содержание .. 37 38 39 40 ..

Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 39

В анализе крови: глюкоза натощак - 8,6 ммоль/л, HbA1С - 7,9%, общий холестерин – 6,8
ммоль/л, ЛПНП – 4,36; ЛПВП - 0,96, триглицериды – 3,8. Общий анализ мочи без
патологии; креатинин – 102 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) - 71,6 мл/мин;
альбуминурия – 120 мг/сутки.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Критерии основного диагноза.
3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете?
4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.
5. Лечебная тактика, выбор препаратов.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002077
1. Сахарный диабет тип 2.
Артериальная гипертония II стадии, II степени, риск ССО 4. Ожирение 2 ст.
Гиперлипидемия.
Диабетическая полинейропатия, дермопатия. Диабетическая нефропатия. Хроническая
болезнь почек С2 стадии, альбуминурия А2 стадия.

2. Сахарный диабет диагностируется на основании анамнестических данных (слабость,
сухость в рту, жажда у женщины пожилого возраста с абдоминальным ожирением и
отягощѐнной наследственностьою) и согласно рекомендациям Российской ассоциации
эндокринологов 2015 года при повышении уровня гликемии утром натощак до и более
чем 7,0 ммоль/л, а также гликированного гемоглобина до или более чем 6,5%.
Диагноз «артериальная гипертония (АГ)» установлен на основании жалоб больного на
повышение АД; данных анамнеза (пациентка отмечает повышение АД в течение 10 лет);
установление степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время приѐма. Стадия
АГ установлена на основании наличия поражения органов-мишеней (почек). Степень
риска ССО поставлена на основании наличия сахарного диабета с осложнениями, ХБП.
Ожирение соответствует 2 стадии по классификации ВОЗ (ИМТ 32). Диагноз
«хроническая болезнь почек (ХБП) С2 стадии, альбуминурия А2 стадия» определѐн по
наличию признаков поражения почек (альбуминурия) на протяжении 3 и более месяцев
(анамнестические данные) и снижении СКФ.

3. Диабетическая полинейропатия - особенности жалоб, для уточнения диагноза требуется
осмотр невролога.
Диабетическая дермопатия.
Диабетическая нефропатия. Хроническая болезнь почек С2 стадии (снижение скорости
клубочковой фильтрации до 71%), альбуминурия А2 стадия - 120 мг/сутки.

4. Пациентке рекомендовано: дневные колебания глюкозы крови; проведение суточного
мониторирования АД для оценки стабильности повышения АД, суточного профиля АД;
проведение ЭКГ; проведение ЭХО-КГ для оценки толщины стенок миокарда,
диастолической и систолической функции; консультация окулиста и проведение
офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии; УЗ-исследование
почек для оценки поражения органа-мишени почек.

5. Лечение: диета 1300-1500 ккал/сутки, Сиофор - 850 мг 3 раза в день, увеличение
физической активности. Лечение полинейропатии: альфа-липоевая кислота, витамины
группы В.
Антигипертензивные препараты первой линии - ингибиторы АПФ или блокаторы
рецепторов ангиотензина II c ренопротективными свойствами. Среди ингибиторов АПФ и
блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) преимущество отдается препаратам с

двойным путем выведения - печень/почки (при ХБП - Квадроприл, Моэксиприл,
Эпросартан, Телмисартан).

Ситуационная задача 219 [K002078]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная М. 21 года заболела после переохлаждения. Заболевание началось с повышения
температуры до 39°С, боли и припухлости в коленных, голеностопных и локтевых
суставах, увеличения и болезненности подчелюстных лимфоузлов. На щеках яркий
румянец. Беспокоят острые боли в нижних отделах лѐгких при глубоком вдохе, кашле.
При осмотре: состояние тяжѐлое, кожные покровы бледноватые, подчелюстные
лимфоузлы увеличены, немного болезненны и уплотнены. Припухлость коленных,
голеностопных и локтевых суставов, кожа над ними горячая. Движения в этих суставах
болезненны. В области декольте дисковидные высыпания. Пульс - 118 в минуту,
ритмичный. АД - 190/40 мм рт. ст. Правая граница относительной тупости сердца на 1 см
смещена вправо от правого края грудины, верхняя - достигает III ребра, левая - на 1,5 см
левее левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца ослаблены, систолический шум на
верхушке, ритм галопа. В нижнезадних отделах лѐгких - жѐсткое дыхание, шум трения
плевры. Периферические отѐки нижних конечностей. В анализах крови – анемия,
тромбоцитопения, лейкопения. В анализах мочи выраженная протеинурия, изменѐнные
эритроциты, зернистые и восковидные цилиндры, суточная потеря белка 4 г.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Укажите диагностические критерии основного заболевания.
3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете?
4. Дополнительные методы обследования.
5. Лечебная тактика, выбор препаратов.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002078
1. Системная красная волчанка, острое течение, III степень активности. Гломерулонефрит,
нефротическая форма. Нефротический синдром. Полиартрит. Миокардит. Плеврит.
Панцитопения. Дисковидна эритема.

2. Эритема на щеках, дисковидная эритема.

Неэрозивный артрит двух или более периферических суставов с болезненностью,
припуханием. Плеврит - плевритические боли или шум трения плевры, выслушиваемый
врачом.
Поражение почек. Высокая протеинурия.
Гематологические нарушения: панцитопения.
Для верификации достоверного диагноза СКВ необходимо наличие четырѐх или более из
11 диагностических критериев.

3. Волчаночный нефрит с исходом в почечную недостаточность, сердечная
недостаточность.
Геморрагические и инфекционные осложнения на фоне панцитопении.

4. Иммунологическое исследование: антитела к двухспиральной ДНК, или AT к Sm-
антигену (антигену Смита), антинуклеарный фактор, антитела к кардиолипинам.
Комплексное функциональное исследование почек, биопсия почек для уточнения
морфологической формы люпус-нефрита.
Эхокардиография.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
Рентгенологическоое исследование суставов.
Проба Кумбса для исключения аутоиммунной гемолитической анемии.

5. Иммуносупрессивная терапия. Преднизолон 60 мг в сутки с очень постепенным
снижением дозы после достижения клинического эффекта и переходом на
поддерживающую дозу, Азатиоприн 100 мг в сутки или Микофенолата мофетил (селсепт)
500 мг 2 раза в день. Учитывая максимальную степень активности процесса, возможна
пульс-терапия Преднизолоном, Циклофосфаном.
При неблагоприятном клинико-морфологическом варианте люпус-нефрита по
результатам биопсии возможно проведение пульс-терапии Метилпреднизолоном.
Для предупреждения побочных действий кортикостероидов показано применение
препаратов калия анаболических препаратов, салуретиков, гипотензивных средств
(ингибиторов АПФ с нефропротективным действием), антацидных препаратов или
ингибиторов протонной помпы.

Ситуационная задача 220 [K002079]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Женщина 35 лет. За последний год отмечает прибавку веса на 10 кг. Беспокоит мышечная
слабость, боли в позвоночнике, умеренная жажда и полиурия, изменение внешнего вида –
произошло перераспределение жира: много жира на животе, мало на конечностях,
уменьшилась мышечная масса, лицо красное, рост волос на лице и конечностях, легко
возникают синяки. В течение полугода нет месячных. Артериальная гипертензия - АД
180/100 мм рт. ст. Состояние удовлетворительное. Питание избыточное, вес - 92 кг, рост -
168 см, окружность талии - 100 см. Много жира на верхней половине туловища, животе,
мало на конечностях. Кожа сухая, широкие багровые стрии на боковой поверхности
туловища. Пульс - 96 в минуту, ритмичный. АД - 180/90 мм рт. ст. Тоны приглушены.
Дыхание везикулярное. Отѐков нет.
Клинический анализ крови: гемоглобин – 168 г/л, эритроциты - 5,4×1012/л, лейкоциты -
10,5×109/л, СОЭ - 12 мм/ч. Глюкоза в плазме натощак – 8,4 ммоль/л, общий холестерин -
7,2 ммоль/л, триглицериды – 2,6 ммоль/л, К – 3,8 ммоль/л, Na – 145 ммоль/л, Са++ 1,01
мкмоль/л. В суточной моче свободный кортизол – 1028 ммоль/л (норма до 250 ммоль/л).
Уровень кортизола в плазме в 22.00 – 648 ммоль/л. Ночной подавительный тест с 1 мг и 8
мг Дексаметазона – подавления секреции кортизола не произошло. Уровень АКТГ в
плазме крови значительно ниже нормы. МРТ области надпочечников – выявлена аденома
левого надпочечника 4 см.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Укажите диагностические критерии основного заболевания.
3. Укажите лечебную тактику.
4. Какова профилактика острой надпочечниковой недостаточности?
5. Тактика ведения больной после хирургического лечения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002079
1. Аденома левого надпочечника. АКТГ-независимый синдром Кушинга.
Симптоматическая артериальная гипертензия. Вторичный сахарный диабет.

2. Аденома левого надпочечника. Обоснование – диагноз «синдром Кушинга»
подтверждается жалобами, объективными данными, лабораторными тестами: высоким
уровнем кортизола в сыворотке крови в 22 часа (нарушен ритм секреции кортизола),
повышена концентрация свободного кортизола в суточной моче и отсутствует подавление

секреции кортизола в пробе с 8 мг Дексаметазона (ночной подавительный тест). О АКТГ
независимом синдроме свидетельствуют низкий уровень АКТГ в плазме крови и наличие
аденомы в левом надпочечнике при МРТ исследовании.

3. При аденоме надпочечника показано оперативное лечение: радикальная аденомэктомия.

4. Для профилактики острой недостаточности второго надпочечника в день операции
вводится 100 мг гидрокортизона внутримышечно, затем через каждые 6 часов (400 мг в
сутки). На следующий день дозу вводимого гидрокортизона уменьшают вдвое.

5. Заместительная терапия Кортизоном ацетатом в течение 6-8 месяцев до восстановления
продукции АКТГ и функции оставшегося надпочечника. Первые три недели при переходе
на приѐм Кортизона ацетата внутрь - 50 мг в день, затем в течение 3 месяцев 20 мг в день
и ещѐ в течение 6 месяцев 10 мг в день.

Ситуационная задача 221 [K002080]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
К больной 71 года вызван врач скорой помощи. Жалобы на одышку, слабость,
головокружение и учащѐнное сердцебиение в течение 15 минут.
Анамнез заболевания: перенесла Q инфаркт миокарда задненижней стенки левого
желудочка в 2012 г., лечилась стационарно. Страдает гипертонической болезнью с
цифрами АД 180/90 мм рт. ст. в течение 10 лет. При небольшой физической нагрузке
(ходьба на расстояние 200 метров спокойным шагом) бывают загрудинные боли, которые
снимаются приемом Нитроглицерина. Приступы в течение последнего полугода не
учащались. Отмечает отѐки голеней больше к вечеру. Принимает периодически Кардипин
XL, Фуросемид, Дигоксин.
Объективно: состояние средней тяжести. В сознании. Лежит с высоким изголовьем.
Кожные покровы бледные, влажные. Акроцианоз. Пульс - 120 в 1 минуту, слабого
наполнения, ритмичный. АД - 90/60 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости
слева в V межреберье от lin.medioclavicularis sin. + 2 см. Тоны сердца приглушены, I тон
на верхушке ослаблен. Акцент II тона на лѐгочной артерии. Частота дыхания - 26 в 1
минуту. В лѐгких жѐсткое дыхание, мелкие влажные хрипы в нижних отделах. Печень + 5
см ниже рѐберной дуги. Отѐки голеней.
На ЭКГ, снятой сразу после осмотра больной с целью оценки характера нарушений ритма:

Вопросы:
1. Дайте описание изменений на электрокардиограмме.
2. Ваш предположительный диагноз.
3. Проведите обоснование Вашего предположительного диагноза.
4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.
5. Лечебная тактика, выбор препаратов.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002080
1. На ЭКГ зарегистрирована непрерывная «синусоидальная» пароксизмальная
желудочковая тахикардия – это синусоидальной формы желудочковые комплексы с
частотой 120-180 в минуту, напоминающие трепетание желудочков (у больной - с

частотой 180 в 1 минуту). Такая желудочковая тахикардия возникает в основном у
больных с тяжѐлыми поражениями левого желудочка. Учитывая длительность
пароксизма, у больной - устойчивая форма.

2. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения III функциональный класс.
Постинфарктный кардиосклероз (Q инфаркт миокарда задненижней стенки левого
желудочка в 2012 году). Гипертоническая болезнь III стадии, риск ССО 4. Пароксизм
желудочковой тахикардии, устойчивая форма. Аритмический шок I стадии. Сердечная
недостаточность II Б стадии, IV функциональный класс.

3. У больной с документированным инфарктом миокарда в анамнезе имеются
клинические проявления стенокардии напряжения III функционального класса. Жалобы в
момент обращения связаны с устойчивым пароксизмом желудочковой тахикардии,
который осложнился аритмическим шоком. Нельзя исключить интоксикацию сердечными
гликозидами, так как синусоидальная форма желудочковой тахикардии характерна для
передозировки сердечными гликозидами. Имеются проявления бивентрикулярной
сердечной недостаточности в покое, что характерно для сердечной недостаточности II б
стадии, IV функционального класса. У больной – гипертоническая болезнь III стадии,
риск ССО IV, учитывая наличие ассоциированного клинического состояния –
ишемической болезни сердца.

4. После купирования пароксизма желудочковой тахикардии пациентке рекомендовано:
суточное мониторирование ЭКГ, проведение суточного мониторирования АД для оценки
стабильности повышения АД, суточного профиля АД; проведение ЭКГ; проведение ЭХО-
КГ для оценки размеров полостей сердца и наличия тромбов, оценки толщины стенок
миокарда, диастолической и систолической функции; консультация окулиста и
проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии; УЗ-
исследование почек для оценки поражения органа-мишени почек.
Коронароангиография.
Лабораторные исследования: оценка маркеров поареждения миокарда, электролитного
состава крови, креатинина, клубочковой фильтрации, липидного спектра, дневных
колебаний глюкозы крови.

5. У больной - жизнеугрожающее нарушение ритма, устойчивая форма пароксизмальной
желудочковой тахикардии, осложнившаяся аритмическим шоком. Показана экстренная
электрокардиоверсия. Больная должны быть госпитализирована в отделение реанимации.
Показана отмена сердечных гликозидов и введение Унитиола. Для улучшения прогноза
жизни больных, перенесших ИМ и имеющих потенциально злокачественные ЖА,
показано назначение b-блокаторов без собственной симпатомиметической активности и
амиодарона.
Решение вопроса об имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Показано назначение
ингибиторов АПФ, петлевых диуретиков после восстановления синусового ритма и
подъема АД, верошпирона.

Ситуационная задача 222 [K002888]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной Д. 55 лет, начальник автоколонны №1236. Обратился с жалобами на изжогу
после еды, усиливающуюся при наклонах туловища и в положении лѐжа; кислую отрыжку
и избыточную саливацию во время сна.
Анамнез заболевания: указанные симптомы испытывает в течение трѐх лет, вначале
появилась изжога после погрешности в питании, особенно при наклонах туловища; затем

появились боли в собственно эпигастрии и за грудиной жгучего характера,
сопровождающиеся кислой отрыжкой. В последующем изжога стала возникать 3-4 раза в
неделю независимо от качества пищи, появилась отрыжка кислым и горьким. В последний
месяц состояние больного значительно ухудшилось: усилились боли, особенно ночью,
появилась избыточная саливация во время сна, сон нарушился. Для снятия изжоги и болей
использовал соду, Алмагель, Маалокс. В последний месяц эти препараты перестали
действовать. Пытался снять боль за грудиной нитроглицерином, однако существенного
эффекта не было. Наблюдается с гипертонической болезнью с 53 лет, постоянно
принимает Кордипин-ретард 20 мг в день. Курит.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Повышенного питания, масса тела -
106 кг. (ИМТ - 38). Кожные покровы телесного цвета. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
ЧД - 17 в минуту. Область сердца без особенностей, перкуторно левая граница сердца по
среднеключичной линии. Сердечные тоны ритмичные, частотой 66 в минуту. АД - 130/90
мм рт. ст. Язык обложен белым налѐтом. Живот увеличен за счет подкожной клетчатки,
мягкий, безболезненный. Пальпация внутренних органов затруднена из-за
абдоминального ожирения. Печень по краю рѐберной дуги. Пузырные симптомы
отрицательные. Зоны Шоффара, Губергрица - Скульского безболезненные.
При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие данные.
Общий анализ крови: гемглобин - 143 г/л, СОЭ - 4 мм/час, эритроциты - 4,2×1012/л,
лейкоциты - 8,6×109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные - 5%, сегментоядерные - 56%,
лимфоциты - 37%.
Биохимический анализ крови: общий белок - 76 г/л, альбумины - 38 г/л, фракции
глобулинов в пределах нормы, глюкоза - 5,2 ммоль/л, билирубин общий - 16,3 мкмоль/л;
прямой – 3,6 ммоль/л; АЛТ - 21 U/L (норма 4-42 U/L); АСТ - 17 U/L (5-37 U/L); амилаза
крови - 16 г/л (12-32 г/л в час).
ФЭГДС: слизистая нижней трети пищевода несколько отѐчна, умеренно гиперемирована,
кардия зияет, при натуживании в грудную полость пролабирует слизистая желудка; в
желудке умеренное количество жидкости, слизь; слизистая желудка и ДПК без
особенностей.
Rg – графия пищевода и желудка: пищевод свободно проходим, прослеживаются
продольные складки на всѐм протяжении. Желудок в форме крючка, газовый пузырь
небольшой. В положение Тренделенбурга дно желудка выступает в грудную полость в
виде округлого образования, вертикально желудок занимает обычное положение, складки
слизистой желудка обычного калибра, перистальтика желудка и эвакуация своевременно,
луковица ДПК без особенностей.
Вопросы:
1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Препарат какой группы для патогенетической терапии вы бы рекомендовали пациенту в
составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор
5. Через 2 месяца рекомендуемой терапии, а также соблюдения диеты, режима труда и
отдыха исчезли клинические проявления болезни, и в последние 2 недели никаких
проявлений рефлюкса и болевого синдрома не было. При ФЭГДС исчезли гиперемия и
отѐк слизистой. Какова Ваша дальнейшая тактика? Обоснуйте ваш выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002888
1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Неэрозивная форма ГЭРБ. Скользящая
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Ожирение 2 степени.

2. Наличие у больного в течение нескольких лет изжоги, а в дальнейшем кислой отрыжки,
боли в собственно эпигастрии и за грудиной некоронарогенного характера с частотой

более одного раза в неделю за последний год (или 2 раза в неделю и более за последние 6
месяцев) позволяет установить диагноз ГЭРБ.
Неэрозивная форма установлена в связи с отсутствием эрозий, отѐк и гиперемия
слизистой в данном случае классифицируются как НЭРБ.
Превышение массы тела на 38% характерно для 2 степени ожирения.
Скользящая грыжа пищеводного отверстия подтверждается данными эндоскопического и
рентгенологического исследования.

3. Пациенту рекомендовано: исследование на Н.р. (выявлять Н.р. необходимо
обязательно, так как лечение ГЭРБ предполагает длительный, иногда пожизненный приѐм
ИПП, что при наличии Н.р. будет способствовать развитию атрофии слизистой, а в
последующем и метаплазии и возможности развитии дисплазии и неоплазии), ЭКГ
(страдает ГБ, необходимо оценивать состояние сердца), рН-метрия (определить
количество и интенсивность кислотных выбросов), импедансометрия (проводится в
случае, если сохраняется клиническая картина ГЭРБ при отсутствии кислотных выбросов
по данным рН-метрии).

4. Для патогенетической терапии следует выбрать ИПП, причѐм препарат должен
обладать наибольшей эффективностью действия, так как от этого зависит эффект
противокислотной терапии. При ГЭРБ необходимо повысить рН в желудке до 4 и более и
держать на таком уровне не менее 22 часов в сутки. Такими возможностями обладают
оригинальные препараты, и в первую очередь Нексиум, затем Париет и Лосек мапс.
Нексиум назначается 40 мг 1 раз в сутки (доза специально для лечения ГЭРБ).
Продолжительность лечения 4-8 недель, препарат принимается утром за 30 минут до еды.
Париет и лосек принимаются в стандартной суточной дозе.
Учитывая неэрозивную форму ГЭРБ можно назначить прокинетики, однако вряд ли эта
группа препаратов окажет хороший эффект, учитывая наличие ГПОД. Пробное
назначение Мотилиума по 10 мг 3 раза 1 неделю. Рекомендуется назначать альгинаты –
Гевискон двойного действия после приѐма пищи и на ночь. Этот препарат способен
образовывать в желудке плотную пену «плот», который перегораживает желудок на 2
полости, причѐм над плотом рН значительно выше чем под ним, и если идѐт заброс в
пищевод содержимого верхних отделов, то оно не обладает столь выраженными
агрессивными свойствами. Двойное действие – это увеличении дозы солей кальция в 2
раза, что обеспечивает двойной эффект и способствует нейтрализации «кислотного
кармана»
Коррекция лекарственной терапии гипертонической болезни: антагонисты кальция
отменить, перевести больного на В-блокаторы или ингибиторы АПФ, или ингибиторы
ангиотензиновых рецепторов.
Осмотр хирурга с Rg-снимками для решения вопроса о необходимости оперативного
лечения грыжи ПОД.
Биопсия с гистологическим исследованием при очередной эзофагогастрофиброскопии с
целью выявления метаплазии эпителия пищевода.

5. Пациента следует перевести на поддерживающую терапию ИПП 20 мг лучше на ночь.
Пациенту рекомендовано продолжить вести дневник самочувствия с записью появления
признаков рефлюкса, при отсутствии клинических проявлений в течение 4 недель перейти
на терапию по требованию (ИПП и альгинаты принимать в течение 2-3 дней при
появлении признаков рефлюкса). Если симптомы рефлюкса исчезают – приѐм препарата
прекратить, если нет, то обратиться к участковому врачу.
Рекомендации по изменению образа жизни: пожизненно (спать с приподнятым головным
концом кровати – 15-20 см, снижение массы тела, не лежать после еды в течение 1.5
часов, не принимать пищу перед сном, ограничить прием жиров, прекратить курение,

избегать тесной одежды и тугих поясов, не принимать лекарственных препаратов
оказывающих отрицательное действие на моторику и слизистую пищевода).

Ситуационная задача 223 [K002889]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной К. 27 лет, военнослужащий, жалуется на боли в правой подвздошной области
постоянного характера (ночью нередко просыпается от болей). На этом фоне
периодически возникают приступы болей по типу колики. Беспокоит выраженная
слабость, снижение массы тела, диарея - стул 3-4 раза в сутки в виде жидкой кашицы, без
патологических примесей, обильный. Отмечает повышение температуры до 37,6°С
ежедневно, особенно к вечеру.
Анамнез заболевания: заболел 1 год назад, когда внезапно, среди полного здоровья
появились интенсивные боли в правой подвздошной области, повышение температуры до
38,0°С. Доставлен в приѐмное отделение, где осмотрен хирургом, диагностирован острый
аппендицит. При исследовании крови выявлен лейкоцитоз, пациент взят на операцию.
При ревизии обнаружены утолщенная подвздошная кишка с отѐчной рыхлой стенкой,
увеличенные брыжеечные лимфоузлы. Червеобразный отросток не изменѐн. Произведена
аппендектомия. В послеоперационном периоде появилась гипертермия до 38,5°С, на фоне
введения антибиотиков температура снизилась до субфебрильных цифр, однако
полностью не исчезла. Боли в правой подвздошной области сохранялись, стали носить
тупой постоянный характер. Пациент стал отмечать учащение стула, вначале до 2-х раз в
сутки, затем 3-4, каловые массы вначале имели характер густой каши («коровий кал»),
затем стали жидкими. В испражнениях периодически появлялись слизь и кровь в
небольшом количестве. Постепенно нарастала слабость, за год болезни пациент потерял 6
кг массы тела.
Объективно: пониженного питания, кожа несколько суховата, тургор снижен.
Периферические лимфоузлы не пальпируются. Лѐгкие и сердце без патологических
изменений. Пульс - 80 ударов в минуту, АД - 110/70 мм рт. ст. Язык обложен белым
налѐтом. Живот участвует в дыхании, обычной конфигурации. При пальпации отмечает
болезненность в правом нижнем квадранте, здесь же пальпируется уплотненная
болезненная слепая кишка и несколько выше раздутые урчащие петли тонкой кишки. На
остальном протяжении патологических изменений не выявлено. Печень по краю рѐберной
дуги. Селезѐнка не пальпируется.
При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие данные.
Общий анализ крови: гемоглобин - 117 г/л, СОЭ - 34 мм/час, эритроциты - 3,2×1012/л,
лейкоциты - 12,6×109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%,
сегментоядерные нейтрофилы - 51%, лимфоциты - 37%.
Биохимический анализ крови: общий белок - 52 г/л, альбумины - 55%, глобулины: альфа1
- 3,7%, альфа2 - 10,0%, бета - 11,0%, гамма -20,3%. Общий билирубин - 16,4 (прямой - 3,1;
свободный - 13,3) ммоль/л, глюкоза - 5,5 ммоль/л., холестерин - 3,9 ммоль/л, калий - 3,5
ммоль/л, натрий - 142 ммоль/л, ЩФ - 310 U/L (норма до 306).
RRS: в перианальной области определяются рубцы, в одном из них свищ со скудным
отделяемым. Между рубцами имеются единичные трещины. Осмотрены прямая кишка и
сигмовидная, слизистая на всем протяжении без патологических изменений.
Ирригоскопия: бариевая взвесь ретроградно заполняет все отделы толстой кишки и
подвздошную на протяжении 15-20 см. Имеется неравномерные сужения дистального
отдела подвздошной кишки и неровные контуры, отсутствие гаустр в слепой и
восходящей кишках.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз в соответствии с классификацией.

содержание .. 37 38 39 40 ..