Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 11

HCV – отрицательный; анти-HDV - отрицательный), а также исключено злоупотребление 
алкоголем, приѐм гепатотоксичных лекарственных средств. Класс А ЦП установлен на 
основании классификации Child-Pugh. Согласно классификационным критериям 
(печѐночная энцефалопатия, асцит не определены, общий билирубин – 35 мкмоль/л, 
альбумин – 39 г/л, ПТИ – 55%) определено 5 баллов, что соответствует классу А по Child-
Pugh. Диагноз цирроза печени подтверждается данными эластометрии печени: F4 (по 
шкале МETAVIR), что соответствует циррозу печени. Зарегистрировано изменение 
биохимических показателей крови: повышение АЛТ, АСТ, общего билирубина, ГГТП, 
гамма-глобулинов, снижение ПТИ. При УЗИ органов брюшной полости выявлены 
гепатомегалия, диффузные дистрофические изменения паренхимы печени.  

3. ЭГДС – для выявления и/или определения состояния вен пищевода и /или желудка;  
- спиральная компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) 
для получения более точной информации о форме, структуре и размерах печени. При 
использовании контрастного усиления возможно дифференцировать наиболее часто 
встречающуюся очаговую патологию печени (кисты, гемангиомы, метастазы);  
- дуплексное сканирование сосудов печеночно-селезеночного бассейна для выявления 
портальной гипертензии.  
 
4. Рекомендовано соблюдение диеты: исключить алкоголь, жирное, жареное, острое, 
копченое, солѐное, кофе, газированные напитки, какао.  
Рекомендована противовирусная терапия (ПВТ), так как у больных циррозом печени В 
назначать ПВТ требуется при любом определяемом уровне виремии независимо от 
активности АлАТ. Среди аналогов нуклеозидов/нуклеотидов предпочтение следует 
отдавать Энтекавиру и Тенофовиру, поскольку они обладают высокой противовирусной 
активностью, и к ним редко развивается резистентность. Энтекавир (нуклеозидный аналог 
Гуанозина) внутрь в дозе 0,5 мг/сут в течение 48 недель. Активность АЛТ необходимо 
оценивать каждые 3 месяца в процессе лечения и после его окончания. При лечении 
аналогами нуклеозидов/нуклеотидов мониторирование уровня ДНК HBVдолжно 
проводиться 1 раз в 3 месяца как минимум в течение первого года лечения.  
 
5. У пациента получен вирусологический ответ, так как концентрация ДНК ВГВ составила 
10 МЕ/мл. Отмечена положительная динамика биохимических показателей (снижение 
АЛТ, АСТ, ГГТП, общего билирубина) и серологический ответ по НВsAg (клиренс 
НВsAg с формированием анти-НВsAg). Продолжить противовирусную терапию 
Энтекавиром внутрь в дозе 0,5 мг/сут до 48 недель. После окончания лечения провести 
биохимический анализ крови, количественный анализ ДНК HBV, затем 1 раз в 6 месяцев. 
Несмотря на вирусологическую ремиссию на фоне приема аналогов 
нуклеозидов/нуклеотидов, пациенты с ЦП должны мониторироваться на предмет развития 
гепатоцеллюлярной карциномы. Соблюдение диеты, диспансерное наблюдение у 
гастроэнтеролога.  
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 50 [K003234]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Мужчина 48 лет обратился к врачу с жалобами на общую слабость, повышенную 
утомляемость, снижение работоспособности, почти постоянные тупые боли в области 
правого подреберья, тошноту, нарушение сна.  
Из анамнеза. Считает себя больным в течение двух лет, когда впервые появились общая 
слабость, повышенная утомляемость, чувство тяжести в области правого подреберья, 
периодическое повышение температуры до субфебрильных цифр. За медицинской 
помощью не обращался. При появлении болевого синдрома принимал эссенциале форте 

по 2 капсуле три раза в день, ферментные препараты: креон по 10000 Ед. два раза в сутки, 
но-шпу; улучшения самочувствия не отметил. Настоящее обострение в течение месяца, 
когда после перенесенного гриппа усилились боли в области правого подреберья, 
увеличилась общая слабость. Операций, гемотрансфузий не было. Алкоголем не 
злоупотребляет, гепатотоксичные лекарственные средства не принимал, был донором.  
При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост – 165 см, вес – 70 кг, ИМТ – 25,7 кг/м2. 
Кожные покровы желтушной окраски, склеры иктеричны, выявляются телеангиэктазии на 
груди, плечах и спине. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД=16 в мин. Тоны 
сердца ритмичные, приглушены. ЧСС = 74 в 1 мин; АД = 130/80 мм.рт.ст. Язык влажный, 
обложен белым налѐтом. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в области 
правого подреберья. Размеры печени по Курлову: 12 (+3)×8×7 см; при глубокой 
пальпации печень плотноватой консистенции, определяется умеренная болезненность при 
пальпации. Селезѐнка не увеличена. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной 
области отрицательный.  
Результаты исследований: общий анализ крови: эритроциты – 4,6×10¹²/л; лейкоциты – 
6,7×х109/л; нейтрофилы – 4,4×109/л; лимфоциты – 1,5×109/л; моноциты – 0,46×109/л; 
эозинофилы – 0,28×109/л; базофилы – 0,06×109/л; Нb – 144г/л; тромбоциты – 242×109/л; 
СОЭ – 22 мм/ч.  
Биохимия крови: общий билирубин – 36 мкмоль/л; непрямой билирубин – 30,5 мкмоль/л; 
прямой билирубин – 5,5 мкмоль/л; АЛТ – 218 ед/л; АСТ – 157 ед/л; ГГТП – 82 ед/л; ЩФ – 
142 ед/л; глюкоза – 5,1 ммоль/л; креатинин – 64 мкмоль/л; мочевина – 3,2 ммоль/л; 
альбумин – 38 г/л; общий белок – 70,2 г/л; альфа-1-глобулины – 2,8 г/л; альфа-2-
глобулины – 5,7 г/л; бета-глобулины – 6,7 г/л; γ-глобулины – 17 г/л; ТТГ – 0,94 МЕ/л; 
альфа-фетопротеин – 3,3 ед/л; ферритин – 55 мкг/л; трансферрин – 2,4 г/л; калий – 3,6 
ммоль/л; Na–137 ммоль/л; амилаза – 42 ед/л; железо – 20,7 мкмоль/л; ХС – 5,2 ммоль/л; 
церулоплазмин – 188 мг/л. ПТИ – 57%.  
Иммуноферментный анализ (исследование крови на маркеры гепатитов В, С): анти-HCV– 
положительный; НВsAg (-); анти-НВs (-); анти-НВсIgG (-); HBeAg (-); анти-НВе (-); анти-
НВсIgМ (-); анти-ВИЧ – отрицательный. Генотипирование HCV: генотип 1 – 
положительный. Иммунологическое исследование: концентрация Ig класса Gв сыворотке 
крови -7,2г/л. Молекулярно-биологические исследования: ПЦР: РНК ВГС – 
положительный; количественный анализ РНК ВГС – 31000 МЕ/мл.  
Эластометрия печени: определена стадия F4(по шкале МETAVIR), цирроз печени. При 
УЗИ органов брюшной полости выявлены гепатомегалия, диффузные дистрофические 
изменения паренхимы печени. Анализ кала на скрытую кровь – отрицательный. Общий 
анализ мочи: в пределах нормы. Рентгенологическое исследование легких: без 
патологических изменений. ЭКГ – без патологических изменений.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
4. Обоснуйте назначение медикаментозного и немедикаментозного лечения данного 
пациента.  
5. Через 4 недели терапии пациент отметил улучшение самочувствия, уменьшение общей 
слабости; уровень РНК ВГС (количественный анализ) составил 24 МЕ/мл.- Биохимия 
крови: АЛТ – 108 ед/л, АСТ – 72 ед/л, ГГТП – 29 ед/л; общий билирубин – 34 мкмоль/л; 
ПТИ - 60%; общий анализ крови – в пределах нормы. При оценке по шкале Бека 
депрессии не выявлено. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш 
выбор. 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003234  

1. Цирроз печени, ассоциированный с HСV-инфекцией, класс А по Child-Pugh 
(компенсированный).  

2. Диагноз «цирроз печени, ассоциированный с HСV-инфекцией, класс А по Child-Pugh» 
установлен на основании жалоб больного на общую слабость, повышенную 
утомляемость, снижение работоспособности, тупую боль в правом подреберье; данных 
анамнеза, объективного осмотра (желтушность кожных покровов, иктеричность склер, 
наличие у больного телеангиэктазий, гепатомегалии).  
Подтверждают диагноз «цирроз печени С» данные исследований (выявление анти-HCV; 
ПЦР: РНКHCV - положительный, уровень РНК ВГС (31000 МЕ/мл).  
Исключена другая этиология цирроза печени: (исследование крови на маркеры гепатита 
В: НВsAg (-); анти-НВs (-); анти-НВсIgG (-); HBeAg (-); анти-НВе (-); анти-НВсIgМ (-)), а 
также исключено злоупотребление алкоголем, приѐм гепатотоксичных лекарственных 
средств.  
Класс А ЦП установлен на основании классификации Child-Pugh. Согласно 
классификационным критериям (печѐночная энцефалопатия, асцит не выявлены, общий 
билирубин – 36 мкмоль/л, альбумин – 38 г/л, ПТИ – 57%) определено 5 баллов, что 
соответствует классу А по Child-Pugh.  
Диагноз «цирроз печени» подтверждается данными эластометрии печени: F4 (по шкале 
МETAVIR), что соответствует циррозу печени.  
Зарегистрировано изменение биохимических показателей крови: повышение АЛТ, АСТ, 
общего билирубина, ГГТП, гамма-глобулинов, снижение ПТИ.  
При УЗИ органов брюшной полости выявлены гепатомегалия, диффузные 
дистрофические изменения паренхимы печени.  
 
3. ЭГДС – для выявления и/или определения состояния вен пищевода и /или желудка; 
дуплексное сканирование сосудов печеночно-селезеночного бассейна для выявления 
портальной гипертензии.  
 
4. Рекомендовано соблюдение диеты: исключить алкоголь, жирное, жареное, острое, 
копченое, соленое, кофе, газированные напитки, какао.  
Пациенту с циррозом печени С класс А по Child-Pugh, генотип 1 рекомендовано 
назначение тройной схемы противовирусной терапии (ПВТ) с включением ингибитора 
протеазы второй волны Симепревира.  
Симепревир назначают в дозе 150 мг 1 раз в сутки внутрь в комбинации с 
пегилированным интерфероном (ПЕГ/ИФН) альфа2а в дозе 180 мкг 1 раз в неделю 
подкожно и рибавирином в дозе 1000 мг в сутки ежедневно внутрь (при массе тела 
пациента 73 кг) в течение 12 недель; затем терапия ПЕГ/ИФН альфа2а и рибавирином 
должна быть продолжена в течение 12 недель (общая продолжительность терапии – 24 
недели)  
Для оценки эффективности ПВТ используется определение уровня РНК ВГС после 4, 12, 
24 недели терапии, а также через 24 недели после ее окончания.  
 
5. У пациента отмечено снижение уровня РНК ВГС.  
Отмечена положительная динамика биохимических показателей (снижение АЛТ, АСТ, 
ГГТП). Продолжить противовирусную терапию по указанной схеме до 24 недель.  
Рекомендовано определение уровня РНК ВГС после 12, 24 недели терапии, а также через 
24 недели после ее окончания. С целью определения биохимического ответа – 
определение активности АЛТ после 12, 24 недели терапии, а также через 24 недели после 
ее окончания.  
Один раз в 4 недели необходимо проводить исследование клинического анализа крови с 
подсчетом абсолютного числа нейтрофилов, определением уровня гемоглобина, 

количества эритроцитов и тромбоцитов. В период ПВТ пациенту необходимо исследовать 
уровень ТТГ и свободного тироксина каждые 3 месяца.  
Рекомендован осмотр офтальмологом (в том числе - исследование глазного дна) с учетом 
возможных побочных действий противовирусных препаратов.  
График посещения врача пациентом – 1 раз в 4 недели до окончания лечения и через 24 
недели после завершения лечения. При каждом плановом посещении врача пациент 
должен заполнять шкалу Бека с целью контроля над возможностью развития депрессии.  
Диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога. 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 51 [K003235]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больной С. 29 лет, программист, обратился в поликлинику к терапевту с жалобами на 
тупые, ноющие малоинтенсивные боли в нижних отделах живота ближе к левому флангу, 
возникающие перед дефекацией, либо усиливающиеся сразу после опорожнения 
кишечника, длящиеся около 30-40 минут, разжиженный стул с примесью слизи и 
небольших количеств алой крови, частота стула до 5-6 раз в сутки, в том числе, в ночное 
время, ложные позывы на дефекацию с выделением из прямой кишки только слизи с 
примесью алой крови, ощущение урчания, бурления в животе в течение дня, снижение 
веса на 5 кг за прошедшие 4 месяца.  
Из анамнеза: нарушение стула впервые отметил 5 месяцев назад после поездки на юг в 
летнее время и связал указанный симптом с особенностями питания (употребление 
больших количеств овощей и фруктов). Диарея сохранялась и прогрессировала и после 
возвращения из отпуска. Самостоятельно принимал смекту, мезим с незначительным и 
нестойким эффектом. Через 1,5 месяца отметил появление в кале слизи и прожилок крови, 
затем появились слабые боли по левому флангу живота. Начал прием но-шпы. По совету 
родственницы 2 недели назад в течение 5 дней принимал левомицетин по 3 таблетки в 
день, на этом фоне значительно усилились диарея и боли в животе, увеличилась примесь 
крови в кале, что и послужило поводом для обращения к участковому врачу. Обращение 
за медицинской помощью откладывал, поскольку считал, что у него имеет место какое-то 
инфекционное заболевание кишечника и опасался госпитализации в инфекционное 
отделение, предпочитая лечиться самостоятельно. В прошлом в период студенчества 
имели место неоднократные эпизоды жидкого стула, появление которых пациент 
связывал с употреблением якобы недоброкачественных продуктов. Лечился, как правило, 
самостоятельно, употреблял отвары вяжущих средств.  
При осмотре: состояние удовлетворительное, t – 36,8°С, рост 178 см, вес 61 кг, кожный 
покров и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Дыхание везикулярное во всех 
отделах, хрипов нет. ЧД – 18 в 1 мин. Сердце – тоны звучные, ритм правильный. ЧСС – 92 
в 1 мин. АД – 120/85 мм рт.ст. Язык умеренно диффузно обложен сероватым налѐтом, 
влажный. Живот участвует в дыхании, умеренно равномерно вздут, при поверхностной 
пальпации мягкий, определяется умеренная болезненность по левому флангу живота, при 
глубокой пальпации отчѐтливая болезненность в левой подвздошной области, где 
пальпируется спазмированная, плотноэластическая, болезненная сигмовидная кишка; 
остальные отделы толстой кишки безболезненны. Пальпация эпигастральной и 
подрѐберных областей безболезненна Пузырные симптомы отрицательные. Размеры 
печени и селезѐнки по Курлову: 10х8х7 см и 6×4 см, соответственно. Край печени не 
определяется. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный.  
В анализах: эритроциты = 3,02 ×1012/л, Hb = 103 г/л, MCH - 23p/g, MCHC– 300 g/l , 
лейкоциты = 12,6×109/л. СОЭ = 38 мм/час.  
Копрограмма: кал разжиженный, неоформленный, мышечные волокна, крахмал 
внутриклеточный в небольшом количестве, лейкоциты до 30-40 в поле зрения, 

эритроциты в значительном количестве, слизь в большом количестве. Фекальный 
кальпротектин 532 мкг/г. Общий белок сыворотки 62,3 г/л, альбумины – 49,3%, 
глобулины 50,7%, СРП – 95мг/л. Ректороманоскопия без подготовки: аппарат введен до 
18 см. Слизистая оболочка прямой кишки диффузно гиперемирована, отѐчна, выраженная 
контактная кровоточивость, множественные эрозии, местами, сливные, покрытые 
фибрином. В просвете кишки слизь, окрашенная кровью, и жидкие каловые массы в 
небольшом количестве.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Какие дополнительные методы исследования Вы назначили бы данному пациенту?  
4. Определите план ведения пациента с использованием медикаментозных и 
немедикаментозных методов.  
5. Проведите экспертизу трудоспособности пациента. 
 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003235  
1. Язвенный колит впервые выявленный, дистальная форма, активность средней степени. 
Хроническая постгеморрагическая анемия лѐгкой степени.  

2. Пациент имеет диарейный синдром, патологические примеси в кале (слизь, кровь), 
ложные позывы на дефекацию, умеренные боли в проекции сигмовидной кишки, маркеры 
синдрома системного воспаления, высокие показатели фекального кальпротектина и 
достаточно специфические эндоскопические изменения слизистой оболочки прямой 
кишки. Заболевание манифестировалось после поездки на юг (воздействие инсоляции, 
диета с большим содержание растительной клетчатки).  
 
3. Дополнительно к проведенному обследованию пациенту рекомендовано проведение 
ФКС (оценка протяжѐнности поражения толстой кишки) с биопсией слизистой оболочки 
толстой кишки из зоны максимального поражения с целью оценки степени тяжести 
воспалительного процесса. Бактериологическое исследование кала с целью исключения 
микробного генеза воспаления слизистой толстой кишки. Исследование кала на предмет 
исключения глистно-паразитарной инвазии. Cерологическая диагностика CMV-инфекции, 
ВИЧ – инфекции.  
Биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ, АСТ, протеинограмма, железо сыворотки, 
ферритин, общая железосвязывающая способность крови, глюкоза), ультразвуковое 
исследование брюшной полости.  
 
4. У больного имеет место впервые выявленное серьѐзное непрерывно прогрессирующее в 
течение минимум 5 месяцев заболевание кишечника в фазе обострения. Пациент 
нуждается в динамическом врачебном наблюдении с целью своевременной и адекватной 
коррекции лечения при необходимости. Показано стационарное лечение в условиях 
специализированного гастроэнтерологического отделения.  
Диетотерапия – стол 4. Активная комплексная медикаментозная терапия, включающая 
применение стероидных гормонов (системных и местнодействующих: Преднизолон, 
Будесонид, Гидрокортизон), воздействующих на слизистую оболочку толстой кишки. 
Препаратами выбора в острой стадии патологического процесса (дистального или 
левостороннего) являются топические стероиды стандартных дозах (0,5-1,0 мг/кг/с) в 
течение не менее 8 недель. Препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК): Месалазин, 
Сульфасалазин - в виде перорального средства и местнодействующих лекарственных 
форм (суспезия, суппозитории, пена) назначаются длительно, на стадии достижения 
клинической и эндоскопической ремиссии - в поддерживающих дозах постоянно. В 
случае достижения клинической и эндоскопической ремиссии с использованием 

стероидных гормонов поддержание ремиссии осуществляется с использованием 
иммунодепрессантов (Азатиоприн, Метатрексат)  
Используется симптоматическая терапия по показаниям (панкреатические 
полиферментные средства, препараты железа и т. д.).  
 
5. Пациент временно нетрудоспособен в течение 4 недель. Продолжительность 
пребывания на больничном листе будет определяться степенью тяжести процесса, 
эффективностью применяемой схемы лечения. После завершения стационарного этапа 
лечения пациент будет продолжать лечение под наблюдением гастроэнтеролога с 
переводом на поддерживающие дозы базисных препаратов не менее 5 лет. В случае 
достижения стойкой ремиссии вопрос о прекращении динамического наблюдения 
решается индивидуально.  
 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 52 [K003238]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Женщина 59 лет обратилась на приѐм с жалобами на боли механического и стартового 
характера в коленных суставах (больше справа), которые уменьшаются при 
использовании топических и пероральных НПВП.  
Из анамнеза известно, что данные симптомы беспокоят пациентку в течение 5 лет и 
постепенно прогрессируют. Ранее за медицинской помощью пациентка не обращалась, по 
совету знакомых использовала эластичный наколенник при ходьбе, обезболивающие 
препараты – 1-2 раза в неделю. Отмечает усиление болевого синдрома в течение 2 недель, 
после чрезмерной физической нагрузки (работа на дачном участке). Из-за усиления 
болевого синдрома увеличила частоту приема обезболивающих средств. В настоящее 
время, находясь на пенсии, продолжает работать продавцом в магазине. Пять лет назад 
была диагностирована язвенная болезнь ДПК. Больная получила соответствующее 
лечение и в настоящее время жалобы характерные для этой патологии отсутствуют.  
При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ – 35 кг/м2. Окружность 
талии – 104 см, окружность бедер – 110 см. Кожные покровы чистые, обычной окраски. 
При осмотре костно-мышечной системы определяется незначительная экссудация в 
правом коленном суставе, варусная деформация коленных суставов, halllux valgus с обеих 
сторон. При пальпации суставов болезненность в проекции щели правого коленного 
сустава. Сгибание в коленных суставах справа до 100-110 градусов, слева до 120-130 
градусов, боль при максимальном сгибании справа, крепитация с обеих сторон. В легких 
дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 70 уд.в 
мин., АД – 135/85 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех 
отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по 
поясничной области отрицательный.  
На рентгенограмме коленных суставов: незначительное сужение суставной щели, 
субхондральный склероз, мелкие краевые остеофиты. На рентгенограмме стоп – 
вальгусная деформация 1 плюснефаланговых суставов с обеих сторон, значительное 
сужение суставной щели и крупные остеофиты в 1 плюснефаланговых суставах с обеих 
сторон.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Какие дополнительные методы обследования Вы бы назначили данному пациенту?  
4. Определите план ведения пациентки с использованием медикаментозных и 
немедикаментозных методов и профилактических мероприятий.  

5. Пациентка повторно обратилась на консультацию через 5 лет. За это время отмечает 
прогрессирование суставного синдрома, ежедневную потребность в приѐме НПВ, 
недостаточный эффект от приѐма обезболивающих. На рентгенограмме коленных 
суставов – значительное сужение суставной щели, справа – до контакта костных 
поверхностей, крупные остеофиты. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? 
Обоснуйте Ваш выбор. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003238  
1. Первичный остеоартрит с поражением коленных суставов, рентгенологическая стадия 
2, с поражением суставов стоп, рентгенологическая стадия 3, реактивный синовит правого 
коленного сустава, ФНС 1-2.  
Ожирение 2 степени. Язвенная болезнь ДПК, вне обострения.  
 
2. Диагноз «первичный остеоартрит и синовит» установлен на основании жалоб 
пациентки на боли в суставах механического и стартового характера, данных анамнеза 
(постепенное развитие заболевания и эффективность приѐма обезболивающих), внешнего 
осмотра пациентки (наличие вирусной деформации коленных суставов и вальгусной 
деформации суставов стоп, наличие экссудации в области правого коленного сустава). 
Стадия остеоартрита установлена на основании рентгенологического обследования. 
Степень функциональных нарушений поставлена на основании жалоб пациентки.  

3. Пациенту рекомендовано проведение ОАК для исключения анемии на фоне приѐма 
обезболивающих препаратов (НПВП-гастропатия), проведение ОАМ (для исключения 
гематурии и протеинурии на фоне приѐма НПВП и для определения возможности их 
использования в дальнейшем), определение уровня креатинина. В случае торпидного 
течения синовита (более 10-14 дней) – консультация ревматолога.  

4. Из немедикаментозных методов в настоящее время следует использовать коленные 
ортезы при ходьбе для уменьшения осевой нагрузки на суставы, ортопедические стельки и 
межпальцевые вкладыши для коррекции вальгусной деформации стоп.  
Из методов физиолечения допустимо использование электронейростимуляции или 
акупунктуры для уменьшения болевого синдрома, однако следует отметить отсутствие 
убедительных доказательств эффективности их использования.  
Из медикаментозных методов следует использовать пероральные НПВП в течение 10-14 
дней (неселективные или селективные), топические НПВП, симптоматические 
лекарственные средства медленного действия - препараты хондроитина и/или 
глюкозамина, и/или диацереина и/или неомыляемые соединения авокадо и сои в течение 
нескольких месяцев (допустимо упоминание одной из трѐх групп препаратов).  
При сохранении явлений синовита коленного сустава более 14 дней без положительной 
динамики – консультация врача-ревматолога.  
В дальнейшем для профилактики прогрессирования остеоартрита следует провести 
следующее:  
- проведение с пациентом бесед, включающих разъяснения о факторах риска развития 
остеоартрита и их профилактике, правилах подъѐма и переноса тяжестей, изменении 
образа жизни, необходимости выполнения определенного вида упражнений: комплекс 
упражнений ЛФП, выполняемых в домашних условиях, выполнение упражнений на 
укрепление 4-главой мышцы бедра и аэробных упражнений общей длительностью не 
менее 30 минут – 5 раз в неделю;  
- снижение веса до нормального (ИМТ менее 25кг/м2) с целью уменьшения нагрузки на 
коленные и тазобедренные суставы;  
- мануальная терапия – массаж области коленных суставов с целью укрепления мышечно-
связочного аппарата, сохранения объѐма движений в суставах;  

- санаторно-курортное лечение – на климатических или бальнеологических курортах 
(доказанным является использование бальнеотерапии при остеоартрите коленных 
суставов).  
 
5. Пациентке показана консультация ортопеда для определения показаний к 
эндопротезированию коленных суставов, так как по результатам рентгенологического 
исследования стадия остеоартрита – 3. Кроме того, следует рекомендовать пациентке 
ходьбу с опорой на трость (в противоположной максимальному поражению стороне), 
использование бандажа на коленный сустав. Учитывая прогрессирование болевого 
синдрома – Трамадол от 50 до 300 мг/сутки.  
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 53 [K003239]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Женщина 75 лет обратилась на приѐм с жалобами на интенсивную постоянную боль в 
поясничной области, усиливающуюся при поворотах тела и наклонах вперѐд.  
Больной себя считает в течение недели, когда во время работы в огороде (уборка 
картофеля) появились вышеуказанные боли. С целью уменьшения болевого синдрома 
принимала баралгин – с незначительным эффектом.  
Из анамнеза: на пенсии (ранее работала преподавателем), профессиональные вредности 
отрицает. Перенесѐнные операции: гистерэктомия в 44 года (по поводу фибромиомы 
матки), хирургическая менопауза.  
При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожный покров физиологической окраски. 
Рост 160 см., вес 52 кг, ИМТ 20,3 кг/м2. При осмотре костно-мышечной системы усилен 
грудной кифоз, подчѐркнут поясничный лордоз. Болезненная пальпация остистых 
отростков в поясничном отделе. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД 16 в 
минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 64 в минуту, АД 125/80 
мм.рт.ст. Язык не обложен, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во 
всех отделах. Размеры печени - 9(0)×8×7 см. Селезѐнка не увеличена. Поколачивание по 
поясничной области безболезненное, дизурии нет. Стул оформленный 1 раз в сутки, без 
патологических примесей.  
Общий анализ крови: эритроциты – 4,5×1012/л, гемоглобин – 130 г/л, лейкоциты – 
7,8×1012/л, базофилы – 0%, эозинофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 73%, 
лимфоциты – 18%, моноциты - 8%, тромбоциты – 267×109/л, СОЭ – 14 мм/час.  
Общий анализ мочи: рН – 6,8, удельный вес – 1018, белок и сахар – отрицат, лейкоциты – 
2-3 в поле зрения.  
Биохимический анализ крови: общий белок – 74 г/л, щелочная фосфатаза – 140 МЕ/л, АСТ 
– 16 МЕ/л, АЛТ – 22 МЕ/л, глюкоза – 4,5 ммоль/л, креатинин – 75 мкмоль/л.  
На рентгенограмме пояснично-крестцового отдела позвоночника – передняя клиновидная 
деформация L3 и L4.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.  
4. Определите план ведения пациентки с использованием медикаментозных и 
немедикаментозных методов (с указанием доз используемых препаратов).  
5. Пациентка повторно обратилась на консультацию через 2 года. По данным 
денситометрии Т-критерий в поясничном отделе позвоночника составил -3,0 (в начале 
лечения), -3,4 (через 1,5 года); в бедре показатели Т-критерия составили -2,2 и -2,5 
соответственно. Кроме того, 5 месяцев назад у пациентки был низкоэнергетический