Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 44

- 33 мм (норма - до 23 мм), ЛП – 50 мм (норма - до 40 мм). Гипокинезия задней стенки ЛЖ
и межжелудочковой перегородки. Аорта - 36 мм. МК: створки не изменены, регургитация
III степени. ТК: створки не изменены, регургитация III степени.
ЭКГ

R-графия ОГК

Вопросы:
1. Перечислите синдромы, составляющие клиническую картину. Выделите ведущие
синдромы (объясните патофизиологические механизмы их возникновения).
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Обоснуйте и сформулируйте диагноз.
4. Составьте план обследования для уточнения диагноза.
5. Составьте план лечения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002919
1. Синдромы: ХСН II-Б, ФК IV, кардиомегалии, нарушения ритма (фибрилляция
предсердий, желудочковая э/с), анемии.

2. ДКМП, хроническая ревматическая болезнь сердца с формированием митрального
порока, миокардит.

3. ХСН с признаками застоя по обеим кругам кровообращения, быстрое прогрессирование
болезни, резистивность к лечению, нарушение ритма, кардиомегалия.
Диагноз «дилатационная кардиомиопатия, фибрилляция предсердий постоянная форма
(перманентная), ХСН II-Б, ФК IV. Состояние после эмболии мелких ветвей правой
стопы».

4. СРБ, КФК, АСЛ, АСГ, тропонины, суточное ЭКГ мониторирование, белковые фракции,
коагулограмма.

5. Антикоагулянтная терапия (Гепарин не более 30 тыс. ЕД в течение 7–10 дней; затем
Варфарин (под контролем MHO) постоянно).

Лечение ХСН: ограничение соли, жидкости, ингибиторы АПФ (начать с малых доз), β-
блокаторы, диуретики.

Ситуационная задача 241 [K002924]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная К. 32 лет, библиотекарь. Вызов врача на дом. Жалобы на одышку в покое,
сердцебиение, повышение температуры, выраженную слабость и потливость.
Месяц назад лечилась у врача-терапевта участкового по поводу ОРВИ, в течение 5 дней
принимала Амоксициллин, однако продолжала сохраняться слабость, одышка в покое,
ознобы по вечерам, температура тела с субфебрильных возросла до фебрильных цифр (от
37,7°С до 39,5°С). Похудела за это время на 5 кг.
История жизни: с детства наблюдается участковым врачом по поводу перенесѐнной в
прошлом ревматической болезни. К врачам обращалась редко, чувствовала себя вполне
удовлетворительно. Беременность и роды одни. Во время второй половины беременности
госпитализировалась по поводу сохранения беременности в связи с заболеванием сердца.
Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, на ощупь горячие, влажные.
На коже голеней отмечаются мелкоточечные геморрагические высыпания, умеренная
отѐчность на голенях. Температура тела - 39,1°С. В лѐгких дыхание везикулярное, в
аксиллярных и подлопаточных областях незвучные мелкопузырчатые хрипы. ЧД - 28 в
минуту. Пульсация сонных артерий. Пульс - 110 в минуту, ритмичный, высокий, скорый.
АД - 160/40 мм рт. ст. Левая граница относительной сердечной тупости смещена на 2 см
наружи от среднеключичной линии, правая и верхняя в пределах нормы. Ритм сердца
правильный, I тон на верхушке ослаблен, II тон над аортой ослаблен. Выслушивается
протодиастолический шум с эпицентром в т. Боткина. Печень выступает из-под рѐберной
дуги на 4 см, край закруглѐн, уплотнѐн, чувствителен при пальпации. Пальпируется край
селезѐнки. Почки не пальпируются.
При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные.
Общий анализ крови: гемоглобин - 105 г/л; эритроциты - 3,14×1012/л; цветовой
показатель - 096; СОЭ – 60 мм/ч; лейкоциты -15,1×109/л; эозинофилы - 2%;
палочкоядерные нейтрофилы - 10%; сегментоядерные нейтрофилы - 55%; лимфоциты -
28%; моноциты - 5%.
Общий анализ мочи: обычного цвета; удельный вес – 1028; белок - 0,042 г/л; сахар –
отсутствует; лейкоциты - 2-5 в поле зрения; эритроциты – 25-30 в поле зрения.
Биохимический анализ крови: креатинин - 0,10 ммоль/л; общий белок -70 г/л; ά1 - 7%; ά2 -
11%; β - 7%; γ - 23%; СРБ - 12 мг/л.
ЭКГ: смещение электрической оси влево, глубокий з. S в V3, высокий з. R в aVL, з. R V5>
з. R V4, слабо (-) з. Т в V1-V6.
Вопросы:
1. Выделите ведущие синдромы.
2. Интерпретируйте данные лабораторно-инструментальных методов обследования.
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
4. Какие дообследования необходимо провести?
5. Сформулируйте основные принципы лечения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002924

1. Интоксикационный, мочевой, геморрагический, поражения аортального клапана,
сердечной недостаточности, гепатомегалии.

2. ОАК – признаки анемии, лейкоцитоз, повышение СОЭ – признаки воспалительной
реакции;
ОАМ – микрогематурия;
б/х крови – повышение СРБ – признаки системного воспаления;
ЭКГ – признаки гипертрофии миокарда ЛЖ, обменно-трофические изменения миокарда
ЛЖ.

3. Инфекционный эндокардит, вторичный, острое течение, активность высокая.
Недостаточность аортального клапана. ХСН II Б ФКIV.
Вторичная анемия. Гломерулонефрит. ХПН – 0.

4. Билирубин крови, АСТ и АЛТ, протромбированный индекс, посев крови на
гемокультуру (3 раза) с определением чувствительности выявленной микрофлоры к
антибиотикам. ЭхоКГ с допплерографией, рентгенография грудной клетки, 2-часовая
термометрия.

5. Показана экстренная госпитализация. Антибактериальная терапия (2 антибиотика, в/в
путь введения). Дезинтоксиционная терапия. Консультация кардиохирурга: удаление
септического очага, протезирование аортального клапана.

Ситуационная задача 242 [K002925]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной В. 35 лет, инженер, жалуется на отѐки на ногах, тяжесть в правом подреберье,
увеличение живота. В анамнезе употребление наркотиков. Два года назад стали
беспокоить перебои в работе сердца, неоднократно лечился в стационаре. Год назад
появилась тяжесть в правом подреберье, эпизодически появлялись отеки на ногах, 3
месяца назад стал увеличиваться живот.
Объективно: диффузный цианоз с желтушным оттенком, иктеричность склер. В течение
года субфебрилитет. Температура – 36,9°С. Пастозность голеней. Периферические
лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД - 20 в минуту.
Пульсация и набухание шейных вен. Пульс на лучевых артериях одинаков с обеих сторон,
ритм неправильный, удовлетворительного наполнения, напряжения, средней величины.
ЧСС - 72 в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца неритмичные, громкие. У
основания мечевидного отростка I тон ослаблен, выслушивается систолический шум,
усиливающийся на вдохе. Живот «лягушачий». Симптом флюктуации положительный.
Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает из-под края рѐберной дуги на 4
см, край еѐ ровный, закруглѐнный, поверхность гладкая, пальпация умеренно болезненна.
Селезѐнка пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные.
Общий анализ крови: гемоглобин – 102 г/л, лейкоциты – 12×109/л, палочкоядерные
нейтрофилы – 7%, сегментоядерные нейтрофилы – 68%, лимфоциты – 23%, моноциты –
2%. СОЭ – 26 мм/час.
Биохимический анализ крови: сахар – 4,5 ммоль/л, ПТИ – 80%, АСТ – 65 Ед/л, АЛТ – 89
Ед/л, билирубин общий – 32,24 мкмоль/л (прямой – 16,12, непрямой – 12,12).
ЭКГ

Вопросы:
1. Сформулируйте синдромы и определите ведущий (ведущие).
2. Составьте дифференциально-диагностический ряд.
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
4. Сформулируйте план дополнительного обследования.
5. Сформулируйте основные принципы лечения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002925
1. Синдромы: поражения трикуспидального клапана (недостаточность), нарушения ритма
(фибрилляция предсердий), сердечной недостаточности. Ведущий – синдром сердечной
недостаточности.

2. Инфекционный эндокардит. Хроническая ревматическая болезнь сердца с
формированием порока. Первичная легочная гипертензия. Миокардит. Перикардит.

3. Инфекционный эндокардит, первичный, хроническое течение, активность
минимальная. Недостаточность трикуспидального клапана. Персистирующая
нормосистолическая форма фибрилляции предсердий. ХСН II-А. ФК III.

4. Посев гемокультуры (3 раза), Эхо-КГ, рентгенография органов грудной клетки,
острофазовые показатели (С-РБ), коагулограмма.

5. Показана экстренная госпитализация. Антибактериальная терапия (2 антибиотика).
Посиндромная терапия. Консультация кардиохирурга:
удаление септического очага, протезирование трикуспидального клапана.

Ситуационная задача 243 [K002928]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 35 лет, инженер-электрик, жалуется на выраженную слабость, одышку,
сердцебиение при подъеме до 2-го этажа, потливость по ночам, появление синяков по
всему телу, частые носовые кровотечения без видимой причины, десневые кровотечения
при гигиене полости рта, ощущение тяжести в правом подреберье. Считает себя больным
около месяца. Существенное ухудшение самочувствия в течение последней недели.
Ежегодно проходит профосмотры, последний – 4 месяца назад, патологии не выявлено.
Хронические заболевания отрицает.
При осмотре: температура тела - 38,1°С. Кожные покровы и видимые слизистые бледные,
влажные, множественные экхимозы различной локализации разной стадии «цветения».
Отѐков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над лѐгкими ясный лѐгочный
звук, везикулярное дыхание, хрипов нет. АД - 110/70 мм рт. ст. Границы относительной
сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, ясные, 98 в минуту,
мягкий систолический дующий шум на верхушке. Живот мягкий, безболезненный.
Нижний край печени пальпируется на уровне пупка, плотный, ровный, умеренно
болезненный; поверхность печени ровная, плотная. в левом подреберье пальпируется
нижний полюс селезѐнки на 3 см ниже края рѐберной дуги, плотный, ровный, умеренно
болезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, почки не
пальпируются.
Лабораторно.
Общий анализ крови: гемоглобин - 76 г/л, эритроциты - 2,9×1012/л, цветовой показатель –
0,79, тромбоциты – 21×109/л, лейкоциты - 35×109/л, бласты – 21%, эозинофилы - 0%,
палочкоядерные нейтрофилы - 0%, сегментоядерные нейтрофилы - 79%, лимфоциты - 0%,
моноциты - 0%; СОЭ - 76 мм/ч.
Общий анализ мочи: жѐлтая, прозрачная, рН кислая, удельный вес - 1016; белок, сахар -
нет, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эпителий - 2 в поле зрения, эритроциты, цилиндры,
соли - нет.
Биохимический анализ крови: билирубин общий - 48,8 мкмоль/л, креатинин - 0,196
ммоль/л, глюкоза - 4,3 ммоль/л, общий холестерин – 5,9 ммоль/л, калий – 3,9 ммоль/л,
общий белок – 76 г/л,
Коагулограмма: АЧТВ - 50 с (норма - 32-42 с), ПТИ – 105%, фибриноген – 6 г/л.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.
5. Определите прогноз и трудоспособность пациента.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002928
1. Острый лейкоз (неуточненный вариант). Метапластическая анемия, средней степени
тяжести. Метапластическая тромбоцитопения средней степени тяжести. Тяжелый
геморрагический синдром. Метапластическая нефропатия. ХПН II Б по Рябову.

2. Диагноз поставлено на основании выделенных синдромов: геморрагический,
анемический, гиперпластический, интоксикационный. В основе всех синдромов лежит
замещение костного мозга опухолевой таканью с замещением нормального костного
бластными клетками и инфильтрацией всех органов и систем бластными клетками
(нормохромная нормоцитарная анемия, тромбоцитопения, снижение факторов
свертывания снижение гуморального и клеточного иммунитета).

3. Пациенту рекомендовано:
стернальная пункция (миелограмма) для подтверждения диагноза;
цитохимическая реакция на бластных клетках; проведение иммунофенотипирования
(наиболее информативно) – для установления варианта острого лейкоза.
Для дальнейшей динамики при проведении химиотерапии: фракции билирубина; расчет
СКФ. УЗИ органов брюшной полости. ЭКГ.
Маркеры вирусного гепатита.

4. Госпитализация в отделение гематологии.
Специфическая химиотерапия в зависимости от установленного варианта острого лейкоза
(острый миелолейкоз или острый лимфолейкоз).
Коррекция анемии – эритроцитарная масса или отмытые эритроциты, СЗП.
Тромбоконцентрат – показаний нет: геморрагический синдром в первую очередь
обусловлен инфильтрацией печени и снижением выработки факторов свертывания (о чем
говорит удлинение АЧТВ при нормальном ПТИ). Гепатопротекторы. Сорбенты.

5. Прогноз относительно неблагоприятный. При адекватной терапии – возможно
достижение ремиссии и выздоровление.
На период лечения - полная потеря трудоспособности, направить на МСЭ для
определения группы инвалидности, так как терапия в среднем занимает около 1,5 лет.

Ситуационная задача 244 [K002929]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 45 лет, грузчик, жалуется на выраженную общую слабость, потливость,
преимущественно вечером и ночью; постоянные ноющие боли во всех суставах, не
зависящие от уровня нагрузки; повышение температуры тела до 37,8°С в течение суток,
похудание на 5 кг за последние 2 месяца, снижение аппетита (характер питания
стабильный); ощущение тяжести и периодически ноющие боли в правом подреберье, не
связанные с приѐмом пищи; постоянное ощущение тяжести в левом подреберье, частые
колющие боли в левом подреберье, которые прогрессивно нарастают в течение
последнего месяца.
При осмотре: кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, суховатые.
Умеренная пастозность голеней и стоп. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Суставы внешне не изменены, объѐм активных движений не ограничен. В лѐгких дыхание
ослабленное везикулярное, хрипов нет. ЧД – 16 в минуту. АД – 120/70 мм рт. ст. Тоны
сердца приглушены, ритмичные, 96 в минуту; мягкий систолический шум в области
верхушки сердца. Язык влажный, обложен небольшим количеством серого налета. Живот
при пальпации мягкий, безболезненный. Нижний край печени на 6 см ниже края рѐберной

дуги; ровный, эластичный, умеренно болезненный. Нижний полюс селезѐнки
пальпируется на уровне пупка, селезѐнка плотно-эластичная, умеренно болезненная, с
ровной поверхностью.
Лабораторно.
Общий анализ крови: гемоглобин - 82 г/л, эритроциты – 3,0×1012/л, цветовой показатель -
0,87, ретикулоциты – 1%, тромбоциты - 605×109/л, лейкоциты - 63,1×109/л,
промиелоциты – 9%, юные нейтрофилы – 8%, эозинофилы – 12%, базофилы – 9%,
палочкоядерные нейтрофилы –5%, сегментоядерные нейтрофилы – 40 %, лимфоциты –
11%, моноциты – 6%, СОЭ – 69 мм/ч.
Общий анализ мочи: удельный вес – 1039, жѐлтая, прозрачная, белок – 0,567 г/л, глюкоза
– нет, лейкоциты - 6-9 в поле зрения, эритроциты – 3-6 в поле зрения, соли – ураты
умеренное кол-во.
УЗИ органов брюшной полости, почек: УЗ-признаки гепатоспленомегалии. Диффузная
неоднородность ткани печени и селезѐнки. Умеренное увеличение размеров почек.
Конкрементов, объѐмных образований не выявлено.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.
5. Определите прогноз и трудоспособность пациента.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002929
1. Хронический миелолейкоз, стабильная фаза. Анемия сложного генеза
(метапластическая и ЖДА на фоне ХПН) средней степени тяжести. Метастатическая
нефропатия. ХПН I В (по Рябову). ХБП ?.

2. Диагноз поставлен на основании выделенных синдромов:
миелопролиферативный – лейкоцитарная формула без лейкемического провала,
выраженный лейкоцитоз, гепатоспленомегалия;
интоксикации – за счет распада опухолевой массы и присоединения инфекции;
болевой (абдоминальный) – за счет гепатомегалии и спленомегалии, преимущественно за
счет спленомегалии. Ни при одном заболевании нет такого увеличения селезѐнки, как при
ХМЛ, она может занимать всю левую половину живота, иногда всю брюшную полость;
суставной (артралгии) – так как в области эпифизов крупных суставов у взрослых
располагается красный костный мозг. При развитии лейкоза происходит увеличение
массы костного мозга за счет разрастания опухоли, что приводит к повышению
внутрикостного давления, в последующем - растяжение надкостницы;
анемический – за счет метапластической анемии (вытеснение красного костного мозга
опухолевой массой);
гепато- и спленомегалии – преимущественно за счѐт инфильтрации органов опухолевыми
клетками;
мочевой - за счѐт инфильтрации органов опухолевыми клетками;
ХПН (ХПН и мочевой синдром, так же обусловлены инфильтрацией почечной ткани
опухолевыми клетками).

3. Пациенту рекомендовано:
для верификации миелолейкоза и уточнения количества бластных клеток в костном мозге:
стернальная пункция (миелограмма), выявление филадельфийской хромосомы;
расчет СКФ (стадия ХБП).

4. Госпитализация в профильное отделение.

Специфическая терапия – ингибитор тирозинкиназы иматиниб (Гливек) 400 мг/сут.
Иматиниб является новым наиболее эффективным препаратом, который стал стандартом в
лечении ХМЛ. Иматиниб селективно угнетает пролиферацию и приводит к апоптозу
клеточных объединений, экспрессирующих тирозинкиназу Bcr-Abl, включая несозревшие
лейкозные клетки (гибель только клеток, содержащих Ph-хромосому). Данный препарат
имеет высокую эффективность на всех стадиях ХМЛ.
Хирургическое лечение: спленэктомия:
1) срочные показания - разрыв и угрожающий разрыв селезенки;
2) относительные показания - тяжелый абдоминальный дискомфорт, повторные
перисплениты, глубокая тромбоцитопения, гемолитические кризы.
Симптоматическая терапия.
Трансплантация костного мозга.

5. Прогноз благоприятный при использовании ингибиторов тирозинкиназы: возможно
достижение стойкой клинико-лабораторной ремиссии.
Больной трудоспособен, в случае отсутствия производственных провоцирующих
факторов.

Ситуационная задача 245 [K002930]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 52 лет, программист, жалуется на постоянную слабость, снижение веса на 5 кг
за последние 2 месяца, увеличение лимфатических узлов в области головы, шеи и в
подмышечных областях; сердцебиение и одышку смешанного характера при обычной
физической нагрузке; ощущение тяжести в области правого подреберья; изжогу и
отрыжку преимущественно после еды; снижение аппетита. Появление этих симптомов
пациент ни с чем не связывает.
При осмотре: кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, суховатые. Отѐков
нет. Пальпируются затылочные, околоушные, передние и задние шейные, над - и
подключичные, подмышечные лимфоузлы, округлые, до 2 см в диаметре, мягко-
эластичные, однородные, с гладкой поверхностью, безболезненные, подвижные, не
спаянные с кожей и между собой, кожа над ними не изменена. В лѐгких дыхание
везикулярное, хрипов нет. ЧД – 16 в минуту. Границы относительной сердечной тупости
не изменены. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС – 98 в минуту. АД – 120/70 мм рт.
ст. Язык влажный, обложен небольшим количеством серого налѐта. Живот при пальпации
мягкий, безболезненный. Край печени пальпируется на 3 см ниже края рѐберной дуги,
плотно-эластичный, ровный, слегка болезненный. Селезѐнка не пальпируются.
При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные.
Общий анализ крови: гемоглобин - 101 г/л, эритроциты – 2,6×1012/л, цветовой показатель
- 0,87, ретикулоциты – 1%, тромбоциты - 115×109/л, лейкоциты - 23,1×109/л,
палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 23%, лимфоциты –
75%, моноциты – 1%, СОЭ – 81 мм/ч.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1039, жѐлтая, прозрачная, белок – 1,1 г/л, глюкоза –
нет, лейкоциты - 9-15 в поле зрения, эритроциты – 3-6 в поле зрения, соли – ураты
небольшое кол-во.
УЗИ органов брюшной полости: УЗ-признаки гепатомегалии, спленомегалии. Диффузная
неоднородность печени и поджелудочной железы. Конкрементов, объѐмных образований
не выявлено.
Биохимический анализ крови: общий белок – 68 г/л, общий билирубин – 45 мкмоль/л,
АСТ – 0,92 ммоль/л, АЛТ – 0,81 ммоль/л.
Вопросы:

содержание .. 42 43 44 45 ..