Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 3

3. Пациенту рекомендовано: исследование дневной гликемии через 2 часа после основных 
приѐмов пищи и натощак на фоне лечения для оценки эффективности проводимой 
терапии и компенсации диабета; проведение суточного мониторирования АД для оценки 
стабильности повышения АД, суточного профиля АД; проведение ЭХО-КГ для оценки 
толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции; консультация 
окулиста и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической 
ретинопатии; УЗ-исследование почек, уровень креатинина крови и расчѐт скорости 
клубочковой фильтрации, определение микроальбуминурии для оценки поражения 
органа-мишени почек, допплерография сонных артерий (для выявления ранних признаков 
атеросклероза: бляшки, утолщение слоя интима-медиа).  

4. Для лечения СД бигуанид - Метформин 1000 мг по 1 т. на ночь и ингибитор ДПП 4 
Галвус 50 мг утром перед едой под контролем гликемии назначены в соответствие с 
алгоритмом ведения больных - отсутствие гипогликемий и метаболическая 
нейтральность, максимальное сохранение инсулиновой секреции в условиях ожирения и 
инсулинорезистентности, то есть патогенетически подобранное лечение. Для лечения ГБ: 
ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II. Выбор препарата из 
этих групп основан на их метаболической нейтральности и кардиопротективных 
свойствах. В связи с наличием поражения печени предпочтителен ингибитор АПФ 
Лизиноприл. Учитывая 3 степень, необходима комбинированная терапия на старте: 
ИАПФ/сартаны + дигидропиридиновые антагонисты кальция пролонгированного 
действия, в том числе фиксированные комбинации. Для лечения дислипидемии 
необходим фенофибрат: Трайкор в связи с механизмом действия - снижает триглицериды 
и повышает ЛПВП, нефропротективным и ретинопротективными эффектами 
(профилактика поражения микроциркуляторного русла и диабетических осложнений).  

5. Отменить Галвус и оставить Метформин с коррекцией дозы. Продолжить 
антигипертензивную терапию с коррекцией дозы или Периндоприла до 10 мг/сутки, или 
Амлодипина до 10 мг/сутки; отменить Трайкор¸ продолжить динамическое наблюдение. 
Продолжить рекомендовать рацион с ограничением жиров и быстроусвояемых углеводов 
и соли, продолжить дозированные физические нагрузки с целью снижения веса.  
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 12 [K000937]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Женщина 28 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на слабость, 
утомляемость, сердцебиение, головокружение, головную боль, ухудшение памяти, боли в 
ногах, желание есть сухие макароны, гречневую крупу, першение в горле.  
Из анамнеза известно, что анемия обнаружена с 16 лет. Лечилась нерегулярно 
препаратами железа курсами по 2-3 недели с временным эффектом.  
Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, обильные, по 5-7 дней через 21 день. 2 
беременности, 2 срочных физиологических родов в 23 и 27 лет.  
При осмотре: состояние пациентки удовлетворительное. Рост – 162 см, масса тела – 65кг. 
ИМТ – 24,08 кг/м2. Кожные покровы и коньюнктивы бледны. Ногти тонкие, уплотнены, 
концы ногтей расслоены. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин. 
Тоны сердца ослаблены, ритм правильный, при аускультации выслушивается 
систолический шум на верхушке сердца и по левому краю грудины, ЧСС – 110 уд.в мин., 
АД – 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. 
Печень и селезѐнка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области 
отрицательный. Физиологические отправления в норме.  

В анализах: общий анализ крови — эритроциты 3,6 *1012/л, анизоцитоз, микроцитоз, Нв-
94 г/л, ЦП- 0,6, лейкоциты 5,2*109/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные – 3%, 
сегментоядерные – 57%, лимфоциты – 28%, моноциты – 9%, СОЭ - 25 мм/час. 
Биохимический анализ крови: общий белок- 77 г/л, общий билирубин - 15,3 мкмоль/л, 
непрямой билирубин - 12,1 мкмоль/л, железо сыворотки - 7,6 мкмоль/л, ферритин - 8,8 
мкг/л. ЭКГ: синусовая тахикардия, ЧСС – 106 в минуту, снижение зубца Т в левых 
грудных V5,V6 отведениях.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
4. Какой препарат из группы железосодержащих лекарственных средств Вы бы 
рекомендовали пациентке? Обоснуйте свой выбор.  
5. Через 2 месяца регулярной терапии препаратом из группы железосодержащих 
отмечается положительная динамика: уменьшились слабость и утомляемость, улучшилась 
память, сердцебиения не беспокоят, исчезли нарушение вкуса; в общем анализе крови-
эритроциты 4,2 *1012/л, средний диаметр эритроцитов 7,5 мкм, Нв-122 г/л, ЦП- 0,84 
лейкоциты 6,7*109/л, эозинофилы- 0%, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные- 59%, 
лимфоциты -28%, моноциты- 9% , СОЭ-13 мм/час. Биохимический анализ крови: железо 
сыворотки - 14,7 мкмоль/л, ферритин - 9,8 мкг/л. Какова Ваша дальнейшая лечебная 
тактика? Обоснуйте Ваш выбор. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000937  
1. Полименоррагия. Хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия лѐгкой 
степени.  

2. Диагноз «хроническая постгеморрагическая анемия (ХПА)» установлен на основании 
жалоб больной на слабость, утомляемость, сердцебиения, головокружения, головную 
боль, ухудшение памяти, боли в ногах, желание есть сухие макароны, гречневую крупу, 
першение в горле; данных анамнеза (анемия обнаружена с 16 лет, лечилась нерегулярно 
препаратами железа (Фенюльсом по 1 таблетке 3 раза в день) курсами по 2-3 недели с 
временным эффектом; гинекологического анамнеза: менструации с 14 лет, обильные, по 
5-7 дней через 21 день. Установление этиологии железодефицитной анемии основано на 
данных лабораторного обследования (общего анализа крови: снижение эритроцитов, 
снижение гемоглобина, гипохромия эритроцитов, снижение ЦП, анизоцитоз эритроцитов, 
пойкилоцитоз), данных биохимического анализа крови: снижение содержания свободного 
железа в сыворотке крови и ферритина крови; данных инструментального обследования: 
ЭКГ - синусовая тахикардия, ЧСС - 106 в минуту, снижение зубца Т в левых грудных V5, 
V6 отведениях; степень тяжести анемии обоснована в общем анализе крови (уровнем 
гемоглобина).  
 
3. Пациентке рекомендовано: необходимо установить характер гипохромной анемии. 
Следует провести дифференциальную диагностику между анемиями с низким цветовым 
показателем, к которым относятся железодефицитная, сидероахрестическая, талассемия и 
анемия при хронических заболеваниях. Биохимический анализ крови: уровень свободного 
железа сыворотки, определение общей железосвязывающей способности сыворотки, 
насыщение трансферрина железом для подтверждения дефицита железа при 
железодефицитной анемии и повышение сывороточного железа при сидероахрестической 
анемии; биохимический анализ крови: общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, 
общий анализ мочи - определение уробилина в моче для исключения талассемии; 
исследование гормонов крови: тиреотропный гормон, Т4 свободный для исключения 
гипотиреоза как причины железодефицитной анемии, ФГДС - для оценки состояния 

слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки + диагностика Н. pylori; УЗИ 
органов малого таза, консультация врача-гинеколога для оценки наличия 
гинекологических заболеваний и их коррекции.  

4. Препарат двухвалентного железа. Применение препаратов железа является 
патогенетическим методом лечения достоверно установленной железодефицитной 
анемии. Все пероральные препараты железа (ПЖ) принципиально можно разделить на 
препараты двухвалентного и трѐхвалентного железа, так как именно это в первую очередь 
определяет эффективность и безопасность терапии. Соли двухвалентного железа лучше 
всасываются в ЖКТ, чем соли трѐхвалентного железа. Это связано с различиями в 
механизме всасывания. Доказано, что в кишечнике железо всасывается в двухвалентном 
состоянии. Биодоступность двухвалентных солей железа в несколько раз выше, чем 
трѐхвалентных. Поэтому препараты, содержащие в составе двухвалентное железо, 
оказывают быстрый эффект и нормализуют уровень гемоглобина в среднем через 2 
недели - 2 месяца, а нормализация депо железа происходит уже через 3-4 месяца от начала 
лечения. Всасывание железа из препаратов трѐхвалентного железа более медленное, так 
как необходим активный (энергозависимый) транспорт с участием феррооксидаз. Поэтому 
препараты, содержащие железо в трѐхвалентном состоянии требуют более длительного 
применения. Нормализация гемоглобина при лечении препаратами трѐхвалентного железа 
наступит только спустя 2-4 месяца, а нормализация показателей депо железа через 5-7 
месяцев от начала терапии. Данной пациентке показано назначение препарата 
двухвалентного железа Сорбифер Дурулес 100 мг по 1 таблетке 2 раза в день после 
приема пищи на 2 месяца. Контроль общего анализа крови в динамике.  
 
5. Назначить препарат двухвалентного железа Сорбифер Дурулес 100 мг 1 таблетка в день 
ещѐ на 3 месяца с последующей отменой препарата с целью восполнения запасов железа 
после достижения нормального уровня гемоглобина. После нормализации уровня 
гемоглобина и восполнения запасов железа с целью профилактики развития хронической 
постгеморрагической железодефицитной анемии показано назначение профилактической 
терапии препарата железа Сорбифер Дурулес 100 мг 1 таблетка с день 7-10 дней после 
окончания менструаций в каждый менструальный цикл в течение 1 года.  
 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 13 [K000939]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Мужчина 45 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на сильную боль в 
плюсне-фаланговом суставе I пальца правой стопы, припухлость I пальца правой стопы, 
гиперемию кожи над суставом, повышение температуры тела до 37,5°С, познабливание.  
Из анамнеза известно, накануне был в гостях у друга, где употреблял мясо и красное вино 
в большом количестве. Боль возникла впервые, внезапно, около 6 часов утра и 
локализовалась преимущественно в области I плюснефалангового сустава правой стопы. 
Работает стоматологом.  
Семейный анамнез: мать – страдает сахарным диабетом 2 типа, АГ, отец - страдает 
подагрой, подагрическим полиартритом.  
При осмотре: состояние относительно удовлетворительное Рост – 172 см, масса тела – 
105кг. ИМТ – 35,59 кг/м2. Окружность талии – 115 см, окружность бедер – 123 см. 
Кожные покровы обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 
16 в мин. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный, ЧСС –82 уд. в мин., АД – 130/84 мм 
рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка 
не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области 
отрицательный.  

При осмотре I плюсне-фалангового сустава правой стопы: кожные покровы над суставом 
резко гиперемированы, горячие на ощупь, отѐк сустава распространяется на соседние 
мягкие ткани, пальпация сустава резко болезненна, движение и ходьба практически 
невозможны. Интенсивность боли по визуально-аналоговой шкале 7 баллов.  
В анализах: общий анализ крови: эритроциты – 5,1*1012/л, лейкоциты - 11,8*109/л, 
тромбоциты - 280*109/л, СОЭ – 30 мм/час. Биохимический анализ крови: общий 
холестерин – 6,0 ммоль/л, ТГ – 2,0 ммоль/л, ХС - ЛПВП – 0,86 ммоль/л; глюкоза – 5,7 
ммоль/л; мочевая кислота – 576 мкмоль/л, СРБ – 18 мг/л, ревматоидный фактор – 
отрицательный, серомукоид – 0,15 ед, креатинин – 87 мкмоль/л. СКФ (CKD-EPI) – 92 
мл/мин 1,73м2. Альбуминурия – 10 мг/сутки.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
4. Сформулируйте алгоритм ведения пациента. Обоснуйте свой выбор.  
5. Через 7 дней на фоне назначенной терапии отмечается положительная динамика: боль, 
отѐчность I плюсне-фалангового сустава правой стопы не беспокоят, температура тела 
нормализовалась. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000939  
1. Подагра. Острый артрит I плюсне-фалангового сустава правой стопы, первая атака. 
Экзогенно-конституциональное ожирение 2 степени. Гиперлипидемия 
(гиперхолестеринемия, гипертриацилгрицеридемия).  

2. Диагноз «подагра» установлен на основании жалоб больного на сильную боль в 
плюсне-фаланговом суставе I пальца правой стопы, припухлость I пальца правой стопы, 
гиперемию кожи над суставом, повышение температуры тела до 37,5°С; данных анамнеза 
(накануне был в гостях у друга, где употреблял мясо и красное вино в большом 
количестве, боль возникла впервые, внезапно, около 6 часов утра и локализовалась 
преимущественно в области I плюсне-фалангового сустава правой стопы); данных 
объективного обследования (при осмотре I плюсне-фалангового сустава правой стопы: 
кожные покровы над I плюсне-фаланговым суставом резко гиперемированы, горячие на 
ощупь, отѐк сустава распространяется на соседние мягкие ткани, пальпация сустава резко 
болезненна, движения и ходьба практически невозможны. Интенсивность боли по шкале 
ВАШ - 7 баллов); стадия подагры на основании анамнеза заболевания (боль возникла 
впервые, внезапно) и на основании данных лабораторного исследования (повышение 
уровня мочевой кислоты). Диагноз «экзогенно-конституциональное ожирение (ЭКО)» 
установлен на основании показателя ИМТ ( >35,59 кг/м2). Диагноз «гиперлипидемия» 
установлен на основании повышения общего холестерина, повышения уровня ТГ и 
снижения уровня ЛПВП.  

3. Пациенту рекомендовано: рентгенография I плюсне-фаланговых суставов обеих стоп - 
для определения стадии подагры; общий анализ мочи + альбуминурия - для выявления 
кристаллов уратов, поражения почек; пункция I плюсне-фалангового сустава для 
исследования суставной жидкости - выявление кристаллов моноуратов натрия; 
ревматологические пробы: ревматоидный фактор, АЦЦП - для исключения 
ревматоидного артрита; биохимические показатели: аминотрансферазы, креатинин крови 
- с целью персонификации фармакотерапии и уточнения коморбидного статуса пациента.  

4. Оптимальное лечение подагры требует комбинации нефармакологических и 
фармакологических подходов и должно учитывать: а) специфические факторы риска 
(уровень мочевой кислоты, количество предшествующих атак, рентгенография); б) 
стадию болезни (асимптоматическая гиперурикемия, острый/интермиттирующий артрит, 
межприступный период, хроническая тофусная подагра); в) общие факторы риска 

(возраст, пол, ожирение, гиперурикемические препараты). Обучение больного 
правильному образу жизни (уменьшение веса тела при ожирении, диета, уменьшение 
приѐма алкоголя, особенно пива) - ключевой аспект лечения. Ограничение в пищевом 
рационе богатых пуринами продуктов животного происхождения и снижение массы тела 
способствует снижению сывороточного уровня мочевой кислоты, а алкоголь, особенно 
пиво, является независимым фактором риска для подагры. Лечение острого приступа 
подагрического артрита. НПВП и Колхицин могут быть эффективны в терапии острого 
приступа артрита и являются первой линией терапии. Высокие дозы Колхицина приводят 
к побочным эффектам, а низкие дозы (например, 0,5 мг 3 раза в день) могут быть 
достаточны у ряда пациентов. Удаление синовиальной жидкости и введение 
внутрисуставно длительно действующих глюкокортикоидов может быть эффективным и 
безопасным лечением острого приступа артрита. Антигиперурикемическая терапия 
показана больным с острыми атаками. Проведение антигиперурикемической терапии 
показано при неэффективности нефармакологических методов лечения. Решение о 
подобной терапии должно быть принято индивидуально, учитывая баланс между пользой 
и потенциальными рисками, и согласовано с больным. Целью антигиперурикемической 
терапии является предупреждение образование и растворение имеющихся кристаллов 
моноурата натрия, это достигается поддержанием уровня МК ниже точки 
супернасыщения сыворотки уратами (<360 мкмоль/л), так как предотвращение 
образования и растворение уже имеющихся кристаллов моноурата натрия возможно при 
достижении указанного сывороточного уровня мочевой кислоты. Профилактика 
суставных атак в течение первых месяцев антигиперурикемической терапии может 
достигаться Колхицином (0,5-1,0 грамм в день) и/или НПВП (с гастропротекцией при 
показании). И Колхицин и НПВП имеют потенциально серьѐзные побочные эффекты, и 
их назначение предопределяет необходимость соотнести потенциальные пользу и вред. 
При наличии противопоказаний и/или неэффективности НПВП и Колхицина для 
профилактики приступов артрита в первые месяцы антигиперурикемической терапии 
возможно назначение ингибиторов Интерлейкина-1. Данному пациенту назначена 
следующая терапия - немедикаментозная: питание при подагре предусматривает 
снижение общего калоража. Необходимо уменьшить поступление в организм экзогенных 
пуринов и животных жиров. Жиры снижают экскрецию мочевой кислоты почками.  
Крайне осторожно следует подходить к употреблению любых алкогольных напитков, 
включая пиво и красное вино.  
Исключают из пищевого рациона: печѐнку, почки, жирные сорта мяса, мясные бульоны, 
копчѐности, горох, бобы, чечевицу, шпинат, цветную капусту, шпроты, сельдь. Следует 
ограничить потребление мяса до 2-3 раз в неделю, при этом лучше употреблять его в 
отварном виде. Медикаментозная терапия: Колхицин 0,0005 г по 2 таблетки каждые 2 
часа, затем на 2 и 3 дни 2 таблетки; 4 день - 1 таблетка вечером; следующие дни - 1 
таблетка вечером с ужином до купирования атаки. НПВП (ингибиторы ЦОГ-2 
(Нимесулид 100 мг по 1 таблетке 2 раза в день после еды), после купирования острой 
подагрической атаки - Аллопуринол 300 мг 1 таблетка 1 раз в сутки принимать до 
нормализации уровня мочевой кислоты сыворотки крови.  
 
5. Пациенту необходимо продолжить немедикаментозную терапию: соблюдение 
рационального питания. Медикаментозная терапия: Колхицин, НПВП - отменить, так как 
острая подагрическая атака была купирована. Вопрос о назначении 
антигиперурикемических препаратов решить после контроля уровня мочевой кислоты 
сыворотки крови.  
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 14 [K001995]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  

Основная часть  
Больная Н. 41 года обратилась к терапевту поликлиники с жалобами на повышение 
температуры до 38,5°С, слабость, боли в горле при глотании.  
Анамнез: заболела остро, около недели назад – повысилась температура до 38°С, стала 
беспокоить боль в горле при глотании. Принимала жаропонижающие с положительным 
эффектом – температура снизилась до 37°С, однако боль в горле продолжала беспокоить.  
Сопутствующие заболевания: наблюдается у ревматолога с диагнозом «первичный 
остеоартрит, локальная форма с поражением правого коленного сустава». Принимает 
диклофенак 75 мг 2 раза в день per os.  
При осмотре: состояние больной средней тяжести. Температура тела 38°С. Кожные 
покровы обычной окраски, без высыпаний. Периферических отѐков нет, при осмотре 
правого коленного сустава видимых внешних изменений не выявляется, определяется 
умеренное ограничение объѐма активных и пассивных движений в суставе. При осмотре 
ротоглотки отмечается гиперемия, отѐчность глоточных миндалин (больше справа), 
множественные гнойные фолликулы, налѐтов нет. Подчелюстные лимфоузлы увеличены с 
обеих сторон до 1,5 см, плотные, умеренно болезненные, не спаяны между собой и 
окружающими тканями. Дыхание в лѐгких везикулярное, проводится во все отделы, ЧД – 
20 в мин. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС=90 ударов в 
минуту. АД=100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, 
селезѐнка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии 
нет. Стул регулярный, оформленный.  
Вопросы:  
1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его.  
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?  
3. Назначьте лечение.  
4. Назначьте обследование, обоснуйте.  
5. На фоне проводимой терапии улучшения не наблюдалось, пациентка пришла на 
повторный амбулаторный прием к терапевту. Получен результат общего анализа крови: 
гемоглобин - 118 г/л, эритроциты – 3,8x1012/л, ЦП 0,93, ретикулоциты - 0,8‰ , 
тромбоциты – 190х109/л, лейкоциты - 1,0х109/л, палочкоядерные - 1%, сегментоядерные - 
10%, эозинофилы – 0%, базофилы – 0%, моноциты – 3%, лимфоциты – 86%, СОЭ - 23 
мм/ч. Поставьте диагноз. Какова дальнейшая тактика ведения пациентки? 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001995  
 
1. Фолликулярная ангина.  
Диагноз поставлен на основании:  
- жалоб (повышение температуры до 38,5°С, слабость, боли в горле при глотании);  
- анамнеза (острое начало заболевания с лихорадкой, симптомами интоксикации и 
местными симптомами - боли в горле при глотании);  
- данных объективного исследования (поражение глоточных миндалин: гиперемия, 
отѐчность (больше справа), множественные гнойные фолликулы; местная 
лимфаденопатия: подчелюстные лимфоузлы увеличены с обеих сторон до 1,5 см, 
плотные, умеренно болезненные, не спаяны между собой и окружающими тканями).  
 
2. Дифтерия. Отличием дифтерии от ангины является наличие на миндалинах налѐта, 
плотно прилегающего к тканям и трудно снимающегося шпателем. Диагноз 
подтверждается бактериологическим исследованием мазков, взятых с миндалин.  
Инфекционный мононуклеоз. При этом заболевании характерно наличие атипичных 
мононуклеаров в крови, наличие генерализованной лимфаденопатии и 
гепатоспленомегалии.  
 

3. 1. Местная терапия: промывание миндалин, орошение ротоглотки антисептиками 
(например, Гексетидин по 1 впрыскиванию утром и на ночь после еды), частое полоскание 
горла антисептиками (например, Хлоргексидином).  
2. Системное лечение:  
- антибиотики широкого спектра:  
1. первый ряд - ингибиторзащищѐнные пенициллины или цефалоспорины 2-3 поколения, 
например, Амоксициллин/Клавуланат 875/125 мг 2 раза в день внутрь;  
2. второй ряд - макролиды 2 или 3 поколения, например, Кларитромицин 500 мг 2 раза в 
день внутрь;  
- жаропонижающие при температуре тела > 38°С (например, Парацетамол 500 мг внутрь 
не чаще 1 раза в 6 часов).  
 
4. - Общий анализ крови (оценка воспалительной реакции, дифференциальный диагноз с 
инфекционным мононуклеозом, с ангиной на фоне заболеваний крови);  
 
- общий анализ мочи (для выявления такого осложнения ангины как гломерулонефрит);  
- бактериологическое исследование мазка миндалин (для выделения возбудителя ангины и 
дифференциальной диагностики с дифтерией).  
 
5. Основной: иммунный (гаптеновый) агранулоцитоз, ассоциированный с приѐмом 
Диклофенака.  
Осложнения: фолликулярная ангина.  
Сопутствующий: первичный остеоартрит, локальная форма с поражением правого 
коленного сустава.  
Больной требуется госпитализация в гематологическое отделение стационара. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 15 [K001996]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больной С. 50 лет обратился к терапевту поликлиники с жалобами на повышение 
температуры до 38°С, слабость, озноб, кашель со светлой мокротой.  
Анамнез: заболел остро, 3 дня назад повысилась температура до 38°С, отмечал общее 
недомогание, слабость, озноб. Лекарств не принимал. Вчера присоединился кашель со 
скудной светлой мокротой.  
При осмотре: состояние больного средней тяжести. Температура тела 37,7°С. Кожные 
покровы обычной окраски, без высыпаний. Периферических отѐков нет. Лимфоузлы не 
увеличены. Дыхание в лѐгких везикулярное, ослаблено в нижней половине правого 
лѐгкого, там же выслушивается крепитация, при перкуссии – притупление перкуторного 
звука. ЧД – 20 в мин. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ритмичные, ясные. 
ЧСС=100 ударов в минуту. АД=110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при 
пальпации. Печень, селезѐнка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с 
обеих сторон. Дизурии нет. Стул регулярный, оформленный.  
Вопросы:  
1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте.  
2. Назначьте обследование, обоснуйте.  
3. Пациенту проведена рентгенограмма лѐгких в прямой и боковой проекции – выявлены 
инфильтративные изменения в нижней доле правого лѐгкого. Заключение: 
правосторонняя нижнедолевая пневмония. Назначьте лечение.  
4. Несмотря на проводимую терапию состояние больного ухудшалось, мокрота стала 
зелѐной, симптомы интоксикации усилились. Через 3 дня пациент явился на повторный 
приѐм к врачу поликлиники. Получен результат общего анализа крови: гемоглобин - 130 

г/л, эритроциты – 4,2x1012/л, ЦП 0,91, ретикулоциты - 1,0%. тромбоциты – 220х109/л, 
лейкоциты - 0,9х109/л, п/я - 2%, с/я - 8%, эозинофилы – 0%, базофилы – 0%, моноциты – 
4%, лимфоциты – 86%, СОЭ - 30 мм/ч. Установите окончательный диагноз, обоснуйте  
5. Дальнейшая тактика лечения пациента. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001996  
1. Диагноз: нетяжѐлая внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония.  
 
Диагноз «правосторонней пневмонии» поставлен на основании:  
жалоб (на повышение температуры до 38°С, слабость, озноб, кашель со светлой 
мокротой);  
анамнеза (острое начало заболевания);  
данных объективного исследования (дыхание ослаблено в нижней половине правого 
лѐгкого, там же выслушивается крепитация, при перкуссии - притупление перкуторного 
звука).  
Нетяжѐлая пневмония установлена ввиду отсутствия критериев тяжести.  
Внебольничная пневмония установлена на основании начала заболевания амбулаторно, за 
3 дня поступления в стационар.  
 
2. Общий анализ крови (оценка воспалительной реакции);  
общий анализ мокроты (оценка выраженности местного воспалительного ответа, 
дифференциальная диагностика с аллергическими заболеваниями лѐгких);  
бактериологическое исследование мокроты (для выделения возбудителя пневмонии);  
рентгенография лѐгких в прямой и правой боковой проекции (для подтверждения наличия 
инфильтративных изменений в правом лѐгком).  
 
3. Постельный режим, обильное питье.  
Антибиотики широкого спектра действия пенициллинового ряда (например, 
Амоксициллин 500 мг 3 раза в день внутрь).  
Муколитик (например, Амброксола гидрохлорид по 30 мг 3 раза в день внутрь).  
Жаропонижающие при температуре тела > 38°С (например, Парацетамол 500 мг внутрь не 
чаще 1 раза в 6 часов). 
 
4. Диагноз: основной - агранулоцитоз. Осложнения: нетяжѐлая внебольничная 
правосторонняя нижнедолевая пневмония.  
 
Диагноз «агранулоцитоз» поставлен на основании данных общего анализа крови 
(лейкопения, агранулоцитоз), а также с учѐтом наличия инфекционного осложнения - 
нетяжѐлой внебольничной правосторонней нижнедолевой пневмонии.  
Диагноз «пневмония» поставлен на основании жалоб (на повышение температуры до 
38°С, слабость, озноб, кашель со светлой мокротой):  
- анамнеза (острое начало заболевания с лихорадкой, интоксикацией и влажным кашлем);  
- данных объективного исследования (дыхание ослаблено в нижней половине правого 
лѐгкого, там же выслушивается крепитация, при перкуссии - притупление перкуторного 
звука);  
- изменений на рентгенограмме лѐгких (инфильтративные изменения в нижней доле 
правого лѐгкого).  
Пневмония внебольничная, так как возникла не в стационаре. Пневмония нетяжѐлая, так 
как отсутствуют следующие критерии тяжѐлого течения: температура тела > 38,5°С, САД 
< 90 мм рт. ст., ДАД < 60 мм рт. ст., поражение более 1 доли лѐгкого, наличие лѐгочных 
осложнений пневмонии, ЧД > 30 в минуту, paO2 < 60 мм рт. ст., нарушение сознания,