Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 46

Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.  
5. Дайте рекомендации по дальнейшему лечению. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002937  
1. Хронический гломерулонефрит, смешанная форма, активная фаза. Симптоматическая 
артериальная гипертензия, степень АГ 3, риск 4 (очень высокий), желудочковая 
экстрасистолия. ХБП С5. Вторичная анемия средней степени тяжести. Уремический 
колит. Уремический перикардит. 
 
2. Диагноз «хронический гломерулонефрит» выставлен на основании дебюта в 19 лет, 
сочетания мочевого, нефротического синдромов, артериальной гипертензии, отсутствия 
других причин нефротического синдрома, симметричного сморщивания почек.  
Симптоматическая артериальная гипертензия – повышение АД до 220/120 мм рт. ст., 
акцент II тона над аортой. III стадии – наличие клинического ассоциированного 
состояния, степень АГ 3 - повышение АД до 220/120 мм рт. ст., риск 4 (очень высокий).  
ХПН III Б – диспепсия, кожный зуд, шум трения перикарда, креатинин - 1,4 ммоль/л.  
Анемия средней степени тяжести – Нв – 72 г/л.  
 
3. Пациенту рекомендовано:  
проба Реберга для определения СКФ;  
определение суточной протеинурии для подтверждения нефротического синдрома;  
протеинограмма для подтверждения нефротического синдрома;  
липидограмма для подтверждения нефротического синдрома;  
КЩС, электролиты крови для уточнения ХПН и определения тактики лечения;  
ЭхоКГ для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции;  
рентгенография органов грудной клетки для исключения поражения легких;  
биопсия почек для уточнения формы гломерулонефрита и десны для исключения 
амилоидоза.  
 
4. Диета с ограничением поваренной соли, белка, щелочное питье.  
Бикарбонат Na в/в капельно под контролем КЩС с целью коррекции КЩС, 
гиперкалиемии.  
Сорбенты: Активированный уголь, Полифепан или Энтеродез с целью выведения 
азотистых шлаков, коррекции азотемии.  
Клизмы с 4% раствором пищевой соды с целью коррекции КЩС, гиперкалиемии.  
Гипотензивные препараты (диуретики, альфа-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых 
каналов).  
Аспирин (0,125 г/сут.), Дипиридамол (400 мг/сут.) с целью улучшения микроциркуляции, 
профилактики тромбообразования.  
Статины с целью коррекции гиперхолестеринемии.  
Препараты эритропоэтина с целью коррекции анемии.  
 
5. Диета с ограничением соли и белка, щелочное питье, очистительные клизмы, 
гипотензивная терапия, Аспирин, перитонеальный диализ, гемодиализ, трансплантация 
почки.  
Направление на МСЭ по показаниям. 

Ситуационная задача 251 [K002939]  

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больная А. 18 лет, студентка, обратилась к врачу приѐмного отделения с жалобами на 
общее недомогание, слабость, боли в поясничной области с двух сторон, сильную 
постоянную головную боль, красноватый цвет мочи. Мочеиспускание безболезненное.  
Считает себя больной около 3 недель: после сильного переохлаждения повысилась 
температура тела до 38,0°С, появились боли в горле при глотании. Обратилась в 
поликлинику по месту жительства, где была диагностирована лакунарная ангина и 
назначена антибактериальная терапия. На седьмой день симптомы ангины были 
купированы, но сохранялась общая слабость. 5 дней назад на фоне повышенной 
утомляемости появились ноющие боли в поясничной области, головная боль, повышение 
температуры тела до 37,5°С. 2 дня назад уменьшилось количество мочи, которая 
приобрела красноватый цвет.  
При осмотре: состояние средней степени тяжести, температура тела 37°С. Рост - 158 см, 
вес - 72 кг. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, обычной влажности. 
Лицо одутловатое, на верхних и нижних конечностях плотные отѐки, кожа над ними 
тѐплая, бледная. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка 
нормостеничная, симметричная, равномерно участвует в дыхании. ЧД - 22 в минуту. 
Перкуторно над лѐгкими ясный лѐгочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 
ритмичный, 98 в минуту, АД - 160/100 мм рт. ст. Верхушечный толчок визуально и 
пальпаторно не определяется. Границы относительной сердечной тупости: правая - по 
правому краю грудины, верхняя - нижний край III ребра, левая - на 1 см кнутри от 
среднеключичной линии. Аускультативно: тоны сердца глухие, ритмичные, ЧСС - 78 в 
минуту. Живот симметричный, мягкий, болезненный в проекции почек. Размеры печени 
по Курлову - 9×8×7 см. Пальпация правого подреберья безболезненна, край печени не 
пальпируется. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон.  
В анализах.  
Общий анализ крови: гемоглобин - 105 г/л, эритроциты - 3,2×1012/л, цветовой показатель 
- 0,9; тромбоциты - 270×109/л, лейкоциты - 10,7×109/л, эритроциты - 4%, палочкоядерные 
нейтрофилы - 9%, сегментоядерные нейтрофилы - 70%, лимфоциты - 11%, моноциты - 
6%. СОЭ - 23 мм/ч.  
Общий анализ мочи: цвет «мясных помоев», мутная, рН - кислая, удельный вес - 1008; 
белок - 3,5 г/л, сахар - нет, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эпителий почечный - 12-20 в 
поле зрения, эритроциты - большое количество, цилиндры: гиалиновые - 10-12, зернистые 
- 6-8 в поле зрения, соли - нет.  
Суточная протеинурия - 7,3 г/л, суточный диурез - 650 мл.  
Биохимическое исследование крови: билирубин общий - 12,4 мкмоль/л, прямой - 3,2, 
непрямой - 9,2 мкмоль/л, креатинин - 0,96 ммоль/л, глюкоза - 4,3 ммоль/л, холестерин - 8,0 
ммоль/л, калий - 3,9 ммоль/л, общий белок - 56 г/л, альбумины - 35%, α1 - 3,5%, α2 -10,5%, 
β - 13,6% у - 27,4%, фибриноген - 4,2 г/л.  
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 64 удара в минуту. Электрическая ось отклонена влево. 
Диффузно дистрофические изменения миокарда левого желудочка.  
Рентгенография органов грудной клетки: без патологии.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.  
5. Дайте рекомендации по дальнейшему лечению, определите прогноз. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002939  

1. Острый постстрептококковый гломерулонефрит, симптоматическая артериальная 
гипертензия, 2 степени, риск 4. Острая почечная недостаточность.  

2. Возникновение поражения почек вскоре после переохлаждения и ангины (10 дней), 
отсутствие указаний в анамнезе на наличие других причин. Сочетание АГ, 
макрогематурии и нефротического синдрома (отеки, суточная протеинурия - 7,3 г/л, 
гиперхолестеринемия - 8,0 ммоль/л, гипоальбуминемия – 35%).  
ОПН: признаки олигоурии, азотемии: креатинин - 0,96 ммоль/л. Ответы_СЗ_Лечебное 
дело_2017  
192  
 
3. Пациенту рекомендовано:определение рСКФ по креатинину и отношения альбумина к 
креатинину; анализ мочи по Нечипоренко для уточнения клеточного состава осадка мочи, 
иммунограмма для уточнения аутоиммунного процесса; LE-клетки в крови, 
антинуклеарные антитела АТ к ДНК и Sm - антигену для исключения поражения почек 
при СКВ; АТ к антигенам стрептококка для подтверждения этиологии заболевания и 
определения тактики лечения; УЗИ органов брюшной полости и почек; биопсия почки для 
подтверждения и определения формы гломерулонефрита.  

4. Режим строгий постельный на 2-4 недели до ликвидации отеков и снижения АД.  
Ограничение жидкости и поваренной соли, ограничение белка.  
Этиотропное лечение: антибактериальная терапия - при доказанной связи ОГН со 
стрептококковой инфекцией и (или) наличия явных очагов хронической инфекции: 
(цефалоспорины, при аллергии - фторхинолоны).  
Устранение отеков: мочегонные – Фуросемид, Диувер.  
Гипотензивные препараты (при неэффективности постельного режима, ограничения воды 
и соли): Гипотиазид 25 мг в сутки, Лозартан 25 мг 2 раза в сутки, Дилтиазем 40 мг 2 раза в 
сутки.  
Противовоспалительная и иммунносупресивная терапия: глюкокортикоиды 
(Преднизолон) 40 мг в сутки; при неэффективности иммунодепрессанты (Циклофосфамид 
150 мг в сутки).  
Улучшение микроциркуляции и профилактика тромбообразования: Гепарин, Курантил.  
 
5. После купирования симптомов нефрита больной в течение 1 года должен находиться 
под «Д» наблюдением, проводится симптоматическое лечение.  
Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный. Возможно выздоровление 
(до 70% случаев), трансформация в хронический гломерулонефрит, летальный исход (до 
5% при быстропрогрессирующем гломерулонефрите с полулуниями). 

Ситуационная задача 252 [K002940]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больная Ш. 50 лет, дворник, поступила в отделение гастроэнтерологии с жалобами на 
тошноту, периодически рвоту, отсутствие аппетита, кожный зуд, одышку, выраженную 
слабость. Мочеиспускание ночью 3 раза, безболезненное.  
Ранее заболеваниями ЖКТ не страдала. Более 20 лет назад было диагностировано 
хроническое заболевание почек. На момент постановки диагноза пациентку беспокоили 
общая слабость, повышение АД до 160/100 мм рт. ст., были выявлены изменения в моче 
(гематурия), после чего больная не обследовалась и не лечилась. В течение последних 6 
месяцев отмечает стойкое повышение АД, снижение остроты зрения.  
При осмотре: общее состояние средней степени тяжести, пониженного питания, рост - 162 
см, вес - 47 кг. Кожные покровы бледные сухие, со следами расчѐсов. ЧД - 18 в мин. В 

лѐгких - дыхание везикулярное, хрипов нет. АД - 170/100 мм рт. ст. Границы 
относительной сердечной тупости: правая на 2 см от правого края грудины, верхняя по III 
межреберью, левая – на 1,5 кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца 
приглушены, ритмичные, ЧСС - 100 в минуту, в области верхушки сердца и во II 
межреберье справа мягкий систолический шум. Симптомов раздражения брюшины нет, 
пальпация живота слабо болезненна в эпигастрии. Печень, селезѐнка не пальпируются. 
Симптом поколачивания отрицательный.  
В анализах.  
Общий анализ крови: эритроциты - 3,2×1012/л, гемоглобин - 106 г/л, цветовой показатель 
– 0,78, лейкоциты – 9,2×109/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 5%, 
сегментоядерные нейтрофилы – 60%, лимфоциты – 24%, моноциты - 10%. СОЭ - 28 мм/ч.  
Общий анализ мочи: удельный вес - 1010, лейкоциты и эритроциты - единичные в поле 
зрения.  
Биохимический анализ крови: глюкоза - 4,0 ммоль/л, мочевина - 20,2 ммоль/л, креатинин - 
0,54 ммоль/л, общий белок - 55 г/л, калий - 5,2 ммоль/л, СКФ - 25 мл/мин.  
В суточной моче: диурез - 650 мл/сут, белок - 1,659 г/л.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.  
5. Определите прогноз болезни и дальнейшей тактики ведения пациента. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002940  
1. Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма. ХБП С4 стадии. 
Симптоматическая артериальная гипертензия, степень АГ 2, риск 4 (очень высокий). 
Гипохромная анемия легкой степени тяжести.  

2. Диагноз выставлен на основании выделенных синдромов: артериальной гипертензии 
(повышение АД, признаки гипертрофии ЛЖ), хронической почечной недостаточности 
(диспепсия, кожный зуд, креатинин - 0,54 ммоль/л, СКФ - 25 мл/мин.), анемический 
(слабость, одышка, Нв – 106 г/л).  

3. Пациенту рекомендовано: протеинограмма, СРБ, фибриноген для определения 
острофазовых показателей; сывороточное железо для уточнения генеза анемии; 
консультация окулиста с осмотром глазного дна для выявления офтальмопатии; УЗИ 
почек и УЗДГ почечных артерий. ЭхоКГ для оценки толщины стенок миокарда, 
диастолической и систолической функции; биопсия почки для уточнения 
морфологической формы гломерулонефрита. ЭГДС для выявления возможного 
поражения желудка.  

4. Гипотензиваные препараты (не менее 2 препаратов пролонгированного действия, 
предпочтительно ингибитор АПФ + антагонист кальция группы верапамила).  
Дезинтоксикационная терапия, выведение азотистых шлаков (сорбенты): 
Активированный уголь, Полифепан или Энтеродез.  
Коррекция анемии: препараты железа 2-валентного и Эритропоэтин.  
При наличии активности основного заболевания (ХГН) – иммунносупрессиваная терапия 
(ГК, цитостатики).  
 
5. Прогноз - сомнительный, из-за возможности обострения ХГН, прогрессирования 
утраты функционирующей почечной ткани, нарастания ХПН и необходимости 
проведения заместительных видов терапии (трансплантация почек и хронический 
программный гемодиализ).  
 

Ситуационная задача 253 [K002941]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Женщина 48 лет, продавец, жалуется на выраженную слабость, недомогание, боли в 
пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей, ограничение 
объѐма движений, утреннюю скованность в указанных суставах до 10 часов, похудание.  
Больна 11 лет. Постепенно появились боль, припухлость, ограничение подвижности, 
утренняя скованность в течение 30 мин. во II-III пястно-фаланговых суставах, 
преимущественно в ночное и утреннее время, периодически – общая слабость, одышка 
при физической нагрузке. В последующем в процесс вовлеклись проксимальные 
межфаланговые суставы обеих кистей, лучезапястные суставы, снизилась масса тела, 
эпизодически отмечалось повышение температуры тела до 38,1°С. За медицинской 
помощью не обращалась, периодически принимала Нимесулид с хорошим эффектом. В 
течение последнего месяца появились боли в локтевых, голеностопных суставах и мелких 
суставах стоп, появилась припухлость этих суставов и увеличилась длительность 
утренней скованности, что существенно затрудняет самообслуживание.  
При осмотре: пониженного питания. Кожа бледная, тургор снижен. На разгибательной 
поверхности локтевых суставов - округлые плотные образования d=1-2 см, 
безболезненные при пальпации. С обеих сторон пальпируются увеличенные 
подчелюстные, подмышечные лимфоузлы, умеренно плотные, безболезненные. Атрофия 
мышц тыльных поверхностей кистей. Определяется припухлость и болезненность при 
пальпации II-IV пястно-фаланговых и II-III проксимальных межфаланговых суставов, 
переразгибание во II-III дистальных, сгибательная контрактура II-III проксимальных 
межфаланговых суставов с обеих сторон. Объѐм активных движений в указанных 
суставах снижен. Ульнарная девиация кистей. По внутренним органам – без патологии.  
Лабораторно.  
Общий анализ крови: гемоглобин - 70 г/л, эритроциты – 2,2×1012/л, лейкоциты - 
8,8×109/л, эозинофилы - 3%, палочкоядерные нейтрофилы - 5%, сегментоядерные 
нейтрофилы - 38%, лимфоциты - 45%, моноциты - 9%, СОЭ - 58 мм/час, тромбоциты – 
418,1×109/л.  
Биохимическое исследование крови: РФ - 104 МЕ/л (N - до 16 МЕ/л), фибриноген - 6,6 г/л, 
общий белок – 58 г/л, альбумины – 32%, глобулины: α1 – 6%, α2 – 16%, β – 19%, γ – 27%, 
СРБ – 18,6 мг/л (N - 1-6 мг/л). АЦЦП – 74 Ед/мл (N - до 10 Ед/мл).  
Рентгенограмма кистей. 

Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.  
5. Определите прогноз заболевания и тактику дальнейшего ведения пациента. 
 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002941  
1. Ревматоидный артрит, серопозитивный, поздняя стадия, активность 3, эрозивный (R ст 
– IV), АЦЦП – положительный, ФК – 3.  
Анемия средней степени тяжести, вторичная.  
 
2. Ревматоидный артрит (симметричное поражение мелких суставов кистей, утренняя 
скованность более 1 часа, длительность синовита более 6 недель).  
Серопозитивный (РФ+),  
поздняя стадия (R ст – IV),  
активность 3 (острофазовые показатели),  
эрозивный (R ст – IV),  
ФК – 3 (затруднение самообслуживания).  
Анемия средней степени тяжести (Hb 70 г/л).  
 
3. Лабораторное исследование - маркеры ВИЧ, вирусов гепатитов В и С (дифдиагностика 
суставного синдрома и определение возможности использовании генно-инженерных 
биологических препаратов и/или цитостатиков).  
Иммунологическое исследование - АНФ, иммунограмма (дифдиагностика).  
Инструментальное исследование: рентгенография ОГК (тубнастороженность).  
ФГДС (длительный прием НПВП, анемия).  
ЭХО-КГ (выявление поражения сердца).  
Двуэнергетическая рентгеновская денситометрия (выявление остеопенического 
синдрома).  
 
4. Базисные противовоспалительные препараты (Метотрексат 15 мг/нед. подкожно). При 
неэффективности базисных противовоспалительных препаратов добавить генно-
инженерные биологические препараты Этарнецепт 50 мг 1 раз в 2 недели подкожно.  
Нестероидные противовоспалительные препараты (предпочтительно селективные) - 
Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки.  
Глюкокортикоиды (в том числе внутрисуставно или пульс-терапия).  
Местная терапия (Димексид, НПВП).  
Бисфосфонаты пожизненно – при выявлении остеопенического синдрома.  
 
5. Прогноз относительно благоприятный. Ожидаемая продолжительность жизни у 
больных РА ниже на 3 года у женщин и на 7 лет у мужчин.  
Возможно получение стойкой ремиссии. Бисфосфонаты и базисная терапия пожизненно. 
Излечение в настоящее время не достигается. Рекомендовано определение группы 
инвалидности. 
 

Ситуационная задача 254 [K002942]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Женщина 65 лет, пенсионер, обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на 
боли в коленных, тазобедренных, дистальных межфаланговых суставах кистей, в 
поясничном отделе позвоночника, возникающие при нагрузке и движениях, больше к 
вечеру, затихающие в покое; утреннюю скованность до 20 минут. Не может точно 
определить давность заболевания. Отмечает постепенное, в течение 5-7 лет, нарастание 
вышеописанных болей в перечисленных суставах и поясничном отделе позвоночника. 
Ранее не обследовалась, не лечилась. Последние 20 лет пациентка работает уборщицей в 

школе (продолжает работать и на пенсии), отмечает частые интенсивные физические 
нагрузки.  
При осмотре: рост - 160 см, вес - 80 кг. Кожные покровы телесного цвета, повышенной 
влажности. Отѐков нет. Коленные суставы деформированы, кожные покровы над ними 
обычной окраски, местная температура не изменена, небольшое ограничение 
подвижности за счет болезненности, при активных движениях в коленных суставах 
слышен хруст. Отмечается болезненность при пальпации и ограничение подвижности 
дистальных межфаланговых суставов; их внешний вид представлен ниже. Остальные 
суставы не изменены. Болезненна пальпация остистых и поперечных отростков 
поясничного отдела позвоночника, движения в этом отделе ограничены из-за 
болезненности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс ритмичный, 
удовлетворительного наполнения и напряжения, 78 в минуту. АД - 135/80 мм рт. ст., 
границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, 
ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный.  
Лабораторно.  
Общий анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, лейкоциты - 6,7×109/л, эозинофилы - 3%, 
палочкоядерные нейтрофилы – 4%, сегментоядерные – 57%, лимфоциты – 30%, моноциты 
- 6%, СОЭ - 20 мм/ч.  
Рентгенография коленных суставов: сужение суставных щелей, субхондральный склероз, 
краевые остеофиты.  
Рентгенография кистей: многочисленные остеофиты дистальных межфаланговых 
суставов, умеренно выраженное сужение суставных щелей, остеосклероз.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.  
5. Определите прогноз и трудоспособность пациента. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002942  
1. Основной: остеоартроз, генерализованная форма: гонартроз, поражение дистальных 
межфаланговых суставов кистей, R-стадия II, ФК I  
Сопутствующий: ожирение I степени. 
 
2. Остеоартроз: боли механического типа, скованность в пределах 20 минут, деформация 
суставов за счет костных разрастаний,  
Рентгенологическая стадия: сужение суставной щели, остеофиты, остеосклероз.  
Функциональный класс:  
затруднение профессиональной деятельности.  
Ожирение I степени (ИМТ - 31,3 кг/м2)  
 
3. Пациенту рекомендовано:  
для уточнения степени активности – определение острофазовых показателей (фибриноген, 
СРБ, протеинограмма).  
Рентгенография поясничного отдела позвоночника. УЗИ коленных суставов 
(дообследование опорно-двигательного аппарата).  
 
4. Базисная терапия (хондропротекторы) - хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат 
(Дона, Структум, Артра, Алфлутоп).  
НПВП (Мовалис, Напроксен, Нимесулид).  
ГК внутрисуставно при наличии синовита. Препараты гиалуроновой кислоты 
внутрисуставно.  

Антиагреганты и антагонисты Са для улучшения микроциркуляции в субхондральных 
отделах костей и в синовии.  
ЛФК, массаж, физиотерапия (магнитотерапия, УВЧ, ультразвук). Местная терапия 
(НПВП, димексид)  
Лечение сопутствующих заболеваний (коррекция массы тела).  
Санаторно-курортное лечение.  
Запрещается длительная ходьба, длительное стояние на ногах, ношение тяжестей; не 
рекомендуются частые подъемы и спуски по лестнице.  
 
5. Жизненный прогноз благоприятен. Возможно инвалидизирующее поражение коленных 
и тазобедренных суставов.  
На момент обострения - временная нетрудоспособность. 

Ситуационная задача 255 [K002943]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Женщина 25 лет, учитель, предъявляет жалобы на затруднение вдоха при ходьбе, подъеме 
на 2-й этаж, сухой кашель, повышение температуры до 38,6°С, сердцебиение, слабость. 
Два года назад, после ангины, возникли колющие боли в области верхушки сердца без 
связи с физической нагрузкой, различной длительности и интенсивности; появились 
летучие боли в коленных и плечевых суставах. За медицинской помощью не обращалась. 
Ухудшение 3 недели, лечилась амбулаторно по поводу ОРВИ (принимала Парацетамол). 
Несмотря на проводимое лечение, сохранялись слабость, кашель, колебания температуры 
в течение суток.  
При осмотре: кожа и видимые слизистые бледные, чистые, цианоз губ, кончика носа, 
цианотический румянец. Отѐков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание 
везикулярное, влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. Пульс 
малый, ослаблен на левой лучевой артерии, 90 ударов в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. 
Границы относительной сердечной тупости: правая - 2 см вправо от правого края 
грудины, верхняя – нижний край II ребра, левая – на 0,5 см кнутри от левой 
среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, трѐхчленный ритм, на верхушке 
сердца – хлопающий I тон, диастолический шум, во втором межреберье слева от грудины 
– акцент II тона, над мечевидным отростком – ослабление I тона. Живот симметричный, 
мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена. Симптом поколачивания 
отрицательный с обеих сторон.  
Лабораторно.  
Общий анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, эритроциты - 4,2×1012/л, лейкоциты –
12,1×109/л, эозинофилы - 3%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные 
нейтрофилы - 53%, лимфоциты - 30%, моноциты - 6%, СОЭ - 37 мм/час.  
Общий анализ мочи: относительная плотность - 1019, белок – нет, лейкоциты – 3-4, 
эпителий - 1-2 в поле зрения.  
Биохимический анализ крови: фибриноген - 6,2 г/л, общий белок – 57 г/л, альбумины – 
34%, глобулины: α1 – 6%, α2 – 14%, β – 18%, γ – 28%, СРБ – 7,5 мг/л (N - 1-6 мг/л).  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.  
5. Определите прогноз и трудоспособность пациента. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002943