Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 24

ясные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. 
Отѐков на нижних конечностях нет.  
В общем анализе крови без патологических изменений.  
Представлена ЭКГ (скорость 25 мм/с): 

Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Назовите отклонения от нормы, видимые на представленной ЭКГ, и сформулируйте 
ЭКГ-заключение.  
3. Какой синдром является ведущим в клинической картине данного заболевания?  
4. Среди каких неотложных состояний требуется провести дифференциальную 
диагностику?  
5. С введения каких препаратов следует начинать купирование данного неотложного 
состояния? 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001979  
1. Гипертоническая болезнь II стадии, артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. 
Гипертонический криз.  
 
2. Отклонение электрической оси сердца влево, высокий RV4-V6, RV4<RV5>RV6, 
высокий RaVL (>11 мм), RV5+SV2 = 41 мм. Гипертрофия левого желудочка.  

3. Синдром артериальной гипертензии.  

4. Осложнѐнные гипертонические кризы при геморрагическом инсульте, ишемическом 
инсульте, субарахноидальном кровоизлиянии, острой гипертонической энцефалопатии, 
феохромоцитоме, расслаивающей аневризме аорты.  

5. Моксонидин 0,2 мг под язык или Капотен 25 мг под язык или Клофелин 0,075-0,015 мг 
под язык.  
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 127 [K001980]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  

Больной Е. 67 лет был экстренно направлен врачом-терапевтом участковым в больницу с 
жалобами на удушье, стеснение в груди, сухой кашель.  
Анамнез: в течение последних 15 лет страдает гипертонической болезнью, 
систематически не лечится. Вышеописанные жалобы появились впервые внезапно ночью 
во время сна.  
Объективно: состояние тяжелое. Положение ортопноэ, разлитая бледность кожных 
покровов с цианозом губ, акроцианоз. Дыхание хриплое, ЧДД - 40 в минуту. В лѐгких по 
всем полям разнокалиберные влажные хрипы. Пульс - 120 ударов в минуту, ритмичен, 
напряжен. АД - 180/120 мм рт. ст. Левая граница сердечной тупости смещена латерально 
на 2 см. Тоны сердца выслушиваются с трудом из-за хрипов в лѐгких. Печень не 
пальпируется, отѐков нет. Температура тела нормальная.  
Представлена ЭКГ (скорость 25 мм/с):  

 

Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Назовите отклонения от нормы, видимые на представленной ЭКГ, и сформулируйте 
ЭКГ-заключение.  
3. Какой синдром является ведущим в клинической картине данного заболевания?  
4. Среди каких неотложных состояний требуется провести дифференциальную 
диагностику?  
5. С введения каких препаратов следует начинать купирование данного неотложного 
состояния? 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001980  
1. Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени. Риск 4. Гипертонический криз, 
осложненный отѐком лѐгких.  

2. Отклонение электрической оси сердца влево, высокий RV4-V6, RV4<RV5>RV6, 
высокий RaVL (>11 мм), RV5+SV2 = 41 мм. Гипертрофия левого желудочка.  

3. Острая левожелудочковая недостаточность (отѐк лѐгких).  

4. Неосложнѐнные гипертонические кризы, острый инфаркт миокарда, хроническая 
сердечная недостаточность, приступ бронхиальной астмы.  

5. Морфин внутривенно струйно медленно; Лазикс внутривенно; нитроглицерин 
инфузионно, Эналаприлат внутривенно струйно медленно или Нитропруссид натрия 
инфузионно; оксигенотерапия.  
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 128 [K001982]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Пациент К. 50 лет обратился к участковому врачу в связи с впервые возникшим 
приступом сердцебиения, сопровождающимся мышечной дрожью, слабостью, 
незначительным затруднением дыхания. Приступ возник около 2 часов назад при сильном 
эмоциональном стрессе. Ранее при регулярной диспансеризации никаких заболеваний 
выявлено не было, АД было всегда в пределах нормы. На ранее снятых ЭКГ без 
патологических изменений. Весьма значительные физические нагрузки переносит 
хорошо.  
При осмотре: сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. В лѐгких 
везикулярное дыхание, ЧДД - 18 в минуту. Границы относительной сердечной тупости в 
пределах нормы. Тоны сердца аритмичные, шумов нет, ЧСС - 144 удара в минуту, пульс - 
108 в минуту. АД - 130/80 мм рт. ст. Печень не увеличена. Периферические отѐки 
отсутствуют. Температура тела 36,9°С.  
Представлена ЭКГ отведение II (скорость 25 мм/с):  

 

Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Назовите отклонения от нормы, видимые на представленной ЭКГ, и сформулируйте 
ЭКГ-заключение.  
3. Какой синдром является ведущим в клинической картине данного заболевания?  
4. Среди каких сходных состояний требуется провести дифференциальную диагностику?  
5. С введения каких препаратов следует начинать купирование данного неотложного 
состояния? 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001982  
1. Идиопатическая пароксизмальная фибрилляция предсердий (допускается формулировка 
«мерцательная аритмия»), тахисистолическая форма, гемодинамически незначимый 
пароксизм.  

2. Ритм нерегулярный, ЧСС повышена, отсутствуют зубцы Р, волны f. Заключение: 
фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма.  

3. Нарушение ритма сердца.  

4. Другие пароксизмальные тахикардии с «узкими» комплексами QRS (трепетание 
предсердий, предсердные тахикардии, атриовентрикулярные тахикардии), синусовая 
тахикардия.  

5. Новокаинамид 1000 мг внутривенно капельно или Амиодарон 300 мг внутривенно 
капельно или Пропафенон 450-600 мг внутрь.  
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 129 [K001983]  

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больной 75 лет на приеме у врача-терапевта участкового предъявляет жалобы на 
приступы головокружения, иногда с кратковременной потерей сознания, участившиеся в 
течение последнего месяца. Кроме этого, имеется одышка при незначительной 
физической нагрузке и отѐки на ногах, которые появились также около месяца назад и в 
последующем усиливались.  
Анамнез: больным себя считает около 10 лет, когда впервые появились сжимающая боль в 
области сердца и одышка при ходьбе до 200 м, боль эффективно купируется 
Нитроглицерином. Год назад впервые возник приступ потери сознания в течение 
нескольких минут, сопровождавшийся непроизвольным мочеиспусканием. В последний 
месяц аналогичные приступы участились, появилось повышение АД.  
Объективно: сознание ясное. Выраженный цианоз губ, граница относительной сердечной 
тупости сердца смещена влево на 2 см. Тоны сердца глухие, ритмичные. Временами 
выслушивается громкий (пушечный) I тон. ЧСС - 34 удара в минуту. АД - 180/100 мм рт 
.ст. В лѐгких жѐсткое дыхание, хрипов нет. Печень выступает из-под рѐберной дуги на 5 
см, край еѐ плотный, чувствительный при пальпации. Симметричные отѐки на ногах до 
верхней трети голеней.  
Представлена ЭКГ (скорость 25 мм/с):  

 

Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Назовите отклонения от нормы, видимые на представленной ЭКГ, и сформулируйте 
ЭКГ-заключение  
3. Какой синдром является ведущим в клинической картине данного заболевания?  
4. Среди каких сходных состояний требуется провести дифференциальную диагностику?  
5. Какой метод купирования данного неотложного состояния, проявляющегося 
обмороками, является наиболее эффективным? 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001983  
1. ИБС. Стенокардия напряжения, функциональный класс II. Полная атриовентрикулярная 
блокада. Приступы Морганьи-Адамса-Стокса. НIIБ, функциональный класс IV. 
Симптоматическая артериальная гипертензия III степени, риск 4.  

2. Полная атриовентрикулярная блокада, замещающий ритм АВ-соединения. Заключение: 
полная атриовентрикулярная блокада (III степени).  

3. Нарушение проводимости: полная атриовентрикулярная блокада с приступами 
Морганьи-Адамса-Стокса.  

4. Обмороки при синдроме слабости синусового узла, при пароксизмальных тахикардиях, 
при транзиторных ишемических атаках, при эпилепсии.  

5. Временная электрокардиостимуляция с трансвенозной (допускается формулировка 
«эндокардиальной») установкой электрода.  
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 130 [K001984]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  

Основная часть  
В поликлинику обратился мужчина 42 лет с впервые возникшим приступом интенсивной 
сжимающей загрудинной боли без отчетливой иррадиации, сопровождающейся тошнотой, 
профузным потоотделением, одышкой. К моменту обращения длительность приступа 
около 3 часов. Курит много лет, 10-15 сигарет в день. Артериальной гипертензии и других 
заболеваний сердечно-сосудистой системы, сахарного диабета, неврологических 
заболеваний, травм головы, коагулопатий и значительных кровотечений в анамнезе нет. 
Сознание ясное. Кожные покровы бледные, гипергидроз. Дыхание везикулярное, хрипов 
нет. ЧДД - 18 в минуту. Тоны сердца ритмичны. ЧСС - 90 ударов в минуту, АД - 130/80 
мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена.  
Экстренно снята ЭКГ:  

Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Назовите отклонения от нормы, видимые на представленной ЭКГ, и сформулируйте 
ЭКГ-заключение.  
3. Какова тактика врача общей практики в данной ситуации?  
4. Среди каких неотложных состояний требуется провести дифференциальную 
диагностику?  
5. Какие лабораторные маркеры рекомендуется использовать для подтверждения 
диагноза? 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001984  
1. ИБС. Острый передний инфаркт миокарда с зубцом Q.  

2. QS в отведениях V1-V3, выраженная горизонтальная элевация ST и высокий 
островершинный Т в отведениях V1-V6. Реципрокная депрессия ST и отрицательный Т в 
отведениях III, aVF. Заключение: признаки переднего распространенного инфаркта 
миокарда с зубцом Q, острейший период.  

3. Экстренная госпитализация. До приезда бригады скорой помощи: уложить больного, 
установить прикроватный кардиомонитор (при возможности), обезболивание 
(Нитроглицерин сублингвально или ненаркотические аналгетики), 125 мг Аспирина 
разжевать, 75 мг Клопидогрела, гепаринотерапия.  

4. Впервые возникшая стенокардия, острый перикардит, расслаивающая аневризма аорты, 
тромбоэмболия лѐгочной артерии, остеохондроз грудного отдела позвоночника.  

5. МВ-креатинкиназа, тропонины Т и I.  
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 131 [K001985]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больная 42 лет, домохозяйка, обратилась к врачу-терапевту участковому со следующими 
жалобами: в течение нескольких лет периодически отмечала общую слабость, 
немотивированный подъѐм температуры до субфебрильных цифр. Месяц назад после ОРЗ 
появилась умеренная болезненность и припухлость II и III пястно-фаланговых суставов, 
II, III, IV проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей, лучезапястных суставов; 
утренняя скованность в течение 3 часов. Суставной синдром сопровождался повышением 
температуры тела до 37,3°С. Домашнюю работу выполняет с трудом.  
Объективно: кожные покровы обычной окраски, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов 
нет. Левая граница относительной сердечной тупости по среднеключичной линии. Тоны 
сердца ритмичные. АД - 130/80 мм рт. ст. Отмечается дефигурация вышеперечисленных 
суставов за счѐт экссудативно-пролиферативных явлений, разлитая болезненность, 
активные и пассивные движения ограничены, болезненны.  
Общий анализ крови: лейкоциты - 9,0×109/л, СОЭ - 35 мм/час.  
Биохимическое исследование крови: ревматоидный фактор (РФ) – 1:80. Антитела к 
циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) – 375,8 Ед/мл.  
Рентгенограмма суставов кистей: обнаружен околосуставной остеопороз, сужение 
суставной щели, единичные узуры костей.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
4. Какой будет тактика лечения данного заболевания?  
5. Какой базисный препарат целесообразно назначить в данном случае и почему? 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001985  
1. Серопозитивный ревматоидный артрит, АЦЦП+, эрозивный, развѐрнутая клиническая 
стадия, умеренная активность (DAS28=5,0), рентгенологическая стадия II, 
функциональный класс недостаточности суставов II.  

2. Диагноз «ревматоидного артрита» поставлен на основании типичных признаков 
суставного синдрома: утренняя скованность, припухлость пястно-фаланговых и 
проксимальных межфаланговых суставов. Данных рентгенограммы кистей: 
околосуставной остеопороз, сужение суставной щели, узуры. Обнаружения высоких цифр 
ревматоидного фактора, антител к циклическому цитруллинированному пептиду и СОЭ. 
Активность процесса определяется с помощью индекса DAS28. Функциональный класс 
недостаточности – в связи с ограничением выполнения домашней работы.  
 
3. Пациенту рекомендовано рентгенологическое исследование лѐгких, ультразвуковое 
исследование органов брюшной полости и почек, ЭхоКГ, ЭКГ. Определение общего 
анализа мочи. Креатинин крови, АЛТ, АСТ, билирубин. Осмотр офтальмолога, невролога. 

Данные исследования необходимы для выявления системных проявлений ревматоидного 
артрита и назначения терапии.  

4. Больной после обследования необходимо назначение базисной терапии - Метотрексат 
15 мг в неделю, Фолиевая кислота 5 мг в неделю. Для купирования болевого синдрома 
необходимо назначение НПВС (например, Диклофенак ретард 100 мг 2 раза в день), в 
сочетании с Омепразолом 20 мг 1 раз в сутки.  

5. Препарат первой линии - Метотрексат, поскольку данный препарат наиболее 
эффективно контролирует аутоиммунный воспалительный процесс при РА, замедляет 
рентгенологическую деструкцию костной ткани, предотвращает развитие системных 
проявлений заболевания, хорошо переносится.  
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 132 [K001986]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больной Ю. 53 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на слабость, 
боли по всему позвоночнику (преимущественно ночью), в обоих тазобедренных, 
коленных суставах, утреннюю скованность до 40 минут, проходящую после физических 
упражнений.  
Анамнез: болеет с 35 лет, вначале появились боли в пояснице и крестце (особенно ночью), 
позже присоединилась утренняя скованность, проходящая после непродолжительной 
зарядки, повышение температуры до 37-37,5°С.  
Объективно: состояние удовлетворительное, положение активное. АД - 150/100 мм рт. ст. 
ЧСС - 74 удара в минуту. ЧДД - 18 в минуту. Температура тела 37,3°С. Отмечается 
выраженный грудной кифоз и шейный гиперлордоз, сглаженность поясничного лордоза, 
болезненность при пальпации по ходу позвоночника, околопозвоночным линиям и 
тазобедренных суставов. Активные и пассивные движения вызывают боль.  
Пробы: симптом Кушелевского I, II - положительный, проба Томайера – 65 см, Форестье - 
22 см, проба подбородок-грудина – 5 см, экскурсия грудной клетки - 100-96 см (4 см).  
Рентгенограмма позвоночника и илеосакральных сочленениях: Деформирующий 
спондилѐз, двусторонний сакроилиит, стадия 3.  
Общий анализ крови: эритроциты - 4,2×1012/л, Hb - 122 г/л, тромбоциты - 220×109/л, 
лейкоциты - 10×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 
63%, моноциты – 4%, эозинофилы – 2%, лимфоциты – 30%, СОЭ – 18 мм/ч.  
Иммунологические тесты: С-реактивный белок – 5 мг/л, ревматоидный фактор – 
отрицательный.  
Общий анализ мочи – норма.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
4. Какой будет Ваша тактика лечения данного заболевания?  
5. Каким препаратам следует отдать предпочтение при наличии у пациента внеаксиальных 
проявлений заболевания? 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001986  
1. Анкилозирующий спондилоартрит. Развѐрнутая стадия. BASDAI 3,2. BASFI 3,0. 
Двухсторонний сакроилиит, стадия 3. Функциональная недостаточность суставов I.  

2. Диагноз «анкилозирующий спондилоартрит (АС)» поставлен на основании 
воспалительного характера боли в позвоночнике, изменения соответствующих 
клинических тестов (Кушелевского, Томайера, Форестье) и обнаружения на 

рентгенограмме илеосакральных сочленений сакроилиита III стадии. Развѐрнутая стадия 
поставлена на основании длительности течения заболевания и отсутствия 
анкилозирования в различных отделах позвоночника. Величина индексов BASDAI и 
BASFI на основании подсчѐта соответствующих медицинских калькуляторов. 
Функциональная недостаточность суставов установлена на основании изменения 
физиологических изгибов позвоночника и ограничения подвижности позвоночника.  

3. Пациенту рекомендовано рентгенологическое исследование и УЗИ тазобедренных 
суставов для определения наличия у пациента явлений коксита. Осмотр врача-
офтальмолога для выявления проявления поражения глаз. Выполнение ЭКГ и ЭхоКГ для 
выявления аортита или других проявлений вовлечения сердца в патологический процесс. 
Определение HLA-B27, антител из главного комплекса гистосовместимости лейкоцитов 
человека к В27 антигену, которые указывают на генетическую природу заболевания.  

4. Всем больным необходимо назначение НПВС и ЛФК. Приѐм НПВС должен быть 
постоянным и длительным. НПВС - базисные препараты для лечения АС (например, 
Диклофенак натрия 100 мг 2 раза в сутки или Эторикоксиб 90 мг 1 раз в сутки).  
При отсутствии эффекта от приѐма НПВС - решение вопроса о назначении ингибиторов 
фактора некроза опухоли альфа (Инфликсимаб, Адалимумаб, Голимумаб).