Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 41

ФГДС: пищевод проходим, розетка кардии плотно смыкается. Слизистая в пищеводе без 
изменений. В средней трети желудка по малой кривизне имеется язвенный дефект стенки 
(слизистая и подслизистая) до 1,2 см, дно дефекта выполнено фибрином, края дефекта 
приподняты, отѐчные. На остальном протяжении в желудке имеются очаг неяркой 
гиперемии. ДПК без изменений. Взята биопсия 4 кус. При взятии биопсии из краев язвы 
отмечается умеренная нейтрофильная инфильтрация и отѐк.  
Вопросы:  
1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
4. Препарат какой группы для патогенетической терапии вы бы рекомендовали пациенту в 
составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.  
5. Какие рекомендации необходимо дать пациенту для профилактики обрострения 
заболевания?  

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002895  
1. Язвенная болезнь желудка, впервые выявленная, с локализацией язвы в средней трети 
желудка по малой кривизне. Хронический неактивный гастрит, вероятнее всего Н.р. – 
ассоциированный.  
 
2. Наличие у пациента ранних болей (через 20-30 минут после еды), уменьшение или 
исчезновение болей через 1,5-2 часа, диспептических явлений в виде изжоги и горечи во 
рту, свидетельствующих о забросе содержимого желудка и жѐлчи в пищевод (вследствие 
увеличения давления в желудке), а также наличие дефекта слизистой и подслизистого 
слоя с воспалительным валом вокруг, что подтверждается биопсией, даѐт основание 
установить язвенную болезнь желудка.  
О хроническом неактивном гастрите Н.р. – ассоциированном, говорит наличие очагов 
неяркой гиперемии во всех отделах желудка.  
 
3. Пациенту рекомендовано:  
обследование на Н.р.: определение антигена Н.р. в кале, цитологическое исследование 
(взятие материала при ФЭГДС);  
УЗИ органов брюшной полости для исключения другой патологии органов брюшной 
полости;  
кал на скрытую кровь (наличие микрокровотечения).  
 
4. Для язвозаживляющей терапии следует выбрать ИПП (Омепразол, Эзомепразол, 
Рабепразол) 20 мг 2 раза в день за 30 минут до еды. Возможно назначение Н2 – 
гистаминоблокаторов: Ранитидин 150 мг 2 раза в сутки, Фамотидин 20 мг 2 раза или 40 мг 
1 раз до полного заживления язвы с формированием красного рубца. Вследствие того, что 
красный рубец без кислотосупрессивной терапии способен разрушаться, и язвенный 
дефект может открыться вновь, следует назначить поддерживающую терапию: ИПП 20 мг 
1 раз в день на 4-8 недель – сроки формирования белого рубца, не содержащего сосудов, 
поэтому более стойкого. При формировании белого рубца, что следует оценить при 
ФЭГДС, назначается терапия по требованию – при появлении признаков поражения 
желудка в течении 1-2 дней принимать ИПП.  

5. Профилактика обострений заболевания включает рекомендации по диете (регулярный 
дробный приѐм пищи, запрет на алкоголь, курение, запрет на употребление ряда 
лекарственных средств).  
 

Ситуационная задача 228 [K002904]  

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больной Г. 55 лет поступил в стационар с жалобами на сильную одышку смешанного 
характера при незначительной физической нагрузке и даже при одевании, кашель с 
жѐлтой вязкой мокротой до 150 мл\сутки, сердцебиение, слабость, потливость. В течение 
15 лет беспокоит кашель со скудной слизистой мокротой, в основном по утрам, к врачу по 
этому поводу не обращался. Последние 7 лет появилась одышка при ходьбе на расстояние 
около 500 метров на выдохе, в холодное время ощущает затруднение выдоха и «свисты» в 
груди. Самостоятельно принимает Эуфиллин внутрь. Ухудшение состояния 5 дней назад, 
когда после ОРВИ резко усилилась одышка, ночь спал сидя, увеличилось количество 
мокроты.  
Работает водителем. Курит. Индекс курения - 120 пачко-лет. Алкоголь употребляет 2 раза 
в месяц понемногу. Аллергологический и гемотрансфузионный анамнез не отягощен.  
Состояние тяжѐлое. Кожа влажная, цианоз губ и кончика носа. Температура - 36,8°С. 
Подкожно-жировой слой развит слабо. Отѐки на голенях до средней трети. 
Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка симметричная, равномерно 
участвует в дыхании. ЧД - 28 в минуту. Перкуторный звук мозаичный. При аускультации 
по всем лѐгочным полям масса сухих хрипов. Границы сердца расширены вправо. Тоны 
сердца ритмичные, ЧСС - 120 в минуту, на лѐгочном стволе - акцент 2 тона. АД - 130/70 
мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень 
выступает на 3 см из-под края рѐберной дуги, селезѐнка не пальпируется. Симптом 
поколачивания отрицательный с обеих сторон.  
Общий анализ крови: эритроциты - 5,4×1012/л; гемоглобин - 177 г/л; лейкоциты - 
10,6×109/л; эозинофилы - 0%; базофилы - 0%; палочкоядерные нейтрофилы - 5%; 
сегментоядерные нейтрофилы - 70%; лимфоциты -20%; моноциты - 5 %. СОЭ - 22 мм/час.  
Рентгенограмма органов грудной клетки: очаговые и инфильтративные изменения не 
определяются. Лѐгочный рисунок деформирован. Корни расширены, бесструктурны. 
Диафрагма расположена обычно, синусы свободны. Выбухает ствол лѐгочной артерии.  
Спирограмма: индекс Тиффно – 65; ОФВ1 после БДТ - 29%.  
КЩС - рО2, 46 мм рт. ст., SаO2 - 78%.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
4. Препараты какой группы вы бы рекомендовали в качестве неотложной помощи и в 
качестве базисной терапии для лечения ХОБЛ? Обоснуйте свой выбор.  
5. Через 6 месяцев регулярной терапии пациент бросил курить, отметил уменьшение 
одышки, купированы отѐки. При осмотре гепатомегалия не определяется. ЧД – 24 в 
минуту. В легких при аускультации единичные сухие хрипы. ОФВ1 – 32% от должной 
величины, индекс Тиффно – 64%. Пиковая скорость выдоха – 35% от должной величины. 
КЩС - рО2, 70 мм рт. ст., SаO2 – 90. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? 
Обоснуйте Ваш выбор. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002904  
1. ХОБЛ, крайне тяжѐлой степени тяжести, обострение. ДН2.  
 
ИПЛ - 120 пачко-лет.  
ХЛС, декомпенсация. НК 2Б. ФК3. Лѐгочная гипертензия. Вторичный эритроцитоз.  
 
2. Диагноз «ХОБЛ» установлен на основании фактора риска – курение 120 пачколет, 
снижения индекса Тиффно - менее 70%, стойкого снижения после бронходилатационного 

теста ОФВ1 (объѐма форсированного выдоха за первую секунду) - менее 80% от должной 
величины. Обострение – на основании усиления одышки, лейкоцитоза в общем анализе 
крови и ускорения СОЭ.  
Крайне тяжѐлая степень установлена на основании ДН в покое, признаков НК в покое и 
показателя ОФВ1 - 29%.  
ДН 2 на основании - тахипное, показателей КЩС - рО2, 46 мм рт. ст., SаO2 - 78%.  
ХЛС - установлен на основании увеличения размеров сердца вправо при осмотре. ХСН - 
на основании отѐков на нижних конечностях, гепатомегалии, сердцебиения, слабости, 
недомогания, одышки смешанного характера. Лѐгочная гипертензия установлена на 
основании акцента 2 тона при осмотре на лѐгочной артерии, рентгенологически 
выбухания ствола лѐгочной артерии.  
Вторичный эритроцитоза установлен на основании – повышения уровня гемоглобина и 
эритроцитов выше нормы.  
 
3. Рекомендовано: общий анализ мокроты для уточнения характера воспаления, посев 
мокроты для выявления возбудителя, вызвавшего обострение.  
ЭХО-КГ для уточнения гипертрофии правых отделов сердца и уровня давления в 
лѐгочной артерии. ЭКГ - для уточнения нарушений ритма на фоне ХЛС.  
 
4. Для неотложной помощи – оксигенотерапия, так как имеется выраженная гипоксия. Для 
купирования бронхообструктивного синдрома - небулайзеротерапия с Беродуалом (25 
капель) и Будесонидом 05% (2 мл) 3-4 раза в сутки.  
С целью купирования обострения ХОБЛ, вызванного как правило микробной 
микрофлорой, рекомендовано назначение антибиотиков. С учѐтом наиболее частых 
возбудителей и неотягощѐнного аллергологического анамнеза – Амоксиклав 1,2 в/в 3 раза 
в сутки. Отхаркивающие препараты.  
Для снижения эритроцитоза – Гепарин 5000×4 раза подкожно в живот.  
Для уменьшения признаков ХСН – мочегонные препараты – Диувер 10 мг.  
В качестве базисной терапии рекомендовано отказ от курения и назначение М-
холинолитика продлѐнного действия Тиотропия бромид (спирива) 18 мкг утром или 
Спирива-респимат 5 мкг утром. Поскольку ХОБЛ крайне тяжѐлого течения 
рекомендовано назначение комбинированного препарата серетид – Мультидиск (бета-
агонист продлѐнного действия Сальметерол 50 мкг в сочетании с иГКС флутиказона 
пропионат 500 мкг) 2 раза в сутки. Домашняя оксигенотерапия.  
 
5. Продолжить амбулаторно оксигенотерапию малопоточную по 16 часов в сутки, 
продолжить приѐм базисной терапии М-холинолитик продлѐнного действия Тиотропия 
бромид (Спирива) 18 мкг утром или Спирива-респимат 5 мкг утром. Поскольку ХОБЛ 
крайне тяжѐлого течения рекомендовано назначение комбинированного препарата 
серетид – Мультидиск (бета-агонист продлѐнного действия Сальметерол 50 мкг в 
сочетании с иГКС флутиказона пропионат 500 мкг) 2 раза в сутки.  
Вакцинация Пневмо-23 и Антигемофильная вакцина.  
Продолжить динамическое наблюдение через 6 месяцев.  
Контроль спирометрии и пикфлоуметрии через 6 месяцев. 

Ситуационная задача 229 [K002906]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Пациентка А. 34 лет (не работает) поступила в клинику с жалобами на повышение 
температуры тела до 38,4°С, сопровождающееся интенсивной ночной потливостью; 

ознобами; отѐками голеней, увеличением объѐма живота, болью в правом подреберье, 
точечными высыпаниями на голенях.  
Из анамнеза: курит в течение 20 лет до 2 пачек сигарет в день, в течение последних 2-х 
лет страдает инъекционной наркоманией. Наследственность не отягощена. Из 
перенесѐнных заболеваний отмечает скарлатину в детстве. Аллергологический анамнез не 
отягощен. Считает себя больной в течение полутора месяцев, когда стала отмечать 
нарастающую слабость, ночную потливость, повышение температуры тела до 38,4°С, 
сопровождающееся ознобами. За помощью не обращалась. Самостоятельно принимала 
жаропонижающие. В течение последних двух недель отметила нарастание отѐков на 
ногах, увеличение объѐма живота, появление боли в правом подреберье.  
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 37,8°С, кожные покровы 
бледные с желтушным оттенком, на коже нижних конечностей элементы геморрагической 
сыпи, отеки стоп и голеней. Лимфатические узлы не пальпируются. В лѐгких дыхание 
жѐсткое, хрипов нет. Перкуторный звук ясный лѐгочный, локальных притуплений не 
выявляется. При перкуссии сердца правая граница на 4 см правее правого края грудины, 
другие границы в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ритмичные, ЧСС – 110 
в минуту, отмечается ослабление первого тона над мечевидным отростком. Здесь же 
выслушивается систолический шум, усиливающийся на вдохе. Отмечаются набухшие 
шейные вены. Живот напряжен, безболезненный, положительный симптом флюктуации. 
Печень +5 см от края рѐберной дуги. Край закруглѐн, мягкоэластической консистенции. 
Пальпируется край селезѐнки. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.  
При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные.  
Общий анализ крови: гемоглобин - 104 г/л, эритроциты - 3,8×1012/л, лейкоциты - 
17×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 7%, сегментоядерные нейтрофилы - 80%, 
лимфоциты - 9%, моноциты - 3%, эозинофилы - 1%, СОЭ - 48 мм/ч.  
Общий анализ мочи: жѐлтая, прозрачная, рН нормальная, удельный вес - 1016, белок - 
0,02%, сахара нет, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эритроцитов нет.  
Биохимическое исследование крови: билирубин - 38,2 ммоль/л, АСТ - 74, АЛТ - 98, 
креатинин - 0,108 ммоль/л, глюкоза – 5,7 ммоль/л, холестерин – 5,0 ммоль/л, калий - 4,2 
ммоль/л.  
Гемокультура: в одной из 3-х проб рост золотистого стафилококка.  
ЭКГ 

 Рентгенологическое исследование органов грудной клетки 

Вопросы:  
1. Выделите синдромы и обоснуйте их (объясните патофизиологический механизм их 
возникновения).  
2. Сформулируйте диагноз.  
3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
4. Составьте план обследования для уточнения диагноза.  
5. Определите план лечения. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002906  
1. Синдромы:  
инфекционно-токсический синдром – повышение температуры тела, общая слабость, 
потливость, ознобы, анемия как общая реакция организма на инфекционный агент 
(системный воспалительный ответ);  
сосудистый феномен – геморрагическая (петехиальная) сыпь на нижних конечностях;  
синдром сердечной недостаточности – отѐки нижних конечностей, асцит, гепатомегалия;  
синдром цитолиза – увеличение печѐночных маркеров (АСТ и АЛТ).  
2. Первичный стафилококковый инфекционный эндокардит, острое течение, с 
локализацией на трикуспидальном клапане, недостаточность трикуспидального клапана. 
ХСН IIa (правожелудочковая), ФК II.  

3. Первичный инфекционный эндокардит: так как предположительно развился на 
неизменѐнном клапане.  
Острое течение: так как давность развития до 3 месяцев.  
Локализация на трикуспидальном клапане и его недостаточность, так как выслушивается 
систолический шум над мечевидным отростком (точка выслушивания трикуспидального 
клапана).  
ХСН IIa – признаки застоя по большому кругу кровообращения (отѐки нижних 
конечностей, гепатомегалия, асцит), увеличение границ правых отделов сердца при 
объективном осмотре, по обзорной рентгенограмме грудной клетки.  
 
4. Эхо-КГ, биохимический анализ крови: К, Na, креатинин, глюкоза, коагулограмма 
(МНО, ПТИ, РФМК, АЧТВ, фибриноген), ревматоидный фактор, СРБ, прокальцитонин.  

5. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение.  
Консультация кардиохирурга.  
Принципы лечения:  
режим полупостельный;  
диета №10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых 
калием;  
оксигенотерапия.  
Комплексное лечение ИЭ должно быть этиотропным, патогенетическим и 
симптоматическим.  
Лечение включает в себя:  
назначение 2 или 3 антибиотиков (АБ) синергидного действия с учѐтом чувствительности 
выделенного микроорганизма, применение гипериммунной плазмы и глюкокортикоидов, 
коррекцию СН, симптоматическое лечение и экстракорпоральную гемокоррекцию, 
которая снижает резистентность патогенных бактерий к АБ.  
Для проведения эффективной АБТ необходимыми условиями являются:  
раннее начало лечения (промедление с назначением АБ от 2 до 8 недель от начала 
заболевания снижает выживаемость в два раза).  
Использование максимальных суточных доз бактерицидных АБ с парентеральным 
способом введения.  
Проведение АБТ не менее 4-6 при раннем и 8-10 недель при поздно начатом лечении.  
Использование АБ с учѐтом чувствительности к ним бактерий.  
Определение in vitro чувствительности патогенных бактерий к АБ, выявление их 
минимальной подавляющей концентрации (МПК).  
Проведение эмпирической АБТ цефалоспоринами 1-3 поколения с аминогликозидами при 
отрицательных результатах посевов крови.  
Коррекция дозы и интервалов введения АБ в зависимости от состояния выделительной 
функции почек.  
Замена АБ при возникновении резистентности бактерий в течение 3-5 дней.   
Золотистый стафилококк и коагулазонегативные стафилококки в большинстве случаев 
резистентны к пенициллину, однако чувствительны к пенициллиназоустойчивым 
полусинтетическим пенициллинам. При выделении эпидермального и золотистого 
стафилококков, резистентных к полусинтетическим пенициллинам, применяют 
Ванкомицин (500 мг, 4 раз/сут; 1000 мг 2 раз/сут, в/в или в/м) в виде монотерапии или в 
комбинации с аминогликозидами (Гентамицин 60-80 мг 2-3 раз/сут; Амикацин 5 мг/кг 
каждые 8 ч.). Использование Ванкомицина (500 мг через 6 часов в/м или в/в) с 
Гентамицином (60-80 мг 2-3 раз/сут) оказывает выраженный клинический эффект из-за 
синергизма действия. У больных ИЭ, вызванным метициллинрезистентным штаммом 

золотистого стафилококка, в лечении используют Ванкомицин (1000 мг через 12 часов 
в/в). 

Ситуационная задача 230 [K002907]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больная М. 56 лет, продавец ювелирного салона, госпитализирована 11.12.2014 г. с 
жалобами на интенсивную жгучую боль по всей грудной клетке в течение 7,5 часов, с 
иррадиацией в левое плечо, шею, нижнюю челюсть, локоть, также предъявляла жалобы на 
испарину, сердцебиение, слабость, одышку в покое, кашель.  
Анамнез заболевания:  
рост - 178 см, вес - 105 кг. Не курит. Отец в 49 лет перенес инфаркт миокарда. С 35 лет 
пациентка отмечает повышение артериального давления до 180/100 мм рт. ст. 
Обследована, принимает Периндоприл 10 мг на ночь, Метопролола сукцинат 100 мг 
утром. В 2011 г. отмечала состояние, характеризующееся потерей двигательной 
активности правой верхней конечности в течение 3 часов, затем спонтанно двигательная 
функция восстановилась. Пациентка с 2001 г. страдает сахарным диабетом 2 типа, 
принимает Метформин 1000 мг/сут. Пользуется глюкометром, сахар крови в пределах 9,5 
ммоль/л. С мая 2014 г. отмечает приступы давящих болей за грудиной при физической 
нагрузке (ходьба по ровной местности до 600 метров) продолжительностью до 5 минут, 
которые купировались после прекращения ходьбы. Лечилась амбулаторно и стационарно, 
выставлялся диагноз «ишемическая болезнь сердца», дополнительно назначена 
Ацетилсалициловая кислота 75 мг/сут, Розувастатин 10 мг/сут, короткодействующие 
нитраты по потребности. В августе 2014 г. планово проведена коронароангиография, 
выявлено изолированное поражение передней нисходящей (ПНА) коронарной артерии – 
95% стеноз в средней трети. В виду тяжести поражения немедленно выполнено 
стентирование стеноза ПНА стентом с лекарственным покрытием. Пациентке после 
выписки рекомендовано продолжить приѐм терапии, включая Аспирин, Метопролола 
сукцинат, Периндоприл, Розувастатин и Метформин, а также в течение одного года 
Клопидогрел 75 мг/сут. За два дня до настоящего ухудшения пациентка прекратила прием 
Клопидогрела, оправдывая это появившейся кровоточивостью дѐсен. Ухудшение 
состояния в виде появления интенсивного болевого синдрома в грудной клетке в покое 
появилось в 06-00. Пациентка самостоятельно приняла 4 таблетки Нитроглицерина без 
эффекта и в 12-00 после появления одышки и слабости обратилась за медицинской 
помощью.  
Вызвала скорую медицинскую помощь (СМП). При осмотре врачом СМП состояние 
тяжѐлое за счѐт болевого синдрома в грудной клетке, одышки, гипотонии (АД - 100/60, 
ЧСС – 98 в минуту). Записана электрокардиограмма (ЭКГ) (см. ниже). С некупированным 
болевым синдромом доставлена в приѐмное отделение.  
Объективно: состояние тяжѐлое за счѐт болевого синдрома в грудной клетке, одышки, 
гипотонии. При осмотре кожные покровы мраморной окраски, холодные, выраженно 
влажные. Сохраняется одышка в покое, частота дыхания до 28 в минуту, пациентка 
принимает вынужденную позу полусидя. Аускультативно над всеми лѐгочными полями 
влажные мелкопузырчатые хрипы. Пульс на лучевых артериях выраженно ослаблен, 
нитевидный, 120 ударов в минуту. Аускультативно в области сердца ослаблен I тон, 
тахикардия до 120 в минуту, выслушивается систолический шум на верхушке. 
Артериальное давление на правой верхней конечности - 80/50 мм рт. ст., на левой верхней 
конечности - 75/50 мм рт. ст. Отѐков на нижних конечностях нет. По ЭКГ в приѐмном 
отделении без динамики, по сравнению с пленкой СМП.  
Дополнительные методы обследовани. Общий анализ крови: гемоглобин - 139 г/л, 
лейкоциты – 11×109/л, эритроциты – 4,8×1012/л, СОЭ – 8 мм/час.  

Биохимический анализ крови: сахар – 22 ммоль/л, креатинкиназа общая фракция – 1900 
Е/л, креатинкиназа-МВ фракция – 102 Е/л, тропонин Т – 2,9 нг/мл; общий холестерин – 
6,2 ммоль/л, холестерин липопротеинов низкой плотности – 4,1 ммоль/л; рН крови – 7,2.  
По ЭхоКГ фракция выброса левого желудочка – 38%, выраженная митрально-
папиллярная дисфункция, регургитация на митральном клапане III, гипертрофия миокарда 
левого желудочка. По данным измерения инвазивной гемодинамики центральное 
венозное давление - 260 мм вод. ст. (N - 90-110 мм. вод. ст.).  
Давление заклинивания лѐгочных капилляров – 23 мм рт. ст. (N - 10-18 мм рт. ст.).  
Сердечный индекс – 1,9 л/мин/м2 (N - 2,5-4,5 л/мин/м2).  
Сатурация – 69% (N - 80-100).  
Рентгенологически в лѐгких венозный застой III степени, тень сердца расширена влево.  
ЭКГ на этапе СМП. 

Вопросы:  
1. Выделите синдромы, определите ведущий.  
2. Сформулируйте диагноз.  
3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
4. Составьте план дополнительных обследований.  
5. Назначьте лечение. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002907  
1. Синдромы:  
болевой ангинозный или острый коронарный синдром (status anginosus);  
сердечной недостаточности (острой) – одышка, хрипы, тахикардия, гипотония, 
мраморность и холодность кожных покровов;  
гипоксической энцефалопатии (головокружение);  
гипергликемический (сахарный диабет).  
Ведущий - острый коронарный синдром.