Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 29

Объективно: ортопноэ, акроцианоз, ЧДД - 28 в минуту, отѐки нижних конечностей, 
приподнимающий верхушечный толчок. Пульс слабого наполнения, аритмичен, 96 ударов 
в минуту. ЧСС по данным аускультации - 110 в минуту. Артериальное давление - 100/60 
мм рт. ст., температура тела - 37,4°С. Печень увеличена, слегка болезненна при 
пальпации. При перкуссии сердце увеличено влево и вправо. В нижних отделах лѐгких 
мелкопузырчатые хрипы. При аускультации сердца – аритмия с отсутствием периодов 
правильного ритма. На верхушке трѐхчленная мелодия с низким глухим дополнительным 
компонентом, акцент II тона на лѐгочной артерии. Трѐхчленная мелодия выслушивается в 
точке Боткина. Систолический и протодиастолический шум на верхушке. Систолический 
шум на верхушке усиливается на выдохе, проводится в аксиллярную область.  
Общий анализ крови: СОЭ - 32 мм/час, лейкоциты – 11300 в 1 мм3. Биохимическое 
исследование крови: С – реактивный белок (++++). ДФА – 0,500 (N до 0.200).  
Вопросы:  
1. Ваш предположительный диагноз.  
2. Критерии основного диагноза.  
3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете?  
4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
5. Лечебная тактика, выбор препаратов 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002062  
1. Хроническая ревматическая болезнь сердца, активная фаза, активность II ст. 
Рецидивирующий ревмокардит. Комбинированный митральный порок сердца: стеноз и 
недостаточность митрального клапана. Фибрилляция предсердий с тахисистолией 
желудочков. Хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии IY функционального 
класса. Сердечная астма.  

2. У больного имеется ревматический анамнез, данные клинико-лабораторные, 
свидетельствующие об активности ревматического процесса на фоне перенесѐнной 
ангины. Данные объективного обследования и аускультации сердца свидетельствуют о 
формировании комбинированного митрального порока сердца: стеноз и недостаточность 
митрального клапана. Характер пульса, наличие дефицита пульса свидетельствуют о 
фибрилляции предсердий. Наличие проявлений бивентрикулярной сердечной 
недостаточности характерно для IIБ стадии и соответствует IY функциональному классу.  

3. Фибрилляция предсердий с тахисистолией желудочков. Хроническая сердечная 
недостаточность IIБ ст., IY функционального класса. Сердечная астма.  

4. Пациенту рекомендовано:  
выявить наличие стрептококковой инфекции – мазок из зева на бактериологическое 
исследование, определение титра АСЛ-О в сыворотке крови;  
определить характер органического поражения митрального клапана, оценить степень 
митрального стеноза и митральной недостаточности. Оценить характер ремоделирования 
левого желудочка, левого предсердия, правого желудочка и правого предсердия методом 
трансторакальной эхокардиографии. Исключить наличие тромбов в предсердиях методом 
чреспищеводной эхокардиографии. Выполнить рентгенологическое исследование органов 
грудной клетки.  
 
5. Антибактериальная терапия. Нестероидные противовоспалительные средства. Для 
контроля ЧЖС – Дигоксин. При снижении фракции выброса – Бисопролол или 
Карведилол, Спиронолактон, ингибиторы АПФ (Эналаприл или Лизиноприл), петлевой 
диуретик (Торасемид или Фуросемид). Для купирования сердечной астмы – внутривенное 
введение нитратов.  

Консультация кардиохирурга. Хирургическое лечение – протезирование митрального 
клапана – показано после стихания активности ревматического процесса и уменьшения 
степени недостаточности кровообращения. 

 
 Ситуационная задача 160 [K000219]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больной 49 лет предъявляет жалобы на выраженную слабость, постоянную сонливость, 
похудание на 6 кг за полгода, десневые и носовые кровотечения, увеличение живота в 
объѐме, зуд. Из анамнеза – длительное злоупотребление алкоголем.  
Состояние средней тяжести. При осмотре выявляется желтушность кожи, слизистых, 
склер, сосудистые звѐздочки в области шеи, груди, пальмарная эритема, контрактура 
Дюпюитрена. Имеется атрофия мышц верхнего плечевого пояса, дефицит веса (вес 58 кг 
при росте 177 см – ИМТ - 17). Определяются подкожные гематомы на руках и ногах. 
Живот увеличен в объѐме. При перкуссии выявляется жидкость в брюшной полости. 
Печень пальпируется на 4 см ниже уровня рѐберной дуги, край острый, плотный. 
Перкуторные размеры - 13×11×6 см. Увеличены перкуторные размеры селезенки 17×12 
см.  
Белок общий - 59 г/л, альбумины - 48%, глобулины - 52%, гамма-глобулины – 28,5%.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Назовите синдромы поражения внутренних органов.  
3. Обоснуйте, почему выделили указанные синдромы.  
4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
5. Какие группы препаратов следует назначить больному? 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000219  
1. Предварительный диагноз «цирроз печени (алиментарно-токсического генеза), 
активность II, класс «В» по Child-Pugh. Портальная гипертензия. Асцит».  

2. Синдром портальной гипертензии, синдром печѐночно-клеточной недостаточности, 
синдром паренхиматозной желтухи, мезенхимально-воспалительный синдром.  

3. О синдроме портальной гипертонии свидетельствуют увеличение живота в объѐме, 
наличие выпота в брюшной полости при перкуссии живота, увеличение размеров 
селезѐнки. О синдроме печѐночно-клеточной недостаточности свидетельствует 
кровоточивость слизистых, гематомы на конечностях, наличие сосудистых звѐздочек на 
верхней половине туловища, пальмарная эритема, снижение уровня альбумина до 28,5 г/л. 
Синдром паренхиматозной желтухи проявляется наличием зуда, желтушностью кожи, 
склер, слизистых. О наличии мезенхимально-воспалительного синдрома свидетельствуют 
диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия, увеличение селезѐнки.  

4. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить фиброэзофагогастроскопию с 
оценкой состояния вен пищевода и кардиального отдела желудка, ректороманоскопию с 
оценкой вен прямой кишки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости для 
определения размеров печени, еѐ структуры, размеров селезѐнки, количества 
асцитической жидкости в брюшной полости и плевральных полостях. Необходимо 
исследовать все функциональные печѐночные пробы (АЛАТ, АСАТ, билирубин, 
протромбин, холестерин, щелочная фосфатаза), гемограмму с определением числа 
тромбоцитов, выполнить серологическое исследование крови на наличие антител к 
вирусам гепатита В, D и C для исключения возможных вирусных гепатотропных 
инфекций. Желательно определить уровень альфа-фетопротеина для исключения 

гепатоцеллюлярной карциномы и уровень ферритина для исключения гемохроматоза 
печени.  

5. Неселективные бета-блокаторы. Мочегонные. Альбумин. Гепатопротекторы. 
Ферменты. Профилактическое назначение антибиотиков.  
 

Ситуационная задача 161 [K000220]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больная Р. 35 лет обратилась в поликлинику с жалобами на ноющие боли внизу живота, 
больше в левых отделах, жидкий стул до 5-7 раз в сутки. В стуле часто примесь слизи и 
крови. Беспокоит выраженная слабость, снижение трудоспособности, снижение аппетита, 
повышение температуры тела до 37,5°С, боли в суставах рук, снижение массы тела за 
последние недели на 5 кг.  
Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы и слизистые бледные. 
Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Узловатая эритема на 
медиальной поверхности левого предплечья - 1,5×2 см. Суставы не изменены, функция 
сохранена. Со стороны лѐгких - без особенностей. Пульс - 96 в минуту, ритмичный, АД - 
100\70 мм рт. ст. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца звучные. Язык обложен 
у корня грязным налѐтом, суховат. Живот вздут, при пальпации чувствительный в левом 
нижнем квадранте. Урчание при пальпации в области сигмовидной кишки. Печень, 
селезѐнка не увеличены.  
Анализ крови: эритроциты - 3,4×1012/л, гемоглобин – 85 г/л, лейкоциты - 10,0×109/л, СОЭ 
- 25 мм/час. Анализ мочи - без патологии.  
Рентгенологическое исследование: в левых отделах толстого кишечника (до 
селезѐночного изгиба) отмечается потеря гаустрации, уменьшение просвета и ригидность 
кишки, неравномерность рисунка слизистой оболочки.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте план дополнительного обследования пациента.  
4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?  
5. Определите тактику лечения больной. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000220  
1. Язвенный колит, левосторонний тип. Средней степени тяжести. Узловатая эритема. 
Анемия смешанного генеза.  

2. В пользу неспецифического язвенного колита (ЯК) свидетельствует частый жидкий 
стул с патологическими примесями, боли при дефекации, сопровождающиеся 
анемическим синдромом (снижение эритроцитов, гемоглобина в крови, слабость) и 
интоксикационно-воспалительным синдромом (лейкоцитоз, повышение СОЭ, повышение 
температуры тела). При ЯК также встречается узловатая эритема. Рентгенологическая 
картина характерна для ЯК.  
3. Копрограмма; анализ крови на электролиты, СРБ, ДФА, общий белок, белковые 
фракции, холестерин, глюкозу, билирубин, трансаминазы; ФГДСколоноскопия с биопсией 
из патологического участка; флюорография или рентгенография лѐгких; УЗИ органов 
брюшной полости.  
4. Инфекционные колиты; болезнь Крона; опухоли кишечника; туберкулѐз кишечника; 
поражение кишечника при системных заболеваниях (васкулиты, склеродермия); 
ишемический колит.  

5. 1) Диета. 2) Месалазин (3,0), при неэффективности - глюкокортикоиды (40 мг). 3) 
Ректально Гидрокортизон. 4) Лечение диареи (обволакивающие, спазмолитики, вяжущие). 
5) Лечение обменных нарушений. 6) Лечение дисбактериоза. 7) Полиферментные 
препараты. 8) Лечение анемии.  
 

Ситуационная задача 162 [K000221]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больной М. 65 лет обратился в поликлинику с жалобами на одышку при небольшой 
физической нагрузке, периодически малопродуктивный кашель (особенно при 
переохлаждении, в сырую погоду), ощущение хрипов и тяжести в груди, сердцебиение.  
Из анамнеза: курит 30 лет по пачке в день. Одышка появилась 3 года назад и стала 
прогрессировать за последний год. В течение последнего месяца, после перенесѐнного 
ОРЗ, одышка усилилась, мокроты стало выделяться больше, она приобрела жѐлто-зелѐный 
цвет. Несколько лет наблюдается с диагнозом «стенокардия II ФК», 2 года назад перенѐс 
крупноочаговый инфаркт миокарда переднебоковой, в связи с чем постоянно принимает 
Соталол, Кардиомагнил, Моночинкве (изосорбида-5-мононитрат).  
Объективно: общее состояние средней тяжести. Лѐгкий акроцианоз. Больной 
пониженного питания, грудная клетка расширена в поперечнике, при перкуссии грудной 
клетки - лѐгочный звук с коробочным оттенком. При аускультации лѐгких - дыхание 
ослабленное, в нижних отделах лѐгких сухие низкотембровые и пневмосклеротические 
хрипы, выдох удлинен.  
При осмотре ЧДД - 24 в минуту, ЧСС - 100 в минуту. АД - 130/80 мм рт. ст.  
На ЭКГ: рубцовые изменения на боковой стенке левого желудочка. Единичные 
желудочковые экстрасистолы.  
Спирография: ЖЕЛ - 52%, ОФВ1 - 37%, Тест Тифно - 57,2.  
На рентгенограмме органов грудной клетки - признаки эмфиземы и пневмосклероза 
лѐгких. Общий анализ мокроты: лейкоциты – до закрытия полей зрения, нейтрофилы - 
90%, лимфоциты - 10%.  
Вопросы:  
1. Сформулируйте предварительный диагноз.  
2. Обоснуйте диагноз. Определите индекс курильщика у больного.  
3. Составьте и обоснуйте план дообследования больного.  
4. Какая базисная терапия необходима больному в соответствии с его диагнозом?  
5. Что бы Вы изменили в базисной терапии ИБС? Обоснуйте почему. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000221  
1. Хроническая обструктивная болезнь лѐгких, тяжѐлое течение (III ст.), эмфизематозный 
тип, обострение. Соп. ИБС. Стенокардия II ФК. Постинфарктный кардиосклероз (Q-
образующий неуточнѐнной давности). Желудочковая экстрасистолия. ХСН II A. ФК II.  

2. Диагноз «хроническая обструктивная болезнь легких» (ХОБЛ) выставляется на 
основании жалоб на прогрессирующую одышку, кашель, наличие хрипов и тяжести в 
груди, длительного стажа курения (30 лет); объективных данных (эмфизематозная грудная 
клетка и перкуторно коробочный звук, что вместе с преобладанием одышки над кашлем 
свидетельствует об эмфизематозном типе ХОБЛ). На рентгенограмме характерные для 
ХОБЛ изменения – эмфизема и пневмосклероз. При помощи спирограммы уточняем 
диагноз (обструкция) и стадию - Тест Тифно <70% и ОФВ1=37% (III ст.). Наличие жалоб 
на учащение кашля, увеличение и гнойный характер мокроты, подтверждѐнный при 
помощи общего анализа мокроты, указывает на наличие обострения. Данные анамнеза и 

ЭКГ свидетельствуют о наличии кардиальной патологии. Индекс курильщика – 
количество сигарет, выкуриваемых в день × стаж курения / 20 = 20×30/20 = 30 пачка/лет.  

3. Пульсоксиметрия для уточнения тяжести дыхательной недостаточности, по 
возможности – газы крови. Общий анализ крови, мочи. Глюкоза крови, СРБ. Для 
уточнения наличия обострения заболевания, или сопутствующих заболеваний, или 
дифференциальной диагностики. Микробиологическое исследование мокроты для 
верификации возбудителя. ЭХО-КС для исключения хронического лѐгочного сердца. 
Контроль спирографии после лечения для оценки обратимости бронхообструкции. 
Пикфлоуметрия ежедневно для уточнения обратимости и вариабельности 
бронхообструкции. При необходимости - КТ ОКГ (наличие булл в лѐгких).  
 
4. Бронхолитики длительного действия – в первую очередь М-холинолитик тиотропия 
бромид (Спирива) 18 мкг (капс.) 1 раз в сутки. Возможно добавить ß2-агонист 
длительного действия – Формотерол (Форадил) по 12 мкг (капс.) 2 раза в сутки. По 
потребности – ингаляция Беродуала через дозированный ингалятор или небулайзер. При 
частых обострениях и хорошем ответе на глюкокортикостероиды показано назначение 
Ингал. ГКС. Эффективный вариант терапии в таких случаях - сочетание ИГКС и 
пролонгированного ß2-агониста, например, Симбикорт (Будесонид 160 мкг/формотерол 
4,5 мкг). При сохраняющейся одышке возможно добавление теофиллинов per os (Теопек 2 
раза в сутки). При сатурации крови кислородом <90% - длительная низкопоточная 
оксигенотерапия.  

5. Наличие серьѐзной конкурирующей патологии – ИБС диктует необходимость приѐма 
жизненно важных препаратов. К таким препаратам относится неселективный ß-блокатор 
Соталол, имеющий побочный эффект в виде бронхоспазма. В связи с наличием 
обструктивных изменений на спирограмме рекомендуется заменить его на селективный ß-
блокатор, например, Бисопролол.  
 

Ситуационная задача 163 [K000222]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больной Б. 35 лет доставлен в клинику машиной скорой помощи с жалобами на чувство 
стеснения в груди, затруднѐнное дыхание, особенно выдох, мучительный кашель. Болен 
10 лет бронхиальной астмой. До этого – несколько лет наблюдался с диагнозом 
«хронический бронхит». 5 лет принимал Преднизолон 2 таблетки в сутки и ингаляции 
Беротека при удушье. Обострения бронхиальной астмы 3-4 раза в год, часто требующие 
госпитализации в стационар. Настоящее ухудшение состояния связывает с отменой 
неделю назад Преднизолона. Аллергоанамнез – спокойный. Приступам удушья 
предшествует короткий эпизод мучительного кашля, в конце приступа он усиливается, и 
начинает выделяться в небольшом количестве тягучая слизистая мокрота.  
Объективно: состояние тяжѐлое, при осмотре кожные покровы больного бледные, с 
синюшным оттенком. Больной сидит в положении «ортопноэ». Больной повышенного 
питания (прибавил в весе за 3 года 15 кг). «Кушингоидное лицо», стрии на бѐдрах и 
животе. Разговаривает отдельными словами, возбуждѐн. Грудная клетка находится в 
положении глубокого вдоха. Мышцы брюшного пресса участвуют в акте дыхания. 
Дыхание резко ослаблено, небольшое количество сухих свистящих хрипов, 32 
дыхательных движения в минуту. Перкуторно над лѐгкими коробочный звук по всем 
лѐгочным полям, особенно в нижних отделах. Тоны сердца ритмичные, приглушены. 
Пульс - 120 ударов в минуту, ритмичный. АД - 140/90 мм рт. ст., SpO2 - 85%.  

В течение суток получил более 15 ингаляций Беротека. Врачом скорой помощи уже 
внутривенно введено 10,0 мл 2,4% раствора Эуфиллина, 60 мг Преднизолона.  
Вопросы:  
1. Сформулируйте предварительный диагноз.  
2. Обоснуйте диагноз. Чем объяснить ухудшение состояния больного?  
3. Что показано больному в первую очередь в этой ситуации?  
4. Какое дообследование необходимо провести больному при стабилизации состояния?  
5. Правильную ли терапию больной получал последние годы? Почему? Какую базисную 
терапию назначите больному? 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000222  
1. Бронхиальная астма, эндогенная форма, тяжѐлое персистирующее течение, обострение. 
Хронический бронхит. Пневмосклероз. Осл. Астматический статус I ст. ОДН II ст. 
Экзогенный гиперкортицизм.  

2. Диагноз «бронхиальная астма, эндогенная форма, тяжѐлое персистирующее течение» 
выставляется на основании жалоб на частые приступы удушья, частый кашель, чувство 
стеснения в груди; данных анамнеза (предшествующий хронический бронхит, эффект от 
лечения ГКС и бронхолитиками, частые обострения БА, требующие госпитализации в 
стационар). При этом отсутствие аллергоанамнеза. У больного развилось тяжѐлое 
осложнение БА – астматический статус I ст. (затянувшийся приступ БА, ортопноэ, 
тахипноэ, тахикардия, снижение сатурации крови кислородом, ослабленное дыхание в 
лѐгких). SpO2 - 85% указывает на ОДН II ст. Наличие ожирения, «кушингоидного лица», 
стрий на теле на фоне длительного приѐма Преднизолона per os свидетельствует об 
экзогенном гиперкортицизме. Ухудшение состояния больного связано скорее всего с 
полной отменой Преднизолона и отсутствием базисной терапии.  

3. Ингаляции кислорода – 4 л/мин. Ингаляции Беродуала через небулайзер (лучше на О2) 
3 раза за 1 час, после - 1 раз в час до стабилизации состояния. Кортикостероиды 
внутривенно (Преднизолон 60-120 мг или Гидрокортизон 200 мг). Суточная доза ГКС в\в 
в пересчѐте на Преднизолон (Метипред) до 600-700 мг. Препараты 2 линии – Эуфиллин 
в\в капельно, адреналин п\к, в\в, Сульфат магния в\в.  

4. Пульсоксиметрия для уточнения тяжести дыхательной недостаточности (проводится 
ежедневно). Общий анализ крови, мочи. Глюкоза крови, СРБ. Общий анализ мокроты, при 
возможности микробиологическое исследование мокроты. Спирография. Пикфлоуметрия. 
Рентгенография ОГК. ЭКГ.  
 
5. За последние годы больной получал неправильную терапию: системные ГКС больным 
БА в качестве базисной терапии назначаться не должны. Больной вообще не получал 
препарата из основной группы базисной терапии – ингаляционные ГКС, а также 
пролонгированного бронхолитика. Наличие признаков экзогенного гиперкортицизма и 
объясняется длительным приѐмом Преднизолона.  
Больному необходимо назначить ингаляционные ГКС + бронхолитики длительного 
действия (ß2-агонисты), лучше фиксированные препараты (Симбикорт 160/4,5 по 2 вдоха 
3 раза в день или Серетид 25/500 по 2 вдоха 2 раза в день). Учитывая тяжесть БА и 
наличие хронического бронхита к лечению добавить М-холинолитик длительного 
действия Тиотропия бромид (Спирива) 1 капсула (18 мкг) в сутки. При сохраняющейся 
одышке возможно добавить теофиллины (Теопек или Теотард). На фоне базисной терапии 
необходимо постепенное снижение дозы Преднизолона, по возможности до отмены или 
до минимальной дозы, при которой нет ухудшения состояния. Возможен пересмотр 
базисной терапии с учѐтом принципа ступенчатой терапии и состояния больного. 

Ситуационная задача 164 [K000223]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больной Н. 30 лет обратился в поликлинику с жалобами на общую слабость, сухость во 
рту, полиурию, ухудшение зрения, онемения, парестезии в нижних конечностях, частые 
гипогликемические состояния (ночью и днем). Болен сахарным диабетом с 15 лет. Диабет 
манифестировал кетоацидозом. Получает Хумулин НПХ - 20 ЕД утром, 18 ЕД вечером и 
Хумулин регулятор - 18 ЕД/сутки. Ведѐт активный образ жизни, обучен методике 
самоконтроля.  
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Телосложение, оволосение по 
мужскому типу. ИМТ – 19 кг/м2. Кожные покровы сухие, чистые. В углах рта заеды. 
Периферических отѐков нет. Щитовидная железа не увеличена, в лѐгких – дыхание 
везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, пульс - 82 удара в минуту. АД - 
120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Кожа 
голеней и стоп сухая, на стопах участки гиперкератоза, пульсация на артериях тыла стопы 
удовлетворительная.  
Результаты обследования: глюкоза крови натощак - 10,4 ммоль/л, через 2 часа после еды - 
14,5 ммоль/л. Общий анализ мочи: удельный вес – 1014, белок - следы; лейкоциты - 1-2 в 
поле зрения. Окулист: глазное дно – единичные микроаневризмы, твердые экссудаты, отѐк 
макулярной области.  
Подиатр: снижение вибрационной, тактильной чувствительности.  
Вопросы:  
1. Сформулируйте предварительный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
4. Назовите и обоснуйте целевой уровень гликозилированного гемоглобина у данного 
больного.  
5. Проведите и обоснуйте коррекцию сахароснижающей терапии. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000223  
1. Сахарный диабет 1 типа, декомпенсированный. Целевой уровень гликозилированного 
гемоглобина меньше 6,5%. Осложнения: диабетическая препролиферативная ретинопатия 
ОИ. Диабетическая полинейропатия сенсорная форма.  

2. У больного сахарный диабет 1 типа (диабет манифестировал кетоацидозом в 15 лет, 
получает инсулинотерапию). Учитывая длительность заболевания (более 15 лет), жалобы 
на ухудшение зрения, боли, онемения и парестезии в нижних конечностях, данные 
осмотра врача-окулиста, врача-педиатра участкового у больного сформировались поздние 
осложнения сахарного диабета – препролиферативная ретинопатия, дистальная 
полинейропатия сенсорная форма.  

3. 1. Гликемический профиль с целью оценки компенсации сахарного диабета и 
коррекции, проводимой сахароснижающей терапии. 2. Определение гликозилированного 
гемоглобина (оценка компенсации сахарного диабета, решение вопроса об 
интенсификации проводимой терапии). 3. Определение мочевины, креатинина, 
сывороточной кислой фосфатазы (для исключения диабетической нефропатии). 4. 
Определение альбумина в суточной моче (для исключения диабетической нефропатии). 5. 
Электрокардиограмма. 6. Определение триглицеридов, холестерина, ЛПНП, ЛПВП. 7. 
Электромиография для подтверждения полинейропатии.  

4. Учитывая возраст больного 30 лет, ожидаемую продолжительность жизни, отсутствие 
тяжѐлых сосудистых осложнений сахарного диабета, целевой уровень 

гликозилированного гемоглобина в данном случае - менее 6,5%. Контроль уровня 
гликозилированного гемоглобина 1 раз в 3 месяца.  

5. Учитывая молодой возраст больного 30 лет, активный образ жизни больного, наличие 
гипогликемических состояний на инсулинотерапии «Хумулином», целесообразно 
перевести больного на аналоги инсулина человека длительного действия - инсулин 
Гларгин «Лантус» - 1 раз в сутки + инсулин ультракороткого действия Лизпро «Кумалог» 
перед едой.  
 

Ситуационная задача 165 [K000224]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больная Р. 24 лет жалуется на раздражительность, мышечную слабость, постоянное 
сердцебиение, снижение массы тела на 3 кг за последние 5 месяцев при повышенном 
аппетите, одышку при ходьбе, плаксивость. Заболевание связывает со стрессовой 
ситуацией в семье за 3 месяца до обращения к врачу. Принимала Корвалол, Седуксен; 
состояние не улучшилось. В анамнезе частые ангины.  
Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела - 37,2°С. Кожные покровы 
влажные, тѐплые на ощупь, периферических отѐков нет. Умеренно выраженный 
двусторонний экзофтальм. Положительный симптом Розенбаха. Мелкий тремор пальцев 
вытянутых рук. Щитовидная железа эластичная, увеличена за счет перешейка и правой 
доли. Мягкая. При глотании свободно смещается. Ретробульбарной резистентности и 
диплопии не отмечается. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, 
ритмичные, 1 тон на верхушке усилен. Пульс - 118 ударов в минуту, ритмичный. АД - 
155\60 мм рт. ст., патологии со стороны желудочно-кишечного тракта и 
мочевыделительной системы нет.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
4. Определите тактику лечения данной больной.  
5. Оценка эффективности проводимой терапии. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000224  
1. Диффузный токсический зоб 2 степени, манифестный тиреотоксикоз.  

2. Диагноз «ДТЗ» установлен на основании данных анамнеза (больна около 3 месяцев, 
заболевание связывает со стрессовой ситуацией, отсутствие эффекта от приѐма 
седативных препаратов), жалоб больной (постоянное сердцебиение, мышечную слабость, 
снижение массы тела на 3 кг за последние 6 месяцев при повышенном аппетите, одышка 
при ходьбе, плаксивость); объективных данных (тѐплые, влажные кожные покровы, 
умеренно выраженный двусторонний экзофтальм). Положительные глазные симптомы, 
увеличение щитовидной железы до 2 ст., тахикардия - 118 ударов в минуту, высокое 
пульсовое давление (155\60 мм рт. ст.).  

3. Пациентке рекомендовано определение уровня гормонов ТТГ, Т4 свободного, Т3 
свободного для подтверждения синдрома тиреотоксикоза. УЗИ щитовидной железы для 
подтверждения наличия диффузного зоба, определения объѐма щитовидной железы с 
целью определения тактики лечения. Определение антител к рецептору ТТГ с целью 
дифференциальной диагностики с другими аутоиммунными заболеваниями щитовидной 
железы. ЭКГ. Учитывая анамнез (частые ангины), наличие субфебрилитета – общий 
анализ крови, определение С-реактивного белка.