|
|
|
содержание .. 6 7 8 9 ..
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 16. СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ
1. Контроль знаний: выполнение заданий в тестовой форме, решение ситуационных и проблемно-ситуационных задач, задач по неотложным состояниям. 2. Отработка организации и осуществления сестринского ухода за пациентами с хроническим гепатитом, панкреатитом, циррозом печени (сбор информации о пациентах, выявление проблем, планирование их решения, реализация сестринского ухода в соответствии с планом). Выполнение врачебных назначений. 3. Обучение пациента и его родственников применению назначенных врачом лекарственных препаратов, распознаванию первых симптомов ухудшения состояния, оказанию самопомощи и дальнейшей тактике действий. 4. Участие в подготовке и проведении лабораторных и инструментальных исследований у пациентов разного возраста. 5. Обучение пациента и семьи самоуходу/уходу. 6. Ведение медицинской документации.
Ситуационные задачи: № 1. Цирроз печени, ассоциированный с HBV-инфекцией, класс А по Child-Pugh (компенсированный) ............................................................................................................... стр. 2 № 2. Цирроз печени, ассоциированный с HСV-инфекцией, класс А по Child-Pugh (компенсированный) .............................................................................................................. стр. 4 № 3. Цирроз печени алкогольной этиологии, класс С по Чайлду-Пью. Портальная гипертензия (асцит, спленомегалия, ВРВ пищевода I ст.). Гиперспленизм (тромбоцитопения). Печёночная энцефалопатия I ст. ..................................................................... стр. 6 № 4. Цирроз печени (алиментарно-токсического генеза), активность II, класс «В» по Child-Pugh. Портальная гипертензия. Асцит ..................................................................... стр. 8 № 5. Первичный билиарный цирроз .................................................................................. стр. 9 № 6. Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средняя степень тяжести ....... стр. 10 № 7. Острый вирусный гепатит А, безжелтушная форма, легкая степень тяжести .... стр. 10 № 8. Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести ...... стр. 11 № 9. Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, тяжелая степень тяжести ....... стр. 12 № 10. Острый вирусный гепатит С, безжелтушная форма, легкая степень тяжести .. стр. 13 № 11. Острый вирусный гепатит Е желтушная форма ................................................... стр. 13 № 12. Супер-инфекция (острый вирусный гепатит D + хронический гепатит В), тяжелое течение ....................................................................................................................... стр. 14
Неотложная помощь: 1. Печеночная кома. 2. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, желудка, прямой кишки.
Манипуляции: 1. Абдоминальная пункция.
Домашнее задание ...................................................................................................... стр. 15!!!
Ситуационная задача № 1.
Мужчина 49 лет обратился к врачу с жалобами на общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, почти постоянные тупые боли в области правого подреберья, тошноту.
Из анамнеза. Считает себя больным в течение двух лет, когда впервые появились общая слабость, повышенная утомляемость, чувство тяжести в области правого подреберья. За медицинской помощью не обращался. Периодически принимал эссенциале форте по 2 капсуле три раза в день, ферментные препараты: креон по 25000 Ед. два раза в сутки; улучшения самочувствия не отметил. Настоящее обострение в течение месяца, когда после значительной физической нагрузки усилились боли в области правого подреберья, увеличилась общая слабость. Принимал баралгин, положительного эффекта не наблюдалось. Операций, гемотрансфузий не было. Алкоголем не злоупотребляет, гепатотоксичные лекарственные средства не принимал, был донором.
При осмотре: состояние удовлетворительное; рост - 177 см, вес - 79 кг, ИМТ 25,2кг/м2. Кожные покровы желтушной окраски, склеры иктеричны, выявляются телеангиэктазии на груди, плечах и спине. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 72 в 1 мин; АД-130/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в области правого подреберья. Размеры печени по Курлову: 12 (+3)×8×7 см; при глубокой пальпации печень плотноватой консистенции, определяется умеренная болезненность при пальпации. Селезёнка не увеличена. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Данные дополнительных методов исследования: Общий анализ крови: эритроциты – 4,5×10¹²/л; лейкоциты – 6,5×109/л; нейтрофилы – 4,5×109/л; лимфоциты – 1,3×109/л; моноциты – 0,44×109/л; эозинофилы – 0,2×109/л; базофилы – 0,06×109/л; Нb – 145г/л; тромбоциты – 232×109/л; СОЭ – 23 мм/ч. Биохимия крови: общий билирубин – 35 мкмоль/л; непрямой билирубин – 29,5 мкмоль/л; прямой билирубин – 5,5 мкмоль/л; АЛТ – 230 ед/л; АСТ – 155 ед/л; ГГТП – 83 ед/л; ЩФ – 143 ед/л; глюкоза – 5,1 ммоль/л; креатинин – 72 мкмоль/л; мочевина – 3,2 ммоль/л; альбумин – 39 г/л; общий белок – 71 г/л; альфа-1-глобулины – 3,0 г/л; альфа-2-глобулины– 5,5 г/л; бета-глобулины – 6,0 г/л; γ-глобулины – 17,5 г/л; ТТГ – 0,94 МЕ/л; альфа-фетопротеин – 3,2 ед/л; ферритин – 53 мкг/л; трансферрин – 2,5 г/л; калий – 3,9 ммоль/л; Na–138 ммоль/л; амилаза – 43 ед/л; железо – 21,3 мкмоль/л; ХС – 5,0 ммоль/л; церулоплазмин – 185 мг/л. ПТИ – 55%. Иммуноферментный анализ (определение маркеров гепатитов В, С, Dв сыворотке крови): НВsAg (+); анти-НВs (-); анти-НВсIgG (+); HBeAg (-); анти-НВе (+); анти-НВсIgМ (-); анти-НDV (-); анти-HCV (-); анти-ВИЧ – отрицательный. Иммунологическое исследование: концентрация Ig класса Gв сыворотке крови-7,0 г/л; - молекулярно-биологические исследования: ПЦР: ДНК ВГВ – положительный; количественный анализ ДНК ВГВ – 61000 МЕ/мл. Общий анализ мочи: в пределах нормы. Кал на скрытую кровь – отрицательно. Эластометрия печени: определена стадия F4 (по шкале МETAVIR), цирроз печени. УЗИ ОБП: выявлены гепатомегалия, диффузные дистрофические изменения паренхимы печени. Рентгенологическое исследование легких: без патологических изменений. ЭКГ – без патологических изменений; Тест связи чисел – в пределах нормы. Диагноз: Цирроз печени, ассоциированный с HBV-инфекцией, класс А по Child-Pugh (компенсированный).
Назначено: 1. Пациенту рекомендовано следующее обследование: - ЭГДС – для выявления и/или определения состояния вен пищевода и /или желудка; - спиральная компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) для получения более точной информации о форме, структуре и размерах печени. При использовании контрастного усиления возможно дифференцировать наиболее часто встречающуюся очаговую патологию печени (кисты, гемангиомы, метастазы); - дуплексное сканирование сосудов печеночно-селезеночного бассейна для выявления портальной гипертензии. 2. Соблюдение диеты: исключить алкоголь, жирное, жареное, острое, копченое, солёное, кофе, газированные напитки, какао. 3. Противовирусная терапия (ПВТ), так как у больных циррозом печени назначать ПВТ требуется при любом определяемом уровне виремии независимо от активности АлАТ. Среди аналогов нуклеозидов/нуклеотидов предпочтение следует отдавать Энтекавиру и Тенофовиру, поскольку они обладают высокой противовирусной активностью, и к ним редко развивается резистентность. Энтекавир (нуклеозидный аналог Гуанозина) внутрь в дозе 0,5 мг/сут в течение 48 недель. Активность АЛТ необходимо оценивать каждые 3 месяца в процессе лечения и после его окончания. При лечении аналогами нуклеозидов/нуклеотидов мониторирование уровня ДНК HBVдолжно проводиться 1 раз в 3 месяца как минимум в течение первого года лечения. 4. Затем продолжить противовирусную терапию Энтекавиром внутрь в дозе 0,5 мг/сут до 48 недель. 5. После окончания лечения провести биохимический анализ крови, количественный анализ ДНК HBV, затем 1 раз в 6 месяцев. Несмотря на вирусологическую ремиссию на фоне приема аналогов нуклеозидов/нуклеотидов, пациенты с ЦП должны мониторироваться на предмет развития гепатоцеллюлярной карциномы. 6. Диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога.
Ситуационная задача № 2.
Мужчина 48 лет обратился к врачу с жалобами на общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, почти постоянные тупые боли в области правого подреберья, тошноту, нарушение сна.
Из анамнеза. Считает себя больным в течение двух лет, когда впервые появились общая слабость, повышенная утомляемость, чувство тяжести в области правого подреберья, периодическое повышение температуры до субфебрильных цифр. За медицинской помощью не обращался. При появлении болевого синдрома принимал эссенциале форте по 2 капсуле три раза в день, ферментные препараты: креон по 10000 Ед. два раза в сутки, но-шпу; улучшения самочувствия не отметил. Настоящее обострение в течение месяца, когда после перенесенного гриппа усилились боли в области правого подреберья, увеличилась общая слабость. Операций, гемотрансфузий не было. Алкоголем не злоупотребляет, гепатотоксичные лекарственные средства не принимал, был донором. При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост – 165 см, вес – 70 кг, ИМТ – 25,7 кг/м2. Кожные покровы желтушной окраски, склеры иктеричны, выявляются телеангиэктазии на груди, плечах и спине. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД=16 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС = 74 в 1 мин; АД = 130/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в области правого подреберья. Размеры печени по Курлову: 12 (+3)×8×7 см; при глубокой пальпации печень плотноватой консистенции, определяется умеренная болезненность при пальпации. Селезёнка не увеличена. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Данные дополнительных методов исследования: Общий анализ крови: эритроциты – 4,6×10¹²/л; лейкоциты – 6,7×х109/л; нейтрофилы – 4,4×109/л; лимфоциты – 1,5×109/л; моноциты – 0,46×109/л; эозинофилы – 0,28×109/л; базофилы – 0,06×109/л; Нb – 144г/л; тромбоциты – 242×109/л; СОЭ – 22 мм/ч. Биохимия крови: общий билирубин – 36 мкмоль/л; непрямой билирубин – 30,5 мкмоль/л; прямой билирубин – 5,5 мкмоль/л; АЛТ – 218 ед/л; АСТ – 157 ед/л; ГГТП – 82 ед/л; ЩФ – 142 ед/л; глюкоза – 5,1 ммоль/л; креатинин – 64 мкмоль/л; мочевина – 3,2 ммоль/л; альбумин – 38 г/л; общий белок – 70,2 г/л; альфа-1-глобулины – 2,8 г/л; альфа-2- глобулины – 5,7 г/л; бета-глобулины – 6,7 г/л; γ-глобулины – 17 г/л; ТТГ – 0,94 МЕ/л; альфа-фетопротеин – 3,3 ед/л; ферритин – 55 мкг/л; трансферрин – 2,4 г/л; калий – 3,6 ммоль/л; Na–137 ммоль/л; амилаза – 42 ед/л; железо – 20,7 мкмоль/л; ХС – 5,2 ммоль/л; церулоплазмин – 188 мг/л. ПТИ – 57%. Иммуноферментный анализ (исследование крови на маркеры гепатитов В, С): анти-HCV– положительный; НВsAg (-); анти-НВs (-); анти-НВсIgG (-); HBeAg (-); анти-НВе (-); анти- НВсIgМ (-); анти-ВИЧ – отрицательный. Генотипирование HCV: генотип 1 – положительный. Иммунологическое исследование: концентрация Ig класса Gв сыворотке крови -7,2г/л. Молекулярно-биологические исследования: ПЦР: РНК ВГС – положительный; количественный анализ РНК ВГС – 31000 МЕ/мл. Общий анализ мочи: в пределах нормы. Анализ кала на скрытую кровь – отрицательный. Эластометрия печени: определена стадия F4 (по шкале МETAVIR), цирроз печени. УЗИ ОБП: выявлены гепатомегалия, диффузные дистрофические изменения паренхимы печени. Рентгенологическое исследование легких: без патологических изменений. ЭКГ – без патологических изменений. Диагноз: Цирроз печени, ассоциированный с HСV-инфекцией, класс А по Child-Pugh (компенсированный).
Назначено: 1. Пациенту рекомендовано следующее обследование: - ЭГДС – для выявления и/или определения состояния вен пищевода и /или желудка;; - дуплексное сканирование сосудов печеночно-селезеночного бассейна для выявления портальной гипертензии. 2. Соблюдение диеты: исключить алкоголь, жирное, жареное, острое, копченое, солёное, кофе, газированные напитки, какао. 3. Противовирусная терапия (ПВТ): пациенту с циррозом печени класс А по Child-Pugh, генотип 1 рекомендовано назначение тройной схемы противовирусной терапии (ПВТ) с включением ингибитора протеазы второй волны Симепревира. Симепревир назначают в дозе 150 мг 1 раз в сутки внутрь в комбинации с пегилированным интерфероном (ПЕГ/ИФН) альфа2а в дозе 180 мкг 1 раз в неделю подкожно и рибавирином в дозе 1000 мг в сутки ежедневно внутрь (при массе тела пациента 73 кг) в течение 12 недель; затем терапия ПЕГ/ИФН альфа2а и рибавирином должна быть продолжена в течение 12 недель (общая продолжительность терапии – 24 недели). Для оценки эффективности ПВТ используется определение уровня РНК ВГС после 4, 12, 24 недели терапии, а также через 24 недели после ее окончания. 4. Один раз в 4 недели необходимо проводить исследование клинического анализа крови с подсчетом абсолютного числа нейтрофилов, определением уровня гемоглобина, количества эритроцитов и тромбоцитов. В период ПВТ пациенту необходимо исследовать уровень ТТГ и свободного тироксина каждые 3 месяца. 5. Рекомендован осмотр офтальмологом (в том числе - исследование глазного дна) с учетом возможных побочных действий противовирусных препаратов. 6. График посещения врача пациентом – 1 раз в 4 недели до окончания лечения и через 24 недели после завершения лечения. При каждом плановом посещении врача пациент должен заполнять шкалу Бека с целью контроля над возможностью развития депрессии. 7. Диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога.
Ситуационная задача № 3.
Больной Т. 42 лет госпитализирован в стационар по направлению врача-терапевта участкового с жалобами на слабость, сонливость в дневное время, желтушность кожных покровов, чувство тяжести в правом подреберье, периодические носовые кровотечения после физической работы, увеличение живота в объёме, отёки на нижних конечностях в области стоп и голеней.
Из анамнеза. Тяжесть в правом подреберье беспокоит в течение последних 3 месяцев. За последний месяц отметил нарастание общей слабости, увеличение живота и желтуху. Употребляет водку по 200 г ежедневно в течение последнего года, наблюдается у нарколога. Употребление наркотиков отрицает. Гемотрансфузий, оперативных вмешательств не было.
При осмотре: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Тест связывания чисел – 40 сек. Рост – 178 см, вес – 62 кг. Кожа обычной влажности, желтушная. В области груди и верхней части спины видны «сосудистые звездочки». Склеры глаз иктеричны. Отёки стоп и нижней трети голеней. В лёгких дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД – 18 в минуту. При аускультации тоны сердца ритмичные, шумов нет. ЧСС – 78 ударов в минуту. АД – 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, малиновый, сосочки сглажены. Живот увеличен в объёме, пупок сглажен, на передней брюшной стенке радиально от пупка определяются расширенные, извитые вены. В положении лёжа живот распластан. При пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Размеры печени по Курлову - 15×15×13 см. Нижний край печени при пальпации плотный, бугристый. Стул оформленный, коричневый, без патологических примесей. Размеры селезёнки - 15×12. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча тёмно-жёлтая. Данные дополнительных методов исследования: Общий анализ крови: эритроциты – 4,1×1012/л; Нb - 122 г/л; цветовой показатель – 0,9%; тромбоциты – 98×109/л, лейкоциты – 3,2×109/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 4%, сегментоядерные нейтрофилы – 63%, лимфоциты – 29%, моноциты – 3%, СОЭ – 22 мм/ч. Биохимия крови: общий билирубин – 130 мкмоль/л, прямой билирубин – 100 мкмоль/л, АЛТ – 120 Ед/л, АСТ – 164 Ед/л. МНО – 2, альбумин – 28 г/л. Эзофагогастродуоденоскопия – варикозное расширение вен пищевода I ст. УЗИ ОБП: переднезадний размер правой доли печени – 170 мм, контуры чёткие и неровные. Паренхима неравномерно диффузноповышенной эхогенности. Диаметр портальной вены – 16 мм. Желчный пузырь нормальных размеров, содержимое – желчь. Гепатикохоледох не расширен. Селезёнка расположена обычно, структура однородная, паренхима средней эхогенности. Площадь селезёнки – 36,1 см2. Свободная жидкость в брюшной полости.
Диагноз: Цирроз печени алкогольной этиологии, класс С по Чайлду-Пью. Портальная гипертензия (асцит, спленомегалия, ВРВ пищевода I ст.). Гиперспленизм (тромбоцитопения). Печёночная энцефалопатия I ст.
Назначено: 1. Пациенту рекомендовано следующее обследование: - анализы крови: коагулограмма, общий белок, креатинин, мочевина, калий, натрий, ГГТ, ЩФ, амилаза, - маркеры вирусных гепатитов HEsAg, антитела к HCV, ВИЧ- инфекции, - общий анализ мочи, - копрограмма, - ЭКГ, - рентген лёгких. 2. Отказ от алкоголя. 3. Диета с содержанием белка 1,0 г/кг/сут. Калорийность пищи - 1800-2500 ккал/сут. Ограничение содержания соли до 5,2 г/сут. 4. Санация кишечника с целью уменьшения эндтоксинемии. Лактулоза - 15-45 мл 2-3 раза в сутки (стул до 2-3 раз в сутки). 5. Возможен приём невсасывающихся антибиотиков (Рифаксимин 1200 мг/сут. 7-10 дней). 6. Высокие очистительные клизмы. 7. Уменьшение токсического действия аммиака. Орнитин-аспартат - 5 г по 1 -2 пакетика гранул, растворённых в воде х 3 раза в день после еды. 8. Мочегонная терапия. Спиронолактон - 50-200 мг/сут. Фуросемид - 40 мг/сут (повышение дозы на 40 мг каждые 7 дней до 160 мг/сут, критерий эффективности - уменьшение массы тела на 2 кг/нед.). 9. Снижение давления в портальной вены. Анаприлин - 40 мг 1 раза в сутки.
Ситуационная задача № 4.
Больной 49 лет предъявляет жалобы на выраженную слабость, постоянную сонливость, похудание на 6 кг за полгода, десневые и носовые кровотечения, увеличение живота в объеме, зуд.
Aнамнез заболевания: длительное злоупотребление алкоголем. При осмотре: Состояние средней тяжести. При осмотре выявляется желтушность кожи, слизистых, склер, сосудистые звездочки в области шеи, груди, пальмарная эритема, контрактура Дюпюитрена. Имеется атрофия мышц верхнего плечевого пояса, дефицит веса (вес 58 кг при росте 177 см – ИМТ - 17). Определяются подкожные гематомы на руках и ногах. Живот увеличен в объеме. При перкуссии выявляется жидкость в брюшной полости. Печень пальпируется на 4 см ниже уровня реберной дуги, край острый, плотный. Перкуторные размеры - 13×11×6см. Увеличены перкуторные размеры селезенки 17×12см. Данные дополнительных методов исследования: Биохимия крови: белок общий - 59 г/л, альбумины - 48%, глобулины - 52%, гамма-глобулины – 28,5%.
Диагноз: Цирроз печени (алиментарно-токсического генеза), активность II, класс «В» по Child-Pugh. Портальная гипертензия. Асцит.
Назначено: 1. Показана госпитализация. Режим стационарный. 2. Пациенту рекомендовано следующее обследование: - печёночные пробы (АЛАТ, АСАТ, билирубин, протромбин, холестерин, щелочная фосфатаза), - гемограмма с определением числа тромбоцитов, - серологическое исследование крови на наличие антител к вирусам гепатита В, D и C для исключения возможных вирусных гепатотропных инфекций, - определить уровень альфа-фетопротеина для исключения гепатоцеллюлярной карциномы и уровень ферритина для исключения гемохроматоза печени, - ультразвуковое исследование органов брюшной полости для определения размеров печени, её структуры, размеров селезёнки, количества асцитической жидкости в брюшной полости и плевральных полостях, - фиброэзофагогастроскопия с оценкой состояния вен пищевода и кардиального отдела желудка, - ректороманоскопия с оценкой вен прямой кишки. 3. Неселективные бета-блокаторы. 4. Мочегонные. 5. Альбумин. 6. Гепатопротекторы. 7. Ферменты. 8. Профилактическое назначение антибиотиков.
Ситуационная задача № 5.
Больная В. 47 лет предъявляет жалобы на зуд кожи, нарушения менструального цикла, желтушность кожных покровов, похудание, дискомфорт в правом верхнем квадранте живота. Боль в костях.
Из анамнеза заболевания: больна в течение 5 лет. Лечилась у дерматолога по поводу нейродермита и у гинеколога по поводу климактерической дисфункции яичников. Объективно: Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Период менопаузы. Телосложение правильное, незначительно пониженного питания. Кожные покровы желтушные с зеленоватым оттенком, кожный зуд, расчесы. Ксантелазмы кожи век. Язык суховат, обложен желтоватым налетом. Легкие и сердце без патологических изменений. ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 92 удара в минуту. АД – 120/80 мм рт. ст. Печень заметно увеличена, плотная, фестончатость нижнего края. Спленомегалия. Живот несколько вздут, участвует в акте дыхания, умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины - отрицательные.
Диагноз: Первичный билиарный цирроз. Назначено: 1. Пациентке рекомендовано следующее обследование: - общий анализ крови + ретикулоциты, тромбоциты, - биохимические исследования крови (билирубин общий и прямой, холестерин, мочевина крови, общий белок, белковые фракции, АСТ, АЛТ, щелочной фосфотазы, гаммаглютоматтрансферазы, фибриноген), - коагулограмма, - Ig M, антимитохондриальные антитела, - общий анализ мочи, - УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и сосудов портальной системы, - эзофагогастродуоденоскопия, 2. Пеницилламин, Азатиоприн, Колхицин. 3. Кортикостероиды осторожно из-за вероятности развития остеопороза. 4. Холестирамин для уменьшения зуда. 5. Гемосорбенты (активированный уголь). 6. Плазмаферез. 7. Медикаментозная коррекция витаминной недостаточности, дефицита кальция. 8. При неэффективности – пересадка печени.
Ситуационная задача № 6.
Больная Р., 18 лет, поступила в больницу в связи с тем, что мать заметила у дочери желтуху. Никаких других симптомов болезни не отмечает. Из анамнеза заболевания: Раньше желтухой не болела. Никаких парентеральных вмешательств в течение полгода не было. Объективно: самочувствие хорошее. Отмечается легкая желтушность склер и кожи, печень у края реберной дуги, чувствительная при пальпации и перкуссии. Данные дополнительных методов исследования: Биохимия крови: общий билирубин крови - 140 мкмоль/л, прямой билирубин - 105 мкмоль/л, АлАТ - 4,0 мкмоль/час/л, тимоловая проба -19 ед. Диагноз: Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средняя степень тяжести. Назначено: 1. Пациентке рекомендовано следующее обследование: - общий анализ крови, - общий анализ мочи, - биохимические исследования крови (в динамике), - ИФА (IgM и IgG к HAV). 2. Базисная терапия. 3. Дезинтоксикационная терапия. 4. Ферменты (мезим-форте, панкреатин). 5. Адсорбенты (фильтрум, лактофильтрум).
Ситуационная задача № 7.
Больной К., 13 лет, считает себя здоровым, жалоб не предъявляет. Госпитализирован после клинико-лабораторного обследования в школе в связи со случаем заболевания «желтухой» одноклассника. Со слов больного, в крови нашли «какие-то» изменения, что и послужило основанием для направления в стационар. Из анамнеза заболевания: до обследования в течение 5-7 дней мальчик чувствовал себя плохо, были слабость, пониженный аппетит, небольшая боль в правом подреберье, однократная рвота. Температуру тела не измерял. Темной мочи и изменения окраски кала не видел. При осмотре: состояние больного удовлетворительное, желтухи нет. Пульс - 72/мин., ритмичный. Печень выступает на 1,5 см ниже из-под края реберной дуги, селезенка - у края реберной дуги. Моча и кал нормальной окраски. Диагноз: Острый вирусный гепатит А, безжелтушная форма, легкая степень тяжести. Назначено: 1. Пациенту рекомендовано следующее обследование: - общий анализ крови, - общий анализ мочи, - биохимические исследования крови в динамике (АлАТ, АсАТ, тимоловая проба), - ИФА (IgM и IgG к HAV). 2. Режим постельный. 3. Стол № 5. 4. Обильное питье до 2,5-3 литров. 5. Поливитамины.
Ситуационная задача № 8.
Больной С., 35 лет, продавец магазина. С 1 марта находилась в терапевтическом отделении ГБ по поводу обострения ревматоидного артрита.
Из анамнеза заболевания: В связи с появлением желтухи 13 марта переведен в инфекционное отделение с диагнозом: Гепатит. В контакте с желтушными больными не был.
При осмотре: отмечается интенсивная желтушность кожи, склер, зуд кожи с расчесами в области груди и конечностей. Аппетит понижен, язык обложен, живот мягкий, печень +5,0 см, чувствительная при пальпации. Пальпируется край селезенки, поташнивает. Температура нормальная. Пульс 56/мин., ритмичный, АД-100/60 мм рт.ст., спит плохо из-за зуда кожи.
Данные дополнительных методов исследования: Общий анализ крови: L - 4,2*109/л, формула без особенностей, СОЭ - 8 мм/час; Биохимия крови: билирубин общий -180 мкмоль/л, прямой билирубин -100 мкмоль/л, сулемовая проба -1,9, тимоловая проба -2,5 ед, холестерин крови - 6,76 мкмоль/час/л, АлАТ - 5,5 мкмоль/час/л.
Диагноз: Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести.
Назначено: 1. Пациенту рекомендовано следующее обследование: - ИФА (IgM к HBcorAg, HBsAg, HBeAg) - ПЦР - ДНК HBV. 2. Режим постельный. 3. Стол № 5. 4. Дезинтоксикационная терапия внутривенным вливанием солевых растворов. 5. Спазмолитики (но-шпа, дротаверин, сернокислая магнезия 25%). 6. Препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк). 7. Адсорбенты. 8. Ферменты. 9. Наблюдение в КИЗе в течение 12 месяцев.
Ситуационная задача № 9.
Больной Х., 46 лет, оперирован в начале октября 2011 г. по поводу язвенной болезни 12ти-перстной кишки. До и после операции переливалась кровь, всего перелито 1300 мл. В контакте с желтушными больными не был. Из анамнеза заболевания: 28.11.11 г. появились боли в суставах, слабость, пропал аппетит. 30.11.11 г. потемнела моча, со 2.12.11 г. заметил желтушность кожи, склер, в тот же день поступил в больницу с диагнозом: Вирусный гепатит. При осмотре: вялый, адинамичный, плохой аппетит, выраженная желтуха, рвота 1-2 раза в день. Печень +2,0 см, болезненна, селезенка не увеличена. Температура тела нормальная, пульс 64/мин., Данные дополнительных методов исследования: Общий анализ крови: L - 7,2*109/л, СОЭ - 15 мм/час. Биохимия крови: билирубин общий - 300 мкмоль/л, его прямая фракция - 250 мкмоль/л, АлАТ - 6,2 мкмоль/час/л (норма до 0,7 мкмоль/час/л), сулемовая проба -1,2 ед.
Диагноз: Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, тяжелая степень тяжести.
Назначено: 1. Пациенту рекомендовано следующее обследование: - биохимический анализ крови в динамики, белок и его фракции, - ПТИ - маркеры ВГВ (ИФА) - IgM к HBcor Ag, HBsAg, HBeAg, - ПЦР - ДНК HBV. 2. Режим постельный. 3. Стол № 5. 4. Базисная терапия 5. Дезинтоксикационная терапия внутривенным вливанием (глюкозо-солевые растворы в объеме до 1,5-2 литров). 5. Спазмолитики (но-шпа, дротаверин, сернокислая магнезия 25%). 6. Препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк). 7. Адсорбенты (фильтрум, лактофильтрум, неосмектин, лактулоза). 8. Ферменты (креон, микразим, панкреатин).
Ситуационная задача № 10.
Мужчина 29 лет состоит активным донором, последние 6 месяцев - донором плазмы. Из анамнеза заболевания: направлен в гепатоцентр станцией переливания крови в связи с появившимся у него повышением трансаминаз: АлАТ - 250 мкмоль/л. Ранее подобного повышения ферментных тестов не регистрировалось. При осмотре: жалоб не предъявляет. При обследовании отмечено небольшое увеличение печени. Из эпидемиологического анамнеза: повышение аминотрансфераз выявлено еще у 2х доноров этой станции. Данные дополнительных методов исследования: ИФА диагностика на маркеры к вирусным гепатитам B,C,D показала отрицательный результат. Диагноз: Острый вирусный гепатит С, безжелтушная форма, легкая степень тяжести. Назначено: 1. Пациенту рекомендовано следующее обследование: - ПЦР - диагностика с целью обнаружения РНК HCV, определение генотипа вируса. 2. Противовирусная терапия 3.Диспансерное наблюдение 12 месяцев.
Ситуационная задача № 11.
Машиной «скорой помощи» в приемное отделение инфекционной больницы доставлен больной М., 25 лет, на 6-ой день болезни с жалобами на головную боль, слабость, потерю аппетита, боли в правом подреберье и эпигастрии, тошноту, однократную рвоту и разжиженный стул.
При осмотре: состояние средней тяжести, кожные покровы и склеры желтушные. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, дыхание везикулярное, сердечные тоны ясные, ритмичные, АД - 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, печень выступает из-под нижнего края реберной дуги до 3,0 см, болезненная при пальпации, мягко-эластичной консистенции, край ровный. Моча темная. Из эпидемического анамнеза: больной отдыхал у родственников в Узбекистане, купался в арыке, пил сырую воду, ел фрукты. Диагноз: Острый вирусный гепатит Е желтушная форма. Назначено: 1. Пациенту рекомендовано следующее обследование: - общеклинический анализ крови, - содержание билирубина и его фракций, АлАТ, АсАТ, - моча на желчные пигменты, - кал на стеркобилин, - маркерная диагностика (ИФА) - ПЦР. 2. Диспансерное наблюдение в течение 3-6 месяцев.
Ситуационная задача № 12.
Больная А., 34 лет, врач-анестезиолог, обратилась в поликлинику 03.07. с жалобами на высокую температуру тела, боль в правом подреберье, коленных и лучезапястных суставах. Из анамнеза заболевания. Больна 3-й день, пыталась лечиться самостоятельно (анальгин, аспирин), но самочувствие ухудшилось, заметила появление крупнопятнистой сыпи на теле, головокружения, продолжалась боль в правом подреберье, усилилась тошнота, была повторная рвота, изменился цвет мочи, температура тела повысилась до 39,7°С. После осмотра врачом поликлиники больная направлена на госпитализацию в инфекционный стационар с подозрением на «Вирусный гепатит». При осмотре в инфекционном отделении: тяжелое состояние, желтуха, артралгии, боли в правом подреберье. Пульс - 90/мин, тоны сердца приглушены. Живот вздут, болезненный при пальпации в правом подреберье, печень пальпируется на 4,0 см ниже края реберной дуги. Селезенка увеличена. Асцит. Данные дополнительных методов исследования: Биохимическое исследование крови: билирубин крови прямой - 150 мкмоль/л, непрямой - 82 мкмоль/л, АлАТ - 624 нмоль/с.л, АсАТ -123 нмоль/с.л, тимоловая проба - 14 ед., ПТИ - 50 %, альбуминов - 35 %, у -глобулины - 32 %. ИФА-диагностика: обнаружены HBsAg , общие антитела к HBcorAg, IgM к HDV.
Диагноз: Супер-инфекция (острый вирусный гепатит D + хронический гепатит В), тяжелое течение. Назначено: 1. Прогноз неблагоприятный. У больной гепатит D - суперинфекция, приводящая к летальному исходу у 20% больных и, в случае выздоровления, формирование хронического гепатита - у 80% больных. 2. Диспансерное наблюдение 12 месяцев.
Домашнее задание к практическому занятию № 16.
1. Чтение и работа с текстами учебников, работа со словарями и справочниками на тему: «Сестринский процесс при заболеваниях печени», «Сестринский процесс при гепатитах». 2. Изучение лекционного материала. Заполнение глоссария. 3. Заполнить таблицу: Таблица «СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ И ГЕПАТИТА»
4. Выделение проблем пациента при проведении основного и дополнительного обследования. 5. Решение задач по организации и осуществлению сестринского ухода за пациентами с заболеваниями органов пищеварения. 6. Подготовить сообщение на тему: «Уход за нетранспортабельными пациентами в терминальной стадии цирроза печени». «Основные методы диагностики и лечения пациентов с варикозным расширением вен пищевода». 7. Составление схемы оказания неотложной помощи при: - печеночной коме, - кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода, желудка, прямой кишки. 8. В ПРИЛОЖЕНИИ № 1, стр. 16, ознакомьтесь с характеристиками и механизмами действий основных лекарственных препаратов (гепатопротекторов), применяемых для лечения заболеваний печени.
P.S! 1. Создать бланк для таблицы и выполнить задание № 3. 2. Изучить информационный блок «ЖКТ. ПРОПЕДЕВТИКА», для выполнения задания № 4. 3. Ознакомиться с содержанием всех представленных в данном разделе ситуационных задач (12 штук). 4. В бланке сестринского процесса, который Вы распечатываете самостоятельно, провести детальный разбор одной из ситуационных задач (на Ваш выбор). 5. В разделе «Зависимые вмешательства» сестринского процесса расписать этапы лечение, лекарственные средства с указанием цели назначения, схемы приёма и контроля побочных действий препаратов. 6. В разделе «Взаимозависимые вмешательства» сестринского процесса подробно описать подготовку пациента к назначенным процедурам. 7. К разделу «Профилактика» сестринского процесса приложить сообщение (задание № 6). 8. Повторить инструкции к технологиям простых медицинских услуг (задание № 7). Найти учебные фильмы, распечатать бумажные варианты
ВЫПОЛНЕННЫЕ ЗАДАНИЯ (ТАБЛИЦУ, СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС) ПРИСЫЛАТЬ ЛИЧНЫМ СООБЩЕНИЕМ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ МУРАШОВОЙ Е.Л. ВКОНТАКТЕ, ИЛИ НА ЭЛЕКТРОННУЮ ПОЧТУ: elenmur0507@mail.ru.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 1. Гепатопротекторы
содержание .. 6 7 8 9 ..
|
|