содержание .. 30 31 32 33 ..

Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 32

валом эпителиоидных клеток, среди которых встречаются клетки Лангханса и
фуксинофильные палочки.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента.
2. Дайте обоснование поставленному Вами диагнозу.
3. Назовите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальную диагностику.
4. Определите трудоспособность пациента.
5. Составьте план лечения данного больного и обоснуйте свой выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000241
1. Туберкулѐзной экссудативный плеврит справа, МБТ (-).
2. Диагноз «экссудативный туберкулезный плеврит» ставится на основании жалоб (боли в
грудной клетке, лихорадка), физикального обследования, рентгенологической картины
(субтотальное затемнение со смещением средостения в здоровую сторону),
гистологической картины (гранулемы с казеозным некрозом, фуксинофильные палочки).

3. Парапневмонический плеврит, метастатический плеврит, травматический плеврит,
плеврит при заболеваниях соединительной ткани, транссудат при сердечной
недостаточности.

4. Больные с экссудативным плевритом на период лечения в стационарных и санаторных
условиях признаются временно нетрудоспособными. По окончании курса интенсивной
терапии вопросы трудоустройства больных, перенѐсших экссудативный плеврит, как
правило, решаются ВК противотуберкулѐзных диспансеров. Лечение больных направлено
на ликвидацию плеврита, профилактику туберкулѐза лѐгких и фиброторакса. Клинический
и реабилитационный прогноз у больных экссудативным плевритом при успешно
проведенном лечении, как правило, благоприятный.

5. Химиотерапия в противотуберкулѐзном стационаре с применением не менее 4
препаратов основной группы в интенсивную фазу (изониазид, рифампицин, пиразинамид,
этамбутол или стрептомицин) в сочетании с патогенетической терапией (кортикостероиды
коротким курсом).

Ситуационная задача 180 [K000242]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная С. 21 года в течение двух недель отмечает слабость, сонливость, повышенную
раздражительность, потерю аппетита, субфебрилитет. Также отмечается непостоянная
головная боль без чѐткой локализации, не снимаемая анальгетиками, рвота, не связанная с
приемом пищи, без предшествующей тошноты.
Обратилась за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства. После
проведѐнного обследования врачом-терапевтом участковым выставлен диагноз «ОРВИ,
средней степени тяжести». Назначена симптоматическая терапия (жаропонижающие,
антигистаминные препараты, витаминотерапия) с повторной явкой на приѐм через три
дня. На фоне проводимого лечения состояние больной резко ухудшилось: нарастала
интенсивность головной боли, температура повысилась до 39°С, стали отмечаться
спонтанно возникающие и быстро исчезающие красные пятна на лице и груди.
Учитывая вышеперечисленные клинические симптомы и течение заболевания, врачом-
терапевтом участковым назначена консультация невролога. При исследовании
неврологического статуса выявлены положительные менингиальные симптомы,
расширение зрачка, расходящееся косоглазие. Для дальнейшего обследования доставлена
в инфекционное отделение.

При проведении спинномозговой пункции обнаружено: повышенное давление (жидкость
вытекает струѐй), цитоз – 200 клеток (нейтрофилы – 10%, лимфоциты – 90%), хлориды –
70 ммоль/л, сахар – 0,6 ммоль/л, белок – 1,2 г/л. Методом ПЦР в ликворе обнаружены
МБТ.
В общем анализе крови: эритроциты - 3,5×1012/л, гемоглобин - 115 г/л, лейкоциты -
9,4×109/л, эозинофилы - 3%, палочкоядерные нейтрофилы - 7%, сегментоядерные
нейтрофилы - 61%, лимфоциты - 17%, моноциты – 12%, СОЭ – 22 мм/час.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента.
2. Какая пара черепно-мозговых нервов поражена у больной? Какие еще черепно-
мозговые нервы могут поражаться при данном заболевании?
3. Назовите изменения в ликворе, подтверждающие этиологию заболевания.
4. Назовите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальную диагностику.
5. Составьте план лечения данной больной и обоснуйте свой выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000242
1. Туберкулѐзной менингит, базилярная форма.

2. Глазодвигательный нерв (3 пара). Могут ещѐ поражаться отводящий нерв (6 пара),
лицевой нерв (7 пара), кохлеарный нерв (8 пара), языкоглоточный нерв (9 пара),
подъязычный (10 пара) и блуждающий (12 пара) нервы.

3. Повышенное давление, лимфоцитарныйцитоз, понижение сахара и хлоридов,
повышение белка, обнаружение МБТ. Возможно ещѐ выпадение нежной фибриновой
плѐнки при отстаивании ликвора в течение 12-24 часов, повышение окисляемости ликвора
в 2-3 раза, положительные реакции Панди и Ноне-Аппельта.

4. Менингизм, серозные вирусные менингиты, гнойные менингиты, опухоли головного
мозга, субарахноидальные кровоизлияния, абсцессы головного мозга.

5. Длительная химиотерапия (более 1 года) в противотуберкулѐзном стационаре с
применением не менее 4 препаратов основной группы в интенсивную фазу (Изониазид,
Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол или Стрептомицин) в сочетании с
патогенетической терапией (кортикостероиды, дезинтоксикационная терапия и т. д.).

Ситуационная задача 181 [K000243]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
В приѐмный покой многопрофильного стационара доставлен мужчина 26 лет с жалобами
на повышение температуры до 39°С, боли в грудной клетке, кашель с мокротой с
примесью крови. Профессия – учитель в школе.
Из анамнеза: в течение 4-х месяцев постепенно нарастала слабость, снижение аппетита,
похудание. В прошлом году имел туберкулѐзный контакт с родственником. Ухудшение 3
дня назад: повышение температуры, кашель.
При осмотре: состояние средней тяжести. Истощѐн. Кожные покровы бледные,
акроцианоз. При кашле сплѐвывает кровь, выделено 30-40 мл крови. Одышка, ЧД - 30 в
минуту в покое. Правая половина грудной клетки отстаѐт в акте дыхания. Укорочение
перкуторного звука над верхней долей правого лѐгкого. Там же бронхиальное дыхание,
мелко- и среднепузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены. Печень на 1 см выступает
из-под края рѐберной дуги. В остальном – без особенностей.
Клинический анализ крови: гемоглобин – 95 г/л, эритроциты – 3,8×1012/л, лейкоциты –
15,0×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 14%, сегментоядерные нейтрофилы – 70%,

эозинофилы – 1%, моноциты – 7%, лимфоциты – 8%, СОЭ – 45 мм/ч. В анализе мокроты –
кислотоустойчивые палочки.
Обзорная рентгенограмма грудной клетки: в верхней доле правого лѐгкого – массивная
неоднородная инфильтрация с множественными полостями распада. Очаги обсеменения в
нижних отделах обоих лѐгких.

Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Обоснуйте предварительный диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести?
5. Назовите осложнение данного заболевания, требующее неотложных мероприятий.
Назначьте и обоснуйте лечение.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000243
1. Инфильтративный туберкулѐз верхней доли правого лѐгкого в фазе распада и
обсеменения. МБТ (+). Кровохарканье. ДН-II ст.

2. Постепенно нарастающие симптомы интоксикации, характерные для туберкулѐза,
наличие кровохарканья. Туберкулѐзный контакт. Процесс имеет пневмониеподобное
течение, что встречается при обширных туберкулѐзных инфильтратах. Типична для
туберкулѐза неоднородная инфильтрация с полостями распада с верхнедолевой
локализацией, с очагами обсеменения в нижних отделах за счет бронхогенного
обсеменения. Наличие кислотоустойчивых палочек в совокупности с клинико-
рентгенологической картиной свидетельствует о выделении МБТ. Выделение крови в
виде плевков в количестве 30-40 мл является кровохарканьем. Одышка в покое,
акроцианоз – признаки дыхательной недостаточности II ст.

3. Компьютерная томография лѐгких для точного определения размеров деструкции,
объѐма поражения, локализации очагов обсеменения. Посев мокроты (промывных вод
бронхов) двукратно на МБТ на плотные и жидкие (Бактек) среды с определением
лекарственной устойчивости (для выбора режима химиотерапии). ПЦР на ДНК МБТ в
мокроте с определением лекарственной устойчивости для выбора режима химиотерапии.
В связи с кровохарканьем определяют количество тромбоцитов, длительность
кровотечения, коагулограмму. УЗИ органов брюшной полости и почек для исключения
специфических и неспецифических заболеваний. Кожные пробы с Диаскинтестом и
туберкулином для подтверждения этиологии и определения иммунной реактивности
организма. Фибробронхоскопия для диагностики возможного туберкулѐза бронхов
Анализ мочи для исключения туберкулѐза почек и неспецифических заболеваний.
Биохимическое исследование крови для определения функции печени, почек перед

началом химиотерапии. Анализы на ВИЧ, гепатиты В и С обязательны для больных
туберкулѐзом.

4. Провести комплексное обследование контактных детей и учителей школы
(производственные контакты), членов семьи больного (семейный контакт) в
противотуберкулѐзном диспансере с последующим наблюдением, химиопрофилактика
контактным. Проведение дезинфекции по месту проживания и работы. Изоляция больного
в туберкулѐзный стационар. Санитарно-просветительная работа.

5. У больного кровохарканье. Назначают: ганглиоблокаторы для снижения давления в
системе бронхиальных артерий и лѐгочной артерии (5% раствор Пентамина или 0,1%
раствор Арфонада или 2,5% раствор Бензогексония по 0,5-1,0 мл в/в капельно в растворе
глюкозы). Дицинон 12,5% раствор в/в или в/м по 2-4 мл для повышения свѐртываемости и
снижения проницаемости сосудов. Контрикал (трасилол) 10-30 тыс. ед. в/в струйно для
снижения фибринолитической активности и уровня протеаз крови. С этой же целью 5%
раствор ε-аминокапроновой кислоты в/в капельно, затем per os.

Ситуационная задача 182 [K000245]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Женщина 35 лет выявлена при профилактическом ФЛГ-обследовании.
Из анамнеза: хронические заболевания – тиреоксикоз, у эндокринолога наблюдается
нерегулярно. Условия жизни благополучные, профессиональных вредностей нет, работает
продавцом-консультантом. В прошлом 1,5 года назад имел место туберкулѐзный контакт с
коллегой по работе, профилактические мероприятия не проводились. Профилактическая
ФЛГ не делалась 3 года.
Жалоб не предъявляет, симптомы интоксикации отсутствуют. Перкуторно,
аускультативно изменений нет.
Микроскопия мокроты на МБТ – отр.
Иммунодиагностика: проба Манту 2 ТЕ – р. 12 мм, ДСТ – р. 4 мм
Рентген - томографически: в верхней доле левого лѐгкого субплеврально, определяется
неоднородное ограниченное затемнение округлой формы, размерами 1,5×2,0 см.

Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте предварительный диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Какие основные методы лечения рекомендуются?
5. Определите сроки нетрудоспособности пациентки.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000245
1. Туберкулѐма верхней доли левого лѐгкого в фазе инфильтрации. МБТ (–).

2. Положительные результаты иммунодиагностики указывают на то, что больная
инфицирована МБТ. В пользу туберкулѐза - наличие контакта по этому заболеванию при
отсутствии профилактических заболеваний. Отсутствие ФЛГ в течение 3 лет способствует
хронизации туберкулѐзного процесса. Бессимптомное течение заболевания, не
выраженные симптомы интоксикации, отсутствие физикальных изменений характерны
для туберкулѐм малого размера. Чѐткие контуры округлого образования свидетельствуют
о наличии капсулы вокруг специфического образования. Расположение в верхних отделах
лѐгких, субплеврально – типично для туберкулѐм. МБТ не выявлены методом
микроскопии, что характерно для туберкулѐмы (отсутствие или скудное
бактериовыделение). Анализы на ВИЧ, гепатиты В и С обязательны для больных
туберкулѐзом.

3. Компьютерная томография лѐгких для уточнения размеров и структуры округлого
образования, исключения деструкции, определения состояния окружающих тканей,
наличия возможных очагов обсеменения. Посев мокроты (промывных вод бронхов)
двукратно на МБТ на плотные и жидкие (Бактек) среды с определением лекарственной
устойчивости (для выбора режима химиотерапии). ПЦР на ДНК МБТ в мокроте с
определением лекарственной устойчивости. Фибробронхоскопия для диагностики
возможного туберкулѐза бронхов, взятия промывных вод бронхов для
бактериологического и цитологического исследования. Анализ крови и мочи.
Биохимическое исследование крови для определения функции печени, почек перед
началом химиотерапии. При недостаточной информативности перечисленных методов –
биопсия. Анализы на ВИЧ, гепатиты В и С обязательны для больных туберкулѐзом. УЗИ
органов брюшной полости и почек для исключения специфического и неспецифического
процесса.

4. Больному назначается гигиено-диетический режим, химиотерапия, патогенетическая
терапия, хирургическое лечение.

5. Клинический и реабилитационный прогноз у больных с туберкулѐмой в большинстве
случаев благоприятный. При стационарном клиническом течении и признаках активности
для проведения курса химиотерапии срок временной нетрудоспособности составляет 4-6
месяцев. При прогрессирующем течении для комплексного лечения, включая
хирургические методы, длительность временной нетрудоспособности может быть
увеличена до 8-12 месяцев.

Ситуационная задача 183 [K000246]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Молодой человек 18 лет обратился в поликлинику с жалобами на повышенную
утомляемость, снижение аппетита, похудание, непостоянный субфебрилитет, навязчивый
кашель. Эти симптомы появились после ОРВИ и усиливались в течение 1,5 месяцев,
несмотря на противокашлевую и антибактериальную терапию. Ухудшение самочувствия в
течение последней недели: повышение температуры до 38°С, усиление кашля с мокротой,

появление одышки. Профилактическая флюорография 2 года назад, обнаружены
единичные очаги Гона.
Из анамнеза: контакт с больным туберкулѐзом отцом, умершим от туберкулѐза 1 год
назад. В противотуберкулѐзном диспансере никогда не наблюдался.
Противоэпидемические мероприятия в очаге не проводились. Условия жизни
неблагополучные, живет с матерью в коммунальной квартире. Курит в течение 5 лет.
Объективно: состояние средней тяжести, масса тела - 50 кг, выражены симптомы
интоксикации, ЧД – 30 в минуту, бледность, акроцианоз. Перкуторно – укорочение звука
в верхних и средних отделах, непостоянные влажные хрипы над всеми лѐгочными
полями.
Рентгенологически: очаговая диссеминация по всем лѐгочным полям с обеих сторон,
преимущественно в верхних и средних отделах. Контуры очагов нечѐткие, очаги
сливаются в фокусные тени, с участками просветления.
Был госпитализирован во фтизиатрический стационар.
Иммунодиагностика: проба Манту 2 ТЕ – папула 12 мм, Диаскинтест – папула 10 мм.
Исследование мокроты на МБТ микроскопически – отр. Посев методом BACTEC - рост
МБТ, устойчивых к рифампицину и изониазиду.

Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Какие необходимые профилактические мероприятия не были проведены данному
больному?
5. Какие особенности будет иметь специфическая химиотерапия у данного больного,
ответ обоснуйте.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000246
1. Диссеминированный туберкулѐз в фазе инфильтрации и распада. МБТ (+). ДН – II ст.

2. В пользу заболевания туберкулѐзом - наличие туберкулѐзного контакта с отцом (очаг
смерти), что при отсутствии профилактических мероприятий обычно приводит к
заболеванию контактных лиц. Типичным является интоксикационный синдром, который
развивался подостро, в сочетании с усиливающимся в течение нескольких недель кашлем,
отсутствие эффекта от неспецифической антибактериальной терапии. Данные о наличии
очагов Гона на предыдущей флюорограмме говорят о перенесѐнном в детстве первичном
туберкулѐзе, эти очаги могут быть источником вторичного туберкулѐза, особенно в
сочетании с суперинфекцией. Данные иммунодиагностики свидетельствуют об
инфицировании МБТ. Рентгенологически выявлена диссеминация, еѐ характер: более
крупные очаги в верхних отделах, их слияние с образованием инфильтративных фокусов
типичны для подострого диссеминированного туберкулѐза. Диагноз подтверждается

наличием микобактерий, выявленных посевом (Бактек). Наличие микобактерий в мокроте
и участков просветления в фокусных образованиях являются обоснованием фазы распада.
Дыхательная недостаточность на основании одышки, акроцианоза.

3. Клинический анализ крови и общий анализ мочи: для определения выраженности
интоксикационного синдрома, исключения туберкулѐза почек и неспецифических
заболеваний. Кровь на ВИЧ (обязателен для всех больных туберкулѐзом), особенно при
диссеминации. Анализы крови на ВИЧ, гепатиты В и С обязательны для больных
туберкулѐзом. Компьютерная томография лѐгких для уточнения размеров и характера
поражения, очагов деструкции, состояния внутригрудных лимфатических узлов.
Больному выполнялся посев мокроты на МБТ (метод Бактек), но объѐм
бактериологического обследования надо расширить: повторно микроскопия (массивность
бактериовыделения), посев мокроты (промывных вод бронхов) двукратно на МБТ на
плотные и жидкие (Бактек) среды с определением лекарственной устойчивости (для
выбора режима химиотерапии) к остальным противотуберкулѐзным препаратам, ПЦР на
ДНК МБТ в мокроте с определением лекарственной устойчивости, типирование
микобактерий. Фибробронхоскопия для диагностики возможного туберкулѐза бронхов.
УЗИ почек и органов брюшной полости для исключения внелѐгочных локализаций, с этой
же целью осмотр офтальмолога, так как при диссеминированном туберкулѐзе лѐгких
чаще, чем при других формах, обнаруживают внелѐгочные очаги. Биохимическое
исследование крови для определения функции печени, почек, исключения сахарного
диабета, оценки тяжести метаболических нарушений перед началом химиотерапии.

4. В детском возрасте пропущено инфицирование МБТ и заболевание первичным
туберкулѐзом, о чем свидетельствует наличие очагов Гона. Пациент курит с 13 лет -
страдала санитарно-просветительная работа с подростком и социальная профилактика.
При выявлении у отца тяжѐлой формы туберкулѐза, в последующем очага смерти, пациент
не привлекался к обследованию и наблюдению в противотуберкулѐзном диспансере по
контакту, не проведены химиопрофилактика (превентивное лечение), своевременное
выявление туберкулѐза; отсутствовала текущая и заключительная дезинфекция в очаге. Не
было социальной профилактики – коммунальная квартира не расселена. Отсутствует ФЛГ
в 17 лет.

5. У больного имеется множественная лекарственная устойчивость – МЛУ МБТ, т.к.
методом посева (Бактек) установлена устойчивость к двум основным
противотуберкулѐзным препаратам: Изониазиду и Рифампицину. Химиотерапия
проводится по 4 стандартному режиму резервными противотуберкулѐзными препаратами.
Длительность лечения не менее 20 месяцев.

Ситуационная задача 184 [K000247]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной 20 лет, студент, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на боли в
левой половине грудной клетки, одышку, повышение температуры до 39°С.
Анамнез: в течение трѐх месяцев отмечал повышенную утомляемость, слабость,
похудание, повышение температуры до субфебрильных цифр, колющие боли под левой
лопаткой, которые расценивались как невралгия. Самочувствие ухудшилось резко после
переохлаждения, появились кашель без мокроты, одышка при небольшой нагрузке, боли и
тяжесть в грудной клетке, связанные с дыханием, повысилась температура. Год назад
имел контакт с родственником, больным туберкулѐзом с МБТ (+).
При осмотре: состояние средней тяжести. Бледность, одышка с ЧД – 30 в минуту в покое.
Пульс - 110 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца чистые.

Левая половина грудной клетки отстаѐт в акте дыхания, межрѐберные промежутки
сглажены. Отмечается укорочение перкуторного звука над нижними отделами левого
лѐгкого, голосовое дрожание ослаблено, дыхание в этих отделах не прослушивается. Со
стороны органов брюшной полости - без особенностей.
Клинический анализ крови: гемоглобин - 120 г/л, эритроциты - 4,8×1012/л, лейкоциты -
5,0×109%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные нейтрофилы - 66%,
эозинофилы - 1%, лимфоциты - 18%, моноциты - 7%, СОЭ - 35 мм/час.
Общий анализ мочи: без патологии. R-Манту с 2 ТЕ: папула 17 мм. Диаскинтест - папула
15 мм.
Обзорная рентгенограмма грудной клетки: отмечается гомогенное затенение нижних
отделов левого лѐгочного поля и реберно-диафрагмального синуса. Затенение имеет
косую верхнюю границу, идущую сверху вниз и снаружи внутрь.

Вопросы:
1. Сформулируйте предположительный диагноз.
2. Обоснуйте предположительный диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Какие лабораторные данные исследования плевральной жидкости будут в пользу
туберкулезной этиологии плеврита у этого больного.
5. Назначьте режим химиотерапии при отсутствии обнаружения МБТ в патологическом
материале.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000247
1. Левосторонний экссудативный туберкулѐзный плеврит.

2. В пользу экссудативного плеврита: боли в грудной клетке, одышка, резкое повышение
температуры, отставание левой половины грудной клетки в дыхании. Укорочение
перкуторного звука, ослабление дыхания, голосового дрожания являются симптомами
наличия жидкости в плевральной полости. Рентгенологическая картина: гомогенное
затенение в нижне-боковых отделах левого гемиторакса с косой границей (линия
Демуазо) характерно для свободной жидкости в плевральной полости. В пользу
туберкулѐзной этиологии плеврита молодой возраст, постепенное развитие
интоксикационного синдрома, гиперергические результаты пробы Манту и Диаскинтеста,
туберкулѐзный контакт в анамнезе.

3. УЗИ грудной клетки для уточнения количества и расположения жидкости, определения
места пункции. Исследование плевральной жидкости: количество, цвет, характер,
плотность, содержание белка, проба Ривальда, уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ),
аденозиндезаминаза (АДА), клеточный состав – для определения характера экссудата,

содержание .. 30 31 32 33 ..