СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ И СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ПИЕЛОНЕФРИТАХ И МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 20.

СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ И СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ПИЕЛОНЕФРИТАХ И МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

1. Контроль знаний: выполнение заданий в тестовой форме, решение ситуационных и проблемно-ситуационных задач, задач по неотложным состояниям.

2. Отработка организации и осуществления сестринского ухода за пациентами с пиелонефритами и МКБ (сбор информации о пациентах, выявление проблем, планирование их решения, реализация сестринского ухода в соответствии с планом). Выполнение врачебных назначений.

3. Обучение пациента и его родственников применению назначенных врачом лекарственных препаратов, распознаванию первых симптомов ухудшения состояния, оказанию самопомощи и дальнейшей тактике действий.

4. Обучение пациента и семьи самоуходу/уходу.

5. Ведение медицинской документации.

Ситуационные задачи:

№ 1. Острый пиелонефрит ................................................................................................. стр. 2

№ 2. Хронический первичный пиелонефрит, обострение. Симптоматическая артериальная гипертензия. ХПН 0 ................................................................................................. стр. 4

№ 3. Хронический первичный правосторонний пиелонефрит в фазе обострения, рецидивирующая форма, без нарушения функции почек. ХБП 1 ст. .................. стр. 6

№ 4. Хронический пиелонефрит в фазе обострения, без нарушения азотовыделительной функции почек ............................................................................................................ стр. 8

№ 5. Мочекаменная болезнь. Камни почек. Хронический калькулезный пиелонефрит. Левосторонняя почечная колика ............................................................................... стр. 10

Неотложная помощь:

1. Почечная колика

Манипуляции:

1. Оказание помощи пациентам различного возраста:

- при мочевом синдроме (гематурии, лейкоцитурии, протеинурии),

- синдроме нарушенного диуреза (дизурии,- олиго- и анурии, поллакиурии),

- отечном синдроме,

- болевом синдроме,

- гипертензивном синдроме.

Домашнее задание ...................................................................................................... стр. 11 !!!

Ситуационная задача № 1.

Больная 19 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на учащённое болезненное мочеиспускание малыми порциями, неинтенсивную ноющего характера боль в правой половине поясничной области, повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

Из анамнеза. В детстве часто болела простудными заболеваниями. Месяц тому назад вышла замуж.

При осмотре: состояние удовлетворительное; в лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 18 в мин., ЧСС – 80 уд/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/70 мм рт. ст. Симптом поколачивания справа слабо положительный.

Данные дополнительных методов исследования:

Общий анализ крови: Нв – 110 г/л, лейкоциты – 10,2×10⁹/л, СОЭ – 28 мм/ч.

Биохимия крови: креатинин сыворотки крови – 92 мкмоль/л.

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1,012 г/л, белок – 0,066 г/л, эритроциты – 0–1 в поле зрения, лейкоциты – 12–15 в поле зрения.

Бактериологическое исследовании мочи: выделена E. coli в концентрации 100000 микроорганизмов в 1 мл.

Диагноз: Острый пиелонефрит.

Назначено:

1. Госпитализация.

2. Постельный режим

3. Пациентке рекомендовано следующее обследование:

- общий анализ крови;

- общий анализ мочи;

- анализ мочи по Нечипоренко;

- биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, холестерин, мочевина, креатинин, СКФр, С- реактивный белок, фибриноген);

- хромоцистоскопия;

- внутривенная урография;

- динамическая нефросцинтиграфия;

- УЗИ брюшной полости и почек;

- ЭКГ;

- компьютерная рентгеновская томография брюшной полости;

- МРТ почек.

4. Комплексное лечение с учетом стадии воспалительного процесса, степени нарушения пассажа мочи, функционального состояния второй почки.

5. Антибактериальная терапия при отсутствии оттока мочи из пораженной почки не только не эффективна, но и опасна развитием эндотоксического шока. При нарушении пассажа мочи у больных острым серозным пиелонефритом следует восстановить отток мочи из почечной лоханки путем катетеризации мочеточника, установления стента (трубки), чрезкожной пункционной нефростомии или устранения препятствия оперативным путем (пиело- или нефростомия). При остром гнойном пиелонефрите недостаточно восстановления пассажа мочи. Поэтому при апостематозном пиелонефрите одновременно производят декупсуляцию почки; при карбункуле почки – его иссечение или рассечение; при абсцессе – вскрытие и дренирование гнойной полости.

6. В случае тяжелой интоксикации и септического состояния при удовлетворительном состоянии второй почки показана нефрэктомия.

7. В случае тяжелого приступа острого пиелонефрита антибактериальную терапию начинают, не дожидаясь данных бактериологического исследования мочи. В зависимости от рН мочи используют при щелочной реакции - макролиды и аминогликозиды; в слабокислой – Ампициллин, Ристомицина сульфат, Нитрофураны, Нитроксолин; Левомицетин, Тетарциклины, Цефалоспорины, Палин, Фторхинолоны применяют при любом рН мочи.

8. Дезинтоксикационная терапия.

9. Диуретики.

10. Противовоспалительные препараты.

11. Аскорбиновая кислота в/м, Трентал.

12. При болях в почке показаны тепловые процедуры.

13. Питье клюквенного морса.

Ситуационная задача № 2.

Больная А., 52 лет. Жалобы на тупые ноющие боли в пояснице справа, частые позывы к мочеиспусканию, особенно по ночам и малыми порциями, повышение температуры до 37,5°С, слабость, отсутствие аппетита. В последние полгода стали беспокоить головные боли, преимущественно в затылочной области.

Из анамнеза. В 25-летнем возрасте при вынашивание беременности был поставлен диагноз пиелонефрит беременных, до настоящего времени периодически отмечала слабость, недомогание, однако не обращала на это внимание. Последнее ухудшение началось три дня назад после переохлаждения.

При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 86 уд. в мин. АД 160/105 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий, умеренная болезненность над лобком. Симптом Пастернацкого положительный с двух сторон, температура 37,9°С.

Данные дополнительных методов исследования:

Общий анализ крови: эритроциты- 3,5х10¹²/л, Нb - 125 г/л, лейкоциты- 10х10⁹/л, СОЭ - 24 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1014, белок - 0,099 г/л, эритроциты – 0- 1 в поле зрения, лейкоциты-18-25 в поле зрения, эпителий плоский - единичный в поле зрения.

Бактериологическое исследовании мочи: 2700 000 бактерий в 1 мл мочи.

Проба по Нечипоренко: эритроциты- 1000, лейкоциты- 7 000.

Диагноз: Хронический первичный пиелонефрит, обострение. Симптоматическая артериальная гипертензия. ХПН 0.

Назначено:

1. Постельный режим.

2. Диета 10. В период обострения ограничивается употребление поваренной соли до 5-8 г в сутки, а при нарушении оттока мочи и АГ – до 4 г в сутки. На протяжении всего периода заболевания ограничивается прием острых блюд.

3. Водный режим – введение жидкости дробными дозами и выделение мочи в объеме 1,5 л/с. В этом случае противомикробные средства достигают адекватной концентрации в моче. Жидкость рекомендуется в виде минеральных вод, витаминизированных напитков, соков, морсов, компотов. Особенно полезен клюквенный сок или морс, так как обладает антисептическим влиянием на почки.

4. Пациентке рекомендовано следующее обследование:

- проба Зимницкого (ожидаемые результаты - снижение относительной плотности мочи и преобладание ночного диуреза);

- культуральное исследование мочи (для уточнения вида микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам);

- исследование мочи с целью определения азотовыделительной функции (для исключения ХПН);

- биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, остаточный азот);

- УЗИ брюшной полости и почек (позволяет определить размеры почек, эхогенность паренхимы, наличие конкрементов. При хроническом пиелонефрите плотность паренхимы почек повышена, наблюдается расширение чашечно-лоханочной системы);

- экскреторная урография (ожидаемые результаты - обнаружение снижения тонуса верхних мочевыводящих путей, уплощенности и закругленности углов форниксов, сужение и вытянутость шеек, раздвинутость чашечек).

5. Антибактериальная терапия с учетом микрофлоры.

6. Антиинфекционные препараты – уросептики, сульфаниламиды хинолоны.

7. Неспецифические противовоспалительные препараты (вольтарен). Они оказывают противовоспалительное действие и снижают реактивные явления, вызванные инфекционным процессом.

8. Препараты, улучшающие почечной кровоток (трентал, курантил, гепарин).

9. Антигипертензионная терапия (ингибиторы АПФ антогонисты кальция).

10. Фитотерапия: толокнянка (медвежьи ушки), листья брусники, клюквенный сок и т.д.

Ситуационная задача № 3.

Женщина 24 лет обратилась к врачу с жалобами на слабость, повышение температуры тела до 39,2°С, тянущие боли в поясничной области, частое, болезненное мочеиспускание в малых количествах.

Из анамнеза. Считает себя больной с 14 лет, когда впервые отметила появление вышеуказанных жалоб, был диагностирован острый пиелонефрит, проведено лечение.

В последующие 2 года неоднократные госпитализации с аналогичными жалобами, выставлен диагноз хронического пиелонефрита. В 16 лет больной было предложено санаторно-курортное лечение, которое дало положительные результаты.

Ухудшение состояния около 2-х недель назад, когда после переохлаждения появились озноб, повышение температуры тела до 39°С, сильные приступообразные боли в поясничной области, которые иррадиировали вниз живота, сопровождающиеся частым болезненным мочеиспусканием.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Рост 175 см. Вес 64 кг. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Отёков нет. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 70 уд.в мин., АД – 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезёнка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области положительный справа. Частое болезненное мочеиспускание.

Данные дополнительных методов исследования:

Общий анализ крови: лейкоциты 8,9х10⁹/л, СОЭ 36 мм/час.

Биохимия крови: мочевина 4,3 ммоль/л, креатинин 72,6 мкмоль/л, общий белок 46 г/л.

СКФ: 92 мл/мин/1,73м².

Общий анализ мочи: удельный вес – 1009, белок – 0,5, лейкоциты – вне поле зрения, слизь, клетки плоского эпителия.

Обзорная и экскреторная урография – почки расположены обычно, теней конкрементов не выявлено. Имеется грибовидная деформация чашечек, шейки вытянуты, лоханка атонична. Контуры почек неровные, снижено накопление контраста справа. Уродинамика не нарушена.

Диагноз: Хронический первичный правосторонний пиелонефрит в фазе обострения, рецидивирующая форма, без нарушения функции почек. ХБП 1 ст.

Назначено:

1. Госпитализация.

2. Постельный режим.

3. Диета 10. Ограничить острые, пряные, жареные, копчёные продукты, приправы. Ограничение поваренной соли, чередование белковой и растительной пищи.

4. Водный режим – введение жидкости дробными дозами и выделение мочи в объеме 1,5 л/с. В этом случае противомикробные средства достигают адекватной концентрации в моче. Жидкость рекомендуется в виде слабоминерализованных минеральных вод, витаминизированных напитков, соков, морсов, компотов. Особенно полезен клюквенный сок или морс, так как обладает антисептическим влиянием на почки.

5. Пациентке рекомендовано следующее обследование:

- проба Реберга для определения экскреторной функции почек.

6. Антибактериальная терапия - продолжительность терапии составляет от 5 дней до 2 недель. Начинать лечение предпочтительнее с парентерального введения антибактериальных средств, переходя потом на приём внутрь. Из современных препаратов применяются фторхинолоны (Таваник (Левофлоксацин) 250-500 мг 1 раз в сутки) или β-лактамы. Используют также III и IV поколение цефалоспоринов, полусинтетические или уреидопенициллины, монобактамы, пенемы и ингибиторы β- лактамазы: Цефтриаксон (2 г 1 раз в сутки внутримышечно), Цефазолин (1 г 3 раза в сутки), Амоксициллин (0,5-1 г 3 раза в cутки внутримышечно, 0,25 или 0,5 г 3 раза в сутки внутрь), Ипипенем/Циластин (0,5 г/0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно), Амоксициллин/Клавулановая кислота (Амоксиклав, Аугментин; 1 г 3 раза в сутки внутривенно, 0,25-0,5 г 3 раза в cутки внутрь), Ампициллин/Сульбактам (Сультасин). Амикацин следует назначать при лечении больных с резистентными штаммами. В начале лечения аминогликозидами рекомендуют высокие дозы (2,5-3 мг/ кг в сутки), которые потом могут быть снижены до поддерживающих (1-1,5 мг/кг в сутки). Кратность введения может колебаться от 3 до 1 раза в cутки (в последнем случае рекомендуют введение препаратов в дозе 5 мг/кг, которая считается более эффективной и менее токсичной).

7. Дезинтоксикационная терапия (NaCl 0,9% в/в капельно, раствор глюкозы 5% в/в капельно).

8. Средства, улучшающие почечный кровоток (Трентал).

9. Спазмолитики (Но-шпа, Баралгин).

10. Антикоагулянты (Гепарин).

Ситуационная задача № 4.

Женщина 28 лет направлена в приемный покой больницы из поликлиники, на момент осмотра жалуется на боли ноющего характера в поясничной области, частые мочеиспускания преимущественно в ночное время, повышение температуры до 39 градусов сопровождающееся ознобом, слабость.

Из анамнеза. 5 месяцев назад после переохлаждения появились боли внизу живота, частые болезненные мочеиспускания, боли в поясничной области справа, повышение температуры, по поводу чего самостоятельно принимала амоксиклав, фурагин, парацетамол в течение 5 дней, боли уменьшились, температура нормализовалась, после самолечения к врачам не обращалась.

Неделю назад после перенесенной респираторной инфекции, появились боли в области поясницы, частые мочеиспускания, повысилась температура, по поводу чего обратилась в поликлинику по месту жительства, где было проведено обследование.

Данные дополнительных методов исследования:

Общий анализ крови: Нв-118 г/л, эр-3,2х10¹²/л: лейк-10,6х10⁹/л, СОЭ-32мм/ч.

Биохимия крови: креатинин 96 мкмоль/л.

Общий анализ мочи: уд.вес 1016, белок 0,3 г/л, лейк. - сплошь в п/зр, цилиндры гиалиновые 0-1,эр-1-2 в п/зр.

Больная направлена на стационарное лечение в отделение нефрологии.

При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы несколько бледные, температура 38,2. Над легкими перкуторно ясный легочной звук, аускультативно везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 96 в мин, АД 130/80мм.рт .ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон.

Диагноз: Хронический пиелонефрит в фазе обострения, без нарушения азотовыделительной функции почек.

Назначено:

1. Госпитализация.

2. Постельный режим.

5. Пациентке рекомендовано следующее обследование:

- анализ мочи по Нечипоренко,

- анализа мочи по Зимницкому,

- культуральное исследование мочи (для уточнения вида микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам с целью назначения эффективной антибактериальной терапии и исключения антибиотикорезистентности);

- обзорная урография;

- УЗИ брюшной полости и почек (для уточнения поражения).

6. Антибактериальная терапия - продолжительность терапии составила 2 недель. С учетом наличия высокой резистентности микроорганизмов к цефалоспоринам 1-го поколения и нитрофуранам, средством выбора при хроническом пиелонефрите являются фторхинолоны; офлаксацин по 400 мг 2 раз в деньили пефлоксацин по 400 мг 2 р/день. К препаратам 2-го ряда можно отнести: левофлоксацин и ингибитор защищенные пенициллины: (амоксиклав).

7. Отвары уросептических трав (толакнянка,полевой хвощ).

Ситуационная задача № 5.

Мужчина, 47 лет, поступил в урологическое отделение городской больницы с жалобами на приступообразные боли в левой поясничной области с иррадиацией в передне-внутреннюю поверхность левого бедра и левое яичко, которые начались четыре часа назад.

Из анамнеза. В течение последних трех лет периодически отмечает ноющие боли то в правой, то в левой поясничной области. В анамнезе: заболевание суставов, долихосигма.

При осмотре: состояние больного удовлетворительное. Температура тела нормальная, пульс – 60 уд. в мин., АД – 120/80 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык чистый, влажный. Живот симметричный, при пальпации мягкий, слабо болезненный в левом подреберье. Перистальтика не усилена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания (+) слева. Мочеиспускание учащенное, безболезненное. Стул – склонность к запорам с детства.

Данные дополнительных методов исследования:

Общий анализ мочи: уд. вес 1020, реакция кислая (РН – 5,0), белок 0,066 г/л, L 7-10 в п/зр., Er. 15-20 в п/зр., соли ураты +++.

На обзорной урограмме: теней контрастных конкрементов не выявлено.

При УЗИ: в среднем и нижнем сегментах обеих почек определяются гиперэхогенные образования с акустической тенью размерами от 6 до 9 мм в диаметре. Лоханка левой почки расширена.

Диагноз: Мочекаменная болезнь. Камни почек. Хронический калькулезный пиелонефрит. Левосторонняя почечная колика.

Назначено:

1. Пациенту рекомендовано следующее обследование:

- определение содержания мочевой кислоты в крови и моче, уточнение постоянства цифровых значений РН мочи;

- экскреторная урография с целью диагностирования причины и уровня обструкции левого мочеточника.

2. Купирование почечной колики (диклофенак, баралгин, промедол с атропином, новокаиновая блокада левого семенного канатика).

3. Камнеизгоняющая терапия: спазмолитики, цистенал, пролит, цистон, ависан, фитолизин, канефрон, альфа-1-адреноблокаторы, электростимуляция мускулатуры мочеточника).

4. При необходимости – уретеролитотрипсия или уретеролитоэкстракция. Исследование химического состава камня.

5. Нисходящий литолиз (ощелачивание мочи): блемарен, уралит-У.

6. Нормализация содержания мочевой кислоты в крови: аллопуринол.

7. Диета с ограничением продуктов с высоким содержанием пуриновых оснований.

8. Обильное питье.

Домашнее задание к практическому занятию № 20.

1. Чтение и работа с текстами учебников, работа со словарями и справочниками на тему: «Сестринский процесс при пиелонефритах», «Сестринский процесс при мочекаменной болезни».

2. Изучение лекционного материала. Заполнение глоссария.

3. Выделение проблем пациента при проведении основного и дополнительного обследования.

4. Решение задач по организации и осуществлению сестринского ухода за пациентами с заболеваниями органов мочевыделения.

5. Подготовить сообщение на тему:

«Рекомендации по диетотерапии пациентам с МКБ»;

«Рекомендации по диетотерапии пациентам с пиелонефритом».

6. Подготовить памятку для пациентов:

«Советы пациенту, страдающему хроническим пиелонефритом»,

«Решение основных проблем, связанных с проведением различных исследований».

7. Составление алгоритма неотложной помощи при почечной колике.

8. Определение точек приложения различных групп препаратов, применяемых при патологии почек. Подготовить сообщение о мочегонных травах, о физиопроцедурах, применяемых при пиелонефритах, при мочекаменной болезни.

P.S!

1. Изучить информационный блок «СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС. ПИЕЛОНЕФРИТ. МКБ», для выполнения задания № 4.

3. Ознакомиться с содержанием всех представленных в данном разделе ситуационных задач (5 штук).

4. В бланке сестринского процесса, который Вы распечатываете самостоятельно, провести детальный разбор одной из ситуационных задач (на Ваш выбор).

5. В разделе «Зависимые вмешательства» сестринского процесса расписать этапы лечение, лекарственные средства с указанием цели назначения, схемы приёма и контроля побочных действий препаратов, для выполнения задания № 8.

6. К разделу «Профилактика» сестринского процесса приложить сообщение (задание № 5) согласно тематике Ситуационной задачи.

7. Подготовить памятку для пациента согласно (задание № 6) тематике Ситуационной задачи.

8. Составить схему неотложной помощи при почечной колике (задание № 7),.

9. Повторить инструкции к технологиям простых медицинских услуг. Найти учебные фильмы, распечатать бумажные варианты.

ВЫПОЛНЕННЫЕ ЗАДАНИЯ (ТЕСТ, СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС) ПРИСЫЛАТЬ ЛИЧНЫМ СООБЩЕНИЕМ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ МУРАШОВОЙ Е.Л. ВКОНТАКТЕ, ИЛИ НА ЭЛЕКТРОННУЮ ПОЧТУ: elenmur0507@mail.ru.