ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 13.

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДКА

 

 

1. Контроль знаний: выполнение заданий в тестовой форме, решение ситуационных и проблемно-ситуационных задач, задач по неотложным состояниям.

2. Отработка организации и осуществления сестринского ухода за пациентами с хроническими гастритами, гастродуоденитами, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (сбор информации о пациентах, выявление проблем, планирование их решения, реализация сестринского ухода в соответствии с планом). Выполнение врачебных назначений.

3. Обучение пациента и его родственников применению назначенных врачом лекарственных препаратов, распознаванию первых симптомов ухудшения состояния, оказанию самопомощи и дальнейшей тактике действий.

4. Участие в подготовке и проведении лабораторных и инструментальных исследований у пациентов разного возраста

5. Обучение пациента и семьи самоуходу/уходу.

6. Ведение медицинской документации.

 

Ситуационные задачи:

№ 1. Язвенная болезнь желудка, стадия обострения, впервые выявленная, НР-ассоциированная ........................................................................................................ стр. 2

№ 2. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, фаза обострения .......................... стр. 3

№ 3. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь .............................................................. стр. 4

№ 4. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Helicobacterpylori. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), I стадия ................................. стр. 5

№ 5. Хронический атрофический гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori, обострение. Функциональная диспепсия: постпрандиальный дистресс-синдром, стр. 6

№ 6. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Эрозивно – язвенный рефлюкс – эзофагит. Ожирение 1 ст. ............................................................................................................. стр. 8

№ 7. Язвенная болезнь ДПК. Послеязвенный рубец задней стенки луковицы. Хронический антральный активный гастрит (Н.р.?), дуоденит ................................................... стр. 9

№ 8. Язвенная болезнь желудка, впервые выявленная, с локализацией язвы в средней трети желудка по малой кривизне. Хронический неактивный гастрит, вероятнее всего Н.р. – ассоциированный ................................................................................ стр. 11

 

 

Неотложная помощь:

1. Рвота кофейной гущей, дёгтеобразный стул

2. Пищевое отравление

 

 

Манипуляции:

1. Промывание желудка

2. Рентген желудка и ФГС

3. Пузырь со льдом

4. Биохимический анализ крови

 

 

Домашнее задание ...................................................................................................... стр. 13 !!!

 

 

Ситуационная задача № 1.

 

Больной В. 43 лет обратился в поликлинику с жалобами на ноющие боли в эпигастральной области, которые возникают через 20-30 минут после приема пищи; на тошноту и рвоту желудочным содержимым, возникающую на высоте болей и приносящую облегчение; на снижение аппетита.

 

Из анамнеза заболевания:

Впервые подобные жалобы возникли около 6 лет назад, но боли купировались приемом Алмагеля и Но-шпы. За медицинской помощью ранее не обращался. Отмечает весенне-осенние обострения заболевания. Ухудшение самочувствия около двух дней, после употребления алкоголя и жареной пищи. Работает водителем такси. Питается нерегулярно, часто употребляет алкоголь. Курит в течение 20 лет до 2 пачек сигарет в день. Наследственный анамнез: у отца – язвенная болезнь желудка.

Объективно:

Общее состояние относительно удовлетворительное. Астеник, пониженного питания. Кожа и видимые слизистые бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в минуту. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, 74 удара в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 74 удара в минуту. Язык обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, симптом Менделя положительный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул ежедневно, без патологических примесей.

Данные дополнительных методов исследования:

Общий анализ крови: гемоглобин – 130 г/л, эритроциты – 4,2×1012/л, лейкоциты – 6,5×109 /л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 60%, лимфоциты – 30%, моноциты – 8%, СОЭ – 10 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1018, эпителий – 2-4 в поле зрения, белок, цилиндры, соли - не определяются.

Биохимический анализ крови: глюкоза – 4,5 ммоль/л, фибриноген – 2,9 г/л, общий белок – 68 г/л.

ФГДС: пищевод свободно проходим, слизистая не изменена, кардиальный жом смыкается. Желудок обычной формы и размеров. Слизистая гиперемирована, складки обычной формы и размеров, в кардиальном отделе по большой кривизне определяется язвенный дефект 1,0-1,5 см, с ровными краями, неглубокий, дно прикрыто фибрином. Луковица двенадцатиперстной кишки обычной формы и размеров, слизистая бледнорозового цвета. Выявлен Helicobacter pylori.

 

Диагноз:

Язвенная болезнь желудка, стадия обострения, впервые выявленная, НР-ассоциированная.

Назначено:

1. Соблюдение режима питания и диеты.

2. Стандартная тройная терапия в течение 14 дней - Маастрихт-3 для эрадикации НР.

3. Курс базисной антисекреторной терапии в течение 6-8 недель.

 

 

 

 

 

 

 

Ситуационная задача № 2

 

Больная М. 34 лет жалуется на боли жгучего характера в подложечной области, возникающие натощак и по ночам, изжогу, тошноту, иногда, на высоте болей, рвоту, приносящую облегчение. Данные симптомы беспокоят 10 лет, возникают, в основном, весной и осенью. Самостоятельно принимает соду, Алмагель, вызывающие положительный эффект.

Настоящее обострение связывает с приемом Вольтарена по поводу болей в поясничной области.

 

Объективно:

Состояние удовлетворительное, кожа обычной окраски, влажная. Пульс – 60 ударов в минуту, АД – 100/70 мм рт. ст. Язык влажный, густо обложен белым налетом. Живот обычной формы, не вздут, при пальпации резко болезненный в эпигастральной области. Стул со склонностью к запорам (1 раз в 2 дня).

Общий анализ крови:

Гемоглобин – 130 г/л, СОЭ – 10 мм/ч, лейкоциты – 5,2×109 /л; лейкоформула: палочкоядерные нейтрофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы – 66%, лимфоциты - 27%, моноциты - 5%.

Биохимический анализ крови: АЛТ – 40 ед/л, АСТ – 32 ед/л. Диастаза мочи – 64 ед.

ЭФГДС: пищевод свободно проходим, кардия смыкается. В желудке натощак содержится большое количество светлой секреторной жидкости и слизи. Складки слизистой оболочки желудка утолщены, извитые, диффузно гиперемированы. Луковица 12-перстной кишки деформирована, на задней стенке выявляется дефект слизистой оболочки до 0,7 см в диаметре. Края дефекта имеют четкие границы, гиперемированы, отечны. Дно дефекта покрыто фибринозными наложениями белого цвета. Постбульбарные отделы без патологии. Хелик-тест: базальный уровень – 4 мм; нагрузочный уровень – 10 мм; показатель прироста – 6 мм; Нр (+).

 

Диагноз:

Язвенная болезнь с локализацией язвы (0,7 см) средних размеров на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, фаза обострения. Рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Показания к госпитализации.

Назначено:

1. Соблюдение режима питания и диеты.

2. Трёхкомпонентная схема: Омез 20 мг 2 раза в день + Кларитромицин 500 мг 2 раза в день + Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день (или Метронидазол 500 мг 3 раза в день) (10 дней).

3. При неэффективности - четырёхкомпонентная схема: Омез 20 мг 2 раза в день + Тетрациклин 500 мг 4 раза в день + Метронидазол 500 мг 3 раза в день + Де-нол 240 мг 2 раза в день (10 дней).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ситуационная задача № 3.

 

Женщина 53 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на изжогу, боли за грудиной, появляющиеся после еды и физической нагрузки. Отмечает также усиление болей при наклонах и в горизонтальном положении.

 

Из анамнеза известно, что изжога беспокоит около 20 лет. Не обследовалась. Последние 2 месяца появились данные боли за грудиной.

При осмотре:

Состояние удовлетворительное. Индекс массы тела (ИМТ) - 39 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски, чистые. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 72 удара в минуту, АД - 120/80 мм рт. ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Размеры - 10×9×8 см. Селезенка не пальпируется.

Данные фиброгастродуоденоскопии:

В нижней трети пищевода выявлены эрозии, занимающие около 40% окружности пищевода.

 

Диагноз:

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Эзофагит II степени. Ожирение II степени.

 

Назначено:

1. Пациентке рекомендовано: проведение рентгеноскопии пищевода и желудка для исключения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; проведение суточной внутрипищеводной рН-метрии для определения критериев патологического рефлюкса; ЭКГ; проведение проб с физической нагрузкой (исключить ИБС).

2. Частое дробное питание 5-6 раз в день, ужин за 3 часа до сна, соблюдение диеты с исключением жирной пищи, шоколада, кофе, цитрусовых, лука, чеснока,

3. Приподнять головной конец кровати на 10-15 см.

4. Не носить тугих поясов, корсетов.

5. Нормализовать вес.

6. Ингибиторы протонной помпы - Омепразол, Лансопразол, Эзомепразол, Пантопразол, Рабепразол.

7. Антациды (Маалокс, Алмагель, Фосфалюгель и т. п.)

8. Симптоматическая терапия, прокинетики (Этаприд) влияет на тонус нижнего пищеводного сфинктера, улучают антродуоденальную координацию.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ситуационная задача № 4.

 

Пациент 45 лет, по профессии программист, обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на боли в эпигастральной области, преимущественно натощак и в ночное время, заставляющие его просыпаться, а также на почти постоянную изжогу, чувство тяжести и распирания в эпигастральной области после приема пищи, изжогу, отрыжку кислым, тошноту.

 

Из анамнеза известно, что пациент много курит, злоупотребляет кофе, питается нерегулярно. Часто бывают обострения хронического фарингита. Болен около трех лет. Не обследовался, лечился самостоятельно (принимал фитотерапию).

При осмотре:

Состояние удовлетворительное. ИМТ - 32,0 кг/м2 . Кожные покровы чистые, обычной окраски. Температура тела нормальная. Зев – миндалины, задняя стенка глотки не гиперемированы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 70 ударов в минуту, АД – 120/80 мм рт. ст. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, напряжения мышц живота нет, симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

ЭФГДС:

Пищевод свободно проходим, утолщены продольные складки, очаговая гиперемия слизистой дистального отдела пищевода, кардия смыкается не полностью. В желудке натощак содержится небольшое количество светлой секреторной жидкости и слизи. Складки слизистой оболочки желудка утолщены, извитые. Луковица 12-перстной кишки деформирована, на задней стенке выявляется дефект слизистой до 0,5 см в диаметре. Края дефекта имеют четкие границы, гиперемированы, отечны. Дно дефекта покрыто фибринозными наложениями белого цвета. Постбульбарные отделы без патологии.

Уреазный тест на наличие Н. pylori – положительный.

 

Диагноз:

 Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Helicobacterpylori, одиночная малая (0,5 см) язва задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки впервые выявленная, рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), I стадия. Хронический фарингит стадия ремиссии. Ожирение 1 ст.

 

Назначено:

1. Пациенту рекомендовано следующее обследование:

- полный гематологический анализ крови, трансаминазы (АЛТ, АСТ), сахар крови, креатинин крови;

- ЭКГ;

- УЗИ брюшной полости для исключения сопутствующей патологии;

- цитологическое и гистологическое исследование биоптата краёв язвы и слизистой в месте поражения пищевода,

- суточная внутрипищеводная рН-метрия.

2. Консультация врача-хирурга - по показаниям (при наличии осложнения язвенной болезни), врача-онколога - при подозрении на злокачественный характер изъязвления. Консультация врача-отоларинголога для уточнения стадии хронического фарингита.

3. Трёхкомпонентная схема эрадикации Helicobacterpylori: ИПП в стандартной дозе (Омепразол - 20 мг, Лансопразол - 30 мг, Рабепразол - 20 мг или Эзомепрозол - 20 мг); Кларитромицин - 500 мг; Амоксициллин - 1000 мг или Метронидазол (МТР) - 500 мг. Все препараты назначить 2 раза в день, длительностью не менее 10-14 дней.

5. При неэффективности - четырёхкомпонентная схема: Омез 20 мг 2 раза в день + Тетрациклин 500 мг 4 раза в день + Метронидазол 500 мг 3 раза в день + Де-нол 240 мг 2 раза в день (10 дней).

6. Прокинетики: Итоприда гидрохлорид. Назначается по 50 мг 3 раза до еды.

7. Через 14 дней продолжить прием ингибиторы протонной помпы - Омепразол, Лансопразол, Эзомепразол, Пантопразол, Рабепразол.  в стандартной дозе ещё 2-5 недель для эффективного заживления язвы под контролем ФГДС.

8. Диспансерное наблюдение.

9. Рекомендуется немедикаментозная терапия с учётом сочетания язвенной болезни с ГЭРБ:

1) избегать обильного приёма пищи;

2) после приёма пищи избегать наклонов вперёд и горизонтального положения; последний приём пищи не позднее, чем за 3 часа до сна;

3) ограничить приём продуктов, снижающих давление нижнего пищеводного сфинктера и оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода: богатых жирами (цельного молока, сливок, тортов, пирожных), жирной рыбы и мяса, алкоголя, кофе, крепкого чая, шоколада, цитрусовых, томатов, лука, чеснока, жаренных блюд; отказаться от газированных напитков;

4) спать с приподнятым головным концом кровати;

5) исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление - не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, не поднимать тяжести более 8-10 кг на обе руки, избегать физических нагрузок, связанных с перенапряжением брюшного пресса;

6) отказаться от курения; нормализовать и поддерживать массу тела в норме.

10) Профилактическую терапию «по требованию» назначают при появлении симптомов, характерных для обострения язвенной болезни. Показано назначение Омепразола в полной суточной дозе (40 мг) в течение 2-3 дней, а затем в половинной дозе (20 мг) в течение двух недель.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ситуационная задача № 5.

 

Больная Р. 45 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на чувство тяжести, переполнения в животе, возникающее через 40-50 минут после еды, тошноту. В течение 20 лет страдает хроническим гастритом, обострения 1-2 раза в год. Во время обострений обычно принимает ингибиторы протонной помпы, антациды. Эрадикационную терапию не получала. Настоящее ухудшение – в течение 2 недель на фоне погрешностей в диете. Самостоятельно принимала Альмагель при возникновении неприятных ощущений.

 

При осмотре:

Состояние удовлетворительное. Рост - 166 см, вес - 64 кг. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 70 ударов в минуту, АД – 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и пилоро-дуоденальной зоне. Симптомы холецистита отрицательные. Печень не изменена. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул 1 раз в день, оформленный, без патологических примесей.

На фиброгастроскопии:

Пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена. Кардия смыкается полностью. Слизистая оболочка желудка гиперемирована, с участками атрофии в антральном отделе, складки сглажены, расправляется воздухом хорошо. Привратник проходим. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки и залуковичный отдел не изменены. Взят биоптат из антрального отделе желудка: быстрый уреазный тест положительный. Результат гистологического исследования биоптата: слизистая желудка с атрофией и хронической полиморфноклеточной инфильтрацией.

 

Диагноз:

Хронический атрофический гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori, обострение. Функциональная диспепсия: постпрандиальный дистресс-синдром.

 

Назначено:

1. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, анализ кала, рН-метрия желудка, УЗИ органов брюшной полости.

2. Эрадикационной терапии: ингибитор протонной помпы 2 раза в день (например, Рабепразол 20 мг 2 раза в день) вместе с Амоксициллином 1 г 2 раза в день и Кларитромицином 500 мг 2 раза в день продолжительностью 10-14 дней. Возможно добавление к этой схеме Висмута трикалия дицитрата 240 мг 2 раза в день и Saccharomyces boulardii (по 250 мг 2 раза в сутки) для повышения эффективности эрадикации.

3. Для купирования симптомов постпрандиального дистресс-синдрома назначают прокинетики, например, Итоприд 50 мг 3 раза в день на 3 недели.

4. Диспансерное наблюдение у врача-терапевта участкового по месту жительства пожизненно. Рекомендуется осмотр 1 раз в год, с проведением общего анализа крови и фиброгастроскопии с биопсией. По возможности - анализ желудочного сока 1 раз в 5 лет.

5. Рекомендуется соблюдение щадящей диеты, отказ от раздражающей пищи и напитков.

 

 

 

 

 

Ситуационная задача № 6.

 

Женщина 45 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на изжогу, отрыжку кислым, усиливающиеся в горизонтальном положении после приема пищи и при наклоне вперед. Данные симптомы появились около трех месяцев назад, по поводу чего ранее не обследовалась, лекарственных препаратов не принимала. Курит по 10 сигарет в день, алкоголь употребляет в минимальных количествах.

 

При осмотре:

Состояние относительно удовлетворительное. ИМТ – 31 кг/м2 . Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумы не выслушиваются. ЧСС – 72 удара в минуту, АД – 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. В клиническом и биохимическом анализах крови отклонений не выявлено. ЭКГ – синусовый ритм, ЧСС – 70 ударов в минуту, горизонтальное положение электрической оси сердца, вариант нормы.

ЭГДС:

Выявлены множественные участки гиперемии слизистой оболочки и отдельные несливающиеся эрозии дистального отдела пищевода размером до 5 мм.

 

Диагноз:

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Эрозивно – язвенный рефлюкс – эзофагит. Ожирение 1 ст.

 

Назначено:

1. Суточная внутрипищеводная рН-метрия (для определения количества и длительности рефлюксов за сутки, значения рН); рентгенологическое исследование пищевода, желудка (для выявления патологических изменений пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы); тесты на определение наличия helicobacter pilori; манометрическое исследование пищеводных сфинктеров (для определения их тонуса).

2. Антациды (Алюминия фосфат) для подавления кислотного рефлюкса.

3. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) (любой - Омепразол, Пантопразол, Рабепразол, Эзомепразол, Лансопразол) для подавления синтеза соляной кислоты.

4. Прокинетики для стимуляции моторики желудочно-кишечного тракта, восстановления нормального физиологического состояния пищевода (Итоприда гидрохлорид).

5. Соблюдение диеты (исключить большие объёмы пищи, её приём быстрыми темпами, приём пищи с пониженным содержанием жиров и повышенным содержанием белков, избегать приём продуктов, вызывающих раздражающее действие на слизистую оболочку желудка).

6. Отказ от курения. Снижение массы тела.

7. Не принимать горизонтальное положение в течение 1,5 часа после еды.

8. Не принимать пищу менее, чем за 3 часа до сна.

9. Исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление (избегать тесной одежды, ношения тяжестей, напряжения брюшного пресса).

 

 

 

 

 

 

 

Ситуационная задача № 7.

 

Больной А. 64 лет, работающий пенсионер (главный инженер), жалуется на периодические боли в собственно эпигастрии больше справа через 1,5-2 часа после еды, иногда ночью, изжогу, кислую отрыжку. Боли носят локальный характер, не иррадиируют, уменьшаются после молочной пищи.

 

Анамнез заболевания:

В течение 2 лет периодически возникали боли и изжога, которые снимал приемом молока, иногда Маалокса и Алмагеля. Полгода тому назад обследовался, выявлен гастродуоденит, принимал Омез 20 мг 2 раза и Маалокс. В течение трех месяцев клинические проявления отсутствовали, в последнее время вновь появились и усилились боли, особенно ночные, изжога и отрыжка возникали ежедневно. Накануне госпитализации была двукратная рвота содержимым желудка, а затем желчью. Больной курит, последние 3 года по 2 пачки сигарет в день. Работа связана с суточными дежурствами. Отец оперирован по поводу желудочного кровотечения (причину не знает).

Объективно:

Кожа нормальной окраски, тургор сохранен. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Легкие без патологических изменений. Расширена левая граница сердца до левой среднеключичной линии. Уплотнены стенки лучевых артерий (пальпируются в виде - 130/70 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. Живот участвует в дыхании. При пальпации отмечает незначительную болезненность в правом подреберье и в собственно эпигастрии. При пальпации отделы кишечника не изменены. Печень по краю реберной дуги, пузырные симптомы (Кера, Мерфи. Ортнера) отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Лабораторные и инструментальные исследования:

Общий анализ крови: гемоглобин - 157 г/л, СОЭ 4 мм/час, эритроциты - 5,2×1012/л, лейкоциты - 7,6×109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 5%, сегментоядерные нейтрофилы - 56%, лимфоциты - 37%.

Биохимический анализ крови: общий белок - 82 г/л, общий билирубин - 16,4 (прямой - 3,1; свободный - 13,3) ммоль/л, холестерин 3,9 ммоль/л, калий 4,4 ммоль/л, натрий 142 ммоль/л, сахар - 4,5 ммоль/л.

ФГДС: пищевод проходим, розетка кардии плотно смыкается, складки слизистой пищевода нормальные. В антральном отделе желудка определяются очаги отека и яркой гиперемии, а также единичные подслизистые кровоизлияния. Луковица ДПК деформирована, на задней стенке луковицы – послеязвенный рубец звездчатого характера, на передней стенке глубокий язвенный дефект (до мышечного слоя) размером 10×12 мм, над дефектом нависает значительно увеличенные гиперемированные складки слизистой, образующие воспалительный вал. На остальном протяжении слизистая ДПК с очагами гиперемии.

 

Диагноз:

Язвенная болезнь ДПК, впервые выявленная тяжелой степени, с локализацией язвы на передней стенке луковицы ДПК. Послеязвенный рубец задней стенки луковицы. Хронический антральный активный гастрит (Н.р.?), дуоденит.

 

Назначено:

1. Исследование на Н.р.: забор на цитологическое исследование при ФЭГДС; определение антигена Н.р. методом ИФА (определение Н.р. имеет существенное значение, так как до 80% язвы желудка и 90% язвы ДПК являются Н.р. - ассоциированными).

2. УЗИ органов брюшной полости для исключения другой патологии органов брюшной полости.

3. Кал на скрытую кровь для исключения микрокровотечения из язвы.

4. Для язвозаживляющей терапии следует назначить ИПП (Эзомепразол, Рабепразол, Омепразол). Учитывая тяжелую степень болезни, следует назначить наиболее эффективные препараты (Нексиум 20 мг 2 раза, Париет 20 мг 2 раза, Лосек мапс 20 мг 2 раза).

5. Если ночная симптоматика на фоне ИПП будет сохраняться, следует подключить на несколько дней Н2 – гистаминоблокаторы – Фамотидин 40 мг на ночь.

6. ИПП в стандартной дозе назначаются до полного заживления язвы (4-6 недель), следует учитывать, что язва заживает вначале красным рубцом, который отличается нестойкостью и может разрушиться при прекращении противокислотной терапии. При заживлении язвы красным рубцом назначается поддерживающая терапия – ИПП в половине от лечебной дозы на 1-2 месяца (время формирования белого рубца, лишенного сосудов).

7. Пациенту следует провести эрадикационную терапию: ИПП + Кларитромицин + Амоксициллин, курс - 10 дней. ИПП для эрадикационной терапии назначается по 20 мг 2 раза в день за 30 минут до еды, следует назначить самые эффективные препараты (оригинальные) групп эзомепразола, рабепразола, омепразола. Это обстоятельство связано с тем, что агрессивность Н.р. обусловлена разностью рН на мембране бактериальной клетки (рН - 1) и рН внутри клетки (рН - 7). Оригинальные препараты имеют наилучший клинический эффект, активно защелачивают пространство вокруг бактерии и снижают разницу рН. Бактерии при этом теряют свою агрессивность и становятся чувствительными к антибиотикам. В группе кларитромицинов следует выбрать Клацид, как препарат, имеющий наилучшую очистку, наименьшее количество примесей и более высокий эффект. Из амоксициллинов следует выбрать Флемоксин-Солютаб, поскольку растворимая форма препарата обладает наибольшей биодоступностью – 93% против 70% у других амоксициллинов. После проведения эрадикации, через 4-6 недель следует определить эффективность лечения - исследование кала на антиген Н.р. методом ИФА. При отрицательном результате на Н.р. - больной должен находиться на диспансерном учете, и при каждой ФЭГДС проводить забор материала на Н.р. При неэффективной эрадикации – рекомендуется квадротерапия: ИПП + Де-нол + Тетрациклин + Фуразолидон.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ситуационная задача № 8.

 

Больной А. 44 лет, заместитель начальника шахты, жалуется на периодические боли в собственно эпигастрии, больше справа, которые возникают через 20-30 минут после еды, и значительно уменьшаются или исчезают через 1,5-2 часа. Отмечает изжогу, иногда горечь во рту, аппетит сохранен, стул нормальный 1 раз в сутки. Пациент отметил, что лучше переносит молочную пищу.

 

Анамнез заболевания: в течение нескольких лет отмечал дискомфорт в собственно эпигастрии после кислой, копченой, соленой пищи. Принимал ферменты, указанные явления исчезали. В последние месяцы испытывал перегрузки на работе (ночные смены), стрессы (предаварийные ситуации на шахте). Стал отмечать боли вначале тупые умеренные, которые снимались Алмагелем, молоком. В дальнейшем боли усилились, особенно после приема пищи, независимо от ее качества. Появилась изжога, которая часто сопровождалась горечью во рту. Снизил объем принимаемой пищи, однако боль прогрессировала, госпитализирован в отделение. Курил по ½ пачки в день, последние 5 лет не курит.

Объективно:

Кожа нормальной окраски, тургор сохранен. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Легкие без патологических изменений. Границы сердца в норме. ЧСС - 70 ударов в минуту, АД - 130/70 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. Живот участвует в дыхании. При пальпации отмечает незначительную болезненность в эпигастрии. При пальпации отделов кишечника болезненности, объемных образований не выявлено. Печень по краю реберной дуги, пузырные симптомы (Кера, Мерфи. Ортнера) отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Лабораторные и инструментальные исследования:

Общий анализ крови: гемоглобин - 148 г/л, СОЭ - 4 мм/час, эритроциты - 5,2×1012/л, лейкоциты - 7,6×109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 5%, сегментоядерные нейтрофилы - 56%, лимфоциты - 37%. Биохимический анализ крови: общий белок - 82 г/л, общий билирубин - 16,4 (прямой - 3,1; свободный - 13,3) ммоль/л, холестерин - 3,9 ммоль/л, калий - 4,4 ммоль/л, натрий - 142 ммоль/л, глюкоза - 4,5 ммоль/л.

ФГДС: пищевод проходим, розетка кардии плотно смыкается. Слизистая в пищеводе без изменений. В средней трети желудка по малой кривизне имеется язвенный дефект стенки (слизистая и подслизистая) до 1,2 см, дно дефекта выполнено фибрином, края дефекта приподняты, отечные. На остальном протяжении в желудке имеются очаг неяркой гиперемии. ДПК без изменений. Взята биопсия 4 кус. При взятии биопсии из краев язвы отмечается умеренная нейтрофильная инфильтрация и отек.

 

Диагноз:

Язвенная болезнь желудка, впервые выявленная, с локализацией язвы в средней трети желудка по малой кривизне. Хронический неактивный гастрит, вероятнее всего Н.р. – ассоциированный.

 

Назначено:

1. Обследование на Н.р.: определение антигена Н.р. в кале.

2. Цитологическое исследование (взятие материала при ФЭГДС).

3. УЗИ органов брюшной полости для исключения другой патологии органов брюшной полости; кал на скрытую кровь (наличие микрокровотечения).

4. Для язвозаживляющей терапии следует выбрать ИПП (Омепразол, Эзомепразол, Рабепразол) 20 мг 2 раза в день за 30 минут до еды. Возможно назначение Н2 – гистаминоблокаторов: Ранитидин 150 мг 2 раза в сутки, Фамотидин 20 мг 2 раза или 40 мг 1 раз до полного заживления язвы с формированием красного рубца. Вследствие того, что красный рубец без кислотосупрессивной терапии способен разрушаться, и язвенный дефект может открыться вновь, следует назначить поддерживающую терапию: ИПП 20 мг 1 раз в день на 4-8 недель – сроки формирования белого рубца, не содержащего сосудов, поэтому более стойкого. При формировании белого рубца, что следует оценить при ФЭГДС, назначается терапия по требованию – при появлении признаков поражения желудка в течение 1-2 дней принимать ИПП.

5. Профилактика обострений заболевания включает рекомендации по диете (регулярный дробный прием пищи, запрет на алкоголь, курение, запрет на употребление ряда лекарственных средств).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Домашнее задание к практическому занятию № 13.

 

1. Чтение и работа с текстами учебников, работа со словарями и справочниками на тему: «Сестринский процесс при хронических гастритах» «Сестринский процесс при язвенной болезни».  

2. Изучение лекционного материала. Заполнение глоссария.

3. Заполнить таблицу:

Таблица «ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА»

 

Симптомы при патологии желудка	Патогенез	Уход

 

4. Выделение проблем пациента при проведении основного и дополнительного обследования.

5. Решение задач по организации и осуществлению сестринского ухода за пациентами с заболеваниями органов пищеварения.

6.  Подготовить сообщение на тему:

«Профилактике заболеваний ЖКТ».

«Образ жизни пациента с различными видами гастритов».

«Диетпитание пациентов при различной кислотности желудочного сока».

«Образ жизни пациента с язвенной болезнью».

«Влияние психологических и экологических факторов на возникновение и течение язвенной болезни».

7. Оказание помощи при простых состояниях (тошнота, рвота, запор, понос) при патологии желудка.

8. Оказание неотложной помощи при остром гастрите, при неотложных состояниях при язвенной болезни.

 

P.S!

1. Создать бланк для таблицы и выполнить задание № 3.

2. Изучить информационный блок «ЖКТ. ПРОПЕДЕВТИКА», для выполнения задания № 4.

3. Ознакомиться с содержанием всех представленных в данном разделе ситуационных задач (8 штук).

4. В бланке сестринского процесса, который Вы распечатываете самостоятельно, провести детальный разбор одной из ситуационных задач (на Ваш выбор).

5. В разделе «Зависимые вмешательства» сестринского процесса расписать этапы лечение, лекарственные средства с указанием цели назначения, схемы приёма и контроля побочных действий препаратов.

6. В разделе «Взаимозависимые вмешательства» сестринского процесса подробно описать подготовку пациента к назначенным процедурам.

7. К разделу «Профилактика» сестринского процесса приложить сообщение (задание № 6) согласно тематике Ситуационной задачи.

8. Повторить инструкции к технологиям простых медицинских услуг (задание № 7,8). Найти учебные фильмы, распечатать бумажные варианты.

 

Студентам 391 МС группы бригад № 2 и № 3, 392 МС бригад № 1 и № 2 готовый материал (таблицу, сестринский процесс) присылать личным сообщением преподавателю Мурашовой Е.Л. Вконтакте, не позднее понедельника 23 марта 2020 г.