовки к исследованию;

• Волнение по поводу возможного инфицирования при подготовке и проведении операции, вызванное отсутствием знаний;

• Угроза бессонницы;

• Ощущение дискомфорта, вызванное отсутствием полноценного отдыха;

• Воспаление слизистой оболочки глаз, вызванное инфицированием во время...;

• Страх ВИЧ инфекции;

• Дефицит общения, вызванный...;

• Дефицит общения с родными;

• Опасения возможного инфицирования...;

• Высокая степень риска инфицирования;

• Беспокойство, страх;

• Гипертермия, боль, стресс;

• Риск мацерации кожи;

• Риск ухудшения состояния в связи с отказом от процедуры;

• Риск возможного инфицирования во время проведения процедур, операции.

Тема: Личная гигиена пациента

• Раздражение, вызванное зависимостью от окружающих при удовлетворении гигиенических потребностей;

• Ощущение дискомфорта вследствие недостаточной гигиены тела;

• Риск возникновения воспалительных процессов кожи и подкожной клетчатки вследствие недостаточного ухода;

• Неадекватное питание вызванное...;

• Боль;

• Отсутствие самоухода из-за боязни причинения себе вреда;

• Дискомфорт, вызванный неприятными ощущениями...;

• Пролежни в результате неадекватного ухода;

• Дефицит знаний относительно проведения профилактики пролежней;

• Риск возникновения пролежней;

• Зуд..;

• Изнуряющий зуд, связанный с грибковым поражением кожи;

• Недостаточная гигиена тела;

• Недостаточная самогигиена в связи с тяжестью состояния;

• Дефицит гигиенических навыков и санитарных условий;

• Снижение двигательной активности;

• Отсутствие знаний относительно своего состояния;

• Беспокойство по поводу ухудшения своего состояния, провоцируемое отсутствием знаний;

• Гнойное отделяемое, способствующее образованию корочек и склеиванию ресниц;

• Пролежни, вызванные необходимостью соблюдения строгого постельного режима;

• Дефицит самоухода;

• Гигиена тела, не соответствующая потребностям пациента;

• Питание, не соответствующее потребностям организма в регенерации тканей;

• Дефицит белковой (витаминизированной) пищи в рационе;

• Высокий риск инфицирования, вызванный нарушением целостности кожного покрова;

• Возможность возникновения инфекции вследствие нарушения защитного кожного барьера (местного притока крови, ослабленного иммунитета);

• Риск инфицирования в области проведения спицы;

• Отсутствие ощущения комфорта в постели, вызванное длительным постельным режимом;

• Нарушение целостности кожного покрова в связи с... (сосудистым, гематологическим, инфекционным заболеваниями; новообразованиями; ятрогенными и травматическими обстоятельствами);

• Беспокойство по поводу нарушения телесного облика, вызванного утратой кожных покровов;

• Измененный уровень комфорта.

Тема: Применение лекарственных средств

• Волнение по поводу возможного возникновения абсцесса;

• Риск возникновения инфильтрата, связанный с...;

• Риск возникновения пролежней, вызванный...;

• Неэффективное действие препарата в результате отсутствия знаний и умений по применению;

• Риск возникновения некроза в результате попадания препарата под кожу;

• Риск развития удушья в результате неадекватного использования препарата;

• Удушье, вызванное...;

• Страх перед выполнением инвазивных процедур;

• Напряжение, состояние ожидания боли перед процедурой;

• Риск инфицирования;

• Боль;

• Воспаление мягких тканей (инфильтрат) в результате нарушения правил введения лекарственного препарата;

• Воспаление мягких тканей, вызванное нарушением асептики;

• Ощущение дискомфорта, вызванное наличием воспаления мягких тканей;

• Беспокойство по поводу гематомы;

• Риск возникновения аллергической реакции на введение препаратов;

• Трудности при соблюдении схемы приема лекарственных средств;

• Трудности при запоминании;

• Отсутствие возможности выполнения инъекции инсулина, связанная с...;

• Отсутствие возможности приема таблетированных препаратов вызванное...;

• Отсутствие навыков ухода за родственниками в связи с отсутствием...;

• Страх перед повторной катетеризацией центральной вены вызванный...;

• Риск удушья в результате отсутствия возможности немедленного введения препарата по вене;

• Тяжелая реакция, сопровождающаяся ощущением сердцебиения, тошноты и т.д. на внутривенное вливание;

• Неадекватная реакция на вероятность пожизненного использования лекарственных препаратов;

• Неадекватная терапия, связанная с нарушением схемы приема препаратов;

• Страх приема препарата, страх возможных последствий медикаментозной терапии;

• Угроза жизни, вызванная...