содержание .. 7 8 9 10 ..

Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 9

Возможно назначение короткодействующих бронхолитиков бета-агонистов (например,
Формотерол) или антихолинергических средств (например, Ипратропия бромид) по
требованию.
Для лечения ХСН следует назначить ингибитор АПФ (например, Лизиноприл 5 мг/сут)
или блокатор рецепторов ангиотензина (например, Кандесартан 8 мг/сут), бета-блокатор
(один из 4 возможных препаратов – Метопролола сукцинат, Бисопролол, Карведилол или
Небиволол в очень низких дозах, например, Бисопролол 1,25 мг/сут) и диуретики
(Торасемид 2,5-5 мг/сут).

4. Пациенту с ХОБЛ крайне тяжѐлого течения показан осмотр участковым терапевтом 1
раз в 3 месяца, пульмонологом 1 раз в 6 месяцев, другими специалистами
(оториноларинголог, стоматолог, психотерапевт) по показаниям. Рекомендовано
проведение следующих диагностических исследований: антропометрии, крупнокадровая
флюорографии, ЭКГ, клинического анализа крови, общего анализа мокроты с
исследованием на микобактерии туберкулеза, посева мокроты на флору и
чувствительность к антибиотикам, спирометрии с исследованием обратимости
бронхиальной обструкции, пульсоксиметрии, теста с 6-минутной ходьбой. Дополнительно
(необязательные исследования) показано исследование углекислого газа в выдыхаемом
воздухе, исследование оксида азота в выдыхаемом воздухе.

5. Пациенту показано направление в бюро медико-социальной экспертизы, так как у него
имеются признаки стойкой утраты трудоспособности: выраженные нарушения функции
дыхания (ДН 3 ст.) и функции кровообращения (ХСН IIБ ст.), а также нарушение
способностей к передвижению и самообслуживанию 1 степени.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 42 [K003095]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
К участковому терапевту обратился больной 52 лет с жалобами на систематический
кашель с отделением скудного количества слизистой мокроты, преимущественно в
утренние часы, одышку с затруднением выдоха, возникающую при обычной физической
нагрузке, снижение массы тела.
Курит с 20 лет (30 сигарет в день), работает наборщиком в типографии. В течение
предшествующих 5 лет беспокоит хронический кашель, в последние 2 года
присоединились прогрессирующая одышка при ходьбе, которая значительно ограничивает
физическую работоспособность и снижение массы тела. Два месяца назад перенѐс
простудное заболевание, на фоне которого отметил значительное усиление кашля и
одышки, амбулаторно принимал азитромицин. Самочувствие улучшилось, но сохраняется
выраженная одышка, в связи с чем обратился в поликлинику. В течение последнего года
подобных эпизодов простудных заболеваний с усилением кашля и одышки, кроме
указанного, не отмечалось.
Перенесѐнные заболевания: правосторонняя пневмония в 40-летнем возрасте,
аппендэктомия в детском возрасте. Аллергоанамнез не отягощѐн.
Общее состояние удовлетворительное. Пониженного питания, рост 178 см, вес 56 кг.
Кожные покровы обычной окраски, отѐков нет. Грудная клетка бочкообразной формы,
при перкуссии лѐгких – коробочный звук, при аускультации – диффузно ослабленное
везикулярное дыхание, частота дыханий – 18 в минуту, SpO296%. Тоны сердца
ритмичные, пульс 88 в минуту, акцент II тона над лѐгочной артерией. АД 130/80 мм рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края рѐберной дуги на 4 см.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования.
4. Назначьте и обоснуйте лечение.
5. Составьте план диспансерного наблюдения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003095
1. Хроническая обструктивная болезнь лѐгких, преимущественно эмфизематозный
фенотип, низкий риск обострений (для установления степени тяжести ограничения
скорости воздушного потока и выраженности симптомов ХОБЛ необходимо
дополнительное обследование).

2. Диагноз поставлен на основании:
- жалоб пациента на хронический кашель со скудной слизистой мокротой и
прогрессирующую одышку экспираторного характера;
- наличия факторов риска развития ХОБЛ: длительного стажа табакокурения (индекс
пачка/лет=48) и профессиональных факторов;
- признаков эмфиземы при осмотре: бочкообразная форма грудной клетки, коробочный
звук при перкуссии лѐгких, диффузное ослабление везикулярного дыхания;
- прогрессирующего снижения массы тела как системного проявления ХОБЛ.

3. План дополнительного обследования включает:
- спирометрию для выявления ограничения скорости воздушного потока и степени еѐ
тяжести;
- заполнение опросников mMRC и CAT для оценки выраженности симптомов ХОБЛ;
- рентгенографию органов грудной клетки для исключения альтернативного диагноза и
серьезных сопутствующих заболеваний, выявления гиперинфляции;
- ЭКГ для исключения альтернативного диагноза, выявления признаков гипертрофии
правого желудочка

4. Отказ от курения для снижения темпов прогрессирования ХОБЛ.
После проведения интегральной оценки симптомов, показателей спирометрии и риска
обострений и установления группы, к которой относится пациент, назначить
лекарственную терапию для предупреждения и контролирования симптомов, уменьшения
частоты и тяжести обострений, улучшения состояния здоровья и переносимости
физической нагрузки. Предпочтительным является назначение бронходилататоров
длительного действия (учитывая степень выраженности одышки) – М-холинолитиков или
бета2-агонистов.
Ежегодная вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции для снижения риска
обострений ХОБЛ.
Включение в программу лѐгочной реабилитации (физические тренировки, нутритивная
поддержка) для уменьшение симптомов, улучшения качества жизни и повышения
физического и эмоционального участия в повседневной жизни.

5. Пациенты с ХОБЛ наблюдаются врачом первичного звена здравоохранения по группе
III диспансерного наблюдения при 1-2 степени тяжести бронхиальной обструкции 2 раза в
год; 3-4 степени тяжести - 4 раза в год.
Осмотр пульмонолога проводится 2 раза в год.
При необходимости проводится осмотр врачами других специальностей - отоларинголог,
стоматолог, психотерапевт, фтизиатр.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 43 [K003223]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Женщина 27 лет, экономист, направлена из женской консультации к врачу терапевту для
планового осмотра. Наблюдается в женской консультации в связи с I беременностью, срок
беременности составляет 26 недель. Жалоб активно не предъявляет. Отмечает небольшую
слабость и одышку при подъѐме на 3-4 этаж, однако считает указанные симптомы
связанными с беременностью и к врачу по данному поводу не обращалась.
Из анамнеза известно, что беременность пациентки протекает без осложнений,
сопутствующую патологию отрицает. Родилась вторым ребѐнком в семье, в детстве часто
болела ОРВИ. Менструации с 13 лет по 5 дней. Менструальный цикл 27 дней.
При осмотре: состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное.
Кожный покров физиологической окраски. Рост – 170 см, вес – 74 кг (прибавка в весе
составила 7 кг). Отѐков нет. Температура 36,4°С. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов
нет. ЧД – 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 100 в минуту. АД –
110/60 мм.рт.ст. Обхват живота 94 см. Печень - 9(0)х8х7 см. Желчный пузырь не
пальпируется. Селезѐнка не увеличена. Поколачивание по поясничной области
безболезненное. Стул оформленный 1 раз в сутки, без патологических примесей.
Мочеиспускание 4-5 раз в сутки, дизурии отрицает.
Общий анализ крови: эритроциты - 2,9 × 1012/л, гемоглобин – 90 г/л, МСН – 23 пг, MCV–
74 фл, лейкоциты-4,9 × 109/ л, базофилы – 0%, эозинофилы – 1%, сегментоядерные
нейтрофилы – 73%, лимфоциты – 18%, моноциты – 8%, тромбоциты – 192×109/л, СОЭ -
25 мм/час.
Общий анализ мочи: прозрачная, удельная плотность – 1020, реакция – слабо кислая,
белок и сахар – отсутствуют, эпителий плоский – 1-2 в поле зрения, лейкоциты – 1-2 в
поле зрения, эритроциты – 0 в поле зрения.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте свой выбор.
2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
3. Пациентка повторно обратилась на приѐм с результатами обследования: сывороточное
железо – 6 мкмоль/л, ОЖСС – 94 мкмоль/л, степень насыщения трансферрина железом –
6,4%, осмотр гинеколога – данных за кровотечение нет. Определите тактику ведения
пациентки с указанием дозы и длительности терапии.
4. Пациентка обратилась на приѐм терапевта через 1,5 года. Все рекомендации выполняла,
три месяца назад в связи с производственной необходимостью вышла на работу, два
месяца назад отметила появление усталости (связывает с интенсивностью
профессиональной деятельности). Также периодически стали беспокоить боли в
эпигастрии, купирующиеся приѐмом дюспаталина. В общем анализе крови: эритроциты –
3,2×1012/л, гемоглобин – 95 г/л, MCH– 21 пг, MCV–74 фл, лейкоциты – 6,8×109/л,
формула – без изменений, тромбоциты – 225×109/л, СОЭ – 16 мм/час. Ваша дальнейшая
лечебная тактика. Обоснуйте свой выбор.
5. Оцените трудоспособность пациентки. В случае нетрудоспособности укажите, кем
выдается и продлевается листок нетрудоспособности и его средние сроки.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003223
1. Гипохромная микроцитарная анемия (вероятно, железодефицитная) средней степени
тяжести. Беременность 26 недель.
Диагноз «анемиия»установлен, исходя из снижения концентрации гемоглобина менее 110
г/л. Гипохромия – определяется снижением показателя MCH менее 24 пг, микроцитоз –
снижением показателя MCV менее 82 фл. Наиболее часто гипохромия и микроцитоз
связаны с дефицитом железа.
Степень тяжести анемии определяется уровнем гемоглобина (80-100 г/л).

2. На первом этапе диагностического поиска необходимо подтвердить дефицит железа у
пациентки: для этого показано определение железа сыворотки (снижено), общей
железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС – повышено), вычисление степени
насыщения трансферрина железом (отношение железа сыворотки к ОЖСС, снижено).
Показателем, отражающим степень запасов железа в организме, является концентрация
ферритина, однако этот показатель во время беременности может оставаться нормальным
даже при глубоком дефиците и, поэтому, его определение не рационально.
На втором этапе диагностического поиска необходимо определить причину дефицита
железа. В данном случае, можно ограничиться консультацией гинеколога, так как
пациентка не предъявляет жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта и не имеет
отягощѐнного семейного анамнеза.

3. Так как причиной анемии в данном случае, предположительно, является повышенный
расход железа в связи с беременностью, то этиологическая терапия не показана.
Пациентке необходимо рекомендовать пероральные препараты железа в дозе 120 мг/сутки
в комплексе с фолиевой кислотой 0,4 мг/сутки в течение всей беременности и трѐх
месяцев после родов для профилактики врождѐнного дефицита железа у ребѐнка. Из
препаратов железа возможно назначение двухвалентного железа (Сульфат, Глюконат,
Фумарат) или трѐхвалентного железа в форме полимальтозного комплекса гидроокиси
железа.
Кроме того, пациентке следует рекомендовать потребление продуктов с максимальным
содержанием и всасыванием железа – мясо, рыба, яйца.

4. У пациентки повторно выявляется гипохромная микроцитарная анемия. Необходимо
дообследование для подтверждения дефицита железа – железо сыворотки, ОЖСС,
концентрация ферритина и выявление причины дефицита с учѐтом имеющихся жалоб со
стороны желудочно-кишечного тракта – фиброгастро-дуоденоскопия (ФГДС) с
проведением исследования на Helicobacterpylori, общий анализ мочи для исключения
гематурии, консультация гинеколога. Для коррекции анемии показано назначение
препаратов железа в дозе 100-300 мг/сутки до нормализации уровня гемоглобина (120 г/л)
и далее еще три месяца для восполнения запасов железа. Контроль эффективности
проводимой терапии следует проводить на 5-7 дней – необходим общий анализ крови с
вычислением числа ретикулоцитов.

5. Пациентка является временно нетрудоспособной: имеется медицинский критерий
(анемия средней степени тяжести) и социальный критерий (пациентка не может
выполнять профессиональные обязанности).
Средний срок нетрудоспособности в данном случае составляет 14-18 дней: до 15 дней
листок нетрудоспособности может быть продлѐн лечащим врачом единолично, более 15
дней – через врачебную комиссию. При выявлении сопутствующей патологии при
проведении ФГДС (эрозивно-язвенное поражение, НР-ассоциированный гастрит) срок
нетрудоспособности может быть увеличен в соответствии со средними сроками
нетрудоспособности при данных патологиях.
Показаний для направления в бюро медико-социальной экспертизы нет.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 44 [K003224]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная Н. 63 лет, пенсионерка, обратилась на приѐм к участковому врачу в
сопровождении дочери. Предъявляет жалобы на выраженную слабость, нарастающую в

течение последних шести месяцев. Также дочь указывает на появление когнитивных
нарушений у мамы (забывчива, иногда теряется при пользовании бытовой техникой)
Из анамнеза известно, что пациентка страдает артериальной гипертензией, целевые
показатели АД достигнуты на фоне комбинированного приема лизиноприла и
амлодипина. За медицинской помощью ранее обращалась редко, преимущественно для
прохождения диспансеризации.
Состояние удовлетворительное. Рост 161 см, вес 56 кг, ИМТ 21,6 кг/м2. Кожа и слизистые
бледные. Лимфоузлы не увеличены. Молочные железы мягкие. Отѐков нет. Костно-
суставно-мышечная система – без особенностей. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД –
16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 84 в 1 мин. АД – 130/80
мм.рт.ст. Язык малинового цвета, не обложен. Живот мягкий, чувствительный к
пальпации в эпигастральной области. Печень выступает на 2 см из-под рѐберной дуги,
край эластичный. Селезѐнка не увеличена. Дизурии нет. Симптом поколачивания по
поясничной области отрицательный. Стул оформлен, регулярный, обычного цвета.
Чувствительных и двигательных нарушений не выявлено.
Общий анализ крови, выполненный в неотложном порядке: эритроциты (RBC) -
2,31×1012/л, гемоглобин (Hb) – 52 г/л, MCV – 108 fl, MCH – 36,1 pg, MCHC – 391 г/л,
лейкоциты (WBC) - 2,8 х 109/ л.: базофилы – 0%, эозинофилы – 1%, палочкоядерные – 1%,
сегментоядерные – 84%, лимфоциты – 12%, моноциты – 2%. Тромбоциты (PLT) – 76×109/
л. СОЭ = 31 мм/час.
Вопросы:
1. Выскажите и обоснуйте мнение о наиболее вероятных диагнозах.
2. Вы врач участковый терапевт. Предложите и обоснуйте дальнейшую тактику ведения
пациентки.
3. Пациентка на приѐме через 1 месяц. В течение первых двух недель находилась на
лечении в терапевтическом стационаре, затем продолжала лечение дома. При проведении
ФГДС выявлен атрофический гастрит. В течение прошедшего месяца получала
цианокобаламин 500 мкг в сутки. Отметила существенное уменьшение слабости, однако
сохраняются забывчивость, трудность подбора слов при общении. Перед явкой к
участковому врачу выполнен общий анализ крови: эритроциты (RBC) - 3,95 × 1012/л,
гемоглобин (Hb) – 96 г/л, MCV – 88 fl, MCH – 32,3 pg, MCHC – 348 г/л. Лейкоциты (WBC)
- 5,6 × 109/ л. Тромбоциты (PLT) – 199 × 109/ л. СОЭ = 25 мм/час. Какое лечение Вы
будете применять в дальнейшем? Обоснуйте Ваш выбор.
4. Дочь хочет направить маму для дальнейшего лечения в санаторий и просит указать
профиль наиболее подходящих санаториев. Обоснуйте Ваше решение.
5. Дочь пациентки интересуется, какими немедикаментозными средствами (диета) можно
повысить уровень гемоглобина. Выскажите и обоснуйте свое мнение.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003224
1. В12-фолиево-дефицитная анемия, тяжелой степени. У пациентки выявлен анемический
синдром (слабость, снижение гемоглобина менее 120 г/л), а также гиперхромия,
микроцитоз, типичные для В12-фолиево-дефицитных анемий. При данном
патогенетическом варианте анемий может наблюдаться цитопенический синдром, а также
гепатомегалия за счет ускоренного распада эритроцитов.
В то же время нельзя исключить наличие гипо-апластической анемии тяжелой степени
тяжести, поскольку у пациентки выявлено угнетение всех трех ростков кроветворения.

2. Пациентка должна быть госпитализирована в неотложном порядке. С учетом
подавления трех ростков кроветворения в качестве диагностики пациентке должна быть
выполнена стернальная пункция. Кроме того, наличие уровня гемоглобина ниже 60 г/л
является показанием для трансфузии эритроцитарной массы, что должно проводиться в
условиях терапевтического стационара.

3. У пациентки получен хороший терапевтический ответ (увеличение гемоглобина на 44
г/л за 4 недели), что свидетельствует о правильной тактике ведения. В дальнейшем
планируется восполнение депо витамина В12 и постепенное снижение кратности введения
до поддерживающих доз. Обычно 500 мкг в сутки назначают в течение 4-6 первых недель
терапии, в дальнейшем в течение 2-3 месяцев 500 мкг в неделю. Поддерживающая доза
500 мкг один раз в месяц назначается пожизненно. Витамин В12 (Цианокобаламин)
используется только парентерально, т. к. при атрофическом гастрите происходит
недостаточная выработка внутреннего фактора Касла в париетальных клетках желудка.

4. Наличие анемии и невозможность самообслуживания являются противопоказаниями
для санаторно-курортного лечения. После восстановления уровня гемоглобина и
повторной оценки когнитивного статуса, нарушения которого могут быть связаны с
анемией, не ранее чем через 3 месяца следует вернуться к решению вопроса о
возможности санаторно-курортного лечения. Не существует санаториев,
специализирующихся по лечению анемий, в связи с чем в качестве возможных курортных
факторов в дальнейшем могут быть использованы климатотерапия в связи с наличием АГ
или бальнеотерапия в связи с наличием атрофического гастрита.

5. При атрофическом гастрите возникает дефицит внутреннего фактора Касла –
гликопротеина, необходимого для образования связи с экзогенным витамином В12 для
последующего его усвоения. Поэтому даже при достаточном поступлении витамина В12 с
пищей у человека не произойдет восстановления уровня гемоглобина. В целом диета
должна быть полноценной, но она не повлияет на течение заболевания. Для терапии
должны использоваться парентеральная форма Цианокобаламина.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 45 [K003226]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 48 лет обратился к врачу с жалобами на общую слабость, повышенную
утомляемость, тупые ноющие боли в области правого подреберья, тошноту, отрыжку
воздухом, снижение аппетита, периодически возникающий кожный зуд.
Из анамнеза известно, что пациент употребляет алкоголь (более 60 г этанола в сутки) в
течение 13 лет. Два года назад появились боли ноющего характера в области правого
подреберья, общая слабость, тошнота, периодически возникающий кожный зуд,
усиливающийся в вечернее время. За медицинской помощью пациент не обращался.
Периодически принимал баралгин, антигистаминные средства, ферментные препараты:
креон по 25000 Ед. два раза в сутки; эффекта от принимаемых препаратов не отметил.
Настоящее обострение в течение последних трех недель, когда после употребления
алкоголя появились слабость, почти постоянные тупые боли в области правого
подреберья, тошнота, отрыжка воздухом, снижение аппетита. Операций, гемотрансфузий
не было.
При осмотре: состояние удовлетворительное; рост 178 см, вес 79 кг, ИМТ 24,9кг/м2.
Кожные покровы желтушной окраски, склеры иктеричны; выявляются телеангиэктазии на
груди, спине, плечах, «пальмарная» эритема. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет.
ЧД – 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 70 в 1 мин; АД 130/80
мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налѐтом у корня. Живот мягкий, при
поверхностной пальпации умеренно болезненный в области правого подреберья. Размеры
печени по Курлову: 9 (+2)×8×7 см; при глубокой пальпации печень плотноватой
консистенции, определяется умеренная болезненность. Селезѐнка не пальпируется.
Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
Результаты исследований:

Общий анализ крови: эритроциты – 4,4×10¹²/л; лейкоциты – 6,3× 109/л; нейтрофилы
сегментоядерные – 64%; нейтрофилы палочкоядерные – 1%; лимфоциты – 28%; моноциты
– 4%; эозинофилы – 2%; базофилы – 1%; Нb – 148 г/л; тромбоциты – 217×109/л; СОЭ – 18
мм/ч.
Биохимия крови: общий билирубин – 25 мкмоль/л; непрямой билирубин – 22,5 мкмоль/л;
прямой билирубин – 2,5 мкмоль/л; АЛТ – 203 ед/л; АСТ – 214 ед/л; ГГТП – 89 ед/л; ЩФ –
298 ед/л; ТГ – 3,9 ммоль/л; ХС-ЛПНП – 2,8 ммоль/л; ХС-ЛПВП – 1,5 ммоль/л; глюкоза –
5,0 ммоль/л; креатинин – 62 мкмоль/л; мочевина – 2,8 ммоль/л; альбумин – 43 г/л; общий
белок – 71,5 г/л; альфа-1-глобулины – 3,2 г/л; альфа-2-глобулины – 5,7 г/л; бета-
глобулины – 7,1 г/л; γ-глобулины – 12,5 г/л; альфа-фетопротеин – 3,1 ед/л; ферритин – 54
мкг/л; трансферрин – 2,6 г/л; калий– 3,7ммоль/л; Na– 137,5 ммоль/л; железо – 21,5
мкмоль/л; амилаза – 44 ед/л; ХС – 5,3 ммоль/л. ПТИ – 84
Иммуноферментный анализ (исследование крови на маркѐры гепатитов В, С): НВsAg (-);
анти-НВs (-); анти-НВсIgG (-); HBeAg (-); анти-НВе (-); анти-НВсIgМ (-); анти-HCV –
отриц. Эластометрия печени: определена стадия F2 (по шкале МETAVIR), умеренный
фиброз. Кал на скрытую кровь – отриц. Рентгенологическое исследование лѐгких: без
патологических изменений. ЭКГ – без патологических изменений. Общий анализ мочи: в
пределах нормы.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Обоснуйте назначение медикаментозного и немедикаментозного лечения данного
пациента.
5. При обращении к врачу через месяц после лечения пациент отметил улучшение
самочувствия: исчезли слабость, повышенная утомляемость, тупые боли в области
правого подреберья, тошнота, отрыжка воздухом. При объективном осмотре: кожные
покровы чистые, обычной окраски. Размеры печени по Курлову: 9×8×7 см. Селезѐнка не
увеличена. Общий анализ крови – в пределах нормы. Биохимия крови: общий билирубин
– 18 мкмоль/л; непрямой билирубин – 16 мкмоль/л; прямой билирубин – 2,0 мкмоль/л;
АЛТ – 40 ед/л, АСТ – 38 ед/л, ГГТП – 26 ед/л; ЩФ – 125 ед/л; ТГ – 2,6 ммоль/л. При УЗИ
органов брюшной полости выявлены диффузные дистрофические изменения в паренхиме
печени. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003226
1. Хронический гепатит алкогольной этиологии, умеренной степени активности, стадия F2
(умеренный фиброз).

2. Диагноз «хронический алкогольный гепатит» установлен на основании жалоб больного
на общую слабость, повышенную утомляемость, тупую ноющую боль в правом
подреберье, тошноту, снижение аппетита, периодический кожный зуд; данных анамнеза
(пациент злоупотребляет алкоголем в течение 13 лет); данных объективного осмотра
(желтушность кожных покровов, иктеричность склер, наличие у больного
телеангиэктазий, «пальмарной» эритемы, гепатомегалии).
Подтверждают диагноз «хронический алкогольный гепатит» данные лабораторных
исследований (повышение АЛТ, АСТ, ГГТП, общего билирубина, щелочной фосфатазы, а
также повышение уровня триглицеридов).
Исключена другая (вирусная) этиология хронического гепатита: исследование крови на
маркеры гепатита В, С: НВsAg (-); анти-НВs (-); анти-НВсIgG (-); HBeAg (-); анти-НВе (-);
анти-НВсIgМ (-); анти-HCV–отрицательный.
Степень активности хронического алкогольного гепатита определена на основании
повышения уровня АЛТ и АСТ (в 5 раз по сравнению с нормой). Стадия хронического

алкогольного гепатита F2 установлена на основании данных эластометрии печени (по
шкале МETAVIR), умеренный фиброз.

3. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (для исключения
очаговых образований печени, признаков портальной гипертензии, сопутствующей
патологии);
ЭГДС – для выявления и/или определения состояния вен пищевода и /или желудка;
дуплексное сканирование сосудов печеночно-селезеночного бассейна для выявления
признаков портальной гипертензии.

4. Рекомендуется соблюдение диеты. Исключить алкоголь, жирное, жареное, острое,
копченое, соленое, кофе, газированные напитки, какао.
Целесообразно назначение диеты, богатой белками (не менее 1 г на 1 кг массы тела), с
высокой энергетической ценностью (не менее 2000 ккал/сут), с достаточным содержанием
витаминов (особенно группы В, фолиевой и липоевой кислот) и микроэлементов – цинка
и селена, дефицит которых наиболее часто наблюдается при злоупотреблении алкоголем.
Пациенту показано назначение Адеметионина (Гептрал) в дозе 1600 мг в сутки в течение
4-8 недель.
Применение экзогенного адеметионина позволяет снизить накопление и отрицательное
воздействие токсических метаболитов на гепатоциты, стабилизировать вязкость
клеточных мембран, активизировать работу связанных с ними ферментов.

5. В результате проведенного лечения отмечена положительная динамика: наблюдается
отсутствие болевого, диспепсического, астенического синдромов. Исчезли желтушность
кожных покровов, иктеричность склер, телеангиэктазии, «пальмарная» эритема.
Отмечена также положительная динамика биохимических показателей: снижение общего
билирубина, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, ТГ.
Так как при УЗИ органов брюшной полости выявлены диффузные дистрофические
изменения в паренхиме печени, рекомендуется продолжить прием Адеметионина
(Гептрал) в дозе 1600 мг в сутки внутрь в течение 1 месяца.
Диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 46 [K003227]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной Т. 48 лет, электросварщик, обратился к участковому терапевту с жалобами на
частую, выраженную изжогу после еды и в ночное время, особенно, при употреблении
острой, жирной или обильной пищи, частую тошноту по утрам, отрыжку пищей после
еды, обычно, при наклонах туловища и положении лежа, плохой сон из-за изжоги.
Из анамнеза: со школьного возраста отмечал боли в животе, плохой аппетит. Лечился
самостоятельно, по советам родственников периодически принимая но-шпу и ферментные
препараты с незначительным эффектом. Во время службы в армии лечился в госпитале по
поводу гастрита. В дальнейшем длительное время жалоб со стороны органов пищеварения
не имел. Питается нерегулярно, работает по сменам, регулярно имеет ночные смены.
Курит с 13 лет по 20 сигарет в день. Алкоголь практически не употребляет. Описанные
жалобы появились два года назад после длительного периода значительных физических
нагрузок (строительство дома) и эпизода тяжелого психо-эмоционального стресса (пожар
в квартире). Самостоятельно принимал альмагель, омез в течение10-14 дней с хорошим
эффектом. В течение последующих 2-х лет часто беспокоила изжога, но к врачам не
обращался, использовал альмагель, омез короткими курсами с кратковременным
эффектом. Последнее ухудшение – в течение месяца после погрешности в диете и

содержание .. 7 8 9 10 ..