|
|
|
содержание .. 5 6 7 8 ..
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 15. СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ПАНКРЕАТИТАХ
1. Контроль знаний: выполнение заданий в тестовой форме, решение ситуационных и проблемно-ситуационных задач, задач по неотложным состояниям. 2. Отработка организации и осуществления сестринского ухода за пациентами с хроническим холециститом желчнокаменной болезнью (сбор информации о пациентах, выявление проблем, планирование их решения, реализация сестринского ухода в соответствии с планом). Выполнение врачебных назначений. 3. Обучение пациента и его родственников применению назначенных врачом лекарственных препаратов, распознаванию первых симптомов ухудшения состояния, оказанию самопомощи и дальнейшей тактике действий. 4. Участие в подготовке и проведении лабораторных и инструментальных исследований у пациентов разного возраста. 5. Обучение пациента и семьи самоуходу/уходу. 6. Ведение медицинской документации.
Ситуационные задачи: № 1. Хронический бескаменный холецистит бактериальной этиол., фаза обострения стр. 2 № 2. Хронический бескаменный холецистит, обострение, средней степени тяжести . стр. 4 № 3. Хронический алкогольный панкреатит, обострение. Алкогольный стеатоз печени. ЖКБ, латентное течение ............................................................................................ стр. 6 № 4. Хронический панкреатит, с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы, стадия обострения............................................................ стр. 7 № 5. Вторичный хронический панкреатит, билиарозависимый, болевая форма, средней тяжести, часто рецидивирующего течения в стадии обострения. Хронический реактивный персистирующий гепатит. Состояние после холецистоэктомии (7 лет назад). Вторичный (панкреатогенный) сахарный диабет ........................................ стр. 8 № 6. Хронический кальцифицирующий панкреатит токсической этиологии, тяжелое течение в фазе обострения. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы тяжелой степени, возможно внутрисекреторная недостаточность поджелудочной железы. Хронический антральный гастрит, возможно Нр-ассоциированный ...................................................................................................... стр. 9
Неотложная помощь: 1. Желчная колика
Манипуляции: 1. Тюбаж
Домашнее задание ...................................................................................................... стр. 12 !!!
Ситуационная задача № 1.
Женщина 45 лет обратилась к врачу с жалобами на общую слабость, тупую, ноющую боль в правом подреберье, усиливающуюся после приёма жирной, жареной пищи, физической нагрузки; боль иррадиирует в правое плечо, правую лопатку, правую половину шеи; отмечает горечь во рту, отрыжку воздухом, тошноту, неустойчивый стул, снижение аппетита.
Из анамнеза. Считает себя больной в течение четырех лет, когда впервые появились общая слабость, боль ноющего характера в области правого подреберья, усиливающаяся после погрешностей в диете, физической нагрузки, горечь во рту, отрыжка воздухом, неустойчивый стул (с тенденцией к запорам). За медицинской помощью не обращалась. При появлении болевого синдрома принимала аллохол, панкреатин, анальгин; отмечала временное улучшение самочувствия. Настоящее обострение в течение месяца, когда после употребления большого количества жирной пищи появились боли в области правого подреберья, горечь во рту, отрыжка воздухом. Операций, гемотрансфузий не было. Алкоголем не злоупотребляет. Из семейного анамнеза известно, что мать пациентки страдала желчнокаменной болезнью.
При осмотре: состояние удовлетворительное, рост 170 см, вес – 72 кг; ИМТ 24,9 кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 72 в 1 мин; АД – 130/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налѐтом у корня. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в области правого подреберья. Размеры печени по Курлову: 9×8×7 см; пальпация печени затруднена из-за болезненности, преимущественно в точке желчного пузыря. Определяется болезненность в точке Маккензи, положительные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера, Лепене, Мюсси-Георгиевского справа. Селезѐнка не пальпируется. Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Данные дополнительных методов исследования: Общий анализ крови: эритроциты – 4,6×10¹²/л; лейкоциты – 11,2× 109/л; нейтрофилы сегментоядерные – 75%; нейтрофилы палочкоядерные – 2%; лимфоциты – 19%; моноциты – 3%; эозинофилы – 1%; базофилы – 0%; Нb – 141г/л; тромбоциты – 215×109/л; СОЭ – 19 мм/ч. Биохимия крови: общий билирубин – 18 мкмоль/л; непрямой билирубин – 16,0 мкмоль/л; прямой билирубин – 2,0 мкмоль/л; АЛТ – 28 ед/л; АСТ – 23 ед/л; ГГТП – 25 ед/л; ЩФ – 102 ед/л; глюкоза – 5,2 ммоль/л; креатинин – 64 мкмоль/л; мочевина – 3,2 ммоль/л; общий белок – 72 г/л; амилаза – 42 ед/л; ХС – 5,2 ммоль/л. Общий анализ мочи: в пределах нормы. Иммуноферментный анализ на выявление гельминтов: описторхоз, лямблиоз, аскаридоз, токсакароз – отрицательный. Кал на яйца глист (трижды) – отрицательный. ЭКГ - без патологических изменений. Обзорная рентгенография органов брюшной полости патологии не выявлено УЗИ ОБП: печень не увеличена, контуры ровные, эхогенность не повышена, структура не изменена. Желчный пузырь увеличен (до 3,5 см в поперечнике), деформирован, с перегибом в шейке; выявлено диффузное утолщение его стенок до 5 мм, их уплотнение. В просвете желчного пузыря визуализируется взвесь («застойная желчь»). Ductuscholedochus 7 мм. Поджелудочная железа нормальных размеров и формы, эхогенность не повышена. Панкреатический проток не расширен. Дуоденальное зондирование (микроскопическое исследование желчи): в порции «В» выявлено скопление слизи, лейкоцитов, клеточного эпителия, кристаллы холестерина, билирубинат кальция. Эзофагогастродуоденоскопия – без патологических изменений.
Диагноз: Хронический бескаменный холецистит бактериальной этиологии, фаза обострения. Назначено: 1. Пациентке рекомендовано следующее обследование: - бактериологическое исследование желчи для определения возбудителя хронического холецистита, - ультразвуковая холецистография для уточнения функциональной способности желчного пузыря. 2. Диета: стол № 5 по Певзнеру. 3. Исключить алкоголь, жирное, жареное, острое, копченое, соленое, кофе, газированные напитки, какао, орехи. Показан частый дробный прием пищи (до 5-6 раз в день). Важным является снижение в пищевом рационе доли животных жиров и увеличение растительных. Для предупреждения застоя желчи и улучшения пассажа химуса по кишечнику блюда обогащаются пищевыми волокнами в виде пшеничных отрубей. Энергетическая ценность рациона должна составлять 2500-2900 ккал с оптимальным содержанием белков, жиров, углеводов и витаминов. 4. Антибактериальная терапия: фторхинолоны: Ципрофлоксацин по 500 мг два раза в сутки после еды в течение 7 дней. Коррекция антибактериальной терапии проводится после получения посева желчи на микрофлору и определения ее чувствительности к антибиотику. 5. Для купирования болевого синдрома показано назначение селективного миотропного спазмалитика Мебеверина гидрохлорида (Дюспаталин) в дозе 200 мг 2 раза в сутки в течение 2-4 недель. 6. С целью устранения диспепсических явлений рекомендовано назначение Домперидона (Мотилиум) в дозе 10 мг за 30 мин до еды 3 раза в сутки в течение 14 дней. 7. Показано назначение холекинетиков, которые усиливают мышечное сокращение желчного пузыря и поступление желчи в 12-перстную кишку (Сорбит, Ксилит, Сульфат магния, Карловарская соль, Холецистокинин, Холосас); - Холосас по 1 чайной ложке (5 мл) за 15 минут до еды 3 раза в сутки в течение 1 месяца. 8. Избегать физического и эмоционального перенапряжения 9. В фазе ремиссии показана лечебная гимнастика 10. Санаторно-курортное лечение, которое проводят в Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Трускавце, Белокурихе, Моршине, Джермуке и др. 11. Диспансерное наблюдение у терапевта, гастроэнтеролога.
Ситуационная задача № 2.
Больная А., 44 года, обратилась на прием в поликлинику с жалобами на тянущие боли в правом подреберье, ощущение «выпирания печени» из-под реберной дуги, усиливающиеся при употреблении жирной пищи, жареной картошки, тортов. Боли иррадиируют в спину по типу правого полупояса, в правые отделы грудной клетки, правую сторону шеи. По утрам беспокоит тошнота, рвотные позывы. После еды, особенно после сладкого чая – горечь во рту, изжога. В последние дни отметила повышение температуры до 37,4 С в вечерние часы, общую слабость, снижение работоспособности. Аппетит сохранен, вес стабильный. Стул со склонностью к запорам.
Aнамнез заболевания: Считает себя больной в течение многих лет. Со школьных лет отмечает периодический дискомфорт в правом подреберье после употребления желчегонной пищи. Неоднократно обследовалась сначала в детской, а затем и во взрослой поликлинике. Выставлялись диагнозы хронического гастрита, дискинезии желчевыводящих путей. Лечилась отварами трав, при переедании принимает фестал, аллохол с положительным эффектом. Ухудшение самочувствия отмечает в течение последнего месяца, после затяжных новогодних праздников, во время которых употребляла много мучной, жирной пищи. Прием ферментов не улучшил состояния. По «знакомству» 2 недели назад прошла УЗИ брюшной полости. Результат: Печень не увеличена, обычной эхогенности, портальная вена не расширена. Желчный пузырь увеличен, не напряжен, с утолщенной до 5 мм, уплотненной стенкой, конкрементов нет. Поджелудочная железа не увеличена, диффузно повышенной эхогенностью, вирсунг не расширен. Почки обычной формы и размеров, нормальной эхогенности, ЧЛС не расширены в проекции ЧЛС справа, гиперэхогенные образования до 3 мм. Селезенка не увеличена. Заключение: признаки хронического холецистита, диффузных изменений поджелудочной железы, микроуролитиаз. В течение последней недели значительно сократила прием пищи, но боли усилились, появилось повышение температуры, в связи с чем обратилась к врачу.
Aнамнез жизни: Образование высшее техническое, работает в течение 20-ти лет инженером вычислительного центра. В 6-ти летнем возрасте перенесла острый гепатит А. Дважды лечилась у невролога с диагнозом шейный остеохондроз. Гемотрансфузий не было. Аллергических реакций не отмечает. Гинекологический анамнез: Mensis с 12 лет, регулярные. Замужем с 19 лет. Беременностей 3, роды 1, остальные закончились медицинским абортом без осложнений. Регулярно посещает гинеколога, на Д учете не состоит. Не курит, алкоголь употребляет 1 раз в месяц, не более 50гр водки.
При осмотре: Общее состояние относительно удовлетворительное, кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Температура 37,2о С. Дыхание через нос. ЧДД 16 в 1 мин. Грудная клетка обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Дыхание везикулярное хрипов нет. Тоны ясные ритм правильный 92 в 1 мин, АД 110/70 мм рт.ст. Обе голени до средней трети пастозны. Язык обложен желтоватым налетом, глотание не нарушено. Живот мягкий болезнен в правом подреберье. Положительные симптомы Кера, Мюсси-Георгиовского. Симптом Мерфи, Ортнера-Грекова отрицательные. Печень – по края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Моча обычного цвета, мочеиспускание свободное. Щитовидная железа увеличена до 2 степени, мягкая, однородной структуры.
Диагноз: Хронический бескаменный холецистит, обострение, средней степени тяжести.
Назначено: 1. Показана госпитализация. Режим стационарный. 2. Пациентке рекомендовано следующее обследование: - общий анализ крови (возможно выявление невыраженного лейкоцитоза со сдвигом влево, ускорением СОЭ), - биохимические исследования крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин, прямой билирубин, общий белок, альбумин, холестерин, амилаза, глюкоза, ЩФ, ГГТП, креатинин с подсчетом СКФ, мочевина), - копрограмма, кал на скрытую кровь, - иммуноферментный анализ на выявление гельминтов: описторхоз, лямблиоз, токсакароз, аскаридоз, - анализ крови на маркеры вирусных гепатитов, - исследование крови на ТТГ, Т4, АТ к ТПО (так как имеется увеличение щитовидной железы), - ультразвуковая холецистография для уточнения функциональной способности желчного пузыря, - эндоскопическая ретроградная холангиография, - магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ). 3. Диета – ЩД, с исключением жирной, копченой, сладкой пищи, свежей выпечки. Частое и дробное. 4. При наличии лейкоцитоза, длительно некупирующегося болевого синдрома 7-10 дневный курс антибиотикотерапии: ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки. Подбор антибиотика осуществляется либо эмпирически (выводятся с желчью, широкий спектр действия, эффект в отношении кишечных палочек), либо на основании посева с определением чувствительности к а\б. 5. Метеоспазмил по 1 капсула 3 раза в день - 14 дней. 6. Хофитол по 1 таблетке 3 раза в день - 4 недели. 7. Креон 25000 3 раза в день во время еды.-14 дней. 8. Проведение тюбажей. 9. Лечение минеральными водами, улучшение химических свойств желчи (при их нарушении). 10. Диспансерное наблюдение: осмотр терапевтом, гастроэнтеролога 2 – 3 раза в год
Ситуационная задача № 3.
Мужчина 46 лет, водитель, поступил в приемное отделение стационара самостоятельно. Жалобы на резкую боль постоянного характера в эпигастральной области с иррадиацией в спину, в левую половину живота, тошноту, однократно рвоту съеденной пищей, не приносящую облегчения, умеренное вздутие живота, общую слабость, отсутствие аппетита на момент осмотра.
Из анамнеза заболевания: Начало заболевания связывает с тем, что накануне вечером отмечал с друзьями праздник, были погрешности в диете – прием острой и жирной пищи, алкоголя. Подобные боли были около года назад, также возникли после погрешностей в диете, купировались после приема Но-шпы. Часто ранее отмечал ощущение тяжести и вздутия в животе после приема жирной пищи. В настоящее время отмечает тяжесть и ощущение «распирания» в животе, мазеобразный, с жирным блеском, зловонный стул 3 раза в течение последних суток. Диурез не нарушен. Со слов жены – злоупотребляет алкоголем на протяжении последних семи лет. Объективно: Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Телосложение нормостеническое, пониженного питания. Кожные покровы верхней половины туловища гиперемированы, чистые. Язык суховат, обложен желтоватым налетом. В легких дыхание жестковатое, хрипов нет. ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 92 удара в минуту. АД – 110/70 мм рт. ст. Печень при пальпации плотная, безболезненная, около края реберной дуги. Размер по Курлову - 10×9×8 см. Селезенка не пальпируется. Живот несколько вздут, участвует в акте дыхания, умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины - отрицательные. Данные дополнительных методов исследования: Общий анализ крови: лейкоциты - 9,6×109 /л, СОЭ – 16 мм/ч. Общий анализ мочи: относительная плотность – 1022, белок – 0,033%. Анализ кала – стеаторея, креаторея, амилорея. УЗИ ОБП: печень увеличена, с перипортальными уплотнениями, желчный пузырь 75×35 мм, в просвете конкремент 8 мм в диаметре, с акустической дорожкой. Поджелудочная железа неоднородной структуры за счет гипо- и гиперэхогенных очагов, немногочисленных кальцификатов, неравномерное расширение главного панкреатичес-кого протока, размеры головки увеличены до 5 см. Свободной жидкости в брюшной полости нет. От ФГДС больной отказался.
Диагноз: Хронический алкогольный панкреатит, обострение. Алкогольный стеатоз печени. ЖКБ, латентное течение. Назначено: 1. Показана госпитализация. 2. Пациенту рекомендовано следующее обследование: - биохимические исследования крови (глюкоза, липаза, трипсин, амилаза, АЛТ, АСТ, ГГТП; билирубин и его фракции, щелочная фосфатаза для исключения холестаза), - копрограмма, анализ кала на D-эластазу для подтверждения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, - повторный анализ крови на наличие повышения глюкозы, при необходимости - гликемический профиль, гликированный гемоглобин (исключить сахарный диабет), - КТ брюшной полости (исключить наличие кисты панкреас, опухоли панкреас), - ФГДС (исключить язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки). 3. Консультация врача-хирурга.
4. Полный отказ от алкоголя. 5. Диета: стол № 5п по Певзнеру. 6. Спазмолитический препарат (например, Дротаверин 4 мл (80 мг) 2 раза в сутки в/м). 7. Анальгетики (например, Баралгин 250 мг внутрь 2 раза в сутки, Парацетамол) при болях. 8. Вне обострения: ферментные препараты с заместительной целью. 9. Коррекция гликемии в случае её выявления.
Ситуационная задача № 4.
Больной К. 45 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на давящие боли в эпигастральной области, периодически – опоясывающие, возникают через 40 минут после употребления жирной и жареной пищи, сопровождаются вздутием живота; на рвоту, не приносящую облегчение, на отрыжку воздухом.
Из анамнеза заболевания: Больным себя считает около двух лет, когда появилась боль в левом подреберье после приема жирной и жареной пищи. За медицинской помощью не обращался. 3 дня назад после погрешности в диете боли возобновились, появилось вздутие живота, отрыжка воздухом, тошнота, рвота, не приносящая облегчения.
Объективно: Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 72 удара в минуту. Язык влажный, обложен бело-желтым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии и левом подреберье. Печень не пальпируется, размеры по Курлову - 9×8×7 см, симптом поколачивания отрицательный билатерально. Данные дополнительных методов исследования: Общий анализ крови: эритроциты – 4,3×1012/л, гемоглобин – 136 г/л, цветной показатель – 1,0; СОЭ – 18 мм/ч, тромбоциты – 320×109 /л, лейкоциты – 10,3×109 /л, эозинофилы – 3%, палочкоядерные нейтрофилы – 4%, сегментоядерные нейтрофилы – 51%, лимфоциты – 32%, моноциты – 10%. Анализ мочи – светло-желтая, прозрачная, кислая, удельный вес - 1016, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эпителий – 1-2 в поле зрения, оксалаты – небольшое количество. Биохимические показатели крови: АСТ – 30 Ед/л; АЛТ – 38 Ед/л; холестерин – 3,5 ммоль/л; общий билирубин – 19,0 мкмоль/л; прямой – 3,9 мкмоль/л; амилаза – 250 ед/л; креатинин – 85 ммоль/л; общий белок – 75 г/л. Копрограмма: цвет – серовато-белый, консистенция – плотная, запах – специфический, мышечные волокна +++, нейтральный жир +++, жирные кислоты и мыла +++, крахмал ++, соединительная ткань – нет, слизь – нет. ФГДС: пищевод и кардиальный отдел желудка без особенностей. Желудок обычной формы и размеров. Слизистая розовая, с участками атрофии. Складки хорошо выражены. Луковица двенадцатиперстной кишки без особенностей. УЗИ ОБП: печень нормальных размеров, структура однородная, нормальной эхогенности, протоки не расширены, общий желчный проток – 6 мм, желчный пузырь нормальных размеров, стенка – 2 мм, конкременты не визуализируются. Поджелудочная железа повышенной эхогенности, неоднородная, проток – 2 мм, головка увеличена в объеме (33 мм), неоднородная, повышенной эхогенности. Диагноз: Хронический панкреатит, с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы, стадия обострения. Назначено: 1. Пациентке рекомендовано следующее обследование: - КТ органов брюшной полости, - эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, - анализ на онкомаркеры (Ca-19 - 9) для дифференциальной диагностики с злокачественными новообразованиями поджелудочной железы. 2. Диета № 5. 3. Купирование болевого синдрома (Платифиллин, Баралгин, Глюкозо-новокаиновая смесь). 4. Препараты, снижающие активность поджелудочной железы (Октреотид или Сандостатин). 5. Ингибиторы протеолитических ферментов (Трасилол, Контрикал, Гордокс). 6. ИПП (Омепразол, Эзомепразол внутривенно капельно). 7. Панкреатические ферменты (Креон, Эрмиталь, Микрозим, Мезим-форте). 8. Инфузионная терапия (Реамберин, Физиологический раствор).
Ситуационная задача № 5.
Больная С. 47 лет на приеме врача-терапевта участкового по поводу постоянных, усиливающихся после погрешностей в диете болей в верхней половине живота, временами с иррадиацией в спину, похудание.
Из анамнеза: В 40-летнем возрасте перенесла холецистэктомию по поводу калькулезного холецистита. Через полгода после операции появились почти постоянные, усиливающиеся после погрешностей в диете боли в верхней половине живота, временами с иррадиацией в спину. При применении спазмолитиков и при соблюдении диеты самочувствие улучшалось. Последние 1,5-2 года присоединился практически постоянный неоформленный стул, стала терять вес (похудела на 8 кг за 2 года). На протяжении этого же времени возникал зуд промежности, стала больше пить жидкости, участились мочеиспускания. При осмотре: Состояние больной удовлетворительное. Телосложение правильное, незначительно повышенного питания. Рост – 175 см, вес – 90 кг, ИМТ – 29 кг/м2. Голени пастозны. При сравнительной перкуссии легких определяется легочный звук. Аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧСС - 80 ударов в минуту, АД - 156/85 мм рт. ст. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. При поверхностной пальпации живота отмечается некоторая болезненность в эпигастрии и в правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная кишка в виде умеренно подвижного безболезненного цилиндра, диаметром 1,5 см. Имеется болезненность в зоне Шоффара. Положительный симптом Керте, симптом Мейо-Робсона. При перкуссии живота — тимпанит. Размеры печени по Курлову – 15×13×11 см. Печень выступает из-под реберной дуги на 3-4 см, край умеренной плотности, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Диагноз: Вторичный хронический панкреатит, билиарозависимый, болевая форма, средней тяжести, часто рецидивирующего течения в стадии обострения. Хронический реактивный персистирующий гепатит. Состояние после холецистоэктомии (7 лет назад). Вторичный (панкреатогенный) сахарный диабет.
Назначено: 1. Госпитализация в гастроэнтерологическое отделение. 2. Пациентке рекомендовано следующее обследование: - биохимические исследования крови (общий белок, белковые фракции, трансаминазы, амилаза, липаза, трипсин, антитрипсин, билирубин общий, прямой), - гликемический профиль, - анализ мочи на диастазу, - глукозурический профиль, - анализ кала стеаторея, креаторея, амилорея, - исследование дуоденального содержимого, - обзорная рентгенография брюшной полости, - УЗИ поджелудочной железы и гепатобилиарной системы; - РХПГ. 3. Голодная диета, диета № 16 панкреатическая, жидкая и полужидкая пища, 6-разовое питание на протяжении 3-6 дней. 4. Н2-блокаторы (Ранитидин, Фамотидин) или ингибиторы протонной помпы (Омепразол). 5. Холинолитики (Платифиллин). 6. Спазмолитики (Дротаверин). 7. Обезболивающие. 8. Полиферментные препараты. 9. Лечение сахарного диабета (препараты Сульфанилмочевины).
Ситуационная задача № 6.
Больной П. 54 лет, слесарь, жалуется на боли в эпигастральной области постоянного характера, усиливающиеся после приема еды и иррадиирующие в подлопаточное пространство, беспокоит постоянное подташнивание, отрыжка воздухом, снижение аппетита, быстрое насыщение, вздутие живота, после отхождения газов боли уменьшаются на короткое время. В последние полгода периодически стул со склонностью к поносам
Анамнез заболевания: в течение 25 лет часто употребляет алкоголь, за это время перенес острый панкреатит, сопровождавшийся интенсивными болями, повторной рвотой. При обследовании в хирургическом отделении выявлено увеличение поджелудочной железы в размерах, жидкость в сальниковой сумке. Лечился консервативно в течение месяца, за время болезни похудел на 10 кг. Выписан с рекомендациями, которые больной не соблюдал. Также принимал алкоголь, но в небольших количествах. Боли возникали часто, а в дальнейшем стали постоянными. Стал снижаться аппетит, возникло периодическое подташнивание, отрыжка, быстрое насыщение, вследствие чего больной снизил объем потребляемой пищи. Постепенно стул стал со склонностью к кашицеобразному, плохо смывался со стенок унитаза. Исходную массу тела полностью не набрал. Периодически принимал Мезим, Микразим с частичным эффектом, при усилении боли использовал Ношпу. Последнее ухудшение 2 недели назад после четырехдневного приема алкоголя (водка 200 грамм ежедневно). Диету не соблюдал. Боль значительно усилилась, появилась отчетливая тошнота, позывы на рвоту, вздутие живота. Госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение. При осмотре: Кожа чистая, тургор нормальный. Вес - 73 кг, ИМТ - 18,5. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Легкие и сердце без патологических изменений. Пульс - 90 ударов в минуту, АД - 110/70 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. Живот участвует в дыхании, немного подвздут, перитонеальные симптомы отр. При пальпации отмечает значительную болезненность в зоне Шоффара, точке Дежардена; в зоне Губергрица - Скульского, точках Губергрица, передней и задней точках Мейо – Робсона. При пальпации отделов кишечника болезненности, объемных образований не выявлено. Печень по краю реберной дуги, пузырные симптомы (Кера, Мерфи. Ортнера) отрицательны. Селезенка не пальпируется. Данные дополнительных методов исследования: Анализ крови: гемоглобин - 157 г/л, СОЭ - 4 мм/час, эритроциты - 5,2×1012/л, лейкоциты - 11,2×109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 7%, сегментоядерные нейтрофилы - 56%, лимфоциты - 35%. Биохимические показатели крови: общий белок - 60 г/л, общий билирубин - 16,4 (прямой - 6,1; свободный - 10,3) ммоль/л, амилаза - 37 ед/л (5-32); глюкоза - 8,5 ммоль/л. мочевина - 4,7 ммоль/л Копрограмма: объем утренней порции – 400 грамм, консистенция в виде жидкой каши. Нейтральный жир +++, жирные кислоты, мыла жирных кислот ++, мышечные волокна с утраченной поперечной исчерченностью +++, бактерии – большое количество. Фекальная эластаза – 100 мкг/г испражнений. ФГДС: пищевод проходим, розетка кардии плотно смыкается. Слизистая пищевода без изменений. Слизистая желудка в теле розовая, ровная, в антральном отделе с очагами яркой гиперемии. Луковица ДПК обычной формы. Слизистая постбульбарного отдела ДПК несколько отечна. УЗИ ОБП: жидкости брюшной полости нет. Пневматизация кишечника повышена. Печень не увеличена, структура неоднородная, повышенной эхогенности. Желчный пузырь обычной формы, содержимое эхонегативное. ОЖП - 6 мм. Поджелудочная железа: головка - 35 мм (до 30), тело - 32 мм (до 17), хвост - 37 мм (до 20). Структура диффузно неоднородная, пониженной эхогенности. В структуре железы определяются кальцинаты, наиболее крупный из них в проекции головки поджелудочной железы. Вирсунгов проток определяется в области хвоста, размером 3 мм. Селезенка нормальных размеров
Диагноз: Хронический кальцифицирующий панкреатит токсической этиологии, тяжелое течение в фазе обострения. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы тяжелой степени, возможно внутрисекреторная недостаточность поджелудочной железы. Хронический антральный гастрит, возможно Нр-ассоциированный.
Назначено: 1. Пациентке рекомендовано следующее обследование: - МСКТ органов брюшной полости: визуализация ПЖ; - биохимия крови: АЛТ, АСТ, ЩФ, холестерин и липидограмма; - кал на яйца глист, яйца описторхов, цисты лямблий; - повторное исследование глюкозы, при необходимости тест толерантности к глюкозе; *** указанные исследования назначаются с целью уточнения степени поражения поджелудочной железы, внешнесекреторной и внутрисекреторной ее недостаточности. 2. Снять спазм сфинктера Одди, расслабить протоки поджелудочной железы на всем протяжении (снятие спазма сфинктера Одди улучшит отток панкреатического сока, и уменьшит протоковую гипертензию, что клинически снизит боль): М-холиноблокаторы: Бускопан в свечах ректально по 1-2 свечи до 5 раз в сутки – обеспечит быстрый спазмолитический эффект и уменьшит или устранит боль. В дальнейшем можно перейти на таблетированную форму в той же дозе. Из этой же группы возможно назначение Платифиллина п/к 0,2% 1-2 мл 2 раза в день. 3. Блокаторы Na–каналов: Мебеверин 200 мг в капсулах 2 раза в день. 4. Блокаторы фосфодиэстеразы: Но-шпа, Папаверин парентерально или внутрь (возможно комбинировать с платифиллином). 5. Снизить секрецию ПЖ: ингибитор протоновой помпы (Омепразол, Эзомепразол, Рабепразол, Пантопразол) в стандартной дозе 2 раза в день. Ингибиторы протонной помпы, блокируя соляную кислоту, снижают выделение секретина клетками APUD – системы, которой стимулирует в поджелудочной железе объем секреции, уменьшение объема снижает внутрипротоковую гипертензию, и уменьшают боль. 6. Дезинтоксикационная терапия: Ремаксол, Реамбирин в/в капельно. 7. Улучшение микроциркуляции в ПЖ: Пентоксифиллин в/в капельно. 8. Заместительная ферментная терапия: микрогранулированные ферменты (Креон 25000 ЕД) 3 раза в день во время еды; дражжерованные ферменты: Мезим форте по 2-4 капсулы после еды. Ферменты назначаются, когда больной начинает принимать пищу.
Домашнее задание к практическому занятию № 15.
1. Чтение и работа с текстами учебников, работа со словарями и справочниками на тему: «Сестринский процесс при хроническом холецистите», «Сестринский процесс при желчнокаменной болезни», «Сестринский процесс при панкреатите». 2. Изучение лекционного материала. Заполнение глоссария. 3. Заполнить таблицу: Таблица «ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ»
4. Выделение проблем пациента при проведении основного и дополнительного обследования. 5. Решение задач по организации и осуществлению сестринского ухода за пациентами с заболеваниями органов пищеварения. 6. Подготовить сообщение на тему: «Диетпитание пациентов с заболеваниями желчевыводящих путей». «Образ жизни пациента с заболеваниями желчевыводящих путей». 7. Составить памятку для пациента «Тюбаж. Правила проведения». 8. Оказание неотложной помощи при желчной колике.
P.S! 1. Создать бланк для таблицы и выполнить задание № 3. 2. Изучить информационный блок «ЖКТ. ПРОПЕДЕВТИКА», для выполнения задания № 4. 3. Ознакомиться с содержанием всех представленных в данном разделе ситуационных задач (6 штук). 4. В бланке сестринского процесса, который Вы распечатываете самостоятельно, провести детальный разбор одной из ситуационных задач (на Ваш выбор). 5. В разделе «Зависимые вмешательства» сестринского процесса расписать этапы лечение, лекарственные средства с указанием цели назначения, схемы приёма и контроля побочных действий препаратов. 6. В разделе «Взаимозависимые вмешательства» сестринского процесса подробно описать подготовку пациента к назначенным процедурам. 7. К разделу «Профилактика» сестринского процесса приложить сообщение (задание № 6) согласно тематике Ситуационной задачи. 8. Повторить инструкции к технологиям простых медицинских услуг (задание № 7,8). Найти учебные фильмы, распечатать бумажные варианты
ВЫПОЛНЕННЫЕ ЗАДАНИЯ (ТАБЛИЦУ, СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС) ПРИСЫЛАТЬ ЛИЧНЫМ СООБЩЕНИЕМ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ МУРАШОВОЙ Е.Л. ВКОНТАКТЕ, НЕ ПОЗДНЕЕ ВОСКРЕСЕНЬЯ 12 АПРЕЛЯ 2020 г.
содержание .. 5 6 7 8 ..
|
|