Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 31

Общий анализ мочи: без патологических изменений.  
Анализ мокроты на МБТ: м/скопия – КУМ не найдены.  
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции: справа лѐгкое 
коллабировано на 1/5 гемиторакса за счѐт прослойки воздуха. В лѐгочной ткани в верхних 
и средних полях определяются очаговые тени разных размеров, малой и средней 
интенсивности, склонные к слиянию. В С1, С2 с обеих сторон – полости распада 1-2,5 см 
в диаметре. Корни плохо дифференцируются. Сердце без особенностей.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
4. Определите круг заболеваний для дифференциальной диагностики.  
5. Определите тактику ведения пациента. 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000230  
1. Диссеминированный туберкулѐз лѐгких в фазе инфильтрации и распада, МБТ (-). I А 
группа ДУ. Спонтанный пневмоторакс справа. ДН1-2.  

2. 3 года назад перенѐс правосторонний сухой плеврит, постепенное развитие заболевания 
– 1,5-2 месяца, жалобы на слабость, повышенную утомляемость, потливость по ночам, 
кашель с небольшим количеством мокроты, одышку при незначительной физической 
нагрузке, во время приступа кашля больной почувствовал острую боль в правой половине 
грудной клетки, усиление одышки, учащение сердцебиения; объективно справа 
сглаживание межрѐберных промежутков, там же снижение голосового дрожания, 
тимпанит перкуторно, дыхание не проводится, слева – в верхних отделах укорочение 
лѐгочного звука, в межлопаточной области перкуторный звук укорочен, выслушиваются 
единичные влажные хрипы. В анализе крови - незначительный лейкоцитоз, нет п-я сдвига, 
умеренное ускорение СОЭ, в мокроте нет КУМ. Справа лѐгкое коллабировано на 1/5 
гемиторакса за счѐт прослойки воздуха. В лѐгочной ткани в верхних и средних полях 
определяются очаговые тени разных размеров, малой и средней интенсивности, склонные 
к слиянию. В С1, С2 с обеих сторон – полости распада 1-2,5 см в диаметре.  

3. Томография ОГК, посев мокроты на МБТ, МГМ. Исследования мокроты с 
определением чувствительности.  

4. Двусторонняя полисегментарная деструктивная пневмония. Межрѐберная невралгия. 
Инфаркт миокарда.  

5. Госпитализация в хирургическое отделение (разрешение СП), консультация фтизиатра, 
перевод в противотуберкулѐзный стационар, лечение 4 противотуберкулѐзными 
препаратами, патогенетическая терапия.  
 
Ситуационная задача 172 [K000231]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больной Т. 48 лет. при обращении к врачу-терапевту участковому предъявляет жалобы на 
слабость, повышенную утомляемость, температуру (утрами не выше 37°C, вечерами до 
38,5°C), одышку при движении, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, 
боли в животе, жидкий стул до 4-х раз в день.  
Анамнез жизни: язвенная болезнь желудка в течение 7 лет с частыми обострениями. 
Курит по 1 пачке в день. Алкоголем не злоупотребляет. Ранее туберкулѐзом не болел. 
Контакт с больным туберкулѐзом отрицает. ФЛГ регулярно. Последняя 1 год назад без 
патологии.  

Объективно: состояние средней степени тяжести. Правильного телосложения, 
пониженного питания, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. 
Периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка обычной формы, 
равномерно участвует в акте дыхания, перкуторно – укорочение лѐгочного звука 
паравертебрально с обеих сторон, аускультативно – дыхание везикулярное, при 
форсированном дыхании паравертебрально выслушиваются влажные хрипы, больше 
справа. ЧДД - 21 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс - 80 ударов в 
минуту, АД - 120/80 мм рт. ст. Живот правильной формы, при пальпации некоторое 
напряжение мышц и болезненность в околопупочной области, симптомы раздражения 
брюшины отсутствуют.  
Лабораторные данные.  
Общий анализ крови: эритроциты – 3,8×1012/л, гемоглобин – 105 г/л, лейкоциты - 
11,2×109/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 7%, сегментоядерные 
нейтрофилы - 63%, лимфоциты - 15%, моноциты - 14%; СОЭ – 38 мм/час.  
Общий анализ мочи: без патологических изменений.  
Общий анализ мокроты: вязкая, слизистого характера, лейкоциты – небольшое 
количество.  
Анализ мокроты микроскопия на КУМ (3 анализа) – КУМ не найдены.  
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции: с обеих сторон 
тотально, но гуще в верхних полях, определяются очаговые тени средней интенсивности, 
разных размеров, с нечѐткими контурами, местами склонные к слиянию. На уровне I-II 
ребра в обоих лѐгких – полости распада от 1,5 до 3 см в диаметре. Корни структурны. 
Синусы свободны. Сердце без особенностей.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
4. Определите круг заболеваний для дифференциальной диагностики.  
5. Определите тактику ведения пациента. 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000231  
1. Диссеминированный туберкулѐз лѐгких в фазе инфильтрации и распада, МБТ (-). 
Туберкулѐз кишечника. I А группа ДУ. ДН1-2.  

2. Язвенная болезнь желудка в течение 7 лет, постепенное развитие заболевания – 1,5-2 
месяца, жалобы на слабость, повышенную утомляемость, фебрилитет, кашель с 
небольшим количеством мокроты, одышку при физической нагрузке; боли в животе, 
жидкий стул; объективно состояние средней степени тяжести, пониженное питание, 
паравертебрально в верхних отделах укорочение лѐгочного звука. В межлопаточной 
области выслушиваются единичные влажные хрипы. При пальпации некоторое 
напряжение мышц и болезненность в околопупочной области. В анализе крови - 
умеренный лейкоцитоз, п-я сдвиг, лимфопения, моноцитоз, умеренное ускорение СОЭ, в 
мокроте нет КУМ. С обеих сторон тотально, но гуще в верхних полях, определяются 
очаговые тени средней интенсивности, разных размеров, с нечѐткими контурами, местами 
склонные к слиянию. На уровне 1-2 ребра в обоих лѐгких – полости распада от 1,5 до 3 см 
в диаметре.  

3. Томография ОГК. Посев мокроты на МБТ, МГМ. Исследования мокроты. ФГД. 
Санализ кала на МБТ. R-контрастное исследование кишечника, колоноскопия с биопсией.  

4. Двусторонняя полисегментарная деструктивная пневмония. ЯБЖ. Неспецифический 
язвенный колит, болезнь Крона.  

5. Консультация врача-фтизиатра, перевод в противотуберкулѐзный стационар, лечение 4 
противотуберкулѐзными препаратами, патогенетическая терапия.  
 
Ситуационная задача 173 [K000234]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больной Н. 48 лет в течение 3 лет страдает сахарным диабетом. В течение последних 6 
месяцев беспокоят нарастающая слабость, быстрая утомляемость, кашель с мокротой. 
Периодически отмечает повышение температуры тела. К врачу не обращался, так как 
перечисленные жалобы связывает с заболеванием сахарным диабетом. При очередном 
профилактическом флюорографическом обследовании выявлены патологические 
изменения в лѐгких.  
Рентгенографически – в правом лѐгком от верхушки до III ребра определяется 
негомогенное затемнение с просветлением в центре 2×3 см, контуры нечѐткие. В 
окружающей ткани лѐгкого – очаговые тени малой интенсивности.  
В общем анализе крови: лейкоциты - 11,0×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 12%, 
сегментоядерные нейтрофилы - 58%, лимфоциты - 19%, моноциты - 11%, СОЭ – 18 
мм/час.  
Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ – папула 11 мм. В связи с возникшим лѐгочным 
кровотечением исследование мокроты на МБТ не произведено.  
Вопросы:  
1. Перечислите заболевания, о которых можно думать в данном случае.  
2. Поставьте диагноз.  
3. Дайте обоснование диагноза.  
4. Объясните малую выраженность клинической симптоматики.  
5. Дайте рекомендации по дальнейшему ведению больного и обоснуйте их. 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000234  
1. Пневмония, туберкулѐз лѐгкого.  

2. Инфильтративный туберкулѐз верхней доли правого лѐгкого в фазе распада и 
обсеменения МБТ? 1А группа ДУ.  

3. Диагноз поставлен на основании характерных клинических проявлений - наличие 
признаков туберкулѐзной интоксикации и лѐгочных симптомов; рентгенологических 
данных - характерной локализации в верхней доле с очагами обсеменения, характерных 
умеренных воспалительных сдвигах в общем анализе крови, высокой 
предрасположенности больных сахарным диабетом к развитию туберкулѐза.  

4. Туберкулѐз протекает малосимптомно.  

5. Лечение в стационаре по 1 режиму химиотерапии, поскольку пациент ранее не болел 
туберкулѐзом с коррекцией после получения данных тестов лекарственной 
чувствительности МБТ.  
 
Ситуационная задача 174 [K000235]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больной М. 33 лет переведѐн в стационар противотуберкулѐзного диспансера из 
инфекционной больницы в тяжѐлом состоянии. В течение 10 лет наблюдается в центре 
СПИД, в настоящее время – с диагнозом «ВИЧ-инфекция, стадия 4В вторичных 
заболеваний, АРВТ фаза прогрессирования». Заболел остро неделю назад – поднялась 

температура до 38°С, появились выраженная слабость, потливость, одышка в покое, 
приступообразный кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты.  
При осмотре – кожные покровы бледные. Подкожно-жировой слой выражен слабо. 
Аскультативно – над всей поверхностью лѐгких дыхание жѐсткое, хрипов нет, ЧДД - 36 в 
минуту. Тоны сердца – ритмичные, ясные, АД - 90/60 мм рт. ст., ЧСС - 122 в минуту.  
Рентгенологически – в обоих лѐгких от верхушек до диафрагмы визуализируются 
множественные мелкие (до 2 мм в диаметре) однотипные очаговые тени средней 
интенсивности, с нечѐткими размытыми контурами. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – 
отрицательная. В общем анализе крови: лейкоциты - 15,0×109/л, палочкоядерные 
нейтрофилы - 10, сегментоядерные нейтрофилы - 76, лимфоциты – 12%, моноциты – 2%, 
СОЭ - 46 мм/час. В мокроте методом люминесцентной микроскопии 3-х-кратно МБТ не 
обнаружены.  
Вопросы:  
1. Поставьте предположительный диагноз.  
2. Объясните, почему у больного отрицательная проба Манту.  
3. С какими неспецифическими болезнями лѐгких следует дифференцировать данное 
заболевание?  
4. Проведите дифференциальную диагностику заболевания с пневмоцистной пневмонией.  
5. Какова тактика дальнейшего ведения больного? Ответ обоснуйте. 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000235  
1. Милиарный туберкулѐз лѐгких МБТ(-) 1А группа ДУ.  

2. У пациента имеется так называемая «отрицательная анергия» как проявление 
сниженного иммунитета, в результате чего даже инфицированные люди не реагируют на 
введение туберкулина.  
 
3. Острой пневмонией, в том числе – пневмоцистной этиологии.  

4. Заболевание развилось остро и началось с высокой температуры, пневмоцистная 
пневмония начинается с одышки. Для пневмоцистной пневмонии характерен выраженный 
цианоз лица. На рентгенограмме при пневмоцистной пневмонии определяется не синдром 
диссеминации, как у данного больного, а симптом «матового стекла».  

5. Лечение по 3 режиму химиотерапии (Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, 
Этамбутол) в стационарных условиях, поскольку пациент не является 
бактериовыделителем с дальнейшим присоединением антиретровирусной терапии.  
 
Ситуационная задача 175 [K000236]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Пациент М. 20 лет поступил на госпитализацию в неврологическое отделение городской 
больницы №1 с жалобами на слабость в нижних конечностях, невозможность ходить, а 
также на общее недомогание, снижение аппетита и массы тела, субфебрилитет по 
вечерам.  
Заболел два года назад, когда начала беспокоить постепенно нарастающая слабость в 
ногах. Неоднократно обращался к участковому терапевту, который оценивал состояние 
пациента как проявление остеохондроза позвоночника. В последнее время перестал 
ходить, в связи с чем осмотрен неврологом, который заподозрил у пациента рассеянный 
склероз. Из анамнеза известно, что в детстве был контакт с больной туберкулѐзом 
асоциальной матерью, которая 15 лет назад погибла от автотравмы, впоследствии пациент 
воспитывался бабушкой.  

В стационаре проведѐн комплекс диагностических мероприятий. На обзорной 
рентгенограмме (в двух проекциях) и МРТ позвоночника выявлена контактная деструкция 
тел XI-XII грудных позвонков и I поясничного позвонка с формированием некротических 
масс, компрессией соответствующего отдела спинного мозга. Общий анализ крови: 
гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты – 8,9×109/л, эозинофилы – 3%, палочкоядерные 
нейтрофилы - 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 68%, лимфоциты – 17%, моноциты – 
4%, СОЭ - 21 мм/час. Общий анализ мочи: в пределах нормы.  
Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – 22 мм папула. На рентгенограмме органов грудной клетки 
патологии не выявлено.  
Вопросы:  
1. Сформулируйте диагноз.  
2. С какими заболеваниями нужно дифференцировать данную патологию?  
3. Какие лечебные мероприятия необходимо провести пациенту?  
4. По какой группе диспансерного учѐта подлежит наблюдению больной М. и почему?  
5. Назначьте режим химиотерапии и схему этиотропного лечения больного. 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000236  
1. Туберкулѐзный спондилит Th11-12, L1, спондилитическая фаза, стадия разгара МБТ(-
)1А группа ДУ.  

2. Остеомиелит позвоночника, опухоль позвоночника.  

3. Консервативное лечение в сочетании с операцией некрэктомией с укреплением 
позвоночника аутотрансплантантом или металлоконструкцией.  

4. 1А группа диспансерного учѐта, поскольку заболевание у пациента выявлено впервые.  

5. 1 режим химиотерапии: Изониазид в дозе 10 мг/кг, Этамбутол в дозе 25 мг/кг, 
Рифампицин в дозе 10 мг/кг, Пиразинамид в дозе 30 мг/кг.  
 
Ситуационная задача 176 [K000237]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
При массовом флюорографическом обследовании населения у больного были выявлены 
единичные очаговые тени в области верхушки правого лѐгкого. Рентгенолог оценил эти 
очаги как остаточные изменения после перенесѐнного туберкулѐза и не вызвал больного 
на дообследование. Через 4 месяца этот больной обратился в поликлинику с жалобами на 
общую слабость, недомогание, субфебрильную температуру по вечерам, потливость, 
особенно в ночное время, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. При 
рентгенологическом обследовании в верхней доле правого лѐгкого от верхушки до III 
ребра обнаружены множественные очаговые тени полиморфного характера, местами 
сливающиеся между собой, и несколько полостей распада размерами до 2 см в диаметре. 
В мокроте методом люминесцентной микроскопии обнаружены микобактерии 
туберкулѐза.  
Вопросы:  
1. Своевременно ли выявлено заболевание у данного больного? Обоснуйте свой ответ.  
2. Правильно ли поступил рентгенолог после обнаружения очагов у больного 4 месяца 
назад? Обоснуйте свой ответ.  
3. Какие мероприятия необходимо было провести в то время?  
4. Сформулируйте клинический диагноз.  
5. Какие лечебные мероприятия необходимо провести этому больному? Обоснуйте свой 
ответ. 
 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000237  
1. Несвоевременно, так как обнаружен распад лѐгочной ткани и МБТ+  

2. Нет, поскольку расценил очаги как остаточные изменения после перенесѐнного 
туберкулѐза без уточнения анамнеза и дообследования пациента.  

3. Полное обследование на туберкулѐз, включающее ОАК, ОАМ, пробу Манту, 
томографию, исследование мокроты на МБТ методом бактериоскопии трѐхкратно, анализ 
анамнеза и общего состояния пациента.  

4. Инфильтративный туберкулѐз верхней доли правого лѐгкого в фазе распада и 
обсеменения МБТ (+) 1А группа ДУ  

5. Лечение в условиях стационара, поскольку пациент является бактериовыделителем и 
представляет эпидемиологическую опасность. Лечение по 1 режиму химиотерапии, с 
коррекцией лечения в дальнейшем по чувствительности (поскольку пациент впервые 
выявленный, ранее туберкулѐзом не болел и не имеет риска лекарственной устойчивости).  
 
Ситуационная задача 177 [K000239]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больной Б. 24 лет поступил в терапевтическое отделение с жалобами на повышение 
температуры до 38,5°С, кашель со скудной мокротой слизистого характера, 
преимущественно по утрам, одышку в покое, ночные поты. Имеет контакт с больным 
туберкулѐзом отцом.  
Болен в течение 10 дней, когда после переохлаждения повысилась температура, появилась 
слабость, одышка в покое. Обратился к врачу-терапевту участковому; после 
рентгенологического обследования выявлена патология в лѐгких. Направлен в 
пульмонологическое отделение с диагнозом «внебольничная двусторонняя очаговая 
пневмония».  
При осмотре: кожные покровы бледные, румянец щѐк, периферические лимфоузлы не 
увеличены. При перкуссии над лѐгкими тимпанит, дыхание ослабленное, хрипов нет.  
Общий анализ крови: эритроциты - 3,3×1012/л, гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты - 
11,8×109/л, эозинофилы - 4%, палочкоядерные нейтрофилы - 14%, сегментоядерные 
нейтрофилы - 52%, лимфоциты - 18%, моноциты - 12%, СОЭ - 30 мм/час. Общий анализ 
мочи: солменно-жѐлтая, прозрачная, кислая, удельный вес - 1017, белок – 0,066‰, 
эпителий плоский - 2-3 в поле зрения, лейкоциты - 5-6 в поле зрения.  
Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – отрицательная. Анализ мокроты на МБТ методом 
люминесцентной микроскопии – МБТ не обнаружены.  
Рентгенологически: в лѐгких определяется тотальная мелкоочаговая диссеминация, очаги 
размерами 2-3 мм, расположены периваскулярно, средней интенсивности, с чѐткими 
контурами, без склонности к слиянию.  
Терапия антибиотиками широкого спектра действия в течение двух недель эффекта не 
дала.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента.  
2. Дайте обоснование поставленному Вами диагнозу.  
3. Какие ещѐ заболевания протекают с подобной рентгенологической картиной?  
4. Какие методы микробиологической диагностики можно использовать в данном случае?  
5. Составьте план лечения пациента и обоснуйте свой выбор. 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000239  
1. Милиарный туберкулѐз лѐгких в фазе инфильтрации, МБТ (-).  

 
2. Диагноз «милиарный туберкулѐз» ставится на основании жалоб больного, 
эпидемиологического анамнеза (контакт с больным туберкулѐзом), данных физикального 
осмотра, данных общего анализа крови (лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ), 
рентгенологических изменений (мелкоочаговая диссеминация), отсутствия МБТ в 
мокроте, отрицательной реакции Манту, отсутствия эффекта от проводимой терапии 
антибиотиками широкого спектра действия.  

3. Саркоидоз лѐгких, силикоз, милиарный актиномикоз лѐгких, гемосидероз, 
карциноматоз, гистиоцитоз Х, альвеолиты.  

4. Микроскопия с окраской по Цилю-Нильсену, культуральный метод (посев на твѐрдые и 
жидкие питательные среды), биологический метод, молекулярно-генетические методы 
(ПЦР, технология GeneXpert).  

5. Длительная (около 12 месяцев) химиотерапия с применением не менее 4 препаратов 
основной группы (Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол или Стрептомицин) 
в сочетании с патогенетической и симптоматической терапией (кортикостероиды, 
дезинтоксикационнная терапия, антиоксиданты, витамины).  
 
Ситуационная задача 178 [K000240]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больной П. 44 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на кашель с 
прожилками крови, который появился неделю назад на фоне полного благополучия.  
Ранее ничем не болел. ФГ ежегодно, последняя - год назад, на дообследование не 
вызывали. Отмечает контакт с больным туберкулѐзом на работе в рефрижераторном депо 
во время длительной командировки.  
При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. В лѐгких дыхание 
везикулярное, справа над лопаткой на ограниченном пространстве выслушиваются 
единичные влажные хрипы. ЧДД - 19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 80 
ударов в минуту. А/Д - 120/70 мм рт. ст.  
Общий анализ крови: эритроциты - 4,0×1012/л, гемоглобин - 130 г/л, лейкоциты - 
9,7×109/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные 
нейтрофилы - 59%, лимфоциты - 24%, моноциты - 8%, СОЭ - 22 мм/час. Общий анализ 
мочи: цвет соломенно-жѐлтый, удельный вес - 1010, реакция кислая, лейкоциты - 1-2 в 
поле зрения, эпителий пл. - 1-2 в поле зрения.  
В общем анализе мокроты: цвет - кровянистый, эритроциты - покрывают все поле зрения, 
лейкоциты - единичные, свежие эластические волокна - единичные. При бактериоскопии 
преобладают кокки. МБТ в мокроте бактериоскопически с окраской по Цилю-Нильсену не 
выявлены. Диаскинтест - инфильтрат 12 мм.  
ФОГ гр. клетки – справа в верхней доле определяется участок инфильтрации средней 
интенсивности неправильно округлой формы до 5 см в диаметре, без чѐтких контуров, 
неоднородной структуры за счѐт просветления около 1 см в диаметре в центре, с 
«дорожкой» к корню. Корни структурны. Синусы свободны. Сердечно-сосудистая тень 
без особенностей.  
Больной был направлен к фтизиатру на консультацию.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента.  
2. Дайте обоснование поставленному Вами диагнозу.  
3. Назовите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальную диагностику.  
4. Перечислите клинико-рентгенологические типы инфильтратов. Определите тип 
инфильтрата у данного больного.  

5. Составьте план лечения данного больного и обоснуйте свой выбор. 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000240  
1. Инфильтративный туберкулѐз верхней доли правого лѐгкого в фазе распада, МБТ (-). 
Кровохарканье.  

2. Диагноз «инфильтративный туберкулез лѐгких» ставится на основании отсутствия 
жалоб у больного; эпидемиологического анамнеза (контакт с больным туберкулѐзом); 
рентгенологической картины (затемнение средней интенсивности без чѐтких контуров до 
5 см) и положительного результата Диаскинтеста. Фаза распада ставится на основании 
того, что рентгенологически затемнение имеет неоднородность за счет просветления в 
центре. МБТ (-) в диагнозе ставится на основании того, что МБТ в мокроте 
бактериоскопически с окраской по Цилю-Нильсену не выявлены. Кровохарканье ставится 
на основании того, что больной предъявляет жалобы на кашель с прожилками крови, и в 
анализе мокроты эритроциты покрывают всѐ поле зрения.  

3. Неспецифическая пневмония, эозинофильная пневмония, грибковые пневмонии, 
периферическй рак лѐгкого, инфаркт-пневмония.  

4. Бронхолобулярный, округлый, облаковидный, перисциссурит и лобит. Учитывая 
рентгенологическую картину у больного округлый инфильтрат.  

5. Химиотерапия в противотуберкулѐзном стационаре с применением не менее 4 
препаратов основной группы в интенсивную фазу (Изониазид, Рифампицин, 
Пиразинамид, Этамбутол или Стрептомицин) в сочетании с патогенетической терапией. 
Коллапсотерапия.  
 
Ситуационная задача 179 [K000241]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Мужчина П. 24 лет обратился в поликлинику с жалобами на тянущие боли в правой 
половине грудной клетки, сухой кашель, повышение температуры до 38°С, слабость.  
Считает себя больным в течение месяца, когда впервые после переохлаждения появились 
указанные симптомы. Лечился домашними средствами. Состояние не улучшалось. 
Контакт с больным туберкулѐзом отрицает. Последняя ФОГ год назад – на 
дообследование не вызывали.  
При обследовании правая половина грудной клетки несколько отстаѐт в акте дыхания, а 
при перкуссии определяется притупление перкуторного звука в нижних отделах. При 
аускультации здесь же дыхание не прослушивается. ЧДД - 20 в минуту. Сердечные тоны 
приглушены, ритмичные, акцент II тона над лѐгочной артерией слева. ЧСС - 86 в минуту.  
Общий анализ крови: эритроциты - 4,8×1012/л, гемоглобин – 141 г/л, лейкоциты - 
11,7×109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные 
нейтрофилы - 67%, лимфоциты - 13%, моноциты - 8%, СОЭ - 40 мм/час. Общий анализ 
мочи: соломенно-жѐлтый, удельный вес - 1012, белка нет, сахар отр., реакция кислая, 
лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эпителий плоский - 1-2 в поле зрения.  
На обзорной рентгенограмме грудной клетки в нижних отделах справа определяется 
интенсивное, гомогенное затемнение с косой верхней границей от уровня переднего 
отрезка IV ребра до диафрагмы. Небольшое смещение средостения влево.  
Больной направлен в лѐгочно-хирургическое отделение областного туберкулѐзного 
диспансера, где ему произведена торакоскопия с биопсией плевры. При этом 
эвакуировано около 2 литров плевральной жидкости соломенно-жѐлтого цвета. Визуально 
париетальная плевра инъецирована, с наложением фибрина и мелкими, белесоватыми 
бугорками. Гистологически обнаружены гранулемы с казеозным некрозом, окружѐнные