Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 45

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
4. Определите тактику лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.  
5. Определите прогноз болезни и трудоспособность пациента. 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002930  
1. Хронический лимфолейкоз, В-стадия. Метапластическая анемия легкой степени 
тяжести. Метапластическая нефропатия. ХБП-?  

2. Диагноз выставлен на основании выделенных синдромов:  
лимфопролиферативный: лимфоаденопатия и гепатоспленомегалии инфильтрация всей 
лимфоидной ткани опухолевыми клетками;  
анемический – вследствие вымещения нормального костного мозга, опухолевой массой;  
иммунодефицита – с одной стороны аналогично анемическому синдрому, а с другой 
стороны патологические лимфоциты вырабатывают неполноценные иммуноглобулины – в 
первую очередь страдает гуморальный иммунитет;  
цитолиза - разрушение клеток печени;  
мочевой – лейкоцитурия, гематурия, протеинурия;  
интоксикации – за счет снижение иммунитета и присоединения различных 
воспалительных процессов, а также за счет лизиса опухолевых клеток.  
Хронический лимфолейкоз, В-стадия (лимфоцитоз в крови и костном мозге Hb≥100 г/л; 
количество тромбоцитов крови ≥100×109/л; определяемое пальпаторно увеличение 
лимфоидной ткани в 3 областях и более).  
Метапластическая анемия легкой степени тяжести (Hb - более 90 г/л).  
Метапластическая нефропатия (мочевой синдром).  
 
3. Пациенту рекомендовано:  
стернальная пункция (миелограмма). Возможно, будет выявлена выраженная лимфоидная 
инфильтрация (лимфоциты составляют более 30% (иногда 50-60% и даже больше) от 
общего количества миелокариоцитов); значительное уменьшение количества клеток 
гранулоцитарного ряда.  
Проведение иммунофенотипирования для определение специфической, для каждого вида 
лейкоза, комбинации СD – рецепторов.  
 
4. В настоящее время специфическое лечение не показано (только при лимфоцитозе более 
80% или выраженной лимфаденопатии).  
Рекомендовано только динамическое наблюдение за показателями лейкоцитов и 
лимфоцитов.  
Избегать инсоляции, препаратов, влияющих на иммунную систему  
 
5. Прогноз благоприятный.  
Больной трудоспособен в случае отсутствия производственных провоцирующих 
факторов. 
 
Ситуационная задача 246 [K002931]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больной К. 49 лет, экономист, жалуется на головные боли, головокружение, повышение 
артериального давления до 160/100 мм рт. ст., инспираторную одышку и чувство 
сердцебиения при незначительной физической нагрузке, сердце, отѐки верхних и нижних 
конечностей. Из анамнеза известно, что 5 лет назад через 2 недели после проведения 

вакцинации у пациента в течение нескольких дней отмечалась макрогематурия. Из-за 
занятности за медицинской помощью не обращался. Сохранялось удовлетворительное 
самочувствие. Последние полгода отмечена артериальная гипертензия, до 190/100 мм рт. 
ст. Неделю назад отметил боль в ротоглотке при глотании, однократное повышение 
температуры тела до 38,0°С градусов, не лечился. Одновременно заметил отѐки ног, лица, 
снижение суточного диуреза. При исследовании общего анализа мочи выявлена 
протеинурия, лейкоцитурия. Перенесѐнные заболевания: частые ОРЗ, ангины. Вредные 
привычки отрицает.  
Объективно: состояние средней степени тяжести. Рост - 183 см, масса тела - 90 кг. 
Температура тела - 36,2°С. Лицо бледное, одутловатое, веки отѐчны, глаза сужены. 
Кожные покровы и слизистые бледные, чистые, влажные. Выраженные отѐки на голенях. 
Щитовидная железа не пальпируется. Периферические лимфоузлы не пальпируются. 
Грудная клетка нормостенической формы, симметричная. При сравнительной перкуссии 
ясный лѐгочный звук. Частота дыхания - 16 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. 
Пульс одинаков на обеих лучевых артериях, 90 в минуту, удовлетворительного 
наполнения, напряжѐн. При аускультации: тоны сердца ясные, числом два, ритм 
правильный, акцент II тона над аортой, АД - 180/100 мм рт. ст. Слизистая задней стенки 
глотки и мягкого нѐба бледно розовая, чистая. Нѐбные миндалины не увеличены, 
слизистая их бледно-розовая чистая, лакуны их свободные. Живот симметричный, мягкий, 
безболезненный во всех отделах при поверхностной и глубокой пальпации, передняя 
брюшная стенка отѐчна. Пальпация правого подреберья безболезненна, край печени не 
пальпируется, размеры по Курлову: 10×9×8 см. Селезѐнка не увеличена. Поясничная 
область отѐчна, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не 
пальпируются.  
При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие данные.  
Общий анализ крови: гемоглобин - 120 г/л, эритроциты - 4,8×1012/л, лейкоциты - 
5,8×109/л, эозинофилы - 3%, палочкоядерные нейтрофилы - 3%, сегментоядерные 
нейтрофилы - 53%, лимфоциты - 35%, моноциты - 6%; СОЭ - 30 мм/ч.  
Общий анализ мочи: светло-жѐлтая, прозрачная, рН кислая, удельный вес - 1,016, белок – 
6,5 г/л, эпителий - ед. в поле зрения, эритроциты - 15-20 в поле зрения, лейкоциты - 2-4 в 
поле зрения, цилиндры: гиалиновые - 1-2 в поле зрения, зернистые - 0-2 в поле зрения.  
Биохимическое исследование крови: билирубин общий - 12,8 ммоль/л, мочевина - 7,3 
ммоль/л., креатинин - 0,096 ммоль/л, глюкоза - 4,3 ммоль/л, холестерин - 14,2 ммоль/л, 
калий - 3,8 ммоль/л, общий белок - 50 г/л., альбумин- 25 г/л.  
Суточная протеинурия - 10,2 г, диурез - 900 мл.  
Белки мочи методом эл/фореза: А - 80%, Г - 20%.  
УЗИ почек, мочевого пузыря: правая почка - 120×56 мм, паренхима - 20 мм, левая почка - 
118×54 мм, паренхима – 19 мм. Паренхима обеих почек диффузно-неоднородная.  
Лоханки, чашечки не изменены. Конкременты, объѐмные образования не выявлены.  
Мочевой пузырь б/о.  
Вопросы:  
1. Выделите ведущие синдромы (объясните патофизиологические механизмы их 
возникновения).  
2. Составьте дифференциально-диагностический ряд.  
3. Обоснуйте и сформулируйте диагноз.  
4. Составьте план дополнительного обследования.  
5. Составьте план лечения. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002931  
1. Синдромы:  
а) артериальной гипертензии (АД =180/100 мм рт. ст., расширение границ сердца, акцент 2 
тона на аорте);  

б) нефротический (отеки, массивная протеинурия 10,2 г/сут, селективная, 
гипопротеинемия - 50 г/л, гипоальбуминемия – 25 г/л, гиперхолестеринемия - 14,2 
ммоль/л.); в) мочевой (протеинурия, эритроцутурия, цилиндрурия).  
А. При поражении почечного фильтра (подоцитов или базальной мембраны) возникает 
протеинурия. Из-за меньшей величины альбумины в первую очередь проходят почечный 
фильтр. Это сопровождается снижением альбуминов в крови и приводит к снижению 
онкотического давления плазмы и появлению отеков у больных.  
В. Основными причинами возникновения артериальной гипертензии являются:  
увеличение объема циркулирующей крови за счет задержки воды активация ренин-
ангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой системы занижением функции 
депрессорной системы почек.  
 
2. Дифференциальный диагноз «ХГН, смешанная форма».  
При смешанной форме хронического гломерулонефрита проводится диагностика 
синдромов: нефротического и гипертонического.  
При нефротическом синдроме помимо хронического гломерулонефрита проводится 
дифференциальная диагностика с ОГН, амилоидозом почек.  
При артериальной гипертензии проводится дифференциальная диагностика с 
гипертонической болезнью. Характерно следующее: проявления артериальной 
гипертензии по срокам их появления значительно опережают симптомы поражения почек; 
при гипертонической болезни чаще преобладает кризовое течение. Исключить 
вазаренальную гипертонию (стеноз почечных артерий).  
 
3. Диагноз основной «хронический гломерулонефрит, смешанная форма, а/ф».  
Диагноз установлен на основании анамнестических данных о рецидивирующей в течение 
5 лет гематурии, артериальной гипертензии, отмечаемой в течение полугода, развитии 
симптомов заболевания через две недели после вакцинации и рецидивировании 
симптомов заболевания после развития явлений фарингеальной инфекции и выделенных в 
настоящее время гипертонического и нефротического синдромов.  
 
4. Пункционная биопсия почки, УЗДМ – сосудов почек, ЭХО-КГ, глазное дно, ФГДС, 
железистый комплекс, группа крови, Rh + фактор; рентгенография органов грудной 
клетки, УЗИ брюшной полости.  
Определить СКФ по формуле Кокрофта – Гоулта  
(140 – возраст × вес (кг)  
0,81 × уровень креатинина в мкмоль/л × 0,85(для ж.).  
 
5. Лечение.  
Ограничение потребления хлорида натрия и воды с учѐтом диурезу.  
Показана четырехкомпонентная схема (глюкортикостероиды, цитостатики, 
антиагреганты, гепарин KS- преднизолон (1 г на кг/веса) + Циклофосфан по схеме «пульс- 
терапия», далее классическая схема, СЗП в/в капельно + Альбумин. Антиагреганты 
(Курантил). Гепарин по схеме либо НМГ (Фраксипарин, Клексан), статины, мочегонные 
(Фуросемид, Диувер). Нефропротекция – ингибиторы АПФ либо БРА (при 
непереносимости АПФ). Антигипертензивные (блокаторы кальциевых каналов, b-
блокаторы, диуретики, инг. АПФ, БРА). При дефиците железа: Венофер в/в либо 
Сорбифер внутрь.  
Симптоматическая терапия по показаниям (защита желудка). 

Ситуационная задача 247 [K002933]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  

Основная часть  
Пациентка В. 52 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на боли в поясничной области 
справа с иррадиацией в паховую область, которые возникли после физической нагрузки 
(накануне работала в саду), учащенное мочеиспускание, потемнение мочи, повышение 
температуры тела до субфебрильных цифр. Больна в течение 2-х дней, по поводу болей в 
поясничной области вызывала бригаду скорой медицинской помощи. После оказанной 
помощи интенсивность болевого синдрома уменьшилась, рекомендовано обратиться в 
поликлинику. Болевой синдром в поясничной области неоднократно рецидивировал, по 
поводу чего лечилась антибактериальными препаратами с хорошим эффектом.  
Объективно: общее состояние удовлетворительное, температура тела - 37,4°С, кожные 
покровы влажные, обычного цвета. Грудная клетка нормостенической формы. ЧД - 20 в 
минуту. Перкуторный тон лѐгочный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс на 
лучевых артериях симметричный, удовлетворительных свойств, 84 удара в минуту. АД – 
160/100 мм рт. ст. Во всех точках выслушивается два тона, громкие, акцент II тона на 
аорте. Ритм правильный, ЧСС – 84 в минуту. Язык влажный, у корня обложен светло-
серым налѐтом. Живот мягкий, отмечается болезненность в правом фланке живота, в 
месте проекции правой почки. Печень не пальпируется. Симптом поколачивания 
поясничной области положительный справа. Отѐков нет. Мочеиспускание учащено, 
безболезненное.  
При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие данные.  
Общий анализ крови: эритроциты – 4,45×1012/л; гемоглобин – 134 г/л; лейкоциты – 
5,79×109/л; эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы – 6%, сегментоядерные 
нейтрофилы – 49%, лимфоциты – 38%, моноциты – 5%, СОЭ – 26 мм/ч.  
Общий анализ мочи: удельный вес - 1012; сахар – отр, белок – 0,066 г/л, эритроциты – 100 
в поле зрения; лейкоциты – 20 в поле зрения; соли мочевой кислоты.  
Биохимический анализ крови: мочевина – 7,9 ммоль/л, креатинин – 105 мкмоль/л, мочевая 
кислота - 524 ммоль/л, холестерин – 5,6 ммоль/л, общий белок – 72 г/л.  
Вопросы:  
1. Выделите синдромы, ведущий синдром, объясните механизм их возникновения.  
2. Составьте план дифференциальной диагностики.  
3. Сформулируйте предварительный диагноз.  
4. Составьте план дополнительных обследований.  
5. Составьте план лечения. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002933  
1. Синдромы:  
болевой поясничный фланковый - обусловлен повышением внутрилоханочного давления 
и растяжением капсулы почки,  
дизурический синдром вследствие воспаления слизистой мочевыводящих путей.  
Мочевой  
интоксикационно-воспалительный  
Ведущим является болевой поясничный фланковый синдром.  
 
2. Необходим дифференциальный диагноз между хроническим пиелонефритом на фоне 
мочекаменной болезни, состоянии после почечной колики, острым аппендицитом, 
ущемленной паховой грыжей, кишечной коликой.  

3. Хронический обструктивный (вторичный) пиелонефрит, рецидивирующие течение, 
обострение. фон. Мочекаменная болезнь (камень правой почки). Состояние после 
правосторонней почечной колики.  

4. План обследования: общий клинический анализ крови, общий клинический анализ 
мочи, УЗИ почек, обзорная и экскреторная урография, суточная моча на соли, посев мочи 
на бактериурию и чувствительность к антибиотикам.  

5. Лечение: лечение в стационаре.  
спазмолитики (миотропные и М-холинолитики) в течение 2-3 недель, можно сочетать с 
анальгетиками.  
антимикробная терапия, сначала эмпирическая, а затем по результатам посева мочи на 
флору – в течение 7-10 дней.  
если нарушен пассаж мочи, то восстановление пассажа (стентирование), в последующем 
возможно дистанционная литотрипсия.  
После выписки из стационара необходимо соблюдение водного режима, диетотерапия, 
фитотерапия. 

Ситуационная задача 248 [K002935]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больная П. 40 лет, медсестра, обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на 
периодически учащѐнное болезненное мочеиспускание, ноющие боли в поясничной 
области без иррадиации, головную боль, слабость. Считает себя больной в течение 8 лет. 
Боли в поясничной области связывает с физическим перенапряжением. В течение 
последних 3 дней ощущает периодическое «познабливание».  
Объективно: состояние удовлетворительное. Незначительная пастозность и бледность 
лица, температура тела - 37,3°С. При перкуссии над всеми лѐгочными полями ясный 
лѐгочный звук, аускультативно – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 16 в минуту. 
Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца громкие, 
ритмичные. АД - 155/95 мм рт. ст., ЧСС - 84 в минуту. Язык сухой. Живот мягкий, 
безболезненный во всех отделах. Печень, селезѐнка не пальпируются. Отмечается 
незначительная болезненность при поколачивании поясничной области, больше справа.  
При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие данные.  
Общий анализ крови: эритроциты - 3,9×1012/л, гемоглобин - 107 г/л, цветовой показатель 
– 0,8, лейкоциты – 10,2×109/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные нейтрофилы – 8%, 
сегментоядерные нейтрофилы – 48%, лимфоциты – 38%, моноциты - 4%, СОЭ - 25 мм/ч.  
Общий анализ мочи: относительная плотность - 1010, белок - 0,04%, лейкоциты - 12-16 в 
поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле зрения, бактериурия.  
Моча по Нечипоренко: эритроциты - 1,2×106/л, лейкоциты – 8,0×106/л.  
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 86 в мин. ЭОС - расположена полувертикально. Признаки 
гипертрофии левого желудочка.  
Рентгенография органов грудной клетки: лѐгочные поля без очаговых и инфильтративных 
изменений, расширение границ сердца влево.  
Вопросы:  
1. Выделите синдромы, определите ведущий (ведущие).  
2. Составьте план дифференциальной диагностики.  
3. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.  
4. Составьте план дополнительного обследования для уточнения диагноза.  
5. Составьте программу лечения. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002935  
1. Синдромы: дизурический, мочевой, артериальной гипертензии, болевой (поясничный), 
анемический, воспалительный. Ведущий синдром: дизурический  

2. Необходим дифференциальный диагноз между хроническим пиелонефритом, 
хроническим гломерулонефритом, мочекаменной болезнью, хроническим циститом, 
дорсопатией.  

3. Предварительный диагноз: хронический пиелонефрит, двухсторонний, 
рецидивирующие течение, в стадии обострения. Хронический цистит, обострение  
Диагноз установлен учитывая анамнестические сведенья о хроническом течение 
заболевания, симптомах воспалительной интоксикации, выделенные синдромы 
(дизурический, артериальной гипертензии, болевой и мочевой).  
 
4. Дополнительные исследования: бактериологическое исследование мочи с определением 
чувствительности к антибиотикам, УЗИ почек; экскреторная урография; ренография. 
Консультация врача-невролога  

5. Лечение: антибактериальная терапия, назначенная с учѐтом данных 
бактериологического исследования мочи, антигипертензивные (ингибиторы АПФ), 
миотропные спазмолитики.  
 
Ситуационная задача 249 [K002936]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Мужчина 37 лет, шахтѐр, жалуется на изжогу, тошноту, периодически рвоту, отсутствие 
аппетита, кожный зуд, слабость, головокружение, похудание, ночное мочеиспускание до 
4-5 раз.  
Вышеперечисленные симптомы беспокоят около 2 месяцев. Считает себя больным более 6 
лет, когда после перенесенной ангины в анализе мочи выявлены изменения (белок, 
эритроциты). Амбулаторно диагностирован хронический пиелонефрит. На момент 
постановки диагноза пациента беспокоили периодические отѐки век по утрам, повышение 
АД до 150/90 мм рт. ст., после чего не обследовался и не лечился. Заболевания ЖКТ 
отрицает. Биопсия почки не проводилась. Наследственность не отягощена.  
При осмотре: состояние средней степени тяжести. Рост – 176 см. Вес - 64 кг. Кожные 
покровы бледные, сухие, со следами расчѐсов. Пастозность голеней. ЧД - 18 в минуту. В 
лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД - 160/100 мм рт. ст. Границы 
относительной сердечной тупости: правая - на 1,5 см от правого края грудины, верхняя - 
нижний край 3 ребра, левая – 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца 
приглушены, ритмичные, ЧСС - 106 в минуту, акцент II тона над аортой; в области 
верхушки сердца и во II межреберье справа - мягкий систолический шум. Живот 
симметричный, мягкий, безболезненный во всех отделах. Край печени не пальпируется. 
Селезѐнка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный 
с обеих сторон.  
В анализах.  
Общий анализ крови: эритроциты - 2,1×1012/л, гемоглобин - 85 г/л, цветовой показатель – 
0,8, гематокрит - 20%, лейкоциты – 7,2×109/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные 
нейтрофилы – 5%, сегментоядерные нейтрофилы – 60%, лимфоциты – 24%, моноциты - 
10%, СОЭ - 15 мм/ч.  
Биохимическое исследование крови: глюкоза - 4,2 ммоль/л, мочевина - 28,2 ммоль/л, 
креатинин - 0,59 ммоль/л, общий белок - 64 г/л, К+ - 6,2 ммоль/л, Nа+ - 138 ммоль/л, Р - 
1,9 ммоль/л, Са - 2,0 ммоль/л, холестерин - 4,2 ммоль/л.  
Общий анализ мочи: удельный вес - 1008, белок - 0,4 г/л, лейкоциты и эритроциты - 
единичные в поле зрения.  
В суточной моче: диурез - 2400 мл/сут., белок – 1,3 г/л.  

Проба Зимницкого: дневной диурез - 1060 мл, ночной - 1400 мл, колебания относительной 
плотности мочи - от 1006 до 1008.  
УЗИ почек: правая почка 80×36 мм, паренхима - 10 мм, левая почка - 84×44 мм, 
паренхима - 9 мм. Паренхима обеих почек диффузно-неоднородная. Лоханки, чашечки не 
изменены. Конкременты, объѐмные образования не выявлены. Мочевой пузырь без 
особенностей. Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.  
5. Определите прогноз заболевания. 
 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002936  
1. Основной: хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма, активная фаза. 
Артериальная гипертония 2 степени, очень высокий риск.  
Осложнения: ХБП – C5 стадия. Анемия (нефрогенная), средней степени тяжести.  
 
2. Хронический гломерулонефрит – протеинурия, эритроцитурия в анамнезе, 
гипостенурия, нефросклероз почек.  
Гипертоническая форма – в клинической картине ведущий синдром артериальной 
гипертензии (повышение АД, акцент II тона над аортой).  
ХПН: гиперкалиемия, диспепсический синдром, кожный зуд, уровень креатинина - 0,59 
ммоль/л. ХБП – 5 стадия, по СКФ = 13,79 мл/мин.  
Анемия средней степени тяжести гемоглобин – 85 г/л.  
 
3. Пациенту рекомендовано:  
УЗДГ сосудов почек для исключения вазоренальной гипертензии;  
ЭХО-КГ для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической 
функции;  
консультация окулиста и осмотр глазного дна для исключения офтальмопатии;  
ФГДС для исключения эрозивного поражения слизистой и кровотечения на фоне ХПН;  
железистый комплекс для уточнения генеза анемии;  
группа крови и Rh + фактор для гемотрансфузии эритроцитарной массы при наличии 
показаний; биопсия почек для подтверждения диагноза.  
 
4. Ограничение соли, белков животного происхождения (0,6 г/кг/сут.).  
Кетостерил 12 таб/сутки: (1 таб. на 5 кг веса в сутки) с целью коррекции 
гипоальбуминемии.  
Нефропротекция – ингибиторы АПФ (лизиноприл) либо БРА (при непереносимости 
иАПФ; Лозартан).  
Гипотензивные препараты (блокаторы кальциевых каналов, β-блокаторы), возможно 
диуретики.  
Эритропоэтин п/к до 6000 МЕ в неделю (до достижения нормальных значений Hb и Ht) с 
целью коррекции анемии.  
При дефиците железа: Венофер в/в либо Сорбифер внутрь.  
Прокинетики, антациды, ИПП с целью купирования диспептического синдрома.  
Симптоматическая терапия.  
 
5. Возможна подготовка к ЗПТ (заместительная почечная терапия):  
- аллотрансплантация почки при ХБП- 5 стадия;  
- программный гемодиализ.  

Прогноз неблагоприятный. 

Ситуационная задача 250 [K002937]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больная И. 34 лет, оператор машинного доения, поступила в терапевтическое отделение с 
жалобами на повышение АД до 220/120 мм рт. ст., головные боли, сердцебиение, перебои 
в области сердца, тошноту, сухость во рту, зуд кожных покровов.  
Считает себя больной около 15 лет, когда появились отѐки под глазами, при 
амбулаторном обследовании было выявлено наличие белка и эритроцитов в моче, по 
поводу чего в дальнейшем несколько лет находилась под наблюдением терапевта, диагноз 
не помнит. После переезда в сельскую местность (5 лет назад) в поликлинику не 
обращалась. В течение последнего года стала замечать головные боли, головокружение, 
которые больная связывала с повышением АД до 180/110 мм рт. ст. (измеряла 
самостоятельно; адаптирована к 140-160/90 мм рт. ст.). По совету фельдшера при 
повышении АД принимала Эналаприл по 20 мг/сут. с удовлетворительным эффектом; 
постоянной гипотензивной терапии не получала. В течение последних 6 месяцев отмечает 
отсутствие эффекта от приема Эналаприла, АД постоянно повышено до 180-200/100-110 
мм рт. ст., эпизодически - 240/140 мм рт. ст., неоднократно вызывала бригаду скорой 
помощи, от госпитализации отказывалась по семейным обстоятельствам. Месяц назад 
появилась тошнота, склонность к поносам, а 2 недели назад присоединился зуд кожных 
покровов.  
При осмотре: общее состояние тяжѐлое. Кожные покровы бледные, сухие, со следами 
расчѐсов, в подмышечных областях как бы припудрены белой пудрой. Одутловатость 
лица, пастозность стоп, голеней, передней брюшной стенки. Грудная клетка симметрична, 
голосовое дрожание проводится с обеих сторон. При перкуссии над всеми отделами 
лѐгочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. АД - 220/120 мм рт. ст. Верхушечный 
толчок смещен на 1 см влево от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, 
ритм неправильный (5-7 экстрасистол в минуту), I тон ослаблен над верхушкой, 
основанием мечевидного отростка, акцент II тона над аортой; слева от грудины в V 
межреберье выслушивается шум трения перикарда. Язык сухой, живот мягкий, 
безболезненный. Печень не увеличена, безболезненная. Симптом поколачивания 
отрицательный с обеих сторон.  
Катетером получено 150 мл мочи.  
В анализах.  
Общий анализ крови: эритроциты - 2,6×1012/л, НЬ - 72 г/л, цветовой показатель - 0,9; 
лейкоциты - 5,7×109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 3%, 
сегментоядерные нейтрофилы - 68%, лимфоциты - 25%, моноциты - 2%; СОЭ - 40 мм/ч.  
Общий анализ мочи: цвет - жѐлтый, рН нейтральная, удельный вес - 1005, белок - 3,8 г/л, 
лейкоциты - 2-4 в поле зрения, эритроциты - 10-12, цилиндры зернистые - 3-4 в поле 
зрения, восковидные - 2-3 в поле зрения.  
Биохимическое исследование крови: ACT - 0,43 ммоль/л, АЛТ - 0,45 ммоль/л, сахар - 3,8 
ммоль/л, холестерин - 7,5 ммоль/л; креатинин - 1,4 ммоль/л, мочевина - 38,2 ммоль/л.  
ЭКГ: ритм синусовый, 96 в минуту, электрическая ось сердца отклонена влево, единичные 
желудочковые экстрасистолы, гипертрофия и систолическая перегрузка миокарда левого 
желудочка.  
УЗИ почек: правая почка - 80×36 мм, подвижна, контуры ровные, нечѐткие, толщина 
паренхимы - 11 мм; левая почка - 84×44 мм, контуры ровные, нечѐткие, толщина 
паренхимы - 9 мм. Паренхима обеих почек «неоднородна», с гиперэхогенными 
включениями.  
Конкременты, объѐмные образования не выявлены.