содержание .. 24 25 26 27 ..

Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 26

В анализах: общий холестерин – 6,5 ммоль/л, ХС-ЛПНП – 3,5 ммоль/л, ТГ – 2,7 ммоль/л,
глюкоза натощак – 5,1 ммоль/л, креатинин – 96 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) –
86,6 мл/мин. На ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС – 82 удара в минуту, нормальное положение
ЭОС, соотношение зубцов R и S в грудных отведениях не нарушено. Выполнена ВЭМ –
проба прекращена на нагрузке 75 Вт из-за появления дискомфорта в грудной клетке и
депрессии ST на 2 мм в отведениях V4, V5, V6. «Двойное произведение» составило 195.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Больному проведена ЭХО-кардиография. Фракция выброса составила 40%. Какие
лечебные мероприятия необходимо назначить пациенту? Обоснуйте свой выбор.
5. Проведена коронарография. Обнаружен стеноз ствола левой коронарной артерии 70%.
Какова тактика дальнейшего ведения пациента? Обоснуйте Ваш выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001991
1. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения IIIФК. ХСНIIА стадия, IIФК по NYHA.
Гиперлипидемия.

2. Диагноз «ИБС, стабильная стенокардия IIIФК» установлен на основании жалоб
больного на сжимающие боли за грудиной, которые возникают при ходьбе на расстояние
200 метров или при подъѐме на один пролѐт лестницы, иррадиирущие в левое плечо,
проходящие после остановки. За данный диагноз говорят также данные ВЭМ – на
нагрузке 75 Вт проба остановлена из-за возникшего дискомфорта в грудной клетке и
изменений на ЭКГ: депрессии ST на 2 мм в отведениях V4,V5,V6. «Двойное
произведение» составило 195.
Хроническая сердечная недостаточность IIА стадия определена на основании наличия
одышки и отсутствия признаков правожелудочковой недостаточности.
IIФК по NYHA определѐн по признакам ограничения физической активности при
привычной физической нагрузке.
Гиперлипидемия обнаружена при определении общего холестерина и его фракций.

3. Пациенту рекомендовано проведение ЭХО-кардиографии для оценки систолической и
диастолической функций; определение креатинина и скорости клубочковой фильтрации;
направить больного для проведения коронарографии (КГ) с целью выработки дальнейшей
тактики ведения пациента (чрескожное коронарное вмешательство или аорто-коронарное
шунтирование).

4. Больным со стабильной стенокардией напряжения рекомендуется два направления
лечебных мероприятий: 1) направленные на улучшение прогноза и предупреждения
осложнений и 2) направленные на уменьшение частоты и выраженности ангинозных
приступов для улучшения качества жизни.
К первым относится:
1) нормализация образа жизни - регулярные ежедневные аэробные физические нагрузки
не менее 30 минут в день, не вызывающие ангинозных болей. Диета с низким
содержанием животных жиров, содержащая много фруктов и овощей, увеличение
потребления продуктов, содержащих омега-3-ненасыщенные жирные кислоты (жирная
морская рыба, морепродукты);
2) назначение дезагрегантной терапии – Аспирин 75-150 мг в сутки, при наличии
противопоказаний – Клопидогрел – 75 мг в сутки;
3) гиполипидемическая терапия – Аторвастатин 40-80 мг в сутки или Розувастатин 10-20
мг с коррекцией дозы через 1,5-2 месяца после контрольной липидограммы (целевой

уровень – ХС-ЛПНП менее 1,8 ммоль/л или уменьшение более чем на 50% от исходного,
если целевой уровень не может быть достигнут);
4) ингибиторы АПФ, учитывая наличие сердечной недостаточности и стабильной ИБС;
5) бета-адреноблокаторы (учитывая наличие ХСН с низкой фракцией выброса и приѐм
Бисопролола целесообразно продолжить терапию Бисопрололом).
Так как больной получает комбинированную антиишемическую терапию, на фоне
которой сохраняется стенокардия IIIФК, необходимо решение вопроса о показаниях к
реваскуляризации (по результатам коронарографии).

5. Больному показано аорто-коронарное шунтирование, так как данный вид
реваскуляризации при стенозе ствола ЛКА имеет преимущество перед ЧКВ в плане
прогноза. Медикаментозную терапию необходимо продолжить.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 138 [K001992]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 37 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на головные боли.
Из анамнеза известно, что головные боли появились два года назад. Появление головных
болей связывает с перенесением ангины. Тогда же, примерно через неделю после ангины,
отметил появление мочи цвета «мясных помоев», при этом мочеиспускание было
безболезненным, болей в поясничной области не было. Моча цвета «мясных помоев»
регистрировалась в течение 2 дней, затем приобрела обычный желтый цвет. К врачам не
обращался. Эпизод мочи цвета «мясных помоев» в течение суток повторился спустя год
во время ОРВИ. Обследование также не проводилось. Семейный анамнез: мать – 60 лет,
часто болеет ангинами, в течение 2 лет – гипертоническая болезнь. Отец умер в возрасте
55 лет от онкологической патологии.
При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ – 24,2 кг/м2. Кожные покровы чистые,
обычной окраски. Отѐков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца
приглушены, ритмичные. ЧСС – 70 удара в минуту, АД – 160/100 мм рт. ст. Живот
мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не
увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
В анализах крови: эритроциты - 4,57×1012/л, гемоглобин - 137 г/л, лейкоциты -
5,51×109/л, лейкоцитарная формула не изменена; тромбоциты - 254×109/л, СОЭ - 26
мм/час. Общий холестерин – 4,9 ммоль/л, ТГ – 1,7 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л, ХС-
ЛПНП - 2,8 ммоль/л; глюкоза натощак – 4,2 ммоль/л, креатинин – 135 мкмоль/л, СКФ (по
формуле CKD-EPI) - 58 мл/мин, мочевина – 9,4 ммоль/л, мочевая кислота – 0,40 ммоль/л,
общий билирубин - 7,4 мкмоль/л (непрямой), АЛТ - 39 МЕ/л, АСТ - 28 МЕ/л, общий белок
- 70 г/л, альбумины - 36 г/л.
В анализах мочи: относительная плотность - 1014, цвет желтый, реакция кислая, белок -
0,88 г/л, эритроциты - 10-15 в поле зрения, лейкоциты - 3-4 в поле зрения, эпителий
плоский – единичные клетки в поле зрения, бактерии отсутствуют, слизи нет, ураты +.
Суточная протеинурия - 500 мг.
УЗИ почек: положение почек обычное, размеры - 11×5,6 см, паренхима - 1,7 см. Чашечно-
лоханочный комплекс не изменѐн. Дополнительных образований и конкрементов не
выявлено.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Препарат какой группы антигипертензивных лекарственных средств Вы бы
рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Обоснуйте длительность терапии у данного пациента.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001992
1. Хронический гломерулонефрит, симптоматическая артериальная гипертония или
гипертонический вариант. Хроническая болезнь почек IIIа стадии, альбуминурия 2 ст.
(А2, высокая).

2. Диагноз «гломерулонефрит» установлен на основании данных анамнеза о появлении
артериальной гипертензии и макрогематурии через неделю после ангины (вероятный
острый гломерулонефрит), о повторном эпизоде макрогематурии на фоне ОРВИ спустя 1
год, а также на основании обнаружения характерного мочевого синдрома: протеинурии и
эритроцитурии. Не обнаружено клинических симптомов и объективных данных,
свидетельствующих об урологической патологии. Диагноз «симптоматическая
артериальная гипертония» установлен на основании обнаружения стабильно
повышенного АД с высоким диастолическим АД у больного с мочевым синдромом,
характерным для гломерулонефрита. Диагноз «хроническая болезнь почек» установлен на
основании симптоматики гломерулонефрита в течение более 3 месяцев. Диагноз «IIIа
стадии хронической болезни почек» установлен на основании СКФ58 мл/мин (в диапазоне
45-59 мл/мин). Градация альбуминурии А2 - на основании суточной протеинурии 500 мг
(в диапазоне 150-500 мг, что соответствует высокой альбуминурии - 30-300 мг/л, или
альбумин/креатинин мочи - 30-300 мг/г).

3. Пациенту рекомендованы консультации врача-нефролога для верификации диагноза
«гломерулонефрит»; проведение ЭКГ; проведение ЭХО-КГ для оценки толщины стенок
миокарда, диастолической и систолической функции; доплерУЗИ почек и почечных
артерий для оценки состояния почечных артерий и сосудов почек; биохимический анализ
крови с определением уровня кальция, фосфора, калия, натрия для оценки состояния
электролитного обмена и ранней диагностики нарушений фосфорно-кальциевого обмена;
определение паратиреоидного гормона в крови для ранней диагностики вторичного
гиперпаратиреоза.

4. Ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II. Выбор препарата из
этих групп основан на их нефропротективных свойствах. Данные группы
антигипертензивных препаратов являются «золотым» стандартом при лечении пациентов
с ХБПI-III стадии. Наиболее доказанными нефропротективными свойствами из группы
ингибиторов АПФ обладает Рамиприл, из группы антагонистов рецепторов к
ангиотензинуII – Ирбесартан.

5. Оставить антигипертензивную и нефропротективную терапию без изменений,
продолжить динамическое наблюдение. Усиливать терапию нецелесообразно, так как за
короткий промежуток времени (1 месяц) достигнут целевой уровень АД, существенно
снизилась альбуминурия. Уменьшать медикаментозное лечение также нецелесообразно,
так как применение препаратов в установленных дозах безопасно: не привело к
существенному нарастанию креатинина крови, но альбуминурия остается по-прежнему
высокой. Необходим контроль СКФ, альбуминурии и коррекция терапии через 3 месяца.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 139 [K002032]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная 65 лет, пенсионерка, обратилась в поликлинику с жалобами на общую слабость,
утомляемость, сердцебиения, одышку при физической нагрузке, тошноту, отрыжку,
тяжесть в эпигастрии. Признаки желудочной диспепсии около 15 лет. В последние

полгода появились слабость, сердцебиения, одышка при нагрузке, онемение нижних
конечностей. К врачам не обращалась.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, лѐгкая
желтушность кожи и склер лимонного оттенка. Лицо одутловато. Рост - 160 см, масса тела
- 68 кг. В лѐгких везикулярное дыхание. Границы сердца смещены влево на 1 см, тоны
немного приглушены, ЧСС - 90 в минуту, АД - 130/80 мм рт. ст. Язык малинового цвета,
сосочки сглажены. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 1 см из-под края
рѐберной дуги, селезѐнка не увеличена.
Клинический анализ крови: гемоглобин – 70 г/л, эритроциты – 2,9×1012/л, цветовой
показатель – 1,3, ретикулоциты – 0,1%, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ –
30 мм/час, MCV – 70 фл. В мазке крови обнаружены гиперсегментированные нейтрофилы,
тельца Жолли и кольца Кебота.
Вопросы:
1. Какой наиболее вероятный диагноз у данной больной?
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования пациента.
4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?
5. Укажите вероятные причины данного заболевания.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002032
1. В12-дефицитная анемия.

2. Диагноз поставлен на основании жалоб на общую слабость, утомляемость,
сердцебиения, одышку при физической нагрузке, тошноту, отрыжку, тяжесть в
эпигастрии; данных анамнеза: признаки желудочной диспепсии около 15 лет; данных
объективного осмотра: общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные,
лѐгкая желтушность кожи и склер лимонного оттенка, лицо одутловато, границы сердца
расширены влево на 1 см, тоны немного приглушены, язык малинового цвета, сосочки
сглажены, печень +1 см; лабораторного обследования: гемоглобин – 70 г/л, эритроциты –
2,9×1012/л, ЦП - 1,3, ретикулоциты – 0,1%, лейкоцитарная формула без особенностей,
СОЭ – 30 мм/час, MCV – 70 фл. В мазке крови обнаружены гиперсегментированные
нейтрофилы, тельца Жолли и кольца Кебота.

3. - Миелограмма;
- биохимический анализ крови на АлТ, АсТ, билирубин. креатинин, СРБ;
- определение витамина В12 радиоиммунологическим методом;
- определение уровня фолиевой кислоты в периферической крови;
- определение метилмалоновой и пропионовой кислот в моче и/или в крови.

4. Внутримышечные инъекции витамина В12 в дозировке 500 мкг 2 раза вдень
(Цианокобаламин, Оксикобаламин, Аденозилкобаламин).

5. Причин может быть несколько.
Алиментарная недостаточность - недостаточное поступление с пищей не только мяса, но
также молочных продуктов и яиц.
Нарушение всасывания витамина В12, поступившего с пищей, в кровь.
Поглощение витамина В12 микроорганизмами (бактериями кишечника или глистами -
внедрившимися в организм человека круглыми или плоскими червями).
Повышенное потребление витамина В12 - любая злокачественная опухоль.
Повышенное выделение витамина В12 - недостаточное связывание с белками крови,
заболевания печени и почек.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 140 [K002033]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная 28 лет при обращении в поликлинику предъявляет жалобы на утомляемость,
общую слабость, эпизоды головокружения, сердцебиение и одышку при физической
нагрузке. Из анамнеза: сухость кожи и ломкость ногтей отмечает в течение нескольких
лет. Слабость, головокружения появились год тому назад во время беременности.
Месячные с 13 лет, обильные первые 3–4 дня, по 5–6 дней, регулярные. В настоящее
время осуществляет грудное вскармливание ребенка. Объективно: состояние средней
тяжести. Бледность и сухость кожных покровов; ногти с поперечной исчерченностью,
слоятся. Волосы ломкие. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 90 ударов в минуту, АД - 110/70
мм рт. ст. В лѐгких везикулярное дыхание. Печень и селезѐнка не увеличены.
Клинический анализ крови: гемоглобин – 75 г/л, эритроциты – 3,3×1012/л, лейкоцитарная
формула - без особенностей, СОЭ – 12 мм/час, MCV – 70 фл., MCH – 21,0 пг, анизоцитоз,
пойкилоцитоз. Железо сыворотки – 6 мкмоль/л.
Вопросы:
1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования пациента.
4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?
5. Какие рекомендации необходимо дать пациентке для дальнейшей профилактики
заболевания?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002033
1. Железодефицитная анемия, средней степени тяжести.

2. Диагноз поставлен на основании жалоб на утомляемость, общую слабость, эпизоды
головокружения, сердцебиение и одышку при физической нагрузке; данных анамнеза:
слабость, головокружения появились год тому назад во время беременности, месячные с
13 лет, обильные первые 3-4 дня, по 5-6 дней, регулярные, в настоящее время
осуществляет грудное вскармливание ребѐнка; данных объективного осмотра: бледность и
сухость кожных покровов, ногти с поперечной исчерченностью, слоятся, волосы ломкие;
лабораторного обследования: гемоглобин – 75 г/л, эритроциты – 3,3×1012/л,
лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ - 12 мм/час, MCV - 70 фл., MCH - 21,0 пг,
анизоцитоз, пойкилоцитоз, железо сыворотки - 6 мкмоль/л.

3. - Клинические анализ крови;
- биохимический анализ крови: уровень сывороточного железа и ферритина; ОЖСС и
ЛЖСС;
- дополнительные лабораторные и инструментальные исследования для выявления
причины развития анемии.

4. - Устранение этиологических факторов;
- лечебное питание;
- лечение железосодержащими препаратами: препараты, содержащие двухвалентное
железо (Ферроградумент, Сорбифер дурулес, Тардиферон, Тотема, Актиферрин,
Ферретаб, Гемофер) и препараты, содержащие трѐхвалентное железо (Мальтофер, Феррум
лек, Мальтофер фол, Ферлатум).

5. - Противорецедивная (поддерживающая) терапия: приѐм препаратов железа короткими
курсами по 7-10 дней ежемесячно;

- профилактический курс длительностью 6 недель (суточная доза железа 40 мг), затем
проводятся два 6-недельных курса в год или прием 30-40 мг железа ежедневно в течение
7-10 дней после менструации.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 141 [K002034]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной 20 лет при обращении в поликлинику предъявляет жалобы на общую слабость,
головокружение, желтушное окрашивание кожи и склер. Неделю назад после
переохлаждения повысилась температура до 38°С, были катаральные явления в течение 3
дней, по поводу чего принимал Парацетамол. Температура нормализовалась, но появилось
желтушное окрашивание кожи и склер, нарастающая слабость. В прошлом также были
эпизоды желтухи.
Объективно: состояние больного средней тяжести. Кожа бледно-желтушной окраски с
лимонным оттенком, склеры иктеричны. Пульс - 90 в минуту, ритмичный, АД - 110/80 мм
рт. ст. В лѐгких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края
рѐберной дуги, селезенка +3 см. Клинический анализ крови: гемоглобин – 90 г/л,
эритроциты – 3,1×1012/л, цветовой показатель – 0,9, ретикулоциты – 3%, лейкоцитарная
формула - без особенностей, СОЭ – 10 мм/час. Билирубин крови – 33 мкмоль/л, реакция
непрямая.
Вопросы:
1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования пациента.
4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?
5. Какие осложнения заболевания могут развиться у больного?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002034
1. Аутоиммунная гемолитическая анемия.

2. Диагноз поставлен на основании жалоб на общую слабость, головокружение,
желтушное окрашивание кожи и склер; данных анамнеза: после приѐма Парацетамола
появилось желтушное окрашивание кожи и склер, нарастающая слабость; данных
объективного осмотра: кожа бледно-желтушной окраски с лимонным оттенком, склеры
иктеричны, печень у края рѐберной дуги, селезенка +3 см; лабораторного обследования:
гемоглобин – 90 г/л, эритроциты – 3,1×1012/л, ЦП - 0,9, ретикулоциты - 3%,
лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ - 10 мм/час. Билирубин крови - 33
мкмоль/л, реакция непрямая.

3. Пробы Кумбса (прямая, непрямая); монофазные гемолизины на мембранах
эритроцитах.

4. - Глюкокортикоиды (Преднизолон в суточной дозе 60-80 мг);
- иммунодепрессаты (6-меркаптопурин, Имуран, Хлорбутин, Метотрексат);
- спленэктомия.

5. Может развиться гемолитический криз - синдром, характеризующийся резким
обострением клинических и лабораторных признаков гемолиза эритроцитов. Лечение:
антигистаминные и гормональные препараты, дезинтоксикация, профилактика ОПН
(NaHCO3), ворсированный диурез (Фуросемид), профилактика тромбозов -
антикоагулянты, при повторных гемолитических кризах - спленэктомия.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 142 [K002035]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной 44 лет обратился в поликлинику с жалобами на беспокоит слабость,
утомляемость, одышку и сердцебиение при небольшой физической нагрузке, жжение в
языке, чувство онемения в подошвах стоп. Кожа и слизистые бледные с желтушным
оттенком. Лицо отѐчное, бледное, волосы седые. Язык чистый, малиновый, блестящий,
сосочки атрофированы. Тоны сердца глухие, слабый систолический шум на верхушке, на
лѐгочном стволе. Пальпируется печень на 2 см ниже правой рѐберной дуги, перкуторные
размеры - 15×10×8 см. Пальпируется селезѐнка, перкуторные размеры - 13×10 см.
Усилены рефлексы, снижена чувствительность на стопах и кистях рук.
Клинический анализ крови: гемоглобин – 63 г/л, эритроциты – 2,6×1012/л, лейкоцитарная
формула - без особенностей, MCV - 110 фл, тельца Жолли и кольца Кебота, пойкилоцитоз.
Билирубин – 55 мкмоль/л, непрямой – 45 мкмоль/л. Результаты стернальной пункции:
эритроидная гиперплазия костного мозга, мегалобластный тип кроветворения,
соотношение эритроидных и миелоидных элементов - 1:1, снижено количество
мегакариоцитов, определяются гигантские метамиелоциты.
Вопросы:
1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования пациента.
4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?
5. Назовите критерии эффективности лечения заболевания.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002035
1. В12-дефицитная анемия, тяжѐлой степени.

2. Диагноз поставлен на основании жалоб на слабость, утомляемость, одышку и
сердцебиение при небольшой физической нагрузке, жжение в языке, чувство онемения в
подошвах стоп; данных объективного осмотра: кожа и слизистые бледные с желтушным
оттенком, лицо отѐчное, язык малиновый, блестящий, сосочки атрофированы, усилены
рефлексы, снижена чувствительность на стопах и кистях рук; лабораторного
обследования: клинический анализ крови: гемоглобин – 63 г/л, эритроциты – 2,6×1012/л,
MCV - 110 фл, тельца Жолли и кольца Кебота, пойкилоцитоз. Билирубин - 55 мкмоль/л,
непрямой - 45 мкмоль/л. Результаты стернальной пункции: эритроидная гиперплазия
костного мозга, мегалобластный тип кроветворения, соотношение эритроидных и
миелоидных элементов 1:1, снижено количество мегакариоцитов, определяются
гигантские метамиелоциты.

3. - Определение витамина В12 и фолиевой кислоты;
- определение метилмалоновой и пропионовой кислот в моче и/или в крови.

4. Внутримышечные инъекции витамина В12 (Цианокобаламин, Оксикобаламин,
Аденозилкобаламин).

5. - Повышение уровня ретикулоцитов;
- повышение уровня гемоглобина;
- снижение уровня ЛДГ и БЛ;
- нормализация MCV.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 143 [K002036]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть
Больной 55 лет 5 лет назад получал полихимиотерапую и лучевую терапию по поводу
рака лѐгкого. В течение полугода появилась слабость, головокружение, одышка при
ходьбе. При тщательном обследовании больного, включая КТ органов грудной и
брюшной полости, данных за прогрессирование основного заболевания и развитие
метастазов не получено. Клинический анализ крови: гемоглобин – 65 г/л, эритроциты –
2,1×1012/л, ретикулоциты – 0,5%, лейкоциты – 1,9×109/л, тромбоциты – 90×109/л, СОЭ –
35 мм/ч. Результаты стернальной пункции: костный мозг в основном представлен
жировой тканью, в которой определяются редкие и мелкие островки миелоидной ткани.
Лейкоцитарная формула без особенностей.
Вопросы:
1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования пациента.
4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?
5. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002036
1. Апластическая анемия.

2. Диагноз поставлен на основании жалоб на слабость, головокружение, одышку при
ходьбе; данных анамнеза: 5 лет назад получал полихимиотерапую и лучевую терапию по
поводу рака лѐгкого; данных лабораторного обследования: гемоглобин - 65 г/л,
эритроциты - 2,1×1012/л, ретикулоциты – 0,5%, лейкоциты – 1,9×109/л, тромбоциты –
90×109/л, СОЭ – 35 мм/ч. Результаты стернальной пункции: костный мозг в основном
представлен жировой тканью.

3. - Клинические анализ крови: нормохромная (реже гиперхромная) анемия;
ретикулоцитопения, лейкопения за счет снижения содержания нейтрофильных
гранулоцитов (гранулоцитопения); тромбоцитопения.
- Миелограмма: изменения картины костно–мозгового кроветворения в соответствии с
характером основного патологического процесса (замещение жировой тканью,
инфильтрация бластными клетками и др.).

4. - Устранение выявленной причины;
- иммуносупрессивная терапия с использованием антитимоцитарного иммуноглобулина
(АТГ) и Циклоспорина А;
- глюкокортикостероиды при аутоиммунном механизме анемии;
- лечение андрогенами (только мужчинам);
- спленэктомия показана при отсутствии эффекта от глюкокортикоидов.
- антилимфоцитарный глобулин (при отсутствии эффекта от спленэктомии и других
методов лечения);
- трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.

5. - Гиперпластические процессы, поражающие кроветворение;
- системные заболевания (ретикулѐзы);

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 144 [K002037]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть

содержание .. 24 25 26 27 ..