Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 25

 
5. При наличии у пациента явлений периферических артритов необходимо назначение 
Сульфасалазина. При его неэффективности решение вопроса о назначении генно-
инженерных биологических препаратов из группы ингибиторов некроза опухоли альфа 
(ФНО альфа), поскольку Сульфасалазин и ингибиторы ФНО альфа входят в национальные 
рекомендации по лечению АС как препараты, оказывающие патогенетическое действие.  
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 133 [K001987]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больной 64 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на припухание и 
боль в правом голеностопном суставе и мелких суставах правой стопы, покраснение кожи 
над ними, ограничение движений в них.  
Анамнез: страдает внезапными приступами болей в суставах правой стопы около 8 лет, 
когда впервые на фоне относительного благополучия ночью появились интенсивные боли 
в первом пальце правой стопы. В последующем артрит неоднократно рецидивировал. 
Боль в области правого голеностопного сустава присоединилась в течение последних 6 
месяцев. Неоднократно безболезненно с мочой отходили конкременты желтовато-
бурового цвета размером до 3–4 мм.  
Объективно: телосложение правильное, повышенного питания. В области хрящевой части 
ушных раковин пальпируются безболезненные плотные образования величиной 0,3 0,2 см, 
белесоватые на изгибе. Отмечаются костные деформации в области 1-го и 2-го 
плюснефаланговых суставов правой стопы, сочетающиеся с припухлостью, покраснением 
кожи и повышением местной температуры над этими же суставами. Правый 
голеностопный сустав припухший, болезненный при пальпации. Кожа над суставом 
блестит, синевато- багрового цвета, горячая. АД - 170/105 мм рт. ст. ЧСС - 84 удара в 
минуту. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 2 см от 
срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены.  
Мочевая кислота - 780 ммоль/л, холестерин крови - 6,7 ммоль/л, триглицериды – 2,7 
ммоль/л, ЛПВП – 1,0 ммоль/л; глюкоза натощак – 6,2 ммоль/л, через 2 часа после приема 
75 г глюкозы – 6,4 ммоль/л.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
4. Какой будет Ваша тактика лечения в период острого приступа и в межприступный 
период?  
5. Каким препаратам следует отдать предпочтение для коррекции артериальной 
гипертензии и гиперхолестеринемии и почему? 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001987  
1. Хроническая тофусная подагра. Поражение суставов, почек (нефролитиаз). 
Гипертоническая болезнь II стадии, артериальная гипертензия II степени, риск сердечно-
сосудистых осложнений 4 ст. Метаболический синдром. Дислипидемия.  

2. Диагноз «подагра» поставлен на основании типичных признаков суставного синдрома: 
приступообразное воспаление суставов стопы, интенсивная боль, отѐчность суставов, 
кроме того имеет значение рецидивирующий характер течения и наличие тофусов. 
Диагноз «гипертоническая болезнь (ГБ)» установлен на основании жалоб больного на 
нестабильность АД, установление степени ГБ основано на цифрах АД, измеренных во 
время приѐма. Стадия ГБ установлена на основании наличия поражения органов-мишеней 

(сердце). Степень риска сердечно-сосудистых осложнений поставлена на основании 
наличия метаболического синдрома.  
Диагноз «метаболический синдром» установлен на основании наличия ожирения, АГ, 
дислипидемии (повышения уровня ТГ и снижения уровня ЛПВП), гипергликемии 
натощак.  
 
3. Пациенту рекомендовано рентгенологическое исследование стоп, поляризационная 
микроскопия синовиальной жидкости для визуализации кристаллов мочевой кислоты, 
УЗИ почек для определения поражения почек, проведение суточного мониторирования 
АД для оценки стабильности повышения АД, суточного профиля АД; проведение ЭКГ; 
проведение ЭхоКГ для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и 
систолической функции; лабораторное исследование: креатинин для определения СКФ и 
определения стадии ХБП.  

4. Всем больным необходимо выполнение рекомендаций по питанию - стол №6: 
ограничение продуктов, содержащих пурины (мясо), ограничение содержания в продуктах 
жиров, запрещение приѐма алкоголя.  
Для купирования острого суставного синдрома применяется 3 группы препаратов: НПВС 
(например, Диклофенак 100 мг 2 раза в день после еды), глюкокортикостероиды 
(Дипроспан 1,0 локально) или Колхицин 1 мг 3 раза в сутки.  
В межприступный период: необходимо продолжить придерживаться диеты, к терапии 
добавить Аллопуринол 300 мг в сутки до нормализации мочевой кислоты, с последующим 
снижением дозы до поддерживающей - 100 мг в сутки, НПВС - при болях.  
 
5. Антагонисты рецепторов к ангиотензину II для коррекции АД и Аторвастатин для 
снижения гиперлипидемии, т. к. эти препараты обладают урикозурическим эффектом. 
Кроме того, выбор препарата из группы антагонистов рецепторов к ангиотензину II 
основан на его нефропротективных свойствах. С этой же позиции оправдано 
использование в качестве гипотензивного средства препарата из группы ингибиторов 
АПФ. Наиболее доказанными нефропротективными свойствами из группы ингибиторов 
АПФ обладает Рамиприл, из группы антагонистов рецепторов к ангиотензину II - 
Лозартан.  
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 134 [K001988]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Женщина 47 лет жалуется на слабость, быструю утомляемость, одышку и сердцебиение 
при небольшой физической нагрузке, бледность кожных покровов, ломкость ногтей, 
обильные менструации.  
Из анамнеза известно, что менструации у пациентки стали обильными около 6 месяцев 
назад, гинекологом выявлена миома матки небольших размеров, требующая только 
наблюдения. Остальные вышеперечисленные жалобы появились 2-3 месяца назад с 
медленным нарастанием; отметила пристрастие к резким запахам (лак, ацетон), желание 
есть мел (в остальном питание обычное); изредка беспокоило головокружение. Ранее, во 
время двух беременностей и родов, отмечалась анемия лѐгкой степени. Донором не была.  
При осмотре: состояние удовлетворительное, среднего питания. Кожные покровы и 
слизистые умеренно бледные, в уголках рта неглубокие трещинки, ногти ломкие, с 
выраженной продольной исчерченностью и намечающейся вогнутостью. В лѐгких 
дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца слегка приглушены, ритмичные, ЧСС – 
78 ударов в минуту, АД – 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный 
во всех отделах. Печень и селезѐнка не пальпируются. Стул, диурез без особенностей.  

В общем анализе крови: эритроциты - 2,9×1012/л, гемоглобин - 70 г/л, цветовой 
показатель - 0,73; анизоцитоз++, пойкилоцитоз++, микроцитоз++; лейкоциты - 3,8×109/л, 
палочкоядерные нейтрофилы - 1%, сегментоядерные нейтрофилы - 54%, эозинофилы - 
5%, лимфоциты - 33%, моноциты - 6%, базофилы - 1%;тромбоциты - 200×109/л; СОЭ - 15 
мм/ч. Общий анализ мочи – в пределах нормы.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
4. Какой препарат группы железосодержащих Вы рекомендовали бы пациентке? Какой 
путь введения препарата? Обоснуйте свой выбор.  
5. Через 1 месяц регулярной терапии железосодержащим препаратом самочувствие 
больной существенно улучшилось, в анализе крови гемоглобин поднялся до 110 г/л. 
Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш ответ. 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001988  
1. Хроническая железодефицитная анемия (ЖДА) вследствие гиперменорреи (на фоне 
миомы матки), обострение, средней степени тяжести.  

2. Диагноз «ЖДА» установлен на основании жалоб больной, как общеанемических 
(слабость, быстрая утомляемость, одышка, сердцебиение, бледность кожи), так и 
сидеропенических (ломкость ногтей, извращение вкуса и обоняния); данных анамнеза (в 
молодости была анемия беременных; имеется указание на вероятный источник 
кровопотери); данных объективного исследования (бледность кожи и слизистых, «заеды» 
в углах рта, ломкость ногтей, артериальная гипотензия); лабораторных данных (снижение 
числа эритроцитов и гемоглобина, гипохромия); установление степени тяжести ЖДА 
основано на цифрах гемоглобина; хроническое течение анемии прослеживается по 
отдалѐнному и ближайшему анамнезу.  

3. План обследования: определение уровня сывороточного железа и ферритина - для 
лабораторного подтверждения дефицита железа; проведение ФГДС и ФКС - для 
исключения параллельного маточному источника кровотечения; консультация врача-
гинеколога для возможности устранения обильности кровопотери.  

4. Препараты трѐхвалентного железа предпочтительнее, так как лучше всасываются и 
меньше раздражают слизистую желудка. Путь введения - пероральный (противопоказаний 
у пациентки нет), что гарантирует безопасность, не уступая по эффективности 
парентеральному (к которому у пациентки нет показаний). Этим требованиям более всего 
соответствует Феррум-лек, жевательные таблетки, в дозировке - по 1 таблетке (100 мг) 3 
раза в день.  

5. Оставить терапию железосодержащим препаратом без изменений, продолжить 
динамическое наблюдение. Необходимо уточнить предполагаемые сроки прихода 
месячных и рацион питания пациентки, поскольку от этого зависит дозировка препарата 
железа и сроки приѐма. Необходимо довести уровень гемоглобина до нормы, затем 
приступить к этапу насыщения железом органов-депо, снизив дозу препаратов железа 
вдвое или оставив еѐ прежней. Контроль анализа крови ежемесячно в течение ближайших 
3 месяцев. В дальнейшем переходят к этапу поддерживающей терапии.  
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 135 [K001989]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  

Мужчина 47 лет доставлен в приѐмное отделение с жалобами на повышение температуры 
тела до 38,5°С градусов, кашель с трудноотделяемой мокротой «ржавого» цвета, боли в 
правой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, чувство нехватки воздуха, 
головокружение.  
Из анамнеза известно, что пациент заболел 3 дня назад – после переохлаждения 
повысилась температура тела, появился кашель. Лечился самостоятельно (Аспирин, 
Парацетамол), но состояние ухудшалось: появились вышеперечисленные жалобы. 
Бригадой скорой помощи доставлен в стационар.  
При осмотре: состояние тяжелое. Кожные покровы чистые, цианоз губ, кончиков пальцев. 
Правая половина грудной клетки отстаѐт при дыхании. Притупление перкуторного звука, 
усиление бронхофонии в IV-V межреберье по среднеключичной линии справа. При 
аускультации в том же отделе дыхание бронхиальное, крепитация. Тоны сердца 
приглушены, учащены. ЧСС – 96 ударов в минуту, АД – 85/50 мм рт. ст. Сатурация – 80%. 
Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах.  
В общем анализе крови: лейкоциты – 22×109/л, юные формы – 10%, палочкоядерные 
нейтрофилы – 23%, сегментоядерные нейтрофилы - 30% , эозинофилы - 2%, лимфоциты - 
30%, моноциты -5%. СРБ – 125 мг/л. 
Выполнена рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях. 

 
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
4. Какова тактика лечения данного пациента, назовите препараты «стартовой» терапии и 
препараты резерва?  
5. Какова тактика диспансерного наблюдения пациента после выписка из стационара? 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001989  
1. Внебольничная правосторонняя среднедолевая пневмония, вызванная неуточнѐнным 
возбудителем, тяжелое течение. ДН 2 ст.  
 

2. Диагноз «внебольничная пневмония (ВП)» установлен на основании жалоб больного на 
повышение температуры тела до 38,5°С, кашель с трудноотделяемой мокротой «ржавого» 
цвета, боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, чувство 
нехватки воздуха, головокружение; данных анамнеза (пациент заболел вне стационара) и 
объективного обследования (притупление перкуторного звука, усиление бронхофонии в 4-
5 межреберье по среднеключичной линии справа, при аускультации в том же отделе 
дыхание с бронхиальным оттенком, крепитация).  
Локализация установлена по данным объективного осмотра и рентгенограмме грудной 
клетки (в прямой проекции имеется затемнение нижнего лѐгочного поля правого лѐгкого; 
в боковой проекции видно поражение преимущественно средней доли правого лѐгкого).  
Тяжѐлое течение внебольничной пневмонии установлено на основании наличия 
дыхательной недостаточности (цианоз, одышка в покое, низкая сатурация), сосудистой 
недостаточности (АД - 85/50 мм рт. ст.), гиперлейкоцитоза.  
Степень дыхательной недостаточности определена по уровню сатурации (80%).  
 
3. Пациенту рекомендовано проведение МСКТ органов грудной клетки для уточнения 
характера и объѐма поражения; мониторирование АД и SрO2 для своевременного 
перевода пациента в ПИТиР; биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, 
электролиты, печѐночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин) для ранней 
диагностики полиорганной недостаточности; развѐрнутый общий анализ крови с 
определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, 
лейкоцитарной формулы; бактериоскопия и бактериологическое исследование 
респираторного образца (мокрота, трахеальный аспират, образцы, получаемые при 
бронхоскопии) и крови с определением чувствительности микроорганизмов к 
антибиотикам; диагностическая и лечебная ФБС.  

4. При тяжѐлой внебольничной пневмонии назначение антибиотиков должно быть 
неотложным; отсрочка c началом антибактериальной терапии на 4 часа и более 
существенно ухудшает прогноз. Препаратами выбора являются цефалоспорины III 
поколения без антисинегнойной активности, Цефепим, ингибиторозащищѐнные 
аминопенициллины или Эртапенем, которые должны назначаться в комбинации с 
макролидом для внутривенного введения. Препараты резерва: комбинация 
респираторного фторхинолона (Моксифлоксацин, Левофлоксацин) с цефалоспорином III 
поколения (Цефотаксим, Цефтриаксон), карбепенемы.  

5. Диспансерное наблюдение осуществляется в течение 6 месяцев с визитами к врачу-
терапевту участковому через 1, 3 и 6 месяцев после выписки. Общий анализ крови, 
мокроты, флюорограмма органов грудной клетки, спирограмма выполняются дважды, 
через 1 и 6 месяцев, биохимический анализ крови - 1 раз через 6 месяцев. При 
необходимости проводятся консультации врача-пульмонолога, врача-отоларинголога, 
врача-стоматолога.  
Оздоровительные мероприятия: витаминотерапия, ЛФК, сауна, санация очагов инфекции, 
профилактика ОРВИ и гриппа, отказ от курения, направление в профильные санатории. 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 136 [K001990]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Мужчина 47 лет вызвал бригаду скорой помощи в связи с появлением давящей боли за 
грудиной. Боль появилась 40 минут назад, в покое, не купировалась 2 дозами изокета. 
Пациент отмечает выраженную слабость, потливость.  
Ранее боли за грудиной не беспокоили, физическую нагрузку переносил хорошо.  

В течение 6 дет периодически повышалось АД до 160/100 мм рт. ст. При повышении АД 
принимал Каптоприл, постоянно гипотензивные препараты не получал. Курит 25 лет по 1 
пачке сигарет в день. Наследственность не отягощена.  
Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы влажные. ЧДД - 18 в минуту. В 
лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 
70 ударов в минуту, АД – 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации 
безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена. Пульс на сосудах нижних 
конечностях сохранѐн. 
Зарегистрирована ЭКГ. 

 Больной доставлен в приѐмное отделение больницы с отделением 
рентгеноэндоваскулярных вмешательств в течение 20 минут.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
4. Какой метод реперфузии показан больному? Обоснуйте свой выбор.  

5. Какая антитромботическая терапия показана больному при поступлении в стационар, 
если известно, что на догоспитальном этапе она не проводилась? Результаты анализов: 
троп-тест отрицательный, креатинин - 0,09 ммоль/л, сахар - 6,5 ммоль/л. 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001990  
1. ИБС. Острый коронарный синдром с подъѐмом сегмента ST, передне-перегородочно-
боковой. Киллип 1. Артериальная гипертония 3 стадии, риск 4.  

2. Диагноз «ИБС: острый коронарный синдром» установлен на основании клинической 
картины: боль за грудиной, возникшая в покое, не купировавшаяся Изокетом, 
продолжительностью 40 минут, сопровождающаяся слабостью и холодным потом.  
 
Данные ЭКГ: подъѐм ST в отведениях I, avL, V2-V6 и реципрокные изменения в III, avF 
свидетельствуют об ОКС с подъѐмом ST передне-перегородочно-боковой локализации.  
Киллип 1 - на основании отсутствия хрипов в лѐгких.  
Диагноз артериальной гипертонии установлен на основании данных о повышении АД в 
течение 6 лет. Наличие ОКС свидетельствует о 3 стадии и 4 степени риска.  
 
3. Пациенту необходимо исследование маркеров некроза (тропонин), креатинина, 
глюкозы. Экстренная коронарография для выявления окклюзивного тромбоза с 
последующим восстановлением кровотока в инфаркт-связанной артерии.  

4. Экстренное чрескожное коронарное вмешательство является наиболее эффективным 
способом восстановления кровотока. При наличии отделения рентгеноэндоваскулярных 
вмешательств необходимо проведение ЧКВ. Вмешательство экстренное, так как имеется 
подъѐм сегмента ST.  

5. Нагрузочная доза Аспирина и Тикагрелора. Возможна комбинация Аспирина и 
Клопидогрела. Гепарин (низкомолекулярный или нефракционированный).  
Тикагрелор предпочтительнее Клопидогрела. Инфузия Гепарина прекращается после 
ЧКВ. 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 137 [K001991]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Мужчина 55 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на боли 
сжимающего характера за грудиной, возникающие при ходьбе на расстояние 200 метров 
или при подъѐме на один пролѐт лестницы, иррадиирующие в левое плечо, проходящие 
через 3-5 минут после остановки. Нитроглицерином не пользовался. Беспокоит также 
одышка при обычной физической нагрузке, утомляемость, которая появилась несколько 
недель назад.  
Из анамнеза известно, что аналогичные боли беспокоят в течение полутора лет. В начале 
они возникали на большую, чем сейчас нагрузку, но последние несколько месяцев носят 
описанный выше характер. Больной получает Бисопролол 5 мг в сутки и Кардикет 40 мг 2 
раза в сутки. На этом фоне приступы сохраняются. Курил в течение 20 лет по ½ пачки в 
день. Бросил курить 5 лет назад. Семейный анамнез: отец внезапно умер в возрасте 59 лет.  
При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ – 24 кг/м2. Окружность талии – 96 см. 
Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. 
Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 70 ударов в минуту, АД – 130/85 мм рт. ст. 
Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не 
увеличены. Периферических отеков нет. Дизурии нет. Симптом поколачивания по 
поясничной области отрицательный.