Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 33

исключить транссудат. Микроскопия по Цилю-Нильсену и посев экссудата, мокроты 
(промывных вод бронхов) двукратно на МБТ на плотные и жидкие (Бактек), ПЦР МБТ – 
для определения этиологии заболевания, определения лекарственной чувствительности 
МБТ (для выбора режима химиотерапии) – не менее 2 раз, плевральная жидкость после 
каждой пункции. Компьютерная томография грудной клетки (после удаления экссудата) 
для выявления инфильтрации, очагов, увеличения внутригрудных лимфоузлов, которые 
могут быть проявлением туберкулѐза и других заболеваний. Фибробронхоскопия для 
диагностики возможного туберкулѐза бронхов. УЗИ почек и органов брюшной полости 
для исключения внелѐгочных локализаций. При невозможности установить диагноз этими 
методами используют пункционную биопсию плевры; торакоскопию с биопсией плевры – 
в биоптате определяют наличие туберкулѐзных гранулем и МБТ (подтвердить 
туберкулѐзную этиологию, исключить онкологию). Биохимическое исследование крови 
для определения функции печени, почек, исключения сахарного диабета, оценки тяжести 
метаболических нарушений перед началом химиотерапии. Кровь на ВИЧ, гепатиты В и С 
обязательно исследуется при туберкулѐзе.  

4. Плотность 1015 и выше, содержание белка 30 г/л и более; типичен серозный экссудат с 
преобладанием в клеточном составе лимфоцитов (> 50%), низкое содержание глюкозы 
(<3,33 ммоль/л), повышение аминазиндезаминазы – АДА (> 35 ед/л); положительна проба 
Ривольта, концентрация лактатдегидрогеназы (ЛДГ) повышена более 1,6 ммоль/(л×ч). 
Наличие МБТ (метод микроскопии, посева, ПЦР) – вероятность 5-15%.  
 
5. Назначается III режим химиотерапии, состоящий из основных препаратов: Изониазид, 
Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол.  
 
Ситуационная задача 185 [K000398]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больная 38 лет с ДТЗ (диффузный токсический зоб) предъявляет жалобы на ощущение 
песка в глазах, двоения, слезотечение, светобоязнь. При осмотре отмечается двусторонний 
экзофтальм (больше справа), инъецированность склер.  
Вопросы:  
1. Поставьте диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. В каких дополнительных обследованиях нуждается по поводу глазных симптомов?  
4. Назначьте лечение.  
5. Прогноз в отношении заболевания. 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000398  
1. Диффузный токсический зоб. Тиреотоксикоз тяжелое течение.Эндокринная 
офтальмопатия.  

2. Женский пол. Возраст. Наличие у пациентки диффузного токсического зоба. Ощущение 
песка в глазах, двоения, слезотечение, светобоязнь. При осмотре отмечается двусторонний 
экзофтальм (больше справа), инъецированность склер.  

3. Консультация врача-офтальмолога, глазное дно, периметрия, глазное давление, 
офтальмометрия.  

4. Преднизолон перорально и инъекционно, Дексаметазон в виде капель в глаза, 
фонофорез на глазные яблоки с дексаметазоном, луцентис, оперативное лечение, 
рентгеновское лечение  

5. В отношении эндокринной офтальмопатии легкой и средней степени тяжести при 
своевременной диагностике и лечении – благоприятный, при тяжелой форме – 
неблагоприятный.  
 

Ситуационная задача 186 [K000404]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Пациентка Н. 28 лет в течение трѐх лет страдает болезнью Аддисона. Получает 
заместительную терапию: 5 мг Преднизолона утром, 2,5 мг в 16.00, Флудрокортизон 0,1 
мг утром. Состояние было удовлетворительным. Четыре дня назад заболела гриппом. 
Дозу глюко- и минералокортикоидов не изменяла. Состояние больной резко ухудшилось 
сутки тому назад: появились резчайшая слабость, адинамия, тошнота, рвота. Доставлена в 
стационар с проявлениями сосудистого коллапса скорой медицинской помощью.  
Объективно: состояние тяжѐлое. Продуктивному контакту не доступна. Кожа сухая, 
смуглая, обращает на себя внимание выраженная гиперпигментация кожи в области 
сосков, на шее, локтевых сгибах. Пульс - 128 ударов в минуту, слабого наполнения, АД - 
60/40 мм рт. ст.  
Вопросы:  
1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Определите объѐм дополнительных обследований, необходимых для уточнения 
диагноза и проведения лечения. Предположите ожидаемые результаты обследований в 
данной ситуации.  
4. Определите тактику лечения пациента.  
5. Определите профилактические мероприятия по предотвращению развития у пациентки 
данного состояния. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000404  
1. Острая надпочечниковая недостаточность. 
 
2. У пациентки в анамнезе – хроническая надпочечниковая недостаточность, но на фоне 
присоединения инфекции данное заболевание требует повышения дозировки 
заместительной терапии, чего пациентка не сделала. На острую надпочечниковую 
недостаточность (ОНН) указывает выраженная артериальная гипотензия, тахикардия. 
Предшествующее состоянию нарастание слабости, тошнота, рвота указывают на 
усугубление электролитных нарушений, характерных для декомпенсации 
надпочечниковой недостаточности  

3. В первую очередь пациентке необходимо определить уровень натрия и калия плазмы. 
Целесообразно также выполнитьОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, 
электрокардиографию. Ожидается выраженная гипонатриемия, гиперкалиемия, 
гипогликемия. В ОАК возможно повышение гематокрита, подтверждающее 
обезвоживание и снижение объема циркулирующей крови, лейкоцитоз, нейтрофильный 
сдвиг, говорящие о развитии инфекции. В биохимическом анализе крови возможна 
гипогликемия вследствие угнетения глюконеогенеза в печени, а также умеренное 
повышение креатинина, говорящее о снижении скорости клубочковой фильтрации на 
фоне снижения ОЦК. На ЭКГ возможны проявления гипокалиемии. Также для 
подтверждения диагноза целесообразно определение активности ренина плазмы 
(ожидается значительное повышение от нормальных значений), АКТГ крови (ожидается 
значительное повышение от нормальных значений).  

4. Лечение ОНН базируется на следующих основных принципах: 1) массивная 
заместительная терапия кортикостероидами; 2) регидратация и коррекция электролитных 
расстройств; 3) лечение заболевания, вызвавшего декомпенсацию. При ОНН 
предпочтение отдается препаратам гидрокортизона (Гидрокортизон гемисукцинат можно 
вводить внутривенно и внутримышечно. Суспензия Гидрокортизона ацетата вводится 
только внутримышечно). Начинают с назначения 100-150 мг Гидрокортизона 
гемисукцината внутривенно струйно. Такое же количество препарата растворяют в 500 мг 
изотонического раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно 
капельно в течение 3-4 часов со скоростью 40-100 капель в минуту. Одновременно с 
внутривенным введением водорастворимого гидрокортизона производят внутримышечное 
введение Гидрокортизона по 50-75 мг каждые 4-6 часов. Доза зависит от тяжести 
состояния и результатов повышения АД, нормализации электролитных нарушений. В 
течение первых суток общая доза гидрокортизона составляет 400-600 мг, реже 800-1000, 
иногда и больше. Внутривенное введение Гидрокортизона продолжают до выведения из 
коллапса и повышения АД выше 100 мм рт. ст. и продолжают внутримышечное его 
введение 4-6 раз в сутки в дозе 50-75 мг с постепенным уменьшением дозы до 25-50 мг и 
увеличением интервалов введения 2-4 раза в сутки в течение 5-7 дней. Затем больных 
переводят на пероральное лечение Преднизолоном 10-20 мг в сутки (Кортефом 30-40 мг в 
сутки), сочетая с назначением Кортинефа 0,1-0,2 мг в сутки или кортизона ацетата 25-50 
мг в сутки. Наряду с введением глюкокортикоидов проводят борьбу с обезвоживаем и 
явлениями шока. Изотонический раствор хлорида натрия переливается в объеме 2-3 л в 
сутки. Из-за опасности гипогликемии переливают не менее 1 л 5-10% раствора глюкозы. 
Переливание калийсодержащих растворов категорически противопоказано. Этиотропное 
лечение, направленное на устранение причины ОНН (антибактериальная терапия).  
 
5. Ведущими профилактическими мероприятиями по предотвращению развития ОНН 
являются: мотивация пациентки на регулярный и постоянный прием препаратов 
кортикостероидов, ни при каких обстоятельствах отмена препаратов невозможна. При 
сопутствующих инфекционных заболеваниях, постоянном повышении физической 
активности, стрессовых ситуациях дозировки препаратов глюкокортикостероидов и 
минералокортикостероидов должны быть увеличены в 1,5-2 раза.  
 

Ситуационная задача 187 [K000405]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
На приѐме у врача-терапевта участкового пациент М. 48 лет. Сахарный диабет 2 типа 
выявлен случайно при диспансеризации неделю тому назад. Медикаментозную терапию 
не получает. Из анамнеза: инфаркт миокарда, инсульт не переносил. Обратился к врачу-
терапевту участковому для назначения лечения.  
Объективно: рост - 170 см, вес - 106 кг. Индекс массы тела (ИМТ) - 37,5 кг/м2. Объѐм 
талии – 120 см. Кожа умеренной влажности, отложение подкожной клетчатки 
преимущественно в области живота. Дыхание везикулярное. Пульс - 76 ударов в минуту. 
Тоны сердца ритмичны, приглушены, АД - 160/90 мм рт. ст. Печень не увеличена. Отѐков 
нет.  
Представил результаты самоконтроля по глюкометру: глюкоза натощак – 7,8 ммоль/л, 
глюкоза через 2 часа после еды – 10 ммоль/л. HbA1c - 7,5%. Биохимический анализ крови: 
общий белок –75 г/л, альбумин – 46 г/л, общий билирубин – 13,1 мммоль/л, креатинин – 
80 мкмоль/л, АЛТ – 65, АСТ – 53. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) - 91 мл/мин.  
Вопросы:  

1. Сформулируйте основной клинический диагноз сахарного диабета согласно 
современным требованиям.  
2. Обоснуйте выбор индивидуального целевого уровня гликозилированного гемоглобина 
у данного пациента. Определите целевые параметры гликемии у данного пациента.  
3. Определите объѐм дополнительного обследования пациента согласно стандарту 
оказания медицинской помощи при сахарном диабете 2 типа.  
4. Определите тактику лечения пациента.  
5. Определите показатели гликемического контроля, которые должны использоваться для 
оценки эффективности гипогликемизирующей терапии при динамическом наблюдении. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000405  
1. Сахарный диабет 2 типа. Индивидуальный целевой уровень гликозилированного 
гемоглобина менее 6,5%. Ожирение 2 степени, абдоминальная форма. Артериальная 
гипертония II стадии, 2 степени, риск ССО 4.  

2. Индивидуальный целевой уровень гликозилированного гемоглобина у данного 
пациента менее 6,5% определен на основании достаточно молодого возраста пациента (48 
лет), высокой ожидаемой продолжительности жизни, отсутствия тяжелых 
макрососудистых осложнений сахарного диабета по данным анамнеза. Целевые 
параметры гликемии у данного пациента: глюкоза до еды – не выше 6,5 ммоль/л, через 2 
часа после приѐмов пищи – не выше 8,0 ммоль/л.  

3. Объѐм дополнительного обследования данного пациента согласно стандарту оказания 
медицинской помощи при СД 2 типа должен включать: ОАК, ОАМ, определение 
микроальбуминурии при отсутствии белка в ОАМ, липидограмму, ЭКГ, рентгенографию 
легких, осмотр стоп с определением тактильной, температурной, вибрационной 
чувствительности и определением рефлексов, офтальмоскопию (осмотр врача-
офтальмолога), осмотр невролога при выявлении клинических проявлений нейропатии.  

4. Лечение данного пациента должно включать: 1) немедикаментозные методы лечения – 
изменение образа жизни (изменение питания, увеличение физической активности); 2) 
медикаментозную терапию (гипогликемизирующую, гипотензивную, 
гиполипидемическую при наличии дислипидемии). Немедикаментозная терапия 
направлена на снижение массы тела:1) В рационе питания необходимо постепенно 
уменьшить калорийность суточного рациона до 1700-1800 ккал в сутки, исключив при 
этом легкоусваиваемые углеводы, максимально ограничить жиросодержащие продукты 
(особенно животный жир), уменьшить примерно наполовину объем сложных углеводов. 
Без ограничений могут употребляться в пищу богатые водой и клетчаткой овощи. 2) 
Оптимальной физической нагрузкой для пациента будет являться ходьба 30-60 минут 
ежедневно, но не менее 3-х раз в неделю.3) Целесообразно обучение пациента в школе 
сахарного диабета. Медикаментозная терапия:1) Гипогликемизирующая: метформин 500 
мг 2 раза в сутки с постепенным увеличением дозировки до 850-1000 мг 2 раза в сутки под 
контролем гликемии. 2) Гипотензивная: в основе терапии должны использоваться 
ингибиторы АПФ или блокаторы ангиотензиновых рецепторов, целевые параметры АД 
120-140/70-85 мм рт.ст. 3) Гиполипидемическая: целевые параметры липидного обмена у 
пациента – общий холестерин менее 4,5 ммоль/л, ЛПНП менее 2,5 ммоль/л, триглицериды 
– менее 1,7 ммоль/л. При превышении этих показателей должны быть назначены статины.  
 
5. Для оценки эффективности гипогликемизирующей терапии при динамическом 
наблюдении пациента должен определяться уровень гликозилированного гемоглобина 1 
раз в 3-4 месяца. Кроме того, пациент должен проводить самоконтроль глюкозы крови не 
менее 1 раза в сутки в разное время (до еды или через 2 часа после еды) и один 
гликемический профиль в неделю.  
 

Ситуационная задача 188 [K000406]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Пациентка М. 30 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на снижение 
массы тела на 10 кг в течение 3-х последних месяцев, учащѐнные сердцебиения как в 
покое, так и при физической нагрузке, ощущение дрожи в теле, раздражительность, 
нарушения сна, слабость. При осмотре: рост - 168 см, вес - 53 кг, ИМТ - 19 кг/м2. Кожные 
покровы теплые, «бархатистые». Мелкий тремор тела и пальцев рук. Экзофтальм с обеих 
сторон, симптом Грефе положительный. Тоны сердца громкие, ритмичные, тахикардия - 
120 ударов в минуту, АД - 145/70 мм рт. ст. Щитовидная железа при осмотре однородная, 
доли значительно больше дистальной фаланги первого пальца пациентки, изменена 
конфигурация шеи.  
Общий анализ крови: эритроциты – 3,9×1012/л, гемоглобин – 135 г/л, лейкоциты – 
6,4×109/л, тромбоциты – 311×109/л, СОЭ – 16 мм/час. Биохимический анализ крови: 
общий белок – 65 г/л, альбумин – 45 г/л, общий билирубин – 14,1 мкмоль/л, креатинин – 
0,09 ммоль/л, глюкоза – 5,1 ммоль/л. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 126 ударов в минуту, 
нормальное положение ЭОС.  
УЗИ щитовидной железы: объѐм железы - 48 мл, эхогенность обычная, структура 
однородная, усилен кровоток.  
Гормональное обследование: тиреотропный гормон - 0,005 мМЕ/л (норма 0,2-4,2 мМЕ/л), 
свободный тироксин - 60 пМоль/л (норма 9-22 пМоль/л).  
Вопросы:  
1. Поставьте и сформулируйте наиболее вероятный диагноз.  
2. Определите объѐм дополнительного обследования, необходимого для уточнения 
диагноза.  
3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
4. Определите тактику лечения.  
5. Определите параметры контроля за эффективностью и безопасностью терапии в 
процессе лечения. 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000406  
1. Диффузный токсический зоб 2 степени, манифестный тиреотоксикоз, декомпенсация.  

2. Для подтверждения диагноза диффузного токсического зоба необходимо определение 
антител к рецептору тиреотропного гормона. Повышение титра данных антител 
достаточно специфично для диффузного токсического зоба и подтверждает аутоимунный 
генез заболевания.  

3. У пациентки имеются жалобы, характерные для тиреотоксикоза: снижение массы тела 
на 10 кг в течение 3 последних месяцев, учащенное сердцебиение как в покое, так и при 
физической нагрузке, ощущение дрожи в теле, раздражительность, нарушения сна, 
слабость. При осмотре клинические проявления тиреотоксикоза также ярко выражены: 
тремор, тахикардия, повышение систолического АД, увеличение щитовидной железы. 
ДТЗ является основной причиной тиреотоксикоза, кроме того, у пациентки имеются 
глазные симптомы тиреотоксикоза, которые наблюдаются при ДТЗ. Диагноз 
тиреотоксикоза подтверждается повышением свободного тироксина в крови и снижением 
ТТГ, что характерно для тиреотоксикоза тирогенного происхождения.  

4. Пациентке показано назначение тиреостатиков: Тиамазол в суточной дозировке 30-40 
мг в 2 приема до достижения состояния эутиреоза, после чего дозировка Тиамазола 
должна постепенно уменьшаться (на 5-10мг раз в 2-3 недели) под контролем уровня 
тироксина крови додостижения поддерживающей дозировки 5-10 мг в сутки. 
Поддерживающую дозировку необходимо принимать в течение 1,5-2 лет. В качестве 

симптоматической терапии могут быть применены бета-адреноблокаторы под контролем 
ЧСС и АД.  

5. В процессе лечения необходимо контролировать уровень свободного тироксина крови. 
Контроль ТТГ целесообразен через 1-2 месяца от начала терапии (эффект запаздывания 
ТТГ). Не реже 1 раза в месяц необходимо контролировать ОАК, особое внимание 
обращается на уровень лейкоцитов и гранулоцитов, так как тиреостатики могут вызывать 
лейкопению и агранулоцитоз (при развитии данного осложнения терапии тиреостатики 
немедленно отменяются). Контроль АЛТ, АСТ.  
Ситуационная задача 189 [K000427]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больная И. 23 лет на приѐме в поликлинике жалуется на слабость, снижение 
работоспособности, нервозность, раздражительность, потливость, похудание, повышение 
аппетита, плохая переносимость тепла, тремор, сердцебиение, ощущение «песка в глазах», 
слезотечение.  
Из анамнеза известно, что начало заболевания связывает с переутомлением. Из 
перенесенных заболеваний отмечает частые простудные заболевания.  
При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы на ощупь 
влажные, отмечается припухлость век. Подкожно жировой слой развит умеренно (рост - 
170 см., вес - 54 кг). Отмечается тремор вытянутых пальцев рук, мышечная слабость. 
Симптомы Грефе и Мобиуса положительные. Щитовидная железа увеличена до II 
степени, эластична, однородная. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 16 в минуту. 
При аускультации сердца выслушивается систоли

регулярный, иногда 2-3 раза в сутки.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план обследования пациента, необходимый для подтверждения 
диагноза.  
4. Назначьте лечение согласно стандартам оказания медицинской помощи.  
5. Показано ли больной с ДТЗ назначение глюкокортикоидов? Обоснуйте свой ответ. 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000427  
1. Диффузно – токсический зоб II степени, тиреотоксикоз средней степени тяжести. 
Эндокринная офтальмопатия I стадия  
 
2. Диагноз «диффузно токсического зоба (ДТЗ)» установлен на основании жалоб 
больного: на слабость, снижение работоспособности, нервозность, раздражительность, 
потливость, похудание, повышение аппетита, плохая переносимость тепла, тремор, 
сердцебиение; установление степени ДТЗ основано на пальпации щитовидной железы. 
Степень тяжести тиреотоксикоза на основании развернутой клинической картины 
заболевания. Стадия офтальмопатии установлена на основании припухлости век, 
ощущения «песка в глазах», слезотечения.  

3. Для оценки функции щитовидной железы исследование трийодтиронина свободного 
(св.ТЗ), свободного тироксина (св. Т4), тиреотропного гормона (ТТГ); для диагностики 
ДТЗ антител к рецепторам тиреотропного гормона (АТ к рТТГ), антител к тиреоидной 
пероксидазе (АТ-ТПО), антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ). УЗИ щитовидной железы для 
уточнения размеров, эхогенности ткани и еѐ васкулиризации. Консультация окулиста, 
УЗИ диагностика орбит. УЗИ диагностика орбит – определение размеров 

ретробульбарного пространства, плотности ретробульбарной клетчатки и толщины 
экстраокулярных мышц. Клинический анализ крови (уровень лейкоцитов крови)  

4. Тиреостатические препараты: Тиамазол (препарат выбора) в стартовой дозе 30-60 
мг/сут 1 раз в день или пропилтиоурацил в дозе 400-600 мг/сут каждые 6-8 ч. Поскольку 
эффект тиреостатической терапии проявляется спустя 7-10 дней после назначения, то в 
качестве симптоматической терапии для купирования тиреотоксикоза применяют бета-
блокаторы (например, Пропранолол в дозе 40-120 мг/сут).  

5. Нет не показано. Назначение глюкокортикоидов при ДТЗ показано только при развитии 
тиреогенной надпочечниковой недостаточности, а также при лейкопенических реакциях 
на тиреостатики.  
Ситуационная задача 190 [K000428]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больной М. 44 лет на приѐме у врача-терапевта участкового жалуется на быструю 
утомляемость, снижение памяти, сонливость, зябкость, запор, увеличение веса, снижение 
слуха, осиплость голоса.  
Из анамнеза известно, что указанные жалобы возникли 6 лет назад без видимой причины 
и развивались постепенно. За это время вес увеличился с 76 до 118 кг. В анамнезе - 
повторные ангины.  
При осмотре: состояние удовлетворительное, рост – 165 см, кожные покровы чистые, 
сухие, особенно на локтях, холодные на ощупь. Лицо одутловатое, бледное. Кисти 
пастозны. На нижних конечностях плотный отѐк. Распределение жировой клетчатки 
равномерное. Пальпируется перешеек и обе доли щитовидной железы, больше правая; 
железа плотная, безболезненна. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 16. Границы 
относительной тупости сердца: левая - 1,5 см кнаружи от средне-ключичной линии; 
правая – на 1,5 см кнаружи от правого края грудины. Тоны сердца резко ослаблены. Пульс 
- 53 в минуту, ритмичен. АД - 90/70 мм рт. ст. Язык влажный, со следами зубов. Живот 
увеличен за счет жировой клетчатки и вздутия. Пальпация его безболезненна. Печень не 
увеличена. Стул регулярный.  
При лабораторном исследовании было выявлено ТТГ: 14мМЕ/л (норма 0,4-4мМЕ/л), св. 
Т4 – 5,6 пмоль/мл (10 пмоль/л-25 пмоль/л, анти-ТПО - 364 МЕ/Мл (до 30 МЕ/мл).  
Общий анализ крови: эритроциты - 3,5×1012/л, лейкоциты - 5,8×1012/л, гемоглобин - 96 
г/л. Холестерин крови - 8,8 ммоль/л. Общий анализ мочи без патологии. 
Электрокардиография – снижение вольтажа зубцов, брадикардия, уплощения зубца Т.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план обследования пациента, необходимый для подтверждения 
диагноза.  
4. Назначьте лечение согласно стандартам оказания медицинской помощи.  
5. Через 3 месяца после назначенной патогенетической терапии уровень ТТГ - 7,2 мМЕ/л. 
Ваша дальнейшая тактика. 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000428  
1. Аутоиммунным тиреоидит. Гипотиреоз, средней тяжести (манифестный), 
декомпенсированный.  

2. Диагноз «первичный гипотиреоз» установлен на основании жалоб больного: быструю 
утомляемость, снижение памяти, сонливость, зябкость, запор, увеличение веса, снижение 
слуха, осиплость голоса. Степень тяжести гипотиреоза на основании развѐрнутой 

клинической картины заболевания. Увеличение щитовидной железы, повышение уровня 
анти-ТПО, свидетельствующие об аутоиммунном процессе - аутоиммунном тиреоидите.  

3. Пациенту рекомендовано проведение УЗИ щитовидной железы для уточнения 
размеров, эхогенности ткани и еѐ васкулиризации, сцинтиграфия щитовидной железы.  

4. Заместительная терапия гормонами щитовидной железы (L-тироксин). У больных 
моложе 55 лет, не имеющих сердечно-сосудистых заболеваний, назначают L-тироксин в 
дозе 1,6-1,8 мкг/кг массы тела. Лечение начинают с полной дозы ЛС. Ориентировочная 
начальная доза для мужчин – 100 мкг/сут.  

5. Необходимо увеличить дозу L-тироксина на 25 мкг.  
 
Ситуационная задача 191 [K000429]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Женщина 52 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на постоянную 
сухость во рту, жажду, частое мочеиспускание, общую слабость, кожный зуд.  
Считает себя больной в течение полугода, когда появилась сухость во рту, жажда. Неделю 
назад появился кожный зуд, что и заставило обратиться к врачу.  
Работает поваром в детском учреждении. В анамнезе - 5 лет хронический панкреатит.  
Мама страдала сахарным диабетом.  
При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ - 36 кг/м2. Окружность талии – 106 см, 
окружность бедер – 109 см. Кожные покровы чистые, на руках следы расчѐсов. В лѐгких 
дыхание везикулярное, хрипов нет.  
Сердечные тоны ритмичные. ЧСС - 70 ударов в минуту. АД - 120/70 мм рт. ст. Живот 
мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень и селезѐнка не 
увеличены. Дизурии нет  
В анализах: глюкоза крови натощак - 5,8 ммоль/л, общий холестерин - 6,1 ммоль/л, ТГ - 
2,7 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 1,0 ммоль/л.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Составьте план дополнительного обследования пациента.  
3. В результате проведенного исследования было выявлено, что у пациентки глюкоза 
крови натощак - 6,1 ммоль/л, через 2 часа после приема 75 г глюкозы - 11,1 ммол/л; 
HbA1c - 7,1%. Назначьте лечение. Обоснуйте свой выбор.  
4. Дайте больной рекомендации по питанию.  
5. Через 6 месяцев больная вновь пришла на приѐм к врачу. В результате проведѐнной 
терапии вес пациентки снизился на 6 кг. HbA1c снизился на 0,5% и была достигнута 
индивидуальная цель. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор. 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000429  
1. Сахарный диабет тип 2, целевое значение HbA1c < 7,0%. Ожирение 2 степени. 
Гиперлипидемия (метаболический синдром).  

2. Повторное определение гликемии в последующие дни, пероральный 
глюкозотолерантный тест, определение HbA1c.  

3. У больной имеется ожирение 2 степени и исходный уровень HbA1c = 7,1%. 
Рекомендовано изменение образа жизни: диета, физическая активность. Монотерапия: 
метформином, и ДПП-4 или аГПП -1.  

4. Рекомендуется ограничение калорийности рациона с целью умеренного снижения 
массы тела. Это так же обеспечит положительный эффект в отношении гликемического