ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 21.

СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ И СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТАХ И ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

 

1. Контроль знаний: выполнение заданий в тестовой форме, решение ситуационных и проблемно-ситуационных задач, задач по неотложным состояниям.

2. Отработка организации и осуществления сестринского ухода за пациентами с пиелонефритами и МКБ (сбор информации о пациентах, выявление проблем, планирование их решения, реализация сестринского ухода в соответствии с планом). Выполнение врачебных назначений.

3. Обучение пациента и его родственников применению назначенных врачом лекарственных препаратов, распознаванию первых симптомов ухудшения состояния, оказанию самопомощи и дальнейшей тактике действий.

4. Обучение пациента и семьи самоуходу/уходу.

5. Ведение медицинской документации.  

 

 

 

Ситуационные задачи:

№ 1. Острый гломерулонефрит, отечно–гипертонический вариант, ассоциированный с рино- тонзилогенной инфекцией. Обострение хронического тонзиллита, хронического гнойного риносинусита  ...........................................................................................  стр. 2

 

№ 2. Хроническая болезнь почек (ХБП) 4 стадия (СКФ 15 мл/мин) как исход хронического гломерулонефрита. Артериальная гипертония 3ст. почечного генеза, очень высокий риск ССО. Нефрогенная анемия тяжелой степени. Отечный и инсипидарный синдромы. Альбуминурия 3 степени. Азотемическая (метаболическая) кардиомиопатия с нарушениями ритма по типу желудочковой экстрасистолии. Нарушения электролитного баланса требуют уточнения. Токсическая энцефалопатия  ............................. стр. 3

 

 

 

 

 

Неотложная помощь:

1. ОПН

2. Уремия

3. Эклампсия

 

Манипуляции:

1. Оказание помощи пациентам различного возраста:

- при мочевом синдроме (гематурии, лейкоцитурии, протеинурии),

- синдроме нарушенного диуреза (дизурии,- олиго- и анурии, поллакиурии),

- отечном синдроме,

- болевом синдроме,

- гипертензивном синдроме.

 

 

 

Домашнее задание ...................................................................................................... стр. 5 !!!

 

 

Ситуационная задача № 1.

 

Пациент 24лет, при поступлении предъявляет жалобы на отеки ног, лица, боли в пояснице, кровянистую мочу и уменьшение ее суточного выделения, слабость, недомогание, головные боли, некоторое ухудшение зрения.

Из анамнеза: болеет 3 недели. Заболевание началось с болей в горле при глотании и заложенность носа с обильным гнойным отделяемым, беспокоили головные боли, температура до 39-40 С. Через 3 дня температура снизилась, самочувствие улучшилось. Неделю назад появилась тошнота и рвота после приема пищи, изжога, появились отеки лица и голеней, моча приобрела красный оттенок. Вновь заметил периодические подъемы температуры до субфебрильных цифр.

В прошлом отмечал неоднократные ангины и обострения гайморита.

 

При осмотре: кожные покровы чистые, бледные. Отмечаются отек лица, особенно в области век, мягкие теплые отеки голеней и стоп. Пальпируются несколько увеличенные лимфатические узлы глоточного кольца, болезненные при пальпации. Зев гиперемирован, миндалины гипертрофированы, с гнойным налетом. По задней стенке глотки – гнойное отделяемое из носа. Тоны сердца чистые, звучные. ЧСС – 80 уд. в мин., АД – 170/100 мм рт.ст. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в эпигастрии. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Дизурии нет.

Данные дополнительных методов исследования:

Общий анализ крови: Нв 129 г/л, лейкоцитов 5,3х10⁹ /л, СОЭ 27 мм/ч.

Общий анализ мочи: удельный вес 1018-1020, белок 0,99 г/л; эр. – 40-50 в п/зр., лейк. – 2-3 в п/зр.

Мазок из зева: дал рост бета-гемолитического стрептококка

 

Диагноз: Острый гломерулонефрит, отечно–гипертонический вариант, ассоцииро-ванный с рино- тонзилогенной инфекцией. Обострение хронического тонзиллита, хронического гнойного риносинусита.

 

Назначено:

1. Пациенту рекомендовано следующее обследование:

- биохимический анализ крови (общий белок и фракции, креатинин, мочевина, холестерин, липидный спектр, электролиты);

- проба Реберга;

- проба Зимницкого;

- консультация окулиста и проведение офтальмоскопии для оценки состояния диска зрительного нерва;

- ЭКГ,

- УЗ-исследование почек,

- рентгенография носа и придаточных пазух,

- консультация ЛОР-врача;

- ЭГДС с биопсией на НР.

2. Диета бессолевая и малобелковая.

2. Антибиотики.

3. Метипред (метипред можно заменить цитостатиком – например, назначить циклофосфан в виде пульс-терапии с последующим приемом циклоспорина А);

4. Мочегонные.

5. Дезагреганты.

6. Ингибитор АПФ.

7. Альбумин.

Ситуационная задача № 2.

 

 

Пациент 53 лет обратился с жалобами на головные боли, сухость во рту, жажду (выпивает до 4 литров жидкости в сутки), общую слабость, утомляемость, тошноту, рвоту, учащенное мочеиспускание, временами зуд кожи, одышку при физической нагрузке, перебои в работе сердца.

Из анамнеза: болеет 12 лет, когда впервые появились отеки лица, голеней и стоп, головные боли. В последующие годы присоединилась артериальная гипертония (АД 160/100-190/110 мм рт. ст.). В моче периодически обнаруживали белок 1.2-3.4%, лейкоциты и эритроциты. Несмотря на рекомендации врачей, планового лечения не проводил. Лечился стационарно, получал преднизолон, аскорутин, мочегонные, после выписки состояние улучшалось, отеки сходили, белок в моче снижался до 0,33%. В последнее время головные боли стали носить упорный характер, стал отмечать тошноту, рвоту, сухость во рту, жажду, кожный зуд, снизился аппетит, больной похудел.

 

При осмотре: состояние средней тяжести. Несколько заторможен, апатичен, сонлив. Пониженного питания, ИМТ 19 кг/м². Кожные покровы сухие, бледные, следы расчесов. Лицо одутловатое, мягкие тестоватые отеки ног (при надавливании остается ямка). В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах с обеих сторон ослабленное, хрипов нет. Сердце расширено влево на 2 см. Тоны сердца приглушены, частые экстрасистолы. ЧСС 88 уд/мин. АД 210/120 мм рт.ст. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Мочеиспускание 8-10 раз в сутки, в том числе 1-2 раза ночью, моча темного цвета.

Данные дополнительных методов исследования:

Общий анализ крови: гемоглобин – 69 г/л, эритроциты - 2,8х10¹²/л, лейкоциты – 9,8х10⁹/л, тромбоциты – 126х10⁹/л, СОЭ – 75 мм/ч.

Общий анализ мочи: уд. вес 1003, белок – 0,8 г/л, лейк. – 3-8 в п/зр., эр. 35 в п/зр., цилиндры гиал 1-2, зернистые 1-2. Суточная альбуминурия 800 мг/сут. Креатинин 370 мкмоль/л.

СКФ по формуле SKD/ EPI 15 мл/мин.

ЭКГ – гипертрофия левого желудочка, уменьшение вольтажа, удлинение PQ, сглаженность и двухфазность зубца Т, частые желудочковые экстрасистолы.

УЗИ почек: правая 8,1х3,7 см, левая 9,4х 4,1 см. Контуры неровные, толщина паренхимы 14-15 мм, ткань почек диффузно гипреэхогенна, кровоток обеднен, кортико- медуллярная дифференциация нарушена. В обеих почках единичные мелкие кисты

 

Диагноз:    Хроническая болезнь почек (ХБП) 4 стадия (СКФ 15 мл/мин) как исход хронического гломерулонефрита. Артериальная гипертония 3ст. почечного генеза, очень высокий риск ССО. Нефрогенная анемия тяжелой степени. Отечный и инсипидарный синдромы. Альбуминурия 3 степени. Азотемическая (метаболическая) кардиомиопатия с нарушениями ритма по типу желудочковой экстрасистолии. Нарушения электролитного баланса требуют уточнения. Токсическая энцефалопатия.

 

Назначено:

1. Пациенту рекомендовано следующее обследование:

- контроль суточной альбуминурии в динамике (для оценки результата лечения);

- проба Зимницкого;

- биохимия крови (сывороточное железо, ОЖСС, общий белок и его фракции, общий холестерин и липидный спектр, электролиты крови – K,Ca, P, Na, мочевая кислота);

- УЗИ сердца и перикарда (для оценки степени гипертрофии стенок левого желудочка, уточнения систолической и диастолической сократительной способности сердца, наличия гидроперикарда);

- УЗИ плевральных полостей (для исключения гидроперикарда),

- СМАД (для оценки стабильности АД и суточного профиля),

- холтеровское суточное мониторирование ЭКГ (для выявления частоты и степени тяжести аритмий).

2. Диета бессолевая и малобелковая.

3. Гипотензивные препараты из группы антагонистов кальция и бета-блокаторов.

4. Мочегонные препараты (верошпирон).

5. Щелочные растворы.

6. Препараты эритропоэтина (эритростим, эпрекс).

7. Препараты альфа-кетокислот (альфа-кетостерил).

8. Препараты железа.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Домашнее задание к практическому занятию № 21.

 

1. Чтение и работа с текстами учебников, работа со словарями и справочниками на тему: «Сестринский процесс при гломерулонефритах», «Сестринский процесс при ХПН».

2. Изучение лекционного материала. Заполнение глоссария.

3. Заполнить таблицу:

Таблица «СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ОСНОВНЫХ СИНДРОМОВ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК»

 

Синдром	Клинические проявления (симптом)

 

4. Выделение проблем пациента при проведении основного и дополнительного обследования.

5. Решение задач по организации и осуществлению сестринского ухода за пациентами с заболеваниями органов пищеварения.

6. Подготовить сообщение на тему:

«Рекомендации по диетотерапии пациенту с хроническим гломерулонефритом»;

«Рекомендации по диетотерапии пациенту с ХПН».

7.  Подготовить сообщение на тему:

«Уход за пациентом при хронической почечной недостаточности».

«Образ жизни пациента с хронической почечной недостаточностью».

« Методы очистки крови от шлаков».

8. Составление схемы оказания неотложной помощи при:

- ОПН,

- уремии,

- эклампсии.

 

P.S!

2. Изучить информационный блок «ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК», для выполнения задания № 3.

2. Создать бланк для таблицы и выполнить задание № 3.

3. Изучить информационный блок «СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ, ХПН», для выполнения задания № 4.

4. Ознакомиться с содержанием всех представленных в данном разделе ситуационных задач (2 штуки).

5. В бланках сестринского процесса, которые Вы распечатываете самостоятельно, провести детальный разбор двух ситуационных задач.

6. В разделе «Зависимые вмешательства» сестринского процесса расписать этапы лечение, лекарственные средства с указанием цели назначения, схемы приёма и контроля побочных действий препаратов.

7. В разделе «Взаимозависимые вмешательства» сестринского процесса подробно описать подготовку пациента к назначенным процедурам.

8. К разделу «Профилактика» сестринского процесса приложить сообщение (задание № 6,7).

9. Составить схемы оказания неотложной помощи при: ОПН, уремии, эклампсии (задание № 8). Найти учебные фильмы, распечатать бумажные варианты.