Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 7

У пациента имеются 2 установленных фактора риска – мужской пол и абдоминальное 
ожирение (окружность талии ≥102 см). Сочетание 2 факторов риска и 1 степени АГ 
соответствуют умеренному кардиоваскулярному риску. При обнаружении при 
обследовании дополнительных факторов риска и/или бессимптомного поражения 
органов-мишеней риск должен быть стратифицирован повторно и может быть оценен как 
«высокий».  
 
3. После выявления АГ следует обследовать пациента на предмет исключения 
симптоматических АГ, определить степень и стадию АГ, а также кардиоваскулярный 
риск. При обследовании больного АГ необходимо идти от простых методов исследования 
к более сложным. На первом этапе выполняют рутинные исследования, обязательные у 
каждого больного для диагностики АГ. Если на этом этапе у врача отсутствуют основания 
подозревать вторичный характер АГ и полученных данных достаточно для четкого 
определения группы риска пациента и, соответственно, тактики лечения, то на этом 
обследование может быть закончено. На втором этапе рекомендуются дополнительные 
исследования для уточнения формы вторичной АГ, оценки факторов риска, поражения 
органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний.  
Обязательные исследования: общий анализ крови и мочи; определение 
микроальбуминурии (при отсутствии протеинурии); содержание в плазме крови глюкозы 
(натощак); содержание в сыворотке крови общего холестерина, холестерина ЛПВП и 
ЛПНП, триглицеридов (липидный профиль), креатинина, расчет скорости клубочковой 
фильтрации СКФ; содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, калия и натрия; ЭКГ в 
12 отведениях.  
Исследования, рекомендуемые дополнительно, в зависимости от анамнестических 
данных, находок при физикальном обследовании и результатов обязательных 
исследований:  
гликированный гемоглобин (HbA1c) при уровне глюкозы в плазме крови >5,6 ммоль/л или 
сахарном диабете в анамнезе; количественная оценка протеинурии (если тест-полоски 
дают положительный результат) в пересчете на креатинин мочи, концентрация калия и 
натрия в моче и их отношение;  
домашнее и суточное амбулаторное мониторирование АД;  
ЭхоКГ;  
нагрузочные пробы (стресс-тесты) в случае выявления признаков стабильной 
ишемической болезни сердца;  
холтеровское мониторирование в случае обнаружения нарушений ритма сердца;  
исследование глазного дна; УЗИ почек и надпочечников; УЗИ брахиоцефальных и 
почечных артерий; определение лодыжечно-плечевого индекса;  
определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий).  
 
4. Немедикаментозные методы, которые следует рекомендовать пациенту: нормализация 
массы тела для достижения ИМТ <25 кг/м2, следует рекомендовать снизить массу тела на 
6 кг и уменьшение объема талии до менее 102 см; ограничение потребления алкогольных 
напитков менее 20-30 г/сут в пересчете на чистый алкоголь; увеличение физической 
нагрузки – регулярная аэробная (динамическая) физическая нагрузка по 30–40 мин 5-7 раз 
в неделю; снижение потребления поваренной соли до 5-6 г/сут;  
изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, молочных 
продуктов низкой жирности, увеличением в рационе калия, кальция (содержатся в 
овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в молочных продуктах), а также 
уменьшением потребления животных жиров. 

5. В настоящее время для лечения АГ рекомендованы 5 основных классов препаратов: 
ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина, 

блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция), β-адреноблокаторы, 
диуретики (тиазидные, хлорталидон и индапамид). На выбор препарата могут повлиять 
многие факторы, наиболее важными из которых являются: наличие у больного 
определенных факторов риска, поражение органов-мишеней, сахарный диабет, 
хроническая болезнь почек, сопутствующие заболевания, при которых необходимо 
назначение или ограничение применения различных классов препаратов, предыдущие 
индивидуальные реакции больного на препараты различных классов, вероятность 
взаимодействия с лекарствами, которые пациенту назначены по другим поводам, 
социально-экономические факторы, включая стоимость лечения. Результатами 
многоцентровых рандомизированных исследований доказано, что ни один из основных 
классов препаратов не имеет существенного преимущества, как в плане снижения АД, так 
и эффективности снижения кардиоваскулярного риска и смерти. Уменьшение риска 
больше зависит от величины, на которую снижается АД, чем от используемого класса 
препарата, и невозможно точно предсказать, какой препарат будет максимально 
эффективен у конкретного пациента.  
Поскольку у данного пациента не выявлены перечисленные важные факторы выбора 
определенного класса препаратов, то ему возможно назначение любого из 5 основных 
классов препаратов и выбор любого следует признать правильным. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 32 [K002967]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Мужчина 56 лет пришел на осмотр, ранее наблюдался у другого врача. Страдает 
артериальной гипертензией, по поводу которой получает индапамид 2,5 мг ежедневно. 
Также он время от времени принимает аспирин в низкой дозе, так как видел рекламу и 
решил, что ему он будет полезен.  
Анамнез жизни без особенностей, наличие иных хронических заболеваний отрицает. 
Пациент не курит, эпизодически употребляет алкогольные напитки и не занимается 
физическими упражнениями. Отец умер в возрасте 60 лет от инфаркта миокарда, мать 
умерла в возрасте 72 лет от злокачественного новообразования, есть две младшие сестры, 
обе не страдают хроническими заболеваниями.  
При физикальном исследовании рост 173 см, масса тела 92 кг, окружность талии 106 см. 
ЧСС – 75 ударов в минуту, АД – 130/80 мм.рт.ст. По органам и системам без отклонений 
от нормы.  
В лабораторных анализах липидного спектра: общий холестерин 6,23 ммоль/л, холестерин 
липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) 1,2 ммоль/л, холестерин липопротеидов 
низкой плотности 4,03 ммоль/л, триглицериды 1,56 ммоль/л.  
Вопросы:  
1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.  
2. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо выполнить этому 
пациенту?  
3. Какие нефармакологические методы лечения следует рекомендовать пациенту?  
4. Показан ли прием аспирина в низких дозах данному пациенту? Обоснуйте ответ.  
5. Какие уровни липидов крови следует рассматривать в качестве целевых для данного 
пациента, и какие методы достижения этих целей следует рекомендовать? 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002967  
1. Гипертоническая болезнь 1 стадии, медикаментозно достигнутая нормотензия, риск 2 
(умеренный); ожирение 1 степени, абдоминальное ожирение; гиперхолестеринемия, 
дислипидемия.  

У данного пациента отсутствуют признаки поражения органов-мишеней и 
ассоциированные клинические состояния, поэтому стадия гипертонической болезни 
оценивается как 1. У пациента на фоне медикаментозной терапии АД находится ниже 
целевого уровня 140/90 мм рт. ст., что позволяет указать отсутствие артериальной 
гипертензии (нормотензию). У пациента имеется не менее 5 установленных 
дополнительных факторов кардиоваскулярного риска: мужской пол, возраст старше 55 
лет, дислипидемия, ожирение и абдоминальное ожирение. При наличии 3 и более 
факторов риска на фоне нормотензии риск оценивается от низкого до умеренного, 
абсолютный риск (SCORE) для данного пациента составляет 4%, что в сочетании с 
большим числом дополнительных факторов риска позволяет оценить риск как умеренный. 
Ожирение устанавливается по ИМТ=30,7 кг/м2 (значения ИМТ выше 30 – ожирение, от 30 
до 34,9 – ожирение 1 степени). Абдоминальное ожирение установлено по окружности 
талии = 106 см, что превышает порог в 102 см для мужчин европеоидной расы (в ряде 
рекомендаций указывается пороговое значение 94 см). Гиперхолестеринемия установлена 
по превышению порогового значения общего холестерина в 4,9 ммоль/л, дислипидемия – 
на основании гиперхолестеринемии в сочетании с превышением порогового уровня 
холестерина ЛПНП в 3,0 ммоль/л.  
 
2. Определение микроальбуминурии,  
содержание в плазме крови глюкозы (натощак),  
уровень креатинина крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ),  
содержание в сыворотке крови мочевой кислоты,  
содержание в сыворотке крови калия и натрия,  
содержание в сыворотке крови билирубина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, γ-глутамил-
транспептидазы («печеночные пробы»), уровень тиреотропного гормона (ТТГ).  
 
3. Нормализация массы тела для достижения ИМТ <25 кг/м2, и уменьшение объема талии 
до менее 102 см (по некоторым рекомендациям менее 94 см). Ограничить потребление 
алкогольных напитков менее 20-30 г/сут в пересчете на чистый алкоголь. Регулярная 
аэробная (динамическая) физическая нагрузка по 30–40 мин 5-7 раз в неделю (ходьба, бег, 
езда на велосипеде или плавание) на фоне ЧСС = 65-70% от максимальной для данного 
возраста.  
Максимальная ЧСС рассчитывается по формуле: 220 – возраст (лет). Снижение 
потребления поваренной соли до 5-6 г/сут. Изменение режима питания с увеличением 
потребления растительной пищи, молочных продуктов низкой жирности, увеличением в 
рационе калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в 
молочных продуктах), а также уменьшением потребления животных жиров. 
Рекомендуемое потребление общих жиров составляет 25-35% от общей калорийности. 
Количество насыщенных жиров не более 7% от общей калорийности. Продукты, богатые 
транс-жирами и насыщенными жирами (маргарины, пальмовые масла, жирное мясо, 
конфеты, сливки, сливочное масло, жирные сыры) следует заменить мононенасыщенными 
жирами (нерафинированное оливковое масло) и полиненасыщенными жирами 
(растительное масло) с целью ограничения транс-жиров не более 1% от общей 
калорийности рациона. Потребление углеводов может варьировать от 45 до 55% от общей 
калорийности рациона. Простые углеводы рекомендуется заменить сложными, т. е. 
продуктами, богатыми клетчаткой и имеющие низкий гликемический индекс (овощи, 
бобовые, фрукты, орехи, зерновые злаки). Общее количество фруктов и овощей в 
ежедневном рационе должно быть не менее 300-400 г. Не менее 2 раз в неделю в рацион 
рекомендуется включать рыбу (скумбрия, палтус, сардины, тунец, лосось, сельдь), 
богатую омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами.  
 
4. Прием Аспирина в низкой дозе данному пациенту не показан.  

Для первичной профилактики абсолютное снижение риска сердечно-сосудистых событий 
при приеме Аспирина невелико и сопоставимо с повышением риска кровотечений 
вследствие его приема. Поэтому Аспирин показан пациентам с контролируемой 
артериальной гипертензией, которые перенесли сердечно-сосудистое осложнение 
(инфаркт миокарда, инсульт, транзиторную ишемическую атаку) и, возможно, показан 
пациентам с нарушением функции почек при высоком риске. Аспирин не рекомендуется 
пациентам с низким и умеренным риском для первичной профилактики, так польза и вред 
от его приема примерно равны.  
 
5. Целевым уровнем следует считать достижение холестерина ЛПНП <3 ммоль/л.  
Пациент относится к группе умеренного кардиоваскулярного риска и имеет холестерин 
ЛПНП в диапазоне от 4,0 до 4,9 ммоль/л, таким пациентам показано немедикаментозное 
лечение для достижения целевого уровня ЛПНП и рассмотрение необходимости 
медикаментозной терапии только в случае если немедикаментозное лечение и изменение 
образа жизни в течение не менее 6 месяцев не приводит к достижению терапевтической 
цели. Клинические испытания статинов у пациентов с артериальной гипертензией и 
умеренным кардиоваскулярным риском дали противоречивые результаты, поэтому 
гипертоническая болезнь у данного пациента не является основанием для немедленного 
назначения медикаментозного гиполипидемического лечения. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 33 [K002968]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Женщина 36 лет, продавец, обратилась с жалобами на «какую-то мочевую инфекцию, от 
которой никак не может избавиться». Пациентка считает, что страдает дрожжевой 
инфекцией мочеполовой системы, так отмечает постоянные белесые выделения из 
половых путей, зуд и жжение при мочеиспускании. Также она отмечает увеличение 
частоты мочеиспусканий, связывает это с инфекцией. Моча светлая, обильная, без 
патологических примесей. В течение последних лет отмечает постоянное увеличение 
массы тела, за последний год прибавка массы тела составила не менее 6 кг. Пациентка 
пробовала различные диеты для контроля массы тела, но безуспешно. В последние 3-4 
месяца придерживается диеты с ограничением углеводов, но большим количеством белка 
и жиров. Со слов, хроническими заболеваниями не страдала. Во время единственной 
беременности в возрасте 30 лет отмечала избыточную прибавку массы тела и большую 
массу тела плода – при рождении вес составлял 5100 г, роды путем кесарева сечения. 
Семейный анамнез неизвестен.  
При физикальном обследовании рост 155 см, масса тела 86 кг. Кожа влажная, тургор 
несколько снижен, имеется гиперпигментация и утолщение кожи по задней поверхности 
шеи и в подмышечных областях, под молочными железами отмечается яркая гиперемия. 
Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания 16 в минуту. Границы относительной 
сердечной тупости не изменены, при аускультации тоны сердца ритмичные, акцент 2 тона 
на аорте, АД – 138/88 мм.рт.ст., ЧСС – 72 удара в минуту. Живот мягкий, безболезненный.  
По результатам гинекологического обследования обнаружены обильные белые 
вагинальные выделения, соответствующие картине кандидозного кольпита, что 
подтверждено результатами микробиологического исследования.  
Результат исследования мочи с использованием тест-полоски показал отрицательные 
пробы на нитриты, лейкоцитарную эстеразу, белок и глюкозу. Глюкоза периферической 
капиллярной крови при исследовании портативным глюкометром – 12,5 ммоль/л.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо выполнить этой 
пациентке?  
4. Какие индивидуальные цели лечения (показатели углеводного обмена и липидов крови) 
следует установить данной пациентке?  
5. Дайте диетические рекомендации пациентке. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002968  
1. Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный. Ожирение 2 степени.  
 
2. Анамнестические и физикальные признаки, указывающие на возможный сахарный 
диабет: ожирение, полиурия, акантоз (гиперпигментация и утолщение кожи по задней 
поверхности шеи и в подмышечных областях), кандидозная инфекция половых путей и, 
возможно, кожи (под молочными железами), большая масса тела плода (>4500 г) при 
рождении.  
Диагноз «сахарный диабет» устанавливается, если гликемия в цельной капиллярной крови 
(глюкометром) натощак ≥6,1 ммоль/л или при случайном определении ≥11,1 ммоль/л. У 
данной пациентки – 12,5 ммоль/л при случайном определении. Следует отметить, что 
диагноз сахарного диабета всегда следует подтверждать повторным определением 
гликемии в последующие дни (за исключением случаев несомненной гипергликемии с 
острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами), таким образом, 
однократное выявление гипергликемии недостаточно для установления диагноза.  
Сахарный диабет 2 типа – нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной 
инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или 
преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без 
нее, в то время как сахарный диабет 1 типа – деструкция β-клеток поджелудочной железы, 
обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности. У данной пациентки 
имеются указания на постепенное неуклонное нарастание массы тела, что обычно связано 
с инсулинорезистентностью и свидетельствует о 2 типе сахарного диабета.  
Ожирение устанавливается по ИМТ=35,8 кг/м2 (значения ИМТ выше 30 – ожирение, от 
35,0 до 39,9 – ожирение 2 степени).  
 
3. Гликированный гемоглобин (НbА1с),  
общий анализ крови,  
общий анализ мочи,  
микроальбуминурия,  
белок крови,  
общий холестерин, холестерин ЛПВП, холестерин ЛПНП, триглицериды (липидный 
профиль),  
билирубин, АСТ, АЛТ («печеночные пробы»),  
мочевая кислота,  
мочевина,  
креатинин крови c расчетом СКФ,  
электролиты крови: калий и натрий.  
 
4. Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой 
продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии. 
У пациента молодого возраста без тяжелых макрососудистых осложнений и/или риска 
тяжелой гипогликемии целевое значение гликированного гемоглобина (HbA1c) <6,5%.  
Целевые уровни показателей липидного обмена: общий холестерин <4,5 ммоль/л, 
холестерин ЛПНП < 2,5ммоль/л, холестерин ЛПВП > 1,3 ммоль/л, триглицериды < 1,7 
ммоль/л.  

 
5. Ограничение калорийности рациона с целью снижения массы тела на 10-15%, 
рекомендуемый суточный калораж 1350 ккал (рекомендуется дефицит 500-750 ккал/сут, 
исходя из основного обмена в 1300 ккал/сут для женщин и коэффициента физической 
активности 1,6 (работники, занятые легким трудом) бездефицитная калорийность рациона 
2080 ккал/сут). Это обеспечивает положительный эффект в отношении гликемического 
контроля, липидов и артериального давления, особенно в ранний период заболевания. 
Достижение снижения массы тела наиболее эффективно при одновременном применении 
физических нагрузок и обучающих программ. Резкие, нефизиологические ограничения в 
питании и голодание противопоказаны. Идеального процентного соотношения калорий из 
белков, жиров и углеводов не существует. Как правило, полезным для снижения массы 
тела может быть максимальное ограничение жиров (прежде всего животного 
происхождения) и сахаров; умеренное ограничение (в размере половины привычной 
порции) продуктов, состоящих преимущественно из сложных углеводов (крахмалов) и 
белков; и неограниченное потребление продуктов с минимальной калорийностью (в 
основном богатых водой и клетчаткой овощей).  
 
Следует рекомендовать потребление углеводов в составе овощей, цельнозерновых, 
молочных продуктов, в противовес другим источникам углеводов, содержащих 
дополнительно насыщенные или транс-жиры, сахара или натрий. Важно также включать в 
рацион продукты, богатые моно- и полиненасыщенными жирными кислотами (рыба, 
растительные масла). Допустимо умеренное потребление некалорийных 
сахарозаменителей. Употребление алкогольных напитков возможно в количестве, 
содержащем не более 10 г чистого этанола в сутки (но не ежедневно). 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 34 [K002969]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Молодой человек 18 лет предъявляет жалобы на боль в горле, затруднение глотания и 
повышение температуры тела выше 38°С в течение двух дней. Он отмечает, что его 
младшая сестра на прошлой неделе «болела такой же инфекцией». Осиплости голоса, 
слюнотечения, скованности мышц шеи не отмечается. Пациент отрицает такие 
клинические проявления как кашель, кожные высыпания, тошнота и рвота или диарея. 
Пациент за пределы постоянного места жительства в последний год не выезжал, 
иммунизация выполнена полностью в соответствии с национальным календарем. 
Хроническими заболеваниями не страдает, лекарственные препараты не принимает, 
аллергические реакции отрицает. Травмы, операции, курение, употребление алкоголя и 
наркотиков также категорически отрицает. Объективно: температура тела 38,5°С, ЧСС – 
104 удара в минуту, АД – 118/64 мм.рт.ст., частота дыхания 18 в минуту, сатурация 
кислородом 99%. Задняя стенка глотки ярко гиперемирована, миндалины значительно 
увеличены в размерах с обеих сторон, в лакунах определяется налѐт белого цвета, больше 
слева, отклонения язычка нет. Имеет место увеличение передних шейных и подчелюстных 
лимфатических узлов с обеих сторон, лимфатические узлы до 2,5 см, эластичные, 
умеренно болезненные при пальпации. Кожные покровы чистые. Органы дыхания и 
кровообращения без отклонений от нормы, живот мягкий, безболезненный, увеличения 
печени и селезѐнки нет. Суставы без экссудативных проявлений, объѐм движений полный.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Какие опасные и угрожающие жизни причины боли в горле следует рассматривать в 
контексте дифференциального диагноза?  

4. Какие лабораторные исследования можно использовать для подтверждения диагноза?  
5. Сформулируйте план лечения. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002969  
1. Острый стрептококковый тонзиллофарингит (стрептококковая лакунарная ангина).  

2. Диагноз «тонзиллофарингит» поставлен на основании анамнеза острого заболевания, 
боли в горле, затруднения глотания и лихорадки, эпиданамнеза контакта с ребенком, 
страдавшим сходным по клинике заболеванием, данных физикального обследования – 
гиперемии задней стенки глотки, увеличения миндалин, наличия в лакунах налета.  
Стрептококковая этиология тонзиллофарингита предположена на основании критериев 
Centor: отсутствие кашля (+1), увеличенные и болезненные передние шейные лимфоузлы 
(+1), температура тела> 38°C (+1), отечность или налеты на глоточных миндалинах (+1), и 
критерий возраста - 3-14 лет (+1), 5-44 лет (0) и 45 лет и старше (-1).  
Данный пациент набирает 4 балла по шкале Centor, что соответствует вероятности 
стрептококковой этиологии тонзиллофарингита 52-53%.  
 
3. Эпиглоттит, перитонзиллярный абсцесс, заглоточный абсцесс, флегмона дна полости 
рта (ангина Людвига).  

4. Бактериологический метод – посев материала мазка из зева (носоглотки) на 
культуральные среды с идентификацией возбудителя и определением чувствительности к 
антимикробным препаратам;  
Молекулярно-генетический метод – полимеразная цепная реакция (ПЦР) материала мазка 
из зева (носоглотки);  
Экспресс-диагностика антигена гемолитического стрептококка (реакция коагглютинации) 
в ротоглотке у пациентов с тонзиллитом;  
Серологические методы – определение титра антистрептолизина–О (АСЛ-О), либо 
антител против ДНК-азы и других ферментов, в т. ч. антитоксинов стрептококка в 
динамике, нарастание титра подтверждает острую стрептококковую инфекцию.  
 
5. Принципы лечения больных стрептококковым тонзиллитом предусматривают 
устранение интоксикационного и местного синдромов и предупреждение развития 
осложнений со стороны других органов и систем (первичную профилактику острой 
ревматической лихорадки). К средствам этиотропной терапии относят антибиотики: 
пенициллины, чувствительные к бета-лактамазам (Амоксициллин, Феноксиметил-
пенициллин, Бензилпенициллин), препаратом выбора является пероральный 
амоксициллин, при непереносимости пенициллинов могут быть использованы макролиды 
(Азитромицин, Кларитромицин) или Клиндамицин, либо цефалоспорины 1-го поколения 
(Цефазолин, Цефалексин, Цефадроксил), но следует учитывать возможные перекрестные 
реакции между антибиотиками бета-лактамовой группы. Возможно использование 
комбинации пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз (Амоксициллин + Кавулановая 
кислота) или цефалоспоринов 3-го поколения (Цефотаксим, Цефтриаксон), хотя 
доказательная база этих антибиотиков в лечении стрептококкового тонзиллофарингита 
очень ограничена.  
Срок лечения всеми перечисленными антибиотиками 10 дней, за исключением 
азитромицина, курс лечения которым составляет 5 дней, более короткие курсы не 
обеспечивают эффективной профилактики острой ревматической лихорадки. Для 
симптоматической терапии используются жаропонижающие (парацетамол) или 
нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен и другие), местные 
антисептики и анестетики для орошения полости рта. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 35 [K002970]  

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Женщина 24 лет жалуется на боли в поясничной области и повышение температуры тела в 
течение последних двух дней. В течение последней недели отмечались боли при 
мочеиспускании, а выраженная боль и лихорадка появились вчера. Сегодня 
присоединилась тошнота, но рвоты не было. Боль преимущественно локализуется в 
правой части поясницы, она постоянная, тупая, без иррадиации. Вчера вечером пациентка 
приняла 400 мг ибупрофена, чтобы заснуть, но боль сохраняется, и утром она решила 
обраться к врачу. Пациентка замужем, менструации регулярные, последние – 1 неделю 
назад. В качестве контрацепции использует внутриматочную спираль. Выделения из 
половых путей отрицает. Мочеиспускание 5-7 раз в сутки, моча выделяется в обычном 
количестве, в последние два дня мутная, пенистая.  
Объективно: температура тела 38,3°С, ЧСС – 112 в минуту, АД – 120/70 мм.рт.ст., частота 
дыхания 15 в минуту. При пальпации правого рѐберно-позвоночного угла имеется 
выраженная болезненность, поколачивание в области почек резко болезненно справа. 
Отѐков нет. Физикальное обследование других отклонений от нормы не выявляет.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Какие лабораторные исследования следует использовать для подтверждения диагноза?  
3. Какие заболевания следует рассматривать в рамках дифференциального диагноза болей 
в поясничной области у молодой женщины?  
4. Сформулируйте план лечения.  
5. Сформулируйте прогноз. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002970  
1. Острый неосложненный амбулаторный (внебольничный) пиелонефрит.  

2. Анализ мочи с обязательной микроскопией, количественной оценкой лейкоцитурии, 
общий анализ крови, посев мочи с определением чувствительности микробов к 
антибиотикам – только по показаниям, при неосложненном пиелонефрите и 
удовлетворительном состоянии пациента не требуется, обязателен при отсутствии 
эффекта от эмпирической терапии и у беременных пациенток, креатинин крови и расчет 
СКФ, мочевина и электролиты крови для оценки функции почек. Возможны (но не 
обязательны) анализ мочи по Нечипоренко и анализ мочи по Зимницкому.  

3. Цистит, уретрит, вагинит, эктопическая (внематочная) беременность, мочекаменная 
болезнь, воспалительные заболевания женской репродуктивной системы 
(сальпингоофорит, аднексит), аппендицит, острый панкреатит, острый холецистит (ЖКБ), 
инфаркт почки, колит, пневмония, гломерулонефрит, туберкулез почки.  

4. Цель терапии – выздоровление с элиминацией возбудителя, нормализация клинико-
лабораторных показателей. Как правило, причиной пиелонефрита служит один штамм 
бактерий, чаще всего (75-95%) - Escherichia coli.  
Лечение включает пероральный прием антибактериальных препаратов – фторхинолонов – 
препараты выбора (Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день или Левофлоксацин 750 мг 1 раз 
в день), при непереносимости фторхинолонов возможно назначение цефалоспоринов 2-3 
поколения, Амоксициллина + Клавулоновой кислоты (875 + 125 мг 2 раза в день). 
Минимальная продолжительность лечения 5 дней, типичная продолжительность терапии 
10-14 дней.  
Симптоматическая терапия включает гидратацию при признаках гиповолемии и 
дегидратации, спазмолитики, анальгетики, противорвотные средства, антигипертензивные 
препараты.