Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 5

4. 1. Ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II (предотвращение 
ремоделирования сердца, улучшение прогноза, уменьшение смертности) постоянно.  
2. Статины в высоких дозах (снижение уровня холестирина - замедление атеросклероза) 
постоянно.  
3. Бета-адреноблокаторы (уменьшение ЧСС, снижение потребности миокарда в 
кислороде, улучшение перфузии миокарда за счѐт удлинения диастолы) постоянно.  
4. Тройная антитромботическая терапия: ацетилсалициловая кислота + блокатор Р2Y12 
рецепторов + пероральный антикоагулянт (до 6 месяцев после инфаркта миокарда 
тройная, год двойная, далее монотерапия пероральным антикоагулянтом), при высоком 
риске кровотечений тройная терапия уменьшена до 1 месяца (цель – профилактика 
тромбозов).  
 
5. В случае недостаточной дозировки бета-блокаторов - увеличить дозировку. При 
сниженной ФВ - к терапии может быть добавлен Дигоксин. При отсутствии признаков 
сердечной недостаточности возможен приѐм препаратов из группы антагонистов кальция 
недигидропиридинового ряда. При отсутствии поражения щитовидной железы и других 
противопоказаний к терапии может быть добавлен Амиодарон в дозировке 200 мг (для 
контроля частоты, но не контроля ритма).  
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 21 [K002003]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Мужчина 68 лет 18.04.2016 обратился к врачу с жалобами на головную боль, 
головокружение, мелькание мушек перед глазами.  
Из анамнеза известно, что 3 месяца назад пациент перенес острый нижний инфаркт 
миокарда с подъѐмом сегмента ST; пациенту была выполнена коронарография – выявлен 
стеноз правой коронарной артерии 90%, (ПМЖВ стеноз 35%, ОВ 30%), в связи с чем 
проводилась трансбаллонная ангиопластика и стентирование ПКА стентом с 
лекарственным покрытием.  
Из анамнеза известно, что в течение длительного времени страдает артериальной 
гипертензией с максимальным повышением цифр артериального давления до 210/110 мм 
рт. ст, хорошее самочувствие при артериальном давлении 120/70 мм рт. ст.  
Вредные привычки: курение в течение 20 лет по 10 сигарет в день.  
При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, гиперемированы. В 
лѐгких дыхание жѐсткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 70 
уд.в мин., АД – 190/100 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех 
отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по 
поясничной области отрицательный.  
В анализах: общий холестерин – 5,4 ммоль/л, ТГ – 1,6 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,1 ммоль/л; 
ХС-ЛПНП – 3,6 ммоль/л.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
4. Перечислите группы препаратов и сроки их применения, которые должны быть 
рекомендованы на постоянный прием пациенту. Обоснуйте их применение  
5. Через 2 месяца у пациента появились жалобы на сердцебиение, к врачам не обращался. 
В течение 5 дней данные жалобы сохранялись, в связи с чем вызвал скорую медицинскую 
помощь. На ЭКГ зарегистрирована фибрилляция предсердий. Какова Ваша дальнейшая 
лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002003  

1. Основной: ИБС.  
Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз коронарных сосудов. ТЛАП и 
стентирование ПКА от 18.01.2016 г.  
Фон: артериальная гипертензия III стадии, III степени, риск ССО4. Дислипидемия IIа ст. 
Табакокурение.  
Осложнения: гипертонический криз от 18.04.2016 г.  
 
2. Диагноз «ИБС» выставлен в связи с наличием у пациента в анамнезе инфаркта 
миокарда.  
Диагноз «постинфарктный кардиосклероз» выставлен, учитывая сроки после инфаркта 
миокарда (более 28 дней).  
Дислипидемия IIа тип по Фредриксону выставлена в связи с повышением уровня общего 
холестерина, ЛПНП (целевой уровень <1,8), при нормальном уровне триглицеридов 
(целевой уровень <1,7),  
Диагноз «артериальная гипертония (АГ)» установлен на основании жалоб больного на 
повышение АД, данных анамнеза (пациент отмечает повышение АД в течение многих 
лет).  
Степень АГ установлена на основании цифр АД, измеренных во время приѐма.  
Стадия АГ установлена на основании наличия поражения органов-мишеней (сердца). 
Степень риска ССО поставлена на основании наличия ассоциированного клинического 
состояния и степени артериальной гипертензии.  
Диагноз «гипертонический криз» установлен на основании появления вегетативных 
расстройств на фоне высоких цифр артериального давления.  
 
3. ЭКГ (гипертрофия миокарда ЛЖ, признаки рубцовых изменений миокарда: 
патологический зубец Q, QS, отрицательный зубец Т).  
ЭХО-КГ (сократимость миокарда ЛЖ, размеры полостей, состояние клапанного аппарата, 
внутриполостной тромбоз).  
Суточное мониторирование АД (оценка стабильности повышения АД, суточного профиля 
АД).  
Консультация врача-окулиста и проведение офтальмоскопии для оценки наличия 
гипертонической офтальмопатии.  
Консультация врача-невролога для исключения гипертонической энцефалопатии.  
УЗ-исследование почек для оценки поражения органа-мишени почек.  
 
4. 1. Ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II (предотвращение 
ремоделирования сердца, коррекция артериальной гипертензии, улучшение прогноза, 
уменьшение смертности) постоянно.  
2. Статины в высоких дозах (снижение уровня холестирина-замедление атеросклероза) 
постоянно.  
3. Бета-адреноблокаторы (уменьшение ЧСС, снижение потребности миокарда в 
кислороде, улучшение перфузии миокарда за счѐт удлинения диастолы) постоянно.  
4. Двойная антиагрегантная терапия: ацетилсалициловая кислота + блокатор Р2Y12 
рецепторов до 18.01.2017 г., затем монотерапия ацетилсалициловой кислоты постоянно 
(цель - профилактика тромбозов).  
 
5. Учитывая сроки фибрилляции предсердий (больше 48 часов), восстановление ритма 
пациенту в данный момент не показано. Должна быть назначена антикоагулятная терапия 
в течение 3 недель с последующим решением вопроса о восстановлении ритма. 
(Альтернатива: проведение ЧП-ЭХОКГ, в случае отсутствия тромбов в полостях сердца, 
ушке левого предсердия возможно восстановление ритма).  

Учитывая наличие фибрилляции предсердий, высокого риска тромбозов и высокого риска 
кровотечения пациенту показано проведение до 18.01.2017 г. двойной 
антитромботической терапии: антикоагулянт + антиагрегант (Аспирин или блокатор 
Р2Y12 рецепторов), далее монотерапия антикоагулянтом. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 22 [K002005]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Пациент Н. 52 лет, водитель, обратился к врачу с жалобами на приступообразные боли за 
грудиной с иррадиацией в левое плечо, лопатку, возникающие во время быстрой ходьбы, 
интенсивной физической нагрузке, сопровождающиеся чувством страха, купирующиеся в 
покое. Считает себя больным в течение двух месяцев, лечился у невролога с диагнозом 
межреберная невралгия». Принимал анальгин, диклофенак, физиотерапевтические 
процедуры – без эффекта.  
Из анамнеза известно, что около 5 лет страдает артериальной гипертензией с 
максимальным повышением цифр АД до 175/100 мм рт.ст., постоянную 
антигипертензивную терапию не получает.  
Наследственность: отец и старший брат перенесли инфаркт миокарда в возрасте до 55 лет.  
Вредные привычки: курит в течение 20 лет по 20 сигарет в сутки; алкоголь умеренно 
употребляет.  
Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Рост 170 см, вес 98 кг. ИМТ – 
33,91 кг/м2. Гиперстеническое телосложение. Кожные покровы и видимые слизистые 
обычной окраски. Периферических отѐков нет. В лѐгких дыхание везикулярное, 
проводится во все отделы, хрипов нет. Перкуторно над поверхностью лѐгких ясный 
лѐгочный звук. ЧДД – 17 в мин. Аускультативно: на верхушке сердца ослабление I тона, 
над аортой - акцент II тона. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД – 170/100 мм рт.ст. 
ЧСС – 88 уд/мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень 
не увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. 
Физиологические отправления в норме.  
В анализах: общий холестерин – 5,6 ммоль/л, ТГ – 2,4 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 0,9 ммоль/л, 
ХС-ЛПНП - 3,57 ммоль/л; креатинин – 89 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) = 84 
мл/мин.  
На ЭКГ: ритм синусовый, правильный с ЧСС – 88 уд/мин. Гипертрофия миокарда левого 
желудочка.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
4. Какие группы лекарственных препаратов необходимо назначить пациенту? Обоснуйте 
свой выбор.  
5. На стресс-ЭХО-КГ выявлено ухудшение сократимости в 4 сегментах. Ваша дальнейшая 
тактика ведения больного? 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002005  
1. Основной: ИБС: стенокардия напряжения 3 ФК.  
Фон: артериальная гипертензия 3 степени, риск ССО очень высокий. Ожирение 1 степени. 
Дислипидемия 2b типа.  
 
2. Диагноз «ИБС, стенокардия напряжения» установлен на основании типичного болевого 
синдрома (приступообразные боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, лопатку), 

связь боли с физической нагрузкой (возникают во время быстрой ходьбы), исчезновение 
боли после прекращения нагрузки (купируются в покое).  
Функциональный класс стенокардии установлен на основании возникновении приступов 
стенокардии при интенсивной физической нагрузке, быстрой ходьбе.  
Диагноз «артериальная гипертензия» установлен на основании данных анамнеза 
(повышение АД в течение 5 лет), наличие повышенного уровня АД при осмотре.  
Степень АГ 3 установлена на цифрах АД, измеренных на момент осмотра (170/100 мм рт. 
ст.).  
Степень риска ССО поставлена на основании наличия факторов риска (дислипидемия, 
артериальная гипертензия, ожирение, курение).  
Диагноз «дислипидемия 2b типа» установлен на основании повышения концентраций 
ЛПНП, холестерина, триглицеридов.  
Диагноз «ожирение» установлен на основании повышения ИМТ более 30 кг/м2.  
Степень ожирения 1 установлена на основании значения ИМП 33,91 кг/м2.  
 
3. Пациенту рекомендовано проведение трансторакальной ЭХО-КГ в покое (для 
определения сократимости миокарда, определения состояния клапанного аппарата, 
размеров полостей сердца), СМ-ЭКГ.  

4. Бета-адреноблокаторы (за счѐт блокады бета-адренорецепторов в сердце они 
предотвращают кардиотоксическое действие катехоламинов, снижают ЧСС, сократимость 
и АД, что приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде).  
Блокаторы кальциевых каналов: воздействие на гладкомышечные клетки сосудов 
приводит к расширению сосудов и уменьшению ОПСС, что обеспечивает снижение АД; 
расширение коронарных артерий обусловливает антиангинальное действие БКК; 
вызывают дозозависимое снижение сократимости миокарда (отрицательный инотропный 
эффект), что сопровождается антигипертензивным и антиангинальным действием 
(снижение потребности миокарда в кислороде).  
Нитраты, проникая в гладкомышечные клетки, служат источником оксида азота, который 
способствует расслаблению гладкомышечных клеток сосудов независимо от способности 
клеток эндотелия вырабатывать эндогенный оксид азота. Нитраты способствуют 
расширению коронарных артерий и артериол, что приводит к улучшению кровоснабжения 
субэндокардиальных слоѐв миокарда и увеличению коллатерального кровотока; 
воздействуют на сосуды большого круга кровобращения, вызывая расширение как 
периферических венозных сосудов, депонирующих кровь, так и артериол, соответственно 
уменьшаются преднагрузка, постнагрузка и напряжение стенок желудочков сердца, что 
приводит к снижению потребности миокарда в кислороде).  
Антигреганты (препятствуют тромбообразованию за счѐт угнетения функциональной 
активности тромбоцитов).  
Статины (снижение активности фермента 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А-
редуктазы сопровождается уменьшением внутриклеточного содержания холестерина (ХС) 
в печѐночных клетках с увеличением количества рецепторов к ЛПНП на их поверхности, 
которые распознают, связывают и выводят из кровотока ХС ЛПНП).  
 
5. Ухудшение локальной сократимости миокарда при проведении стресс-эхокардиографии 
с добутамином указывает на наличие ишемии миокарда. В связи с этим пациенту показано 
проведение коронароангиографии с решением вопроса о возможности проведения 
чрескожного коронарного вмешательства.  
 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 23 [K002008]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  

Основная часть  
Пациент Р. 55 лет, слесарь, обратился к терапевту с жалобами на сжимающие боли за 
грудиной с иррадиацией в межлопаточное пространство, преимущественно возникающие 
при быстрой ходьбе или при подъѐме по лестнице более чем на один пролет в обычном 
темпе, купирующиеся приѐмом 1 таблетки нитроглицерина сублингвально.  
Из анамнеза известно, что впервые загрудинные боли возникли около двух лет назад, с тех 
пор выраженного прогрессирования заболевания не отмечал.  
Вредные привычки: курит в течение длительного времени по 2 пачки в сутки; 
злоупотребляет алкоголем.  
Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 36,6°С. Рост 
– 162 см, вес – 95 кг. ИМТ – 36,2 кг/м2. Гиперстеническое телосложение. Кожные 
покровы и видимые слизистые физиологической окраски и обычной влажности. 
Периферических отѐков нет. В лѐгких дыхание жѐсткое, проводится во все отделы, хрипов 
нет. ЧДД 18 в мин. При перкуссии определяется смещение левой границы относительной 
тупости сердца влево на 0,5 см. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД – 130/80 
мм рт.ст. ЧСС – 87 уд/мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех 
отделах, увеличен в объеме за счѐт подкожно-жирового слоя. Печень не выступает из-под 
края рѐберной дуги. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. 
Физиологические отправления в норме.  
В анализах: общий холестерин – 6,2 ммоль/л, ТГ – 2,5 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 0,8 ммоль/л, 
ХС-ЛПНП - 4,2 ммоль/л.  
На ЭКГ: ритм синусовый, правильный с ЧСС – 76 уд/мин. Отклонение ЭОС влево. 
Гипертрофия левого желудочка.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
4. Назначьте лечение и обоснуйте.  
5. При проведении стресс-эхокардиографии выявлено ухудшение локальной сократимости 
миокарда в 4 сегментах. Ваша тактика ведения? 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002008  
1. ИБС: стенокардия напряжения ФК3. Ожирение 2 степени. Дислипидемия IIb типа.  

2. Диагноз «ИБС: стенокардии напряжения» установлен на основании типичного болевого 
синдрома (сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в межлопаточное пространство), 
связь боли с физической нагрузкой (возникают во время быстрой ходьбы или при подъѐме 
по лестнице на 2 пролѐта в обычном темпе), исчезновение боли после приѐма нитратов 
(купируются приѐмом 1 таблетки Нитроглицерина сублингвально).  
Принимая во внимание данные анамнеза, что приступы стенокардии с течением времени 
не прогрессируют, также служит доказательством того, что у пациента стенокардия 
напряжения.  
Диагноз «дислипидемии 2b типа» установлен на основании повышения концентраций 
ЛПНП и триглицеридов в липидном спектре крови.  
На основании результатов ИМТ, равному 36,2 кг/м2, установлен диагноз ожирения 2 
степени.  
 
3. Пациенту рекомендовано проведение трансторакальной ЭХО-КГ, суточное 
мониторирование ЭКГ.  

4. 1) Бета-адреноблокаторы - за счѐт блокады бета1-адренорецепторов в сердце 
предотвращают кардиотоксическое действие катехоламинов, снижают ЧСС, сократимость 
и АД, что приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде. Улучшение 

перфузии ишемизированных отделов миокарда при их назначении также обусловлено 
удлинением диастолы и «обратным коронарным обкрадыванием» вследствие увеличения 
сосудистого сопротивления в неишемизированных областях миокарда - например, 
Бисопролол в стартовой дозе 2,5-5 мг в день.  
2) Блокаторы медленных кальциевых каналов - воздействие на гладкомышечные клетки 
сосудов приводит к расширению сосудов и уменьшению ОПСС, что обеспечивает 
снижение АД; расширение коронарных артерий обусловливает антиангинальное действие 
БКК; вызывают дозозависимое снижение сократимости миокарда (отрицательный 
инотропный эффект), что сопровождается антигипертензивным и антиангинальным 
действием (снижение потребности миокарда в кислороде) - например, Верапамил в 
стартовой дозе 40 мг 3 раза в день или Амлодипин в стартовой дозе 5 мг в день.  
3) Пролонгированные нитраты - проникая в гладкомышечные клетки, служат источником 
оксида азота, который способствует расслаблению гладкомышечных клеток сосудов 
независимо от способности клеток эндотелия вырабатывать эндогенный оксид азота. 
Нитраты способствуют расширению коронарных артерий и артериол, что приводит к 
улучшению кровоснабжения субэндокардиальных слоѐв миокарда и увеличению 
коллатерального кровотока; воздействуют на сосуды большого круга кровообращения, 
вызывая расширение как периферических венозных сосудов, депонирующих кровь, так и 
артериол, соответственно уменьшаются преднагрузка, постнагрузка и напряжение стенок 
желудочков сердца, что приводит к снижению потребности миокарда в кислороде) - 
например, изосорбида мононитрат в стартовой дозе 10 мг 2 раза в день.  
3) Антигреганты - препятствуют тромбообразованию за счет угнетения функциональной 
активности тромбоцитов, например, ацетилсалициловая кислота 75 мг в день;  
4) Статины - снижение активности фермента 3-гидрокси- 3- метилглутарил-коэнзим А-
редуктазы сопровождается уменьшением внутриклеточного содержания холестерина(ХС) 
в печеночных клетках с увеличением количества рецепторов к ЛПНП на их поверхности, 
которые распознают, связывают и выводят из кровотока ХС ЛПНП, например, 
аторвастатин в стартовой дозе 10 мг в сутки.  
 
5. Коронароангиография с решением вопроса о возможности проведения чрескожного 
коронарного вмешательства, т. к. нарушение локальной сократимости миокарда при 
проведении стресс-эхокардиографии указывает на нарушение перфузии миокарда.  
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 24 [K002011]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Женщина 24 лет обратилась к врачу с жалобами на слабость, повышение температуры 
тела до 39,2°С, тянущие боли в поясничной области, частое, болезненное мочеиспускание 
в малых количествах.  
Из анамнеза известно, что считает себя больной с 14 лет, когда впервые отметила 
появление вышеуказанных жалоб, был диагностирован острый пиелонефрит, проведено 
лечение.  
В последующие 2 года неоднократные госпитализации с аналогичными жалобами, 
выставлен диагноз хронического пиелонефрита. В 16 лет больной было предложено 
санаторно-курортное лечение, которое дало положительные результаты.  
Ухудшение состояния около 2-х недель назад, когда после переохлаждения появились 
озноб, повышение температуры тела до 39°С, сильные приступообразные боли в 
поясничной области, которые иррадиировали вниз живота, сопровождающиеся частым 
болезненным мочеиспусканием.  
При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Рост 175 см. Вес 64 кг. 
Кожные покровы чистые, обычной окраски. Отѐков нет. В лѐгких дыхание везикулярное, 
хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 70 уд.в мин., АД – 120/80 мм 

рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка 
не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области положительный справа. 
Частое болезненное мочеиспускание.  
В анализах: лейкоциты 8,9х109/л, СОЭ 36 мм/час, мочевина 4,3 ммоль/л, креатинин 72,6 
мкмоль/л, общий белок 46 г/л. СКФ 92 мл/мин/1,73м2.  
Общий анализ мочи: удельный вес – 1009, белок – 0,5, лейкоциты – вне поле зрения, 
слизь, клетки плоского эпителия.  
Обзорная и экскреторная урография – почки расположены обычно, теней конкрементов не 
выявлено. Имеется грибовидная деформация чашечек, шейки вытянуты, лоханка 
атонична. Контуры почек неровные, снижено накопление контраста справа. Уродинамика 
не нарушена.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
4. Проведите дифференциальный диагноз.  
5. Предложите и обоснуйте тактику дальнейшего лечения. 
 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002011  
1. Хронический первичный правосторонний пиелонефрит в фазе обострения, 
рецидивирующая форма, без нарушения функции почек. ХБП 1 ст.  

2. Диагноз «пиелонефрит» установлен на основании жалоб (на слабость, повышение 
температуры тела до 39,2°С, тянущие боли в поясничной области, частое, болезненное 
мочеиспускание в малых количествах); данные анамнеза (острый пиелонефрит, который 
перешѐл в хроническую форму, его неоднократное обострение); данные осмотра 
(положительный симптом поколачивания справа); данных анализов крови и мочи 
(увеличение СОЭ в общем анализе крови и лейкоцитурия); данных экскреторной 
урографии (деформация чашечно-лоханочной структуры и снижение накопления 
контраста справа).  
Первичный пиелонефрит установлен на основании отсутствия данных за какие-либо 
патологические состояния мочевыводящих путей и почек, которые приводят к развитию 
вторичного пиелонефрит (МКБ, стриктура мочеточника, беременность).  
Хронический пиелонефрит и рецидивидующее течение установлены на основании данных 
анамнеза (неоднократные рецидивы острого пиелонефрита с исходом в хронический 
пиелонефрит).  
На фазу обострения хронического пиелонефрита указывает повышение температуры тела, 
лейкоцитоз в крови, повышение СРБ, большое количество лейкоцитов в моче. ХПБ 1 
стадии установлена на основании уровня СКФ 92 мл/мин/1,73 м2, что соответствует 1 
стадии ХБП.  
 
3. Пациенту рекомендованы проведение посева мочи для выявления возбудителя 
заболевания и чувствительности его к антибактериальной терапии; УЗИ почек для 
определения размеров почек, наличие в них конкрементов; проба Реберга для определения 
экскреторной функции почек.  

4. С хроническим гломерулонефритом (характерно повышение АД, наличие в моче белка 
в небольшом количестве, гиалиновых цилиндров, азотемии, снижение функции почек, не 
характерна лейкоцитурия, бактерии в моче, лихорадка, лейкоцитоз).  
С острым пиелонефритом (клиническая картина и данные анализов идентичны, однако 
нет длительного анамнеза, заболевание протекает впервые, так же при хроническом 

пиелонефрите в отличие от острого возможно снижение концентрационной способности 
почек, повышение креатинина и азотистых шлаков).  
С мочевой инфекцией (характерно дизурические расстройства, лейкоцитурия, 
бактериурия, без признаков поражения почек (симптом покалачивания, изменения 
размеров и функции почек по данным УЗИ и экскреторной урографии).  
 
5. 1. Антибактериальная терапия - продолжительность терапии составляет от 5 дней до 2 
недель. Начинать лечение предпочтительнее с парентерального введения 
антибактериальных средств, переходя потом на приѐм внутрь. Из современных 
препаратов применяются фторхинолоны (Таваник (Левофлоксацин) 250-500 мг 1 раз в 
сутки) или β-лактамы. Используют также III и IV поколение цефалоспоринов, 
полусинтетические или уреидопенициллины, монобактамы, пенемы и ингибиторы β-
лактамазы: Цефтриаксон (2 г 1 раз в сутки внутримышечно), Цефазолин (1 г 3 раза в 
сутки), Амоксициллин (0,5-1 г 3 раза в cутки внутримышечно, 0,25 или 0,5 г 3 раза в сутки 
внутрь), Ипипенем/Циластин (0,5 г/0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно), 
Амоксициллин/Клавулановая кислота (Амоксиклав, Аугментин; 1 г 3 раза в сутки 
внутривенно, 0,25-0,5 г 3 раза в cутки внутрь), Ампициллин/Сульбактам (Сультасин). 
Амикацин следует назначать при лечении больных с резистентными штаммами. В начале 
лечения аминогликозидами рекомендуют высокие дозы (2,5-3 мг/ кг в сутки), которые 
потом могут быть снижены до поддерживающих (1-1,5 мг/кг в сутки). Кратность введения 
может колебаться от 3 до 1 раза в cутки (в последнем случае рекомендуют введение 
препаратов в дозе 5 мг/кг, которая считается более эффективной и менее токсичной).  
2. Дезинтоксикационная терапия (NaCl 0,9% в/в капельно, раствор глюкозы 5% в/в 
капельно).  
3. Средства, улучшающие почечный кровоток (Трентал).  
4. Спазмолитики (Но-шпа, Баралгин).  
5. Антикогалунты (Гепарин).  
6. Диета - ограничить острые, пряные, жареные, копчѐные продукты, приправы. 
Ограничение поваренной соли, чередование белковой и растительной пищи. Питьѐ 
слабоминерализованных вод. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 25 [K002960]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Мужчина 54 лет впервые обратился к врачу общей практики с целью диспансеризации. Он 
отрицает наличие каких-либо хронических заболеваний и не принимает никаких 
лекарственных средств. Его отец умер в возрасте 74 лет от острого инфаркта миокарда. 
Его мать жива, ей в настоящее время 80 лет, получает лечение по поводу артериальной 
гипертензии. У него есть младшие родные брат и сестра, в отношении которых он 
утверждает, что они не страдают никакими хроническими заболеваниями. Пациент не 
курит, не употребляет алкоголь, никогда не применял наркотические средства. Он ведет 
малоподвижный образ жизни, работает финансовым советником, не занимается 
физическими упражнениями.  
При объективном физикальном исследовании не отмечается отклонений от нормы по всем 
органам и системам. ЧСС – 80 ударов в минуту, АД – 127/82 мм.рт.ст., частота 
дыхательных движений 18 в минуту. Рост 170 см, масса тела 86 кг, индекс массы тела 
(ИМТ) 29,8 кг/м2, окружность талии 98 см.  
Вопросы:  
1. Какие дополнительные исследования в рамках первого этапа диспансеризации следует 
провести данному пациенту (после опроса на выявление хронических неинфекционных 
заболеваний и факторов риска их развития, антропометрии и измерения АД)?