Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 12

перелом левой лучевой кости. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте 
свой выбор. 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003239  
1. Остеопороз сочетанного генеза (постменопаузальный + сенильный), тяжѐлое течение 
(компрессионные переломы тел позвонков в поясничном отделе).  

2. Диагноз «остеопороз» установлен на основании типичных жалоб пациентки (боль 
постоянного характера, усиливающаяся при нагрузке в поясничном отделе позвоночника), 
анамнезе заболевания (возникновение боли в пожилом возрасте после интенсивной 
физической нагрузки), наличия факторов риска (ранняя хирургическая менопауза), 
данных осмотра (усиленный грудной кифоз, сглаженный поясничный лордоз) и 
рентгенологического обследования (клиновидная деформация тел позвонков).  
Диагноз «артериальная гипертония» установлен, исходя из данных анамнеза.  
 
3. Пациентке рекомендовано:  
проведение двухэнергетической рентгеновской костной абсорбциометрии (DXA) для 
оценки минеральной плотности костной ткани. Данная методика необходима не только 
для подтверждения диагноза, но и для динамической оценки и контроля эффективности 
проводимой терапии;  
определение абсолютного риска переломов в течение последующих 10 лет жизни с 
помощью калькулятора FRAX. Показанием к началу лечения считается риск общих 
переломов - более 20%, риск перелома бедра - более 3%;  
исследование общего кальция и фосфора в сыворотке крови для выявления 
противопоказаний к лечению либо коррекции нарушений (гиперпаратиреоз, заболевания 
костей).  
По показаниям возможно определение уровня ПТГ (подозрение на гиперпаратиреоз), 
25(ОН)D3 (при подозрении на гиповитаминоз Д), Са и креатинина в утренней и суточной 
моче, клиренса креатинина и ТТГ у женщин (выявление причин вторичного остеопороза).  
Кроме того, пациентке показаны консультации смежных специалистов – врача-
офтальмолога и врача-невролога – для выявления нарушений, способных увеличить риск 
падений, и их коррекции.  
 
4. В план ведения данной пациентки целесообразно включить не только методы лечения с 
целью увеличения плотности костной ткани, но и методы профилактики для уменьшения 
риска переломов.  
Из методов профилактики наибольшее значение имеет:  
лечебная физкультура для укрепления мышц и улучшения мышечного чувства (снижение 
риска падений);  
обучение пациентки, а именно, разъяснение поведения в быту и на улице с целью 
уменьшения риска падений;  
выявление сопутствующих заболеваний, которые могут сопровождаться нарушением 
равновесия.  
К методам немедикаментозного лечения следует отнести использование корсета: в первые 
8 недель необходимо использовать жѐсткий рамочный корсет (с ограничением движений в 
позвоночнике), в дальнейшем – динамический корсет.  
Из медикаментозных методов следует использовать:  
препараты кальция и витамина Д в следующих дозах: кальций – 1200 мг/сутки, витамин Д 
– 1000-2000 МЕ/сутки; в качестве антиостеопоротических препаратов можно использовать 
несколько групп: бисфосфонаты (Алендронат в дозе 70 мг/неделю, Ибандронат в дозе 150 
мг/месяц, Ризендронат в дозе 35 мг/неделю, Золедроновая кислота в дозе 5 мг/год), 
Деносумаб в дозе 60 мг - 1 раз в полгода. С учѐтом наличия компрессионного перелома 

можно предложить кальцитонин лосося в дозе 200 МЕ интраназально или 100 МЕ в/м в 
течение 2 недель.  
 
5. Следует уточнить у пациентки, насколько точно она выполняла все назначения врача 
(доза и кратность приѐма препаратов). В случае, если все назначения выполнялись в 
полном объѐме, следует провести дообследование для исключения метаболических 
заболеваний скелета – определение уровня кальция, фосфора и витамина Д в сыворотке 
крови, паратгормона, ТТГ щелочной фосфатазы и направить на консультацию к 
ревматологу. При отсутствии иных метаболических заболеваний скелета возможно 
назначение Деносумаба, или Терипаратида, или Стронция ранелата в комплексе в 
препаратами кальция и витамина Д и проведением контрольной денситометрии через 1 
год.  
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 54 [K003241]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Женщина 42 лет, менеджер, обратилась на приѐм с жалобами на боль и припухание в 
области II-IV проксимальных межфаланговых суставов, II-III пястно-фаланговых 
суставов, лучезапястных, коленных суставах; утреннюю скованность в указанных 
суставах до середины дня; снижение веса на 4 кг за последние 2 месяца, слабость. При 
дополнительном расспросе отмечает, что стала хуже переносить физическую нагрузку: 
при подъѐме на 3-4 этаж появляется одышка, сердцебиение. Указывает, что из-за болей и 
скованности в суставах стала хуже справляться с профессиональными обязанностями.  
Больной себя считает в течение полугода, когда впервые появились и постепенно 
прогрессировали указанные симптомы. К врачам не обращалась, старалась больше 
отдыхать, нерегулярно принимала анальгин, без существенного эффекта. Ухудшение 
состояния отмечает в последние два месяца, когда значительно усилились боли в 
суставах, появилась скованность, похудание, затем - слабость и сердцебиение. По совету 
соседки принимала аспирин, диклофенак (в последние 1,5 месяца – ежедневно), с 
незначительным положительным эффектом.  
При осмотре: состояние удовлетворительное, положение активное, температура – 36,4°С. 
Кожные покровы бледные, сухие. Рост – 168 см., вес – 54 кг, ИМТ – 19,1 кг/м2. При 
осмотре костно-мышечной системы II-IV проксимальные межфаланговые, II-III пястно-
фаланговые суставы, лучезапястные, коленные суставы отечные, болезненные при 
пальпации, движения в них ограничены. Определяется баллотирование надколенников, 
западение межкостных промежутков на обеих кистях. Число болезненных суставов (ЧБС) 
- 12, число припухших суставов (ЧПС) - 10. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет. 
ЧД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 104 в минуту. АД – 
120/80 мм.рт.ст. Язык не обложен, влажный. Живот обычных размеров и формы, 
участвует в дыхании, безболезненный при пальпации. Печень - 9(0)×8×7 см. Селезѐнка не 
увеличена. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Стул оформленный 1 
раз в сутки, без патологических примесей. Мочеиспускание 4-5 раз в сутки, дизурии нет.  
Общий анализ крови: эритроциты - 3,3×1012/л, гемоглобин – 95 г/л, МСН – 24 пг, MCV – 
75 фл, лейкоциты - 7,9×109/ л, базофилы – 0%, эозинофилы – 2%, сегментоядерные 
нейтрофилы – 69%, лимфоциты – 18%, моноциты - 11%, тромбоциты – 392×109/л, СОЭ - 
35 мм/час.  
Общий анализ мочи: прозрачная, удельная плотность – 1010, реакция – слабо кислая, 
белок и сахар – отсутствуют, эпителий плоский – 4-6 в поле зрения, лейкоциты – 3-5 в 
поле зрения, эритроциты, бактерии – отсутствуют.  

Биохимический анализ крови: глюкоза – 4,8 ммоль/л, креатинин – 85 мкмоль /л, СКФ – 68 
мл/мин, билирубин – 14,5 мкмоль/л, АСТ – 24 МЕ/л, АЛТ – 30 МЕ/л, мочевая кислота – 
224 мкмоль/л, СРП – 30,5 мг/л.  
РФ – 120 МЕ/л, антинуклеарный фактор — отрицательный.  
Общая самооценка здоровья пациентом – 56 мм по шкале ВАШ.  
Рентгенография кистей и стоп: околосуставной остеопороз, преимущественно в II-IV 
проксимальных межфаланговых, II-III пястно-фаланговых суставах.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.  
4. Какие препараты симптоматического действия Вы бы назначили пациентке в течение 5-
7 дней до получения результатов дообследования (с указанием дозы и кратности приѐма)? 
Обоснуйте свой выбор.  
5. Пациентка дообследована: железо сыворотки – 6 мкмоль/л, ОЖСС – 58 мкмоль/л, 
ферритин – 115 нг/мл, витамин В12 – 450 нг/мл, фолиевая кислота – 45 нг/мл, проба 
Зимницкого – без патологии, суточная протеинурия – отрицательная, на ФГДС – грыжа 
пищеводного отверстия диафрагмы I степени, хронический гастрит; на флюорографии 
лѐгких без патологии; осмотр гинеколога – без патологии. Определите дальнейшую 
тактику ведения данной пациентки. Обоснуйте свой выбор. 
 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003241  
1. Ревматоидный артрит, очень ранняя стадия, серопозитивный вариант, активность III, 
рентгенологическая стадия I, ФНС II.  
Гипохромная микроцитарная анемия, лѐгкой степени тяжести.  
 
2. Диагноз «ревматоидный артрит (РА)» установлен на основании жалоб пациентки 
(типичный суставной синдром с развитием симметричных воспалительных болей в 
суставах кистей, лучезапястных и коленных суставах; утренняя скованность до половины 
дня), анамнеза заболевания (постепенное ухудшение в течение более, чем 6 недель, 
эффект от приѐма НПВП), данных осмотра (наличие экссудации и болезненности в 
суставах кистей, коленных и лучезапястных суставах), результатов лабораторного 
исследования (повышение острофазовых показателей – СОЭ и СРП, положительный РФ). 
Результаты рентгенографии могут не учитываться, т. к. не входят в диагностические 
критерии РА. При подсчѐте баллов по критериям EULAR/ACR пациентка набрала 10 
баллов из 10 (поражение более чем 10 суставов – 5 баллов, повышение острофазовых 
показателей – 1 балл, увеличение РФ более трѐх норм – 3 балла, длительность артрита 
более 6 недель – 1 балл). Отрицательный антинуклеврный фактор позволяет исключить 
диффузные заболевания соединительной ткани и окончательно верифицировать диагноз 
«ревматоидный артрит».  
Активность РА установлена на основании индекса активности DAS28, определяемого на 
основании ЧБС и ЧПС, уровня СОЭ/СРП и общей самооценки здоровья пациентом. В 
данном случае DAS28=6,1 (подсчѐт индекса может производиться только с помощью 
специального калькулятора on-line, в связи с чем при отсутствии такового не является 
обязательным), что соответствует высокой активности заболевания.  
Рентгенологическая стадии РА определена, исходя из данных рентгенографии кистей – 
признаки околосуставного остеопороза.  
Степень функциональной недостаточности определена на основании жалоб пациентки 
(ограничение занятий профессиональной деятельностью).  
Диагноз «анемия» определѐн на основании снижения концентрации гемоглобина ниже 
120 г/л; характеристики анемия – гипохромная и микроцитарная - установлены, исходя из 

сниженных показателей MCH (27-32 пг) и MCV (80-100 фл); степень анемии определена 
на основании уровня гемоглобина крови (90-120 г/л). Следует отметить, что жалобы 
пациентки на слабость и сердцебиение также могут быть объяснены наличием анемии.  
 
3. Пациентке показано определение анти-HCV, HBsAg, антител к ВИЧ для проведения 
дифференциальной диагностики РА и выявления противопоказаний к терапии; 
проведение флюорографии лѐгких для исключения патологии и назначения терапии.  
Анемия, имеющаяся у пациентки, может быть как проявлением дефицита железа 
вследствие постоянного приѐма неселективных НПВП (не исключено эрозивно-язвенное 
поражение), так и проявлением анемии хронического заболевания (АХЗ) на фоне 
активного РА. Рекомендован следующий объѐм исследования: определение концентрации 
железа сыворотки (при ЖДА снижена, при АХЗ – снижена), ОЖСС (при ЖДА повышена, 
при АХЗ снижена или в норме), ферритина (при ЖДА показатель снижен, при АХЗ - 
повышен или в норме), трансферрина (при ЖДА повышена, при АХЗ снижена). Также 
пациентке показан осмотр гинеколога для исключения возможного источника 
кровопотери и проведение ФГДС для исключения НПВП-гастроэнтеропатии на фоне 
лечения неселективными НПВП.  
Для назначения базисной терапии РА пациентке показана консультация ревматолога.  
 
4. Анальгетическая и противовоспалительная терапия. Препараты выбора – селективные 
НПВП: ингибиторы ЦОГ-2 (Мелоксикам 15 мг/сутки, Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки) 
или коксибы (Эторикоксиб 90 мг/сутки, Целекоксиб 200 мг 2 раза в сутки).  
С учѐтом возможного развития НПВП гастропатии – ингибиторы протонной помпы – 
Омепразол 20 мг 2 раза в сутки или Пантопразол 20 мг 2 раза в сутки (допустимо 
упоминание студентом Рабепразола, Лансопразола, Эзомепразола).  
 
5. Так как проведѐнные исследования свидетельствуют в пользу анемии хронического 
заболевания, то основное значение будет иметь раннее и агрессивное лечение основной 
патологии - РА под наблюдением врача-ревматолога. Из методов базисной терапии 
«золотым стандартом» является назначение Метотрексата: начальная доза 7,5-10 мг в 
неделю с быстрой экскалацией дозы в течение первого месяца до 25 мг в неделю. При 
назначении Метотрексата для предупреждения побочного действия со стороны органов 
желудочно-кишечного тракта и гематологических осложнений показано использование 
препаратов фолиевой кислоты 5-10 мг на следующий день после Метотрексата.  
Рекомендован контроль показателей общего анализа крови: в первые 3 месяца с частотой 
один раз в месяц, затем – один раз в три месяца.  
Анемия легкой степени тяжести не требует специального лечения - необходима терапия 
основного заболевания. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 55 [K003295]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Женщина 54 лет, педагог, обратилась на приѐм к участковому врачу с жалобами на 
периодические головные боли, преимущественно в затылочной области, 
сопровождающиеся слабостью, шумом в ушах, тошнотой, на фоне повышения АД до 
170/105 мм рт.ст.  
Из анамнеза известно, что страдает АГ около 4 лет. Пациентка обращалась к участковому 
врачу, которым было зарегистрировано повышение АД до 160/90 мм рт.ст. Назначенное 
лечение: эналаприл 10 мг в сутки проводила регулярно, однако цифры АД оставались 
повышенными до 140-150/90-95 мм рт.ст. Ухудшение самочувствия (учащение головных 
болей) на протяжении 2-3 месяцев, связывает с переменами погоды, переутомлением, 

стрессовой ситуацией на работе. Из анамнеза жизни: у матери АГ, отец умер в 45 лет от 
ОИМ.  
При осмотре: состояние удовлетворительное, пациентка эмоционально лабильна, рост 
162, вес 64 кг, ИМТ 24,39 кг/м2. Отѐков нет. В лѐгких – везикулярное дыхание. ЧД – 17 в 
минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты. ЧСС 
– 72 в минуту. АД – 170/100 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, 
безболезненный. Печень не выступает из-под края рѐберной дуги, безболезненная. 
Селезѐнка не увеличена. Поколачивание в области почек безболезненное с обеих сторон.  
В анализах: ОАК, ОАМ в пределах нормы; общий холестерин – 5,8ммоль/л, ТГ – 1,9 
ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л; ХС-ЛПНП – 3,1 ммоль/л, глюкоза натощак – 5,1 
ммоль/л, креатинин – 64 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) = 95 мл/мин; ЭКГ: 
синусовый ритм, 70 ударов в минуту, угол α - 30°, индекс Соколова-Лайона 39 мм.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
4. Нуждается ли пациентка в коррекции медикаментозной терапии? Если да, какие группы 
препаратов Вы бы стали использовать в лечении пациентки? Обоснуйте свой выбор.  
5. Какие немедикаментозные профилактические мероприятия должны быть проведены 
для профилактики развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентки? Обоснуйте 
свой выбор. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003295  
1. Артериальная гипертензия II стадии, 2 степени. Гипертрофия миокарда левого 
желудочка. Дислипидемия IIb тип по Фредриксону. Хроническая болезнь почек С1, риск 
ССО 3.  

2. Диагноз «артериальная гипертензия (АГ)» установлен на основании жалоб больного на 
повышение АД, данных анамнеза (пациентка отмечает повышение АД в течение 4 лет); 
установление 2 степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время приема – 
170/100 мм рт. ст. Стадия АГ установлена на основании наличия поражения органов-
мишеней (сердца). Степень риска ССО поставлена на основании 2 степени АГ 
исубклинического поражения органов-мишеней – ГМЛЖ (на ЭКГ индекс Соколова-
Лайона 39 мм), факторы риска – семейный анамнез, дислипидемия.  
Диагноз «дислипидемия IIБ типа» установлен на основании повышения общего 
холестерина за счѐт ХС-ЛПНП и ТГ.  
Диагноз «ХБП С1» установлен на основании СКФ 95 мл/мин, функция почек оценивается 
как высокая и оптимальная (критерий: СКФ >90 мл/мин).  
 
3. Пациентке рекомендовано проведение суточного мониторирования АД для оценки 
вариабельности АД, суточного профиля АД; проведение ЭХО-КГ для оценки структурно-
функционального состояния камер сердца и клапанного аппарата; ультразвуковое 
исследование сонных артерий с целью оценки соотношения интима/медиа и 
выявления/исключения стенозов и атеросклеротических бляшек; консультация окулиста и 
проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии.  

4. Пациентка нуждается в коррекции лечения, поскольку целевые значения АД (ниже 
140/90 мм рт. ст.) не были достигнуты на текущей терапии.  
Ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II. Выбор препарата из 
этих групп основан на их кардиопротективных свойствах. Доказана их способность 
замедлять темп развития и прогрессирования ПОМ (ГЛЖ, включая еѐ фиброзный 
компонент, уменьшение МАУ и протеинурии, замедление темпа снижения функции 
почек). Предпочтение отдается длительно действующим препаратам с однократным 

приѐмом в сутки (Периндоприл, Фозиноприл, Рамиприл). При непереносимости 
препаратов группы ИАПФ рассмотреть антагонисты рецепторов к ангиотензину II.  
С учѐтом 2 степени АГ и высокого риска ССО показана комбинированная 
антигипертензивная терапия. Рациональной будет комбинация ИАПФ и 
дигидропиридинового антагониста кальция (длительно действующего, 3 поколения - 
Амлодипин), которые продемонстрировали высокую эффективность в отношении 
замедления прогрессирования атеросклероза сонных артерий и уменьшения ГЛЖ. 
Возможно применение препаратов ИАПФ и АК в виде фиксированной комбинации.  
 
5. Рекомендации по немедикаментозной терапии (воздействие на факторы риска, 
формирование навыков ЗОЖ):  
обучение в школе здоровья для пациентов с АГ;  
рациональное питание с целью коррекции дислипидемии. Приѐм пищи частый, диета, 
сбалансированная по белку и пищевым волокнам с исключением жирных и жареных 
продуктов. Сокращение животных жиров в рационе. Снижение потребления поваренной 
соли до 5 г/сутки;  
увеличение физической активности (аэробные нагрузки - ходьба, езда на велосипеде, 
плавание, не менее 30 минут 5-7 дней в неделю), с постепенным увеличением 
продолжительности нагрузок до 1 часа в день. Изометрическая силовая нагрузка не 
рекомендуется в связи с опасностью повышения АД.  
Самоконтроль АД, ведение дневника АД.  
Соблюдать режим труда и отдыха, минимизировать стрессовые ситуации (при 
необходимости прибегнуть к помощи психолога/психотерапевта). 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 56 [K003296]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Мужчина 52 лет, археолог, обратился на приѐм к врачу-терапевту для проведения 
дополнительного обследования после второго этапа диспансеризации.  
Из анамнеза известно, что наследственность по ССЗ отягощена по материнской линии (ГБ 
с 50 лет, ОНМК в 60 лет). Пациент курит около 30 лет, до 1,5 пачек сигарет в день. 
Употребляет алкоголь – примерно 100 мл крепких напитков в неделю. Рацион питания с 
избыточным содержанием животных жиров и углеводов. В течение 9 месяцев в году ведет 
малоподвижный образ жизни, а в течение 3 месяцев – с большими физическими 
нагрузками.  
При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост – 176 см, вес – 101 кг (индекс массы 
тела – 32,8 кг/м²). Окружность талии – 108 см. Кожные покровы чистые, обычной окраски. 
Ксантом нет. Периферических отѐков нет. В лѐгких дыхание жѐсткое, хрипов нет. Тоны 
сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над аортой. АД – 130/80 мм рт.ст. ЧСС – 
70 уд. в мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и 
селезѐнка не увеличены. Поколачивание в проекции почек безболезненно с обеих сторон.  
В анализах: общий холестерин – 5,8 ммоль/л, ТГ – 4,1 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 0,9 ммоль/л; 
ХС-ЛПНП 3,22 ммоль/л; глюкоза натощак – 6,2 ммоль/л, тест толерантности к глюкозе: 
глюкоза через 2 часа 7,9 ммоль/л, HbA1c 6,3%, креатинин – 63 мкмоль/л, СКФ (по 
формуле CKD-EPI) = 108 мл/мин.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
4.Определите тактику лечения пациента и обоснуйте свой выбор.  
5. Определите план диспансерного наблюдения. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003296  
1. Ожирение I ст. Дислипидемия IV типа. Нарушение толерантности к глюкозе 
(метаболический синдром).  

2. Диагноз метаболического синдрома установлен на основании наличия ожирения, 
степень ожирения определена по критериям ВОЗ, ИМТ - 32,8 кг/м2, окружность талии - 
108 см.  
Дислипидемия определена по классификации Фредрексона (повышение уровня ТГ, 
снижения уровня ЛПВП).  
Нарушенная толерантность к глюкозе определена на основании гипергликемии натощак и 
после нагрузки глюкозой, а также уровня HbA1c.  
 
3. Пациенту рекомендовано ЭКГ; проведение ЭХО-КГ для оценки толщины стенок 
миокарда, диастолической и систолической функции; ультразвуковое исследование 
брахоцефальных артерий для оценки ремоделирования сосудистой стенки, выявления 
атеросклероза, стенозов. Проведение суточного мониторирования АД.  

4. Целевые значения липидного спектра достигнуты не были. В связи с недостаточной 
эффективностью немедикаментозного лечения необходимо рассмотреть вопрос о 
дополнительном назначении статинов: Розувастатин 10 мг или Аторвастатин 10 мг. Перед 
этим необходимо оценить содержание АЛТ, АСТ, КФК. Назначение фибратов в качестве 
препаратов выбора у данного пациента не показано.  

5. Через 4-6 недель лечения следует оценить переносимость и безопасность лечения 
(повторный анализ крови на липиды, АСТ, АЛТ, КФК). При отсутствии побочных 
эффектов через 3, 6 месяцев следует провести повторный анализ крови на липиды, АСТ, 
АЛТ, КФК. Впоследствии контроль не реже 1 раза в год: оценка АД, риска SCORE, АСТ, 
АЛТ, КФК, глюкозы крови натощак, HbA1c, креатинина, ЭКГ. 1 раз в 3 года 
ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий.  
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 57 [K003297]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Мужчина 46 лет, бухгалтер, обратился к участковому врачу с жалобами на приступы 
давящих болей за грудиной с иррадиацией в левую руку, возникающие в покое, 
преимущественно в ночное время и в ранние утренние часы (4-6 часов утра). Приступы 
проходят самостоятельно в течение 3-4 минут.  
Из анамнеза известно, что приступы болей за грудиной беспокоят в течение 3 месяцев. 
Физическую нагрузку переносит хорошо, может подняться на 5-6 этаж без остановки, 
болевые приступы при этом не возникают. Появление болей за грудиной связывает с 
возникшей стрессовой ситуацией на работе. До настоящего времени за медицинской 
помощью не обращался. В течение последних 2 лет отмечает подъѐмы артериального 
давления до 140/90 мм рт. ст. При ощущаемых субъективно подъемах АД принимает (по 
рекомендации жены) капотен. После длительного перерыва в 10 лет, в последний год 
вновь стал курить по 10 сигарет в день.  
Семейный анамнез: отец и мать пациента живы, отец страдает АГ, мать – стенокардией.  
При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост 172 см, вес 66 кг, ИМТ 22,3 кг/м2. 
Кожные покровы обычной окраски, нормальной влажности. В лѐгких – дыхание 
везикулярное. ЧД 16 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, акцент II тона над 
проекцией аорты. ЧСС 64 уд.в 1 минуту. АД 127/75 мм рт. ст. Живот при пальпации 
мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурических расстройств 
нет.  

В анализах: глюкоза натощак – 5,1ммоль/л, креатинин – 76 мкмоль/л, общий холестерин – 
6,3 ммоль/л, ТГ – 2,2 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л, ХС-ЛПНП – 4,2 ммоль/л, АСТ 28 
ед/л, АЛТ 34 ед/л.; ЭКГ в покое: синусовый ритм, 61 ударов в минуту. ЭОС не отклонена.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
4. Какие группы лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациентке в составе 
комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.  
5. Как должно быть организовано и проводиться диспансерное наблюдение данного 
пациента? Обоснуйте Ваш выбор. 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003297  
1. ИБС: вазоспастическая стенокардия. Дислипидемия IIБ тип по Фредриксону.  

2. Диагноз «ИБС» установлен на основании жалоб больного на приступ болей, 
характерный для стенокардии по локализации.  
Диагноз «вазоспастическая стенокардия» установлен на основании характеристики 
болевого приступа: загрудинные боли с иррадиацией в левую руку, возникающие в 
ночные и ранние утренние часы, купирующиеся самостоятельно в течение нескольких 
минут, наличие высокой толерантности к физической нагрузке.  
Диагноз «дислипидемия IIБ типа» установлен на основании повышения общего 
холестерина за счет ХС-ЛПНП и ТГ.  
Анализ данных анамнеза позволяет выявить наличие у пациента следующих факторов 
риска атеросклероза как основного этиологического фактора ИБС: мужской пол, возраст, 
курение, семейный анамнез.  
 
3. Пациенту рекомендовано:  
суточное мониторирование ЭКГ для выявления эпизодов болевой и безболевой ишемии 
миокарда, их характера (особо обратить внимание на возможность появления эпизодов 
элевации сегмента ST наиболее характерных для этого вида стенокардии), общего 
количества и длительности; возможных нарушений ритма и проводимости, которые, 
наряду с обширной зоной ишемии при приступе, могут свидетельствовать о 
неблагоприятном прогнозе заболевания;  
проведение ЭХО-КГ для выявления зон гипо- и акинезии миокарда, оценки 
диастолической и систолической функции миокарда и состояния клапанного аппарата 
сердца.  
Также пациентке показано выполнение стресс ЭКГ с физической нагрузкой (при ФВ ЛЖ > 
50%) для оценки толерантности к физической нагрузке. У части пациентов 
свазоспастическая стенокардия развивается на фоне атеросклероза коронарных артерий.  
Следующий этап диагностики – выполнение коронароангиографии (КАГ). Главным 
диагностическим критерием вазоспастической стенокардии является верифицированный 
при КАГ спазм коронарной артерии - спонтанный или во время фармакологической 
пробы. Провокационные пробы проводят, как правило, лицам с интактными или 
малоизмененными КА по результатам предыдущего ангиографического исследования. 
Основными пробами для выявления вазоспастической стенокардии являются - холодовая 
проба, интракоронарное введение Ацетилхолина, Метахолина, Гистамина, Дофамина.  
 
4. Нитраты короткого действия. Короткодействующие нитраты рекомендуют для 
купирования ангинозных приступов. Уменьшают потребность миокарда в кислороде за 
счѐт системного расширения вен и артерий, которое снижает пред- и постнагрузку левого 
желудочка и таким образом уменьшает работу миокарда. Нитраты также действуют 
непосредственно на коронарное кровообращение. Для сублингвального приема