Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 40

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
4. Препарат какой группы для патогенетической терапии Вы бы рекомендовали пациенту 
в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.  
5. Каков прогноз при данном заболевании?. 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002889  
1. Болезнь Крона, илеоколит с поражением терминального отдела подвздошной кишки, 
хроническое рецидивирующее течение, средне-тяжѐлая форма, осложнѐнная 
перианальным поражением (свищ).  

2. Диагноз заподозрен на основании анамнеза: на операции выявлена утолщѐнная 
подвздошная кишка с рыхлой отѐчной стенкой, увеличение брыжеечных лимфоузлов, 
неизменѐнным червеобразным отростком на операции и при гистологическом 
исследовании; хронического течения болезни, сопровождающегося болями в животе 
постоянного характера, диареей, лихорадкой у молодого пациента, а также имеющегося 
осложнения – перианального свища. Синдромы мальабсорбции и мальдигестии средне-
тяжѐлой степени.  
 
3. Пациенту рекомендовано биохимическое исследование крови с определением 
электролитов и микроэлементов (магний, железо, кальций) для оценки степени 
мальдигестии; анализ кала на фекальный кальпротектин; анализ крови на антитела АSCA 
и ANCA для дифференциальной диагностики с НЯК; УЗИ органов брюшной полости для 
выявления гепатомегалии, спленомегалии, лимфаденопатии брюшной полости; ФЭГДС: 
исключение проксимального поражения при болезни Крона, эрозивно-язвенных 
изменений; фиброколоноскопия с биопсией для обнаружения гранулѐм, а также 
массивной лимфоидной инфильтрации всех слоѐв стенки кишки – вид булыжной 
мостовой при фиброколоноскопии; кал на микобактерии туберкулѐза для 
дифференциальной диагностики с туберкулѐзным поражением кишечника; пассаж бария 
по кишечнику (имеется сужение дистального отдела подвздошной кишки и, возможно, 
изменение стенки слепой и восходящей кишки, что характерно для болезни Крона, при 
которой развивается фиброз стенки с нарушением проходимости).  

4. В качестве противовоспалительной терапии - ГКС: Преднизолон 150 и более мг в/в 
капельно, затем внутрь – 1 мг/кг массы тела больного: например, 60 мг/сут с постепенным 
снижением дозы до минимальной эффективной + производные 5 – АСК: Месалазин 
(Пентаса) 2-6 г в сутки длительно. При отсутствии противопоказаний и наличии 
возможности – как можно раньше рекомендована антицитокиновая терапия: например, 
Инфликсимаб, Адалимомаб, Голимомаб в/в капельно курсами.  
Кроме противовоспалительной терапии в патогенетическую терапию входит 
деконтаминация кишечника: Альфа-нормикс - 400 мг 3 раза в сутки 7-14 дней, 
Метронидазол парантерально.  
Коррекция электролитных нарушений, лечение мальабсорбции, мальдигестии.  
 
5. Прогноз заболевания значительно варьирует и определяется индивидуально. Течение 
болезни Крона может быть бессимптомным (при локализации очага только в области 
ануса у пожилых людей) или протекать в крайне тяжелой форме. У 13-20% больных 
отмечается хроническое течение заболевания. При правильно проводимом лечении 
длительность периодов ремиссии достигает нескольких десятков лет. Как 
самостоятельное заболевание, болезнь Крона очень редко является причиной смерти 
больных, и процент летальности остается крайне низким. Обычно пациенты, получающие 
поддерживающую терапию, доживают до глубокой старости.  
 

Ситуационная задача 224 [K002891]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Пациент Б. 21 года, студент технического вуза, жалуется на боли в правом подреберье и 
собственно эпигастрии, снижение аппетита, подташнивание, желтуху, потемнение мочи, 
субфебрилитет.  
Анамнез заболевания: в летние каникулы путешествовал по Оби. В программу 
путешествия входила рыбалка, грибная охота, знакомство с бытом народов Севера, что 
включало дегустацию пищи, в основном состоящую из рыбы разного приготовления. 
Через 2 недели после окончания путешествия стал отмечать дискомфорт в правом 
подреберье, повышаться температура до 37,1°С, появились отчѐтливые боли в правом 
подреберье и собственно эпигастрии, аппетит снизился, появилось лѐгкое подташнивание, 
моча потемнела, окружающие заметили желтушность склер. Температура в течение дня 
имела небольшой размах 37,4-37,8°С.  
В Сибири находился впервые.  
Объективно: состояние средней степени тяжести, температура 37,4°С. Кожные покровы и 
склеры жѐлтые. На коже немногочисленные участки петехиальной сыпи, расчѐсы 
отсутствуют. Лѐгкие и сердце без патологических изменений. Живот болезнен в правом 
подреберье за счѐт увеличенной печени, правая доля определяется ниже рѐберной дуги на 
4 см, левая доля занимает собственно эпигастрий, край печени закруглѐн, поверхность 
гладкая, плотно-эластической консистенции, болезненная при пальпации. Положительные 
пузырные симптомы: Керра, Мерфи и Френикус.  
При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие данные.  
Общий анализ крови: гемоглобин – 120 г/л, эритроциты – 4,2×1012/л, лейкоциты – 
11,9×109/л, эозинофилы – 22%, палочкоядерные нейтрофилы – 6%, сегментоядерные 
нейтрофилы – 60%, лимфоциты – 10%, моноциты – 2%, СОЭ - 15 мм/час.  
Биохимический анализ крови: общий белок - 65 г/л, альбумины – 55%, глобулины: 1 – 3, 2 
– 12,2, - 6,3, - 23,5%, глюкоза - 5,0 ммоль/л, общий билирубин - 68 (прямой - 50, непрямой 
- 18) мкмоль/л, АЛТ - 50 U/L (норма - 4-42 U/L); АСТ - 42 U/L (5-37 U/L), холестерин - 6,6 
мкмоль/л, ЩФ – 392 (норма – 64-306), ГГТП - 170 U/L (норма 7 - 64 U/L), амилаза крови - 
28 г/л (12-32 г/л в час).  
Копрограмма: нейтральный жир +, мышечные волокна непереваренные – ед., жирные 
кислоты и мыла жирных кислот +, большое количество бактерий. Паразиты не выявлены.  
УЗИ печени: печень увеличена, размер правой доли - 169 (норма до 150), левая - 85 (норма 
до 70), структура однородная, эхогенность снижена, имеется расширение крупных 
внутрипечѐночных жѐлчных протоков.  
Rg лѐгких: очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.  
ФЭГДС: в желудке и ДПК имеются участки гиперемии в виде полос.  
Вирусологическое исследование: ИФА: вирусы А, В, Е – отрицательные.  
Вопросы:  
1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
4. Препарат какой группы для патогенетической терапии Вы бы рекомендовали пациенту 
в составе монотерапии или комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.  
5. Укажите профилактические мероприятия при данном заболевании. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002891  
1. Острый описторхоз, гепатохолангитический вариант, средней степени тяжести.  

2. Диагноз выставлен на основании следующих данных: появление пациента впервые в 
зоне эндемичной для описторхоза; употребление в пищу рыбы из реки, неблагополучной 

по описторхозу (Обь и еѐ притоки); появление признаков болезни через 2 недели после 
путешествия, свидетельствующих о поражении печени: боли в правом подреберье и 
собственно эпигастрии, диспептические явления, желтуха с потемнением мочи, 
субфебрилитет, увеличение печени и признаков поражения кожи, вероятнее всего 
аллергической природы; наличие эозинофилии в общем анализе крови (аллергия), 
повышение альфа2 глобулина (острое воспаление), признаки холестаза (повышение ЩФ, 
холестерина, прямого билирубина); полосовидная гиперемия в желудке и ДПК при 
ФЭГДС, которая может быть обусловлена миграцией личинок и поверхностным 
повреждением крючьями и присосками.  
Всѐ это свидетельствует в пользу паразитарного поражения. Отсутствие паразитов в 
копрограмме обусловлено тем, что яйца описторхов появляются только на 4 неделе от 
заражения (сроки созревания личинки, когда паразит начинает выделять яйца).  
 
3. Дополнительные обследования: повторное исследование кала на паразиты 
(обнаружение яиц гельминтов возможно с 4 недели заболевания), при повторном 
отсутствии яиц описторхов – кал на описторхоз с обогащением.  
Дуоденальное зондирование с 4 недели от начала заболевания.  
Обнаружение паразита является самым достоверным в диагностике заболевания. В тех 
случаях, когда паразит не обнаруживается при повторных исследованиях, рекомендуется 
провокация Празиквантелом 600 мг однократно. Иммунологические методы обнаружения 
описторхоза недостаточно специфичны (возможна перекрѐстная иммунизация), титр 
выше 1:400 свидетельствует о вероятности описторхоза, однако подтвердить описторхоз 
следует достоверными методами (обнаружение непосредственно паразита).  
 
4. При достоверном диагнозе (обнаружение паразита) лечение Празиквантелом 
(Бильтрицид) из расчѐта 60 мг/кг массы тела. Празиквантел – антигельминтное средство, 
действующее на двуустку. Вызывает спазм мышц и последующий паралич у паразита, что 
ведѐт к его гибели. Учитывая побочные действия со стороны пищеварительной, нервной 
систем, аллергические проявления за 2 дня до дачи препарата проводится 
дезинтоксикационная терапия глюкозой с Витамином С, Ремаксолом, Гемодезом. 
Суточная доза Празиквантела, рассчитанная по массе тела больного (600 мг на 10 кг) 
разделяется на 3-4 приѐма, дезинтоксикационная терапия продолжается в день приѐма и 
ещѐ 2-3 дня после. Затем назначаются спазмолитики (Мебеверин, Но-шпа внутрь на 
длительное время для расслабления внутрипечѐночных протоков). Также назначаются 
желчегонные холеретического действия на срок до 3 месяцев, поскольку живые 
обездвиженные паразиты продолжают выходить в течение этого срока.  
Через 3 месяца проводится контрольное исследование кала или дуоденального 
содержимого на наличие описторхов.  
Целесообразно назначение Урсофалька, Урсосана 10-15 мг/кг массы тела: эти препараты 
являются основными в лечении холестаза, они способствуют лучшему отхождению 
паразитов из протоков.  
 
5. Противоэпидемические мероприятия занимают важнейшее место в системе 
профилактики описторхоза и направлены на уничтожение возбудителя и на выключение 
факторов его передачи. Уничтожение возбудителя производится главным образом путѐм 
лечения инвазированных лиц. Выключение начальных факторов передачи описторхисов 
осуществляется поддержанием высокого уровня санитарного состояния водоѐмов. 
Выключение промежуточных факторов подразумевает уничтожение моллюсков - 
битиний. Выключение окончательных факторов передачи - неупотребление в пищу 
инвазированной рыбы (исключение из пищевого рациона сырой рыбы, приготовленной 
любым способом, кроме тщательной термической обработки).  
 

Ситуационная задача 225 [K002893]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больной П. 54 лет, слесарь, жалуется на боли в эпигастральной области постоянного 
характера, усиливающиеся после приѐма еды и иррадиирующие в подлопаточное 
пространство, беспокоит постоянное подташнивание, отрыжка воздухом, снижение 
аппетита, быстрое насыщение, вздутие живота, после отхождения газов боли 
уменьшаются на короткое время. В последние полгода периодически стул со склонностью 
к поносам.  
Анамнез заболевания: в течение 25 лет часто употребляет алкоголь, за это время перенѐс 
острый панкреатит, сопровождавшийся интенсивными болями, повторной рвотой. При 
обследовании в хирургическом отделении выявлено увеличение поджелудочной железы в 
размерах, жидкость в сальниковой сумке. Лечился консервативно в течение месяца, за 
время болезни похудел на 10 кг. Выписан с рекомендациями, которые больной не 
соблюдал. Также принимал алкоголь, но в небольших количествах. Боли возникали часто, 
а в дальнейшем стали постоянными. Стал снижаться аппетит, возникло периодическое 
подташнивание, отрыжка, быстрое насыщение, вследствие чего больной снизил объѐм 
потребляемой пищи. Постепенно стул стал со склонностью к кашицеобразному, плохо 
смывался со стенок унитаза. Исходную массу тела полностью не набрал. Периодически 
принимал Мезим, Микразим с частичным эффектом, при усилении боли использовал Но-
шпу. Последнее ухудшение 2 недели назад после четырѐхдневного приѐма алкоголя 
(водка 200 грамм ежедневно). Диету не соблюдал. Боль значительно усилилась, появилась 
отчѐтливая тошнота, позывы на рвоту, вздутие живота. Госпитализирован в 
гастроэнтерологическое отделение.  
Объективно: кожа чистая, тургор нормальный. Вес - 73 кг, ИМТ - 18,5. Периферические 
лимфоузлы не пальпируются. Лѐгкие и сердце без патологических изменений. Пульс - 90 
ударов в минуту, АД - 110/70 мм рт. ст. Язык обложен белым налѐтом. Живот участвует в 
дыхании, немного подвздут, перитонеальные симптомы отр. При пальпации отмечает 
значительную болезненность в зоне Шоффара, точке Дежардена; в зоне Губергрица - 
Скульского, точках Губергрица, передней и задней точках Мейо – Робсона.  
При пальпации отделов кишечника болезненности, объѐмных образований не выявлено. 
Печень по краю рѐберной дуги, пузырные симптомы (Кера, Мерфи. Ортнера) 
отрицательны. Селезѐнка не пальпируется.  
При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие данные.  
Общий анализ крови: гемоглобин - 157 г/л, СОЭ - 4 мм/час, эритроциты - 5,2×1012/л, 
лейкоциты - 11,2×109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 7%, 
сегментоядерные нейтрофилы - 56%, лимфоциты - 35%.  
Биохимический анализ крови: общий белок - 60 г/л, общий билирубин - 16,4 (прямой - 6,1; 
свободный - 10,3) ммоль/л, амилаза - 37 ед/л (5-32); глюкоза - 8,5 ммоль/л. мочевина - 4,7 
ммоль/л.  
Копрограмма: объѐм утренней порции – 400 грамм, консистенция в виде жидкой каши. 
Нейтральный жир +++, жирные кислоты, мыла жирных кислот ++, мышечные волокна с 
утраченной поперечной исчерченностью +++, бактерии – большое количество.  
Фекальная эластаза – 100 мкг/г испражнений.  
ФГДС: пищевод проходим, розетка кардии плотно смыкается. Слизистая пищевода без 
изменений. Слизистая желудка в теле розовая, ровная, в антральном отделе с очагами 
яркой гиперемии. Луковица ДПК обычной формы. Слизистая постбульбарного отдела 
ДПК несколько отѐчна.  
УЗИ брюшной полости: жидкости брюшной полости нет. Пневматизация кишечника 
повышена. Печень не увеличена, структура неоднородная, повышенной эхогенности. 
Желчный пузырь обычной формы, содержимое эхонегативное. ОЖП - 6 мм. 

Поджелудочная железа: головка - 35 мм (до 30), тело - 32 мм (до 17), хвост - 37 мм (до 20). 
Структура диффузно неоднородная, пониженной эхогенности. В структуре железы 
определяются кальцинаты, наиболее крупный из них в проекции головки поджелудочной 
железы. Вирсунгов проток определяется в области хвоста, размером 3 мм. Селезѐнка 
нормальных размеров.  
Вопросы:  
1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
4. Обозначьте цели патогенетической терапии. Препараты какой группы для 
патогенетической терапии вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной 
терапии? Обоснуйте свой выбор.  
5. Укажите меры профилактики обострения заболевания. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002893  
1. Хронический кальцифицирующий панкреатит токсической этиологии, тяжѐлое течение 
в фазе обострения. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы тяжѐлой 
степени, возможно внутрисекреторная недостаточность поджелудочной железы. 
Хронический антральный гастрит, возможно Нр-ассоциированный.  

2. У больного, длительно употребляющего алкогольные напитки, развился панкреатит 
(был эпизод острого панкреатита). Затем процесс принял хронический характер и 
сопровождался болью, вначале периодической, затем постоянной, усилением боли после 
приѐма пищи, диспептическими явлениями в виде подташнивания, снижением аппетита, 
быстрым насыщением, а в последующем изменением стула в виде кашицеобразного, а 
затем и жидкого.  
Несмотря на имеющуюся патологию поджелудочной железы, больной продолжал 
употреблять алкоголь, не соблюдал диету, не принимал рекомендуемые препараты.  
При обследовании имеется умеренный лейкоцитоз с незначительным сдвигом влево – 
воспалительный синдром, снижение общего белка, незначительная амилаземия, 
увеличение глюкозы натощак, что может свидетельствовать о внутрисекреторной 
недостаточности.  
В копрограмме имеется стеаторея, креаторея, что свидетельствует о внешнесекреторной 
недостаточности поджелудочной железы.  
Снижена фекальная эластаза (100 мкг и менее – критерий тяжѐлой степени).  
 
3. Пациенту рекомендовано:  
МСКТ органов брюшной полости: визуализация ПЖ;  
биохимия крови: АЛТ, АСТ, ЩФ, холестерин и липидограмма;  
кал на яйца глист, яйца описторхов, цисты лямблий;  
повторное исследование глюкозы, при необходимости тест толерантности к глюкозе.  
Указанные исследования назначаются с целью уточнения степени поражения 
поджелудочной железы, внешнесекреторной и внутрисекреторной еѐ недостаточности.  
 
4. 1. Снять спазм сфинктера Одди, расслабить протоки поджелудочной железы на всѐм 
протяжении (снятие спазма сфинктера Одди улучшит отток панкреатического сока, и 
уменьшит протоковую гипертензию, что клинически снизит боль): М-холиноблокаторы: 
Бускопан в свечах ректально по 1-2 свечи до 5 раз в сутки – обеспечит быстрый 
спазмолитический эффект и уменьшит или устранит боль. В дальнейшем можно перейти 
на таблетированную форму в той же дозе. Из этой же группы возможно назначение 
Платифиллина п/к 0,2% 1-2 мл 2 раза в день.  

Блокаторы Na – каналов: Мебеверин 200 мг в капсулах 2 раза в день; блокаторы 
фосфодиэстеразы: Но-шпа, Папаверин парентерально или внутрь (возможно 
комбинировать с платифиллином).  
Снизить секрецию ПЖ: ингибитор протоновой помпы (Омепразол, Эзомепразол, 
Рабепразол, Пантопразол) в стандартной дозе 2 раза в день.  
Ингибиторы протонной помпы, блокируя соляную кислоту, снижают выделение 
секретина клетками APUD – системы, которой стимулирует в поджелудочной железе 
объѐм секреции, уменьшение объѐма снижает внутрипротоковую гипертензию, и 
уменьшают боль.  
Дезинтоксикационная терапия: Ремаксол, Реамбирин в/в капельно.  
Улучшение микроциркуляции в ПЖ: Пентоксифиллин в/в капельно.  
Заместительная ферментная терапия: микрогранулированные ферменты (Креон 25000 ЕД) 
3 раза в день во время еды; дражжерованные ферменты: Мезим форте по 2-4 капсулы 
после еды.  
Ферменты назначаются, когда больной начинает принимать пищу.  
 
5. При хроническом алкогольном панкреатите основной мерой вторичной профилактики 
является алкогольная абстиненция.  
 

Ситуационная задача 226 [K002894]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больной А. 64 лет, работающий пенсионер (ведущий инженер шахты), жалуется на 
периодические боли в собственно эпигастрии больше справа через 1,5-2 часа после еды, 
иногда ночью, изжогу, кислую отрыжку. Боли носят локальный характер, не 
иррадиируют, уменьшаются после молочной пищи.  
Анамнез заболевания: в течение 2 лет периодически возникали боли и изжога, которые 
снимал приѐмом молока, иногда Маалокса и Алмагеля. Полгода тому назад обследовался, 
выявлен гастродуоденит, принимал Омез 20 мг 2 раза и Маалокс. В течение трѐх месяцев 
клинические проявления отсутствовали, в последнее время вновь появились и усилились 
боли, особенно ночные, изжога и отрыжка возникали ежедневно. Накануне 
госпитализации была двукратная рвота содержимым желудка, а затем жѐлчью. Больной 
курит, последние 3 года по 2 пачки сигарет в день. Работа связана с суточными 
дежурствами. Отец оперирован по поводу желудочного кровотечения (причину не знает).  
Объективно: кожа нормальной окраски, тургор сохранѐн. Периферические лимфоузлы не 
пальпируются. Лѐгкие без патологических изменений. Расширена левая граница сердца до 
левой среднеключичной линии. Уплотнены стенки лучевых артерий (пальпируются в виде 

- 130/70 мм рт. ст. Язык обложен 

белым налѐтом. Живот участвует в дыхании. При пальпации отмечает незначительную 
болезненность в правом подреберье и в собственно эпигастрии.  
При пальпации отделы кишечника не изменены. Печень по краю рѐберной дуги, 
пузырные симптомы (Кера, Мерфи. Ортнера) отрицательные. Селезѐнка не пальпируется.  
При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие данные.  
Общий анализ крови: гемоглобин - 

ФГДС: пищевод проходим, розетка кардии плотно смыкается, складки слизистой 
пищевода нормальные. В антральном отделе желудка определяются очаги отѐка и яркой 
гиперемии, а также единичные подслизистые кровоизлияния. Луковица ДПК 
деформирована, на задней стенке луковицы – послеязвенный рубец звѐздчатого характера, 
на передней стенке глубокий язвенный дефект (до мышечного слоя) размером 10×12 мм, 
над дефектом нависает значительно увеличенные гиперемированные складки слизистой, 
образующие воспалительный вал. На остальном протяжении слизистая ДПК с очагами 
гиперемии. Вопросы:  
1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
4. Препарат какой группы для патогенетической терапии Вы бы рекомендовали пациенту 
в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.  
5. Через 2 месяца поддерживающей терапии клинические явления болезни исчезли 
полностью, при ФЭГДС на месте язвы белый рубец, из очагов отѐка и гиперемии в 
желудке взят материал для цитологического исследования, выявлен Н. р. в большом 
количестве. Какова Ваша дальнейшая тактика? Обоснуйте ваш выбор. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002894  
1. Язвенная болезнь ДПК, впервые выявленная тяжѐлой степени, с локализацией язвы на 
передней стенке луковицы ДПК. Послеязвенный рубец задней стенки луковицы. 
Хронический антральный активный гастрит (Н.р.?), дуоденит.  
 
2. Диагноз «язвенная болезнь ДПК» поставлен на основании наличия поздних и ночных 
болей, снимающихся антацидами и молочной пищей; диспептических явлений: кислая 
отрыжка, изжога. Усиление указанных симптомов и появление рвоты, которые 
характерны для тяжѐлой степени заболевания. Наличие язвенного дефекта в ДПК, 
язвенный рубец на задней стенке свидетельствуют о длительном течении язвенной 
болезни, однако она выявлена только в настоящее время, поэтому шифруется как впервые 
выявленная. Имеются признаки хронического активного гастрита – очаги отѐка и яркой 
гиперемии, а также дуоденита – очаги гиперемии.  

3. Пациенту рекомендовано:  
исследование на Н.р.: забор на цитологическое исследование при ФЭГДС;  
определение антигена Н.р. методом ИФА (определение Н.р. имеет существенное 
значение, так как до 80% язвы желудка и 90% язвы ДПК являются Н.р. - 
ассоциированными).  
УЗИ органов брюшной полости для исключения другой патологии органов брюшной 
полости. Кал на скрытую кровь для исключения микрокровотечения из язвы.  
 
4. Для язвозаживляющей терапии следует назначить ИПП (Эзомепразол, Рабепразол, 
Омепразол). Учитывая тяжѐлую степень болезни, следует назначить наиболее 
эффективные препараты (Нексиум 20 мг 2 раза, Париет 20 мг 2 раза, Лосек мапс 20 мг 2 
раза), в тех случаях если ночная симптоматика на фоне ИПП будет сохраняться, следует 
подключить на несколько дней Н2 -гистаминоблокаторы – Фамотидин 40 мг на ночь.  
ИПП в стандартной дозе назначаются до полного заживления язвы (4-6 недель), следует 
учитывать, что язва заживает вначале красным рубцом, который отличается нестойкостью 
и может разрушиться при прекращении противокислотной терапии. При заживлении язвы 
красным рубцом назначается поддерживающая терапия – ИПП в половине от лечебной 
дозы на 1-2 месяца (время формирования белого рубца, лишѐнного сосудов).  
 

5. Пациенту следует провести эрадикационную терапию: ИПП + Кларитромицин + 
Амоксициллин, курс - 10 дней. ИПП для эрадикационной терапии назначается по 20 мг 2 
раза в день за 30 минут до еды, следует назначить самые эффективные препараты 
(оригинальные) групп эзомепразола, рабепразола, омепразола. Это обстоятельство связано 
с тем, что агрессивность Н.р. обусловлена разностью рН на мембране бактериальной 
клетки (рН - 1) и рН внутри клетки (рН - 7). Оригинальные препараты имеют наилучший 
клинический эффект, активно защелачивают пространство вокруг бактерии и снижают 
разницу рН. Бактерии при этом теряют свою агрессивность и становятся чувствительными 
к антибиотикам. В группе кларитромицинов следует выбрать Клацид, как препарат, 
имеющий наилучшую очистку, наименьшее количество примесей и более высокий 
эффект. Из амоксициллинов следует выбрать Флемоксин-Солютаб, поскольку 
растворимая форма препарата обладает наибольшей биодоступностью – 93% против 70% 
у других амоксициллинов.  
После проведения эрадикации, через 4-6 недель следует определить эффективность 
лечения - исследование кала на антиген Н.р. методом ИФА. При отрицательном 
результате на Н.р. - больной должен находиться на диспансерном учѐте, и при каждой 
ФЭГДС проводить забор материала на Н.р. При неэффективной эрадикации – 
рекомендуется квадротерапия: ИПП + Де-нол + Тетрациклин + Фуразолидон. 

Ситуационная задача 227 [K002895]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больной А. 44 лет, ведущий инженер шахты, жалуется на периодические боли в 
собственно эпигастрии, больше справа, которые возникают через 20-30 минут после еды, 
и значительно уменьшаются или исчезают через 1,5-2 часа. Отмечает изжогу, иногда 
горечь во рту, аппетит сохранѐн, стул нормальный 1 раз в сутки. Пациент отметил, что 
лучше переносит молочную пищу.  
Анамнез заболевания: в течение нескольких лет отмечал дискомфорт в собственно 
эпигастрии после кислой, копчѐной, солѐной пищи. Принимал ферменты, указанные 
явления исчезали. В последние месяцы испытывал перегрузки на работе (ночные смены), 
стрессы (предаварийные ситуации на шахте). Стал отмечать боли вначале тупые 
умеренные, которые снимались Алмагелем, молоком. В дальнейшем боли усилились, 
особенно после приѐма пищи, независимо от еѐ качества. Появилась изжога, которая часто 
сопровождалась горечью во рту. Снизил объѐм принимаемой пищи, однако боль 
прогрессировала, госпитализирован в отделение.  
Курил по ½ пачки в день, последние 5 лет не курит.  
Объективно: кожа нормальной окраски, тургор сохранен. Периферические лимфоузлы не 
пальпируются. Лѐгкие без патологических изменений. Границы сердца в норме. ЧСС - 70 
ударов в минуту, АД - 130/70 мм рт. ст. Язык обложен белым налѐтом. Живот участвует в 
дыхании. При пальпации отмечает незначительную болезненность в эпигастрии.  
При пальпации отделов кишечника болезненности, объѐмных образований не выявлено. 
Печень по краю рѐберной дуги, пузырные симптомы (Кера, Мерфи. Ортнера) 
отрицательные. Селезѐнка не пальпируется.  
При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие данные.  
Общий анализ крови: гемоглобин - 148 г/л, СОЭ - 4 мм/час, эритроциты - 5,2×1012/л, 
лейкоциты - 7,6×109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 5%, 
сегментоядерные нейтрофилы - 56%, лимфоциты - 37%.  
Биохимический анализ крови: общий белок - 82 г/л, общий билирубин - 16,4 (прямой - 3,1; 
свободный - 13,3) ммоль/л, холестерин - 3,9 ммоль/л, калий - 4,4 ммоль/л, натрий - 142 
ммоль/л, глюкоза - 4,5 ммоль/л.