Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 13

используются таблетки нитроглицерина (0,5-1 мг), аэрозольные формы нитратов 
(Нитроглицерин и Изосорбидадинитрат).  
Антагонисты кальция. В качестве антиангинальных препаратов для профилактики 
приступов вазоспастической стенокардии. Действие обусловлено замедлением тока Са 
через α1 и α 2 адренергические пути и кальциевые каналы периферических сосудов, 
уменьшением чувствительности артериальных сосудов к эндогенным влияниям 
прессорных аминов, что приводит к снижению общего периферического сосудистого 
сопротивления и АД. Дигидропиридиновые антагонисты кальция оказывают выраженное 
селективное действие на мускулатуру сосудов, приводя к расширению периферических 
артерий, не влияют на проводящую систему сердца и не вызывают значимого снижения 
сократительной функции миокарда. Для недигидропиридиновых антагонистов кальция 
(Верапамил и Дилтиазем) характерно отрицательное ино- и дромотропное действие. С 
учѐтом наклонности к брадикардии, пациенту предпочтительнее применение 
дигидропиридиновых антагонистов кальция – Амлодипин 10 мг в сутки. При 
недостаточной эффективности антагонистов кальция рассмотреть добавление блокатора 
калиевых каналов – Никорандила. Прогностическое действие АСК, статинов, ингибиторов 
АПФ при вазоспастической стенокардии на фоне ангиографически интактных коронарных 
артерий не изучено. Несмотря на это, учитывая атерогенный тип дислипидемии 
целесообразно применение статинов. Целями лечения является уровень ХС-ЛНП < 1,8 или 
уменьшение уровня ХС-ЛНП > 50%, если целевой уровень не может быть достигнут.  
 
5. Продолжить терапию в полном объѐме. Сделать акцент на немедикаментозной терапии: 
соблюдение диеты и режима физической активности, прекращение курения, 
минимизировать стрессовые ситуации (при необходимости прибегнуть к помощи 
психотерапевта).  
Диспансерное наблюдение: контроль липидного спектра через 6 месяцев первые 1,5 года, 
затем ежегодно. Контроль АСТ, АЛТ, глюкозы 1 раз в год. При невозможности 
достижения целевых значений ТГ< 1,7ммоль/л - рассмотреть возможность добавления 
фибратов к схеме терапии. Контроль ЭКГ не реже 1 раза в год. Суточное 
мониторирование ЭКГ в динамике по показаниям при возобновлении приступов 
загрудинных болей. Ультразвуковое исследование сонных артерий для выявления 
экстракардиального атеросклероза при взятии на диспансерное наблюдение. Ежегодная 
вакцинация против гриппа. Объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по 
алгоритму неотложных действий при жизнеугрожающем состоянии, вероятность развития 
которого у пациента наиболее высокая (развитие ОИМ, жизнеугрожающих аритмий). 
 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 58 [K003298]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Мужчина 59 лет, менеджер, обратился к участковому врачу с жалобами на давящие боли 
за грудиной, длительностью от 2 до 5 минут, возникающие при подъеме по лестнице на 2-
й, 3-й этаж. Боли периодически отдают в левую руку, купируются нитроглицерином в 
течение 2-3 минут. Потребность в нитроглицерине 3-4 раза в день.  
Из анамнеза известно, что болен около года, за это время частота, длительность и 
интенсивность болей не изменилась. К врачу не обращался, нитроглицерин принимал по 
рекомендации знакомого. Семейный анамнез: мать умерла в 64 года, ОНМК, страдала АГ; 
отец – умер в 50 лет, ИМ.  
При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост 171 см, вес 89 кг, ИМТ 30,44 кг/м2. 
Окружность талии – 104 см. В лѐгких – дыхание везикулярное. ЧД = 16 в 1 минуту. Тоны 
сердца умеренно приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты, 

систолический шум на аорте. ЧСС – 86 уд. в 1 минуту. АД – 130/85 мм рт. ст. Живот при 
пальпации мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются, симптом поколачивания 
отрицательный с обеих сторон. Печень и селезѐнка не увеличены.  
В анализах: глюкоза натощак – 4,6 ммоль/л, креатинин – 66 мкмоль/л, общий холестерин – 
6,6 ммоль/л, ТГ – 1,4 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,0 ммоль/л, ХС-ЛПНП – 4,2 ммоль/л, АСТ 28 
ед/л, АЛТ 34 ед/л.;  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
4. Препараты каких групп антиангинальных лекарственных средств Вы бы рекомендовали 
пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.  
5. Через 3 месяца регулярной антиангинальной терапии (препарата из группы 
лекарственных средств, выбранной в прошлом вопросе) + розувастатин 20 мг/сутки + 
ацетилсалициловая кислота 100 мг/сутки + соблюдение диеты – приступы стенокардии 
стали более редкими, потребность в короткодействующих нитратах 1-2 раза в день, АД 
колеблется в пределах 125-130/75-80 мм рт.ст., ЧСС в покое около 70-74 ударов в минуту, 
вес 87 кг, общий холестерин – 4,3 ммоль/л, ТГ – 1,0 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л, 
ХС-ЛПНП – 2,1 ммоль/л, АСТ 51ед/л, АЛТ 41ед/л. Какова Ваша дальнейшая лечебная 
тактика? Обоснуйте Ваш выбор. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003298  
1. ИБС: стабильная стенокардия напряжения 2 ФК. Дислипидемия IIА тип по 
Фредриксону. Ожирение 1 ст.  

2. Диагноз «ИБС» установлен на основании жалоб больного на приступы болей, 
характерных для типичной стенокардии по локализации, провоцирующим и купирующим 
боль факторам (клиническая классификация болей в груди, рекомендации АСС/АНА, 
2003 г.). Претестовая вероятность ИБС составляет 77%.  
Диагноз «стабильная стенокардия» установлен на основании данных анамнеза – 
продолжительность болей около года, за это время частота, длительность и интенсивность 
болей не изменилась.  
Согласно классификации Канадского кардиологического общества, установлен 2ФК 
стабильной стенокардии, которому соответствуют приступы стенокардии при обычной 
нагрузке: быстрой ходьбе на расстояние более 500 метров, подъѐму по лестнице (более 1-2 
пролетов).  
Диагноз «дислипидемия IIА типа» установлен на основании повышения общего 
холестерина за счѐт ХС-ЛПНП при нормальном уровне ТГ.  
Диагноз «Ожирение 1 ст.» установлен на основании ИМТ 30,44кг/м2.  
 
3. Пациенту рекомендовано проведение ЭКГ покоя; проведение ЭХО-КГ для выявления 
зон гипо- и акинезии миокарда, оценки диастолической и систолической функций 
миокарда, состояния клапанного аппарата; с учѐтом претестовой вероятности ИБС 77% 
показано выполнение стресс тестов – предпочтительно выполнение визуализирующих 
исследований - стресс ЭХО-КГ (особенно при ФВ ЛЖ < 50%), при невозможности 
выполнения исследования с визуализацией – может проводиться стресс ЭКГ с физической 
нагрузкой (при ФВ ЛЖ > 50%). Ультразвуковое исследование сонных артерий с целью 
оценки соотношения интима/медиа и выявления/исключения стенозов и 
атеросклеротических бляшек.  
По результатам неинвазивного обследования проводится стратификация риска и 
принимается решение о целесообразности выполнения коронароангиографии.  
 

4. β-адреноблокаторы. Уменьшают адренергическое влияние на сердце: снижается ЧСС, 
САД, снижается потребность миокарда в кислороде, оказывается антиангинальное 
действие. В лечении предпочтительнее селективные β-блокаторы без 
симпатомиметической активности с длительным периодом полувыведения. Лечение 
необходимо проводить под контролем гемодинамических показателей. Адекватность дозы 
определяется урежением ЧСС в покое до 55-60 в минуту. Рекомендуется использование 
Метопрололасукцината или Бисопролола, которые снижают риск смерти (уровень 
доказательности IА).  
Нитраты короткого действия. Короткодействующие нитраты рекомендуются для 
купирования ангинозных приступов. Уменьшают потребность миокарда в кислороде за 
счѐт системного расширения вен и артерий, которое снижает пред- и постнагрузку левого 
желудочка и таким образом уменьшают работу миокарда. Нитраты также действуют 
непосредственно на коронарное кровообращение. Для сублингвального приѐма 
используются таблетки Нитроглицерина (0,5–1 мг), аэрозольные формы нитратов 
(Нитроглицерин и Изосорбидадинитрат).  
 
5. Оставить антитромбоцитарную и гиполипидемическую терапию без изменений, т. к. 
основанием для отмены статина является повышение трансаминаз в 3 раза и более. 
Увеличить дозу β-адреноблокатора до достижения эффективного контроля ЧСС 55-60 
ударов в минуту для уменьшения количества приступов стенокардии, продолжить 
динамическое наблюдение. Необходимо уточнить и отрегулировать рацион питания 
пациента и его физическую активность для снижения массы тела. Контроль липидного 
спектра через 6 месяцев. Контроль АСТ, АЛТ 1 раз в год. При невозможности достижения 
целевых значений ХС-ЛПНП < 1,8 ммоль/л - рассмотреть возможность добавления 
Эзетимиба к схеме терапии. Контроль ЭКГ не реже 1 раза в год.  
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 59 [K003299]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больная 72 лет, пенсионерка, обратилась к врачу-терапевту с жалобами на бессонницу, 
снижение памяти, повышение АД до 160-170/65-70 мм рт.ст.  
Из анамнеза известно о повышении АД до макс. 180/80 мм рт.ст. в течение 20 лет, когда 
впервые был установлен диагноз ГБ. Назначенную врачом-терапевтом терапию проводила 
нерегулярно. Ситуационно при повышении АД свыше 180 мм.рт.ст. принимает каптоприл. 
Менопауза более 20 лет. Гиподинамия после прекращения работы 6 лет назад. Вредных 
привычек нет. Из семейного анамнеза установлено, что наследственность по ССЗ не 
отягощена.  
При осмотре состояние удовлетворительное. Рост 162 см, масса тела 46 кг, ИМТ 17,7 
кг/м²; ОТ 98 см. Кожные покровы чистые, нормальной окраски, тургор снижен. 
Периферических отѐков нет. Дыхание везикулярное над всей поверхностью лѐгких, 
хрипов нет. ЧД – 18 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент II тона над 
аортой. АД – 162/62 ммрт.ст. Пульс 76 в 1 мин., ритмичный. Живот мягкий, 
безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Поколачивание в проекции почек 
безболезненно с обеих сторон.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Препараты каких групп антигипертензивных лекарственных средств Вы бы 
рекомендовали пациентке в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.  
4. Через 6 месяцев регулярной антигипертензивной терапии (препараты из группы 
антигипертензивных лекарственных средств, выбранные в прошлом вопросе) + 

розувастатин 10 мг/сутки + соблюдение диеты – АД находится в пределах 140-150/65 мм 
рт.ст., ОХС 5,6; ХС ЛПВП 1,14; ТГ 1,9ммоль/л, ЛПНП 3,6 ммоль/л, СКФ 63 мл/мин, сахар 
натощак 5,2 ммоль/л. АЛТ 50 Ед/л, АСТ 38 Ед/л, КФК 121 Ед/л. Какова Ваша дальнейшая 
лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.  
5. Определите план диспансерного наблюдения. 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003299  
1. Гипертоническая болезнь (ГБ) II стадии, изолированная систолическая артериальная 
гипертензия (ИСАГ), риск ССО 3. Цереброваскулярная болезнь: дисциркуляторная 
энцефалопатия I степени.  

2. Диагноз «артериальная гипертензия» (АГ) установлен на основании указаний на 
повышение АД; установление ИСАГ основано на цифрах АД. Стадия АГ установлена на 
основании наличия поражения органов-мишеней, а именно значении пульсового АД 
(ПАД). ПАД равное или превышающее 60 мм рт. ст. у пациентов пожилого и старческого 
возраста рассматривается как проявление повышенной ригидности и жесткости 
сосудистой стенки. Уровень ПАД равен: 162 - 62 = 100 мм рт. ст. Степень риска ССО 
поставлена на основании поражения органов мишеней.  
Диагноз «цереброваскулярная болезнь (ЦВБ), дисциркуляторная энцефалопатия I 
степени» обоснован указаниями на снижение памяти у пациентки с длительным стажем 
ГБ.  
 
3. Пациентке показано медикаментозное лечение. Наиболее предпочтительными для 
лечения пожилых пациентов с ИСАГ, с точки зрения действующих национальных 
рекомендаций по АГ, являются сочетания блокаторов кальциевых каналов + тиазидный 
диуретик. При плохой переносимости блокаторов кальциевых каналов, как 
периферических вазодилататоров, рекомендовано использовать в лечении ИАПФ или 
АРА. Пациентке также показана гиполипидемическая терапия. С учѐтом того, что 
пациентка пожилого возраста с дефицитом массы тела, назначение статинов сопряжено с 
риском развития миопатии, рабдомиолиза. С точки зрения безопасности лицам пожилого 
возраста начинать лечение статинами необходимо с минимальной дозы, предпочтение 
следует отдавать гидрофильным статинам (розувастатин).  
 
4. Гипотензивный эффект от проводимого лечения может быть расценѐн как 
положительный. Целевое систолическое АД у пожилых пациентов - 140-150 мм рт. ст.- 
достигнуто. Гиполипидемическую терапию следует продолжать, однако, в связи с 
недостаточным эффектом, может быть рекомендовано повышение дозы статина, под 
контролем АЛТ, АСТ, КФК через 4-6 недель после повышения дозы или комбинация с 
ингибитором обратного всасывания холестерина – Эзетимибом в дозе 10 мг.  

5. Посещения не реже 2 раз в год с оценкой эффективности лечения, общий осмотр.  
Не реже 1 раза в год оценка биохимического анализа крови (глюкоза, креатинин, 
липидный спектр, АЛТ, АСТ, КФК, ОАМ), ЭКГ, ЭхоКГ. 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 60 [K003301]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Мужчина 56 лет, пенсионер, обратился на приѐм к участковому терапевту с жалобами на 
незначительную одышку при обычной физической нагрузке, общую слабость, быструю 
утомляемость, отеки в области стоп.  
Из анамнеза известно, что 5 лет назад перенес трансмуральный инфаркт миокарда по 
задней стенке левого желудочка. Регулярно принимает бисопролол 5 мг в сутки, 

периндоприл 10 мг в сутки, розувастатин 20 мг в сутки. Нитроглицерином не пользуется. 
В течение последнего года стал отмечать усиление одышки, появление отѐков в области 
стоп к вечеру.  
Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Рост 180 см, вес 71 кг, ИМТ 
21,9 кг/м2. Кожные покровы умеренной влажности. Пастозность нижних конечностей до 
нижней трети голени. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 20 в 1 мин. Тоны 
сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум на верхушке. ЧСС – 62 в мин. 
АД – 132/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см ниже 
края рѐберной дуги, плотно-эластичной консистенции, поверхность гладкая, край 
закруглен, безболезненна при пальпации. Селезѐнка не увеличена. Поколачивание по 
поясничной области безболезненно.  
В анализах: ОАК, ОАМ в пределах нормы; БАК: глюкоза натощак – 4,9 ммоль/л, 
креатинин – 82 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) – 92 мл/мин, общий холестерин – 
4,5 ммоль/л, ТГ – 1,2 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,0 ммоль/л, ХС-ЛПНП – 2,3 ммоль/л, АСТ 20 
ед/л, АЛТ 22 ед/л, калий – 4,1 ммоль/л.; ЭКГ: ритм синусовый 65 в мин., патологический 
зубец Q и отрицательный зубец T в III, aVF отведениях.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
4. Нуждается ли пациент в диуретической терапии? Если да, то диуретики каких групп Вы 
бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.  
5. Какие дополнительные рекомендации, касающиеся немедикаментозные методы 
лечения и реабилитации необходимо дать пациенту? 
 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003301  
1. ИБС: постинфарктный кардиосклероз (ОИМ по задней стенке ЛЖ от 2011 г.). 
Дислипидемия IIА тип по Фредриксону. ХСН IIb стадия по Стражеско-Василенко, IIФК 
по NYHA.  

2. Диагноз «ИБС: постинфарктный кардиосклероз» установлен на основании анамнеза 
(ОИМ по задней стенке ЛЖ 5 лет назад), изменения на ЭКГ (патологический зубец Q и 
отрицательный зубец T в III, aVF отведениях).  
Диагноз «дислипидемия IIА типа» установлен на основании повышения общего 
холестерина за счѐт ХС-ЛПНП при нормальном уровне ТГ.  
Диагноз «ХСН» установлен на основании жалоб пациента (одышка, отѐки в области стоп, 
общая слабость, повышенная утомляемость), анамнеза (перенесѐнный ОИМ, давность 
симптоматики, постепенное еѐ развитие), результатов осмотра (пастозность нижних 
конечностей до нижней трети голени, ЧД - 20 в 1 минуту, приглушѐнные тоны сердца, 
систолический шум на верхушке, ЧСС - 92 в минуту, увеличение размеров печени).  
Согласно классификации СН Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) 
установлен 2ФК ХСН, т. е. заболевание сердца приводит к лѐгкому ограничению 
физической активности. В покое симптомов нет. Обычная физическая нагрузка вызывает 
усталость, сердцебиение или одышку. Исходя из классификации хронической сердечной 
недостаточности ОССН (2003 г.) установлена IIb стадия ХСН по Стражеско-Василенко, 
что подтверждается выявлением выраженных изменений гемодинамики в большом 
(отѐки, увеличение печени) и малом (одышка, тахипноэ) кругах кровообращения.  
 
3. Пациенту рекомендовано: проведение ЭХО-КГ для выявления зон гипо- и акинезии 
миокарда, диастолической и систолической функции миокарда, оценки состояния 
клапанного аппарата; рентгенография органов грудной клетки для выявления / 
исключения некоторые виды заболеваний лѐгких; измерение содержания 

натрийуретических гормонов (BNP или NT-proBNP) показано для исключения 
альтернативной причины одышки и для определения прогноза; выполнение стресс тестов 
– предпочтительнее выполнение визуализирующих исследований - стресс ЭХО-КГ 
(особенно при ФВ ЛЖ < 50%), при невозможности выполнения исследования с 
визуализацией – может проводиться стресс ЭКГ с физической нагрузкой (при ФВ ЛЖ > 
50%); ультразвуковое исследование сонных артерий с целью оценки соотношения 
интима/медиа и выявления/исключения стенозов, атеросклеротических бляшек.  
По результатам неинвазивного обследования проводится стратификация риска и 
принимается решение о целесообразности выполнения коронароангиографии.  
 
4. Пациент нуждается в приѐме диуретиков.  
Диуретики применяются у всех больных ХСН II–IV ФК с признаками застоя для 
улучшения клинической симптоматики и снижения риска повторных госпитализаций. 
Рекомендованы препараты из группы антагонистов минералокортикоидов (АМКР): 
Спиронолактон в дозе 25-50 мг в сутки конкурентно по отношению к альдостерону 
связывается с его рецепторами, блокируя биологические эффекты альдостерона, оказывая 
антифибротическое действие, а также повышает экскрецию натрия и хлора и снижает 
экскрецию калия, водорода, кальция и магния. Применение препарата возможно, т. к. 
тяжелой ХБП у пациента нет, СКФ – 92 мл/мин. Эплеренон также продемонстрировал 
положительный эффект при сердечной недостаточности и может использоваться как 
альтернатива спиронолактону. При сохранении застойных явлений рассмотреть 
добавление малых доз петлевых диуретиков с пролонгированным действием– Торасемида, 
который обладает антиальдостероновым эффектом и в меньшей степени активирует 
РААС, чем Фуросемид.  
 
5. Необходимо уточнить и отрегулировать рацион питания пациента: избегать солѐной 
пищи и отказаться от еѐ досаливания, суточное потребление хлорида натрия 1,2-1,8 г/сут 
(II-III ФК ХСН), соблюдением гиполипидемической диеты.  
Рекомендовать пациенту обучение в школе здоровья; объяснение пациенту поведения при 
развитии жизнеугрожающего состояния, вероятность развития которого у пациента 
высока и обеспечить его памяткой содержащей алгоритму неотложных действий.  
Уточнить уровень его физической активности, порекомендовать методы 
кардиологической реабилитации: ходьба, или тредмил, или велотренинг 5 раз в неделю по 
20-30 минen при достижении 80% от максимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) 
или при достижении 50-70% от максимального потребления кислорода.  
Объяснить необходимость проведения ежегодной вакцинации против гриппа, поскольку 
данное заболевание может иметь фатальные последствия для пациента с ИБС и ХСН.  
Объяснить необходимость отказа/минимизации при`ма обезболивающих 
противовоспалительных препаратов из группы НПВС и ингибиторов ЦОГ-2, которые 
провоцируют задержку натрия и жидкости, что повышает риск развития декомпенсации у 
больных ХСН. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 61 [K003302]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Женщина 40 лет, парикмахер, обратилась к врачу с жалобами на повышенное АД до 
170/105 мм рт.ст., сопровождающееся ноющими диффузными головными болями, 
выраженной мышечной слабостью, ощущениями онемения, чувством покалывания в 
конечностях, ночными судорогами в икроножных мышцах, обильным безболезненным 
мочеиспусканием.  

Из анамнеза известно, что пациентка страдает АГ около 1 года, назначенную терапию – 
эналаприл 20 мг в сутки, амлодипин 5 мг в сутки принимает ежедневно, на протяжении 3 
месяцев, однако значения АД и вышеописанные симптомы сохраняются. Семейный 
анамнез: мать – страдает АГ, перенесла ОНМК в 38 лет.  
При осмотре: состояние относительно удовлетворительное, рост 169, вес 70 кг, ИМТ – 
24,51 кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, 
хрипов нет. ЧД – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над 
проекцией аорты. ЧСС – 60 уд.в мин., АД – 167/100 мм рт.ст. Живот мягкий, при 
пальпации безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края рѐберной 
дуги, безболезненная. Селезѐнка не увеличена. Дизурии нет. Поколачивание в области 
почек безболезненное с обеих сторон.  
В анализах: ОАМ – прозрачная, относительная плотность 1008 г/мл, реакция щелочная, 
белок, глюкоза не обнаружены; БАК: общий холестерин – 4,5 ммоль/л, ТГ – 1,2 ммоль/л, 
ХС-ЛПВП – 1,3 ммоль/л; глюкоза натощак – 4,2 ммоль/л, креатинин – 74 мкмоль/л, СКФ 
(по формуле CKD-EPI) = 88 мл/мин; калий – 3,0 ммоль/л, натрий 160 ммоль/л; ЭКГ: 
синусовая брадикардия 54 удара в минуту, сглаженность и инверсия зубца Т в грудных 
отведениях.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
4. Какую медикаментозную и немедикаментозную терапию Вы бы рекомендовали 
пациентке? Укажите необходимые дозы. Обоснуйте свой выбор.  
5. Составьте и обоснуйте маршрутизацию данной пациентки, включая определение 
необходимого этапа оказания медицинской помощи. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003302  
1. Первичный гиперальдостеронизм. Симптоматическая артериальная гипертензия II 
степени. Хроническая болезнь почек С2.  

2. Диагноз «первичный гиперальдостеронизм (ПГА)» установлен на основании жалоб 
пациентки на повышение АД, рефрактерного к комбинированной терапии ИАПФ и 
антагонистам кальция (данные анамнеза), возраста и пола, сочетания артериальной 
гипертензии и миастенического синдрома, полиурии, парестезий и ночных судорог. Кроме 
того, изменения, выявленные на ЭКГ и в лабораторных тестах в виде гипернатриемии, 
гипокалиемия, а также гипостенурия и щелочная реакция мочи подтверждают 
предварительный диагноз. Первичный характер заболевания установлен на основании 
анамнеза – отсутствие указаний на состояния, приводящие к вторичному 
гиперальдостеронизму (ХСН, нефротический синдром, длительный прием диуретиков и т. 
д.), а также семейный анамнез - цереброваскулярных заболеваний в молодом возрасте.  
Установление степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время приѐма.  
Диагноз «хроническая болезнь почек (ХБП) С2» определѐн по снижению СКФ до 88 
мл/мин.  
 
3. Пациентке рекомендовано определение альдостерон-ренинового соотношения (АРС) 
после предварительной отмены Эналаприла за 2-3 недели до исследования. Для контроля 
АД возможно применение агонистов имидазолиновых рецепторов. Диагноз будет 
подтвержден при выявлении низкой активности ренина плазмы (АРП) и повышенной 
секреции альдостерона. При выявлении высокого АРС проводят дополнительные 
нагрузочные тесты для дифференциальной диагностики альдостеромы и гиперплазии 
коры надпочечников (проба с 4-часовой ходьбой, Фуросемидом, Каптоприлом, 
Дексаметазоном). УЗИ почек, надпочечников для визуализации образования в проекции 
надпочечников, КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с 

контрастированием для уточнения локализации и размеров образования либо выявления 
гиперплазии коры надпочечников. Консультация окулиста и проведение офтальмоскопии 
для оценки наличия гипертонической офтальмопатии; проведение ЭХО-КГ для оценки 
толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции, состояния 
клапанного аппарата.  

4. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов. Препараты этой группы не только 
устраняют эффект альдостерона на почечном и других секретирующих калий уровнях, но 
и тормозят биосинтез альдостерона в надпочечниках. Спиронолактон в минимально 
эффективной дозе, начиная с 25 мг в сутки, постепенно повышая еѐ до 100 мг в сутки или 
более.  
Альтернатива: Эплеренон с начальной дозы 25 мг два раза в сутки – селективный 
антагонист минералокортикоидных рецепторов, не обладающий антиандрогенными и 
прогестагенными свойствами, что снижает частоту побочных эффектов. При 
недостаточном гипотензивном эффекте возможно присоединение антагонистов кальция.  
Из направлений немедикаментозной терапии (воздействие на факторы риска, 
формирование навыков ЗОЖ): обучение в школе здоровья по АГ, провести беседу о 
важности рационального питания (прежде всего, включать в рацион продукты, богатые 
калием, снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки, увеличение потребления 
растительной пищи, а также уменьшение потребления животных жиров.) и постепенное 
увеличение физической активности (умеренные аэробные нагрузки - ходьба, плавание, 
фитнесс не менее 30 минут 5-7 дней в неделю), самоконтроль АД.  
 
5. Пациентке показано первичное обследование и начало медикаментозной терапии на 
амбулаторном этапе совместно с врачом-кардиологом и врачом-эндокринологом. При 
невозможности провести обследование в амбулаторных условиях (КТ, нагрузочные 
пробы) - решение вопроса о госпитализации в эндокринологическое отделение. При 
выявлении образования в проекции надпочечников (альдостеромы) - осмотр врача-
хирурга и госпитализация в отделение эндокринной хирургии для оперативного лечения 
(одно- или двусторонняя адреналэктомия с последующей заместительной терапией).  
В дальнейшем, пациентка находится под диспансерным наблюдением врача-
эндокринолога и врача-кардиолога. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 62 [K003303]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Женщина 42 лет, юрист, обратилась на приѐм к участковому врачу с жалобами на 
приступы внезапного повышения артериального давления до 200/110 мм рт.ст и выше, 
сопровождающиеся головной болью, головокружением, сердцебиением, чувством 
беспокойства, страха, дрожью во всем теле, потливостью. Продолжительность таких 
приступов составляла от нескольких минут до 1 часа.  
Из анамнеза известно, что впервые подобные приступы стали беспокоить год назад. 
Развитию этих приступов обычно предшествовали физическая нагрузка или нервное 
перенапряжение. По совету знакомой принимала лозартан 50 мг в сутки, однако, без 
видимого эффекта. Неоднократно за последние 2-3 мес. вызывала БСМП по поводу 
гипертонического криза. Однако ввиду того, что приступ проходил самостоятельно до 
приезда БСМП от госпитализации отказывалась. За последний месяц вышеуказанные 
приступы участились до 1 раза в неделю, что и послужило поводом обратиться к 
участковому врачу. Из анамнеза жизни: у матери АГ.  
При осмотре: состояние относительно удовлетворительное, рост 167, вес 62 кг, ИМТ 22,23 
кг/м2. Кожные покровы бледные, влажные. В лѐгких - везикулярное дыхание. ЧД – 17 в 
минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 86 в минуту. АД – 128/80 мм рт. ст. Язык