Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 2

отрицательные. Печень не изменена. Дизурии нет. Симптом поколачивания по 
поясничной области отрицательный. Стул 1 раз в день, оформленный, без патологических 
примесей.  
На фиброгастроскопии: пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена. Кардия 
смыкается полностью. Слизистая оболочка желудка гиперемирована, с участками атрофии 
в антральном отделе, складки сглажены, расправляется воздухом хорошо. Привратник 
проходим. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки и залуковичный отдел не 
изменены. Взят биоптат из антрального отделе желудка: быстрый уреазный тест 
положительный. Результат гистологического исследования биоптата: слизистая желудка с 
атрофией и хронической полиморфноклеточной инфильтрацией.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте план дополнительного обследования пациента.  
4. Назначьте медикаментозное лечение, обоснуйте свой выбор.  
5. Разработайте план диспансерного наблюдения пациента. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000926  
1. Хронический атрофический гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori, обострение. 
Функциональная диспепсия: постпрандиальный дистресс-синдром.  

2. Диагноз «хронический гастрит» поставлен на основании данных анамнеза (страдает 
хроническим гастритом в течение 20 лет), данных осмотра (болезненность в эпигастрии и 
пилоро-дуоденальной зоне при пальпации), данных фиброгастроскопии (гиперемия 
слизистой желудка), гистологического исследования (полиморфноклеточная 
инфильтрация слизистой). Атрофический гастрит ставится на основании данных 
эндоскопии, подтверждѐнных гистологическим исследованием биоптата слизистой. Связь 
с хеликобактерной инфекцией доказана положительным быстрым уреазным тестом. 
Функциональная диспепсия: постпрандиальный дистресс-синдром поставлен на 
основании жалоб пациента на тяжесть, чувство переполнения в животе после еды, 
тошноту.  

3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, анализ кала, 
рН-метрия желудка, УЗИ органов брюшной полости.  
 

4. Прежде всего, необходимо назначение эрадикационной терапии. Рекомендовано 
применение терапии первой линии: ингибитор протонной помпы 2 раза в день (например, 
Рабепразол 20 мг 2 раза в день) вместе с Амоксициллином 1 г 2 раза в день и 
Кларитромицином 500 мг 2 раза в день продолжительностью 10-14 дней. Возможно 
добавление к этой схеме Висмута трикалия дицитрата 240 мг 2 раза в день и 
Saccharomyces boulardii (по 250 мг 2 раза в сутки) для повышения эффективности 
эрадикации. Для купирования симптомов постпрандиального дистресс-синдрома 
назначают прокинетики, например, Итоприд 50 мг 3 раза в день на 3 недели.  

5. Пациенты с хроническим атрофическим гастритом находятся на диспансерном учѐте у 
врача-терапевта участкового по месту жительства пожизненно. Рекомендуется осмотр 1 
раз в год, с проведением общего анализа крови и фиброгастроскопии с биопсией. По 
возможности - анализ желудочного сока 1 раз в 5 лет. Рекомендуется соблюдение 
щадящей диеты, отказ от раздражающей пищи и напитков.  
 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 8 [K000933]  

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Мужчина 57 лет вызвал врача на дом. Предъявляет жалобы на интенсивные давящие 
загрудинные боли с иррадиацией в левую руку, левую лопатку. Вышеописанная 
симптоматика появилась около 2 часов назад после интенсивной физической нагрузки. 
Самостоятельно принял 2 таблетки нитроглицерина – без эффекта. Ранее боли подобного 
характера никогда не беспокоили.  
В анамнезе артериальная гипертензия в течение последних 10 лет с максимальными 
цифрами артериального давления 200/100 мм рт.ст. Регулярно лекарственные препараты 
не принимал. Курит по 1 пачке сигарет в день в течение 30 лет. Газоэлектросварщик. 
Аллергические реакции отрицает.  
При объективном обследовании: кожные покровы влажные. В легких перкуторный звук 
лѐгочный, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный, 
АД – 160/100 мм рт. ст., ЧСС – 88 в мин. Живот мягкий, безболезненный. 
Физиологические отправления в норме.  
На ЭКГ зарегистрировано: синусовый ритм, подъем сегмента ST > 0,2 мВ в отведениях II, 
III, aVF. Транспортная доступность до стационара неотложной кардиологии, 
располагающего возможностью проведения первичного ЧКВ – 30 мин.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Какой должна быть тактика ведения пациента на догоспитальном этапе? Обоснуйте 
свой выбор.  
4. Какой объѐм медикаментозной помощи должен быть оказан пациенту на 
догоспитальном этапе?  
5. Достаточно ли данных для постановки диагноза инфаркт миокарда? Обоснуйте свой 
ответ. При необходимости предложите дополнительные методы исследования. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000933  
1. Острый коронарный синдром с подъѐмом сегмента ST в нижней стенке левого 
желудочка. Артериальная гипертензия III стадии, III степени, риск 4.  

2. Диагноз «ОКС» поставлен на основании жалоб пациента на типичные ангинозные боли, 
продолжающиеся около 2 часов, не купирующиеся приѐмом Нитроглицерина; 
характерных изменений ЭКГ: подъѐм сегмента ST > 0,2 м в более чем в двух смежных 
отведениях для мужчины старше 40 лет. Диагноз «артериальная гипертония» (АГ) 
установлен на основании данных анамнеза (повышение АД в последние 10 лет), стадия 
АГ установлена на основании наличия ОКС, свидетельствующего о заболевании сердца 
как ассоциированном клиническом состоянии. Постановка степени АГ основана на 
цифрах повышения АД в анамнезе и при объективном осмотре. Риск ССО определѐн в 
соответствии со степенью повышения АД и наличия ассоциированного клинического 
состояния.  

3. Пациенту требуется экстренная госпитализация. Необходим вызов бригады скорой 
медицинской помощи - бригады интенсивной терапии. Учитывая то, что транспортная 
доступность до стационара неотложной кардиологии составляет менее 120 минут с 
момента первого медицинского контакта, наиболее целесообразной тактикой является 
выполнение первичного ЧКВ.  

4. На догоспитальном этапе (на этапе поликлиники, на дому): повторно - Нитроглицерин, 
Аспирин 500 мг разжевать. На этапе скорой медицинской помощи: купирование болевого 
синдрома - Нитроглицерин в/в, при неэффективности - Морфин в/в дробно. 

Антитромботическая терапия: Аспирин 250 мг разжевать, нагрузочная доза Клопидогрела 
- 300 мг внутрь, прямые антикоагулянты в/в болюсно - Гепарин. Кислородотерапия.  

5. Данных недостаточно. «Золотым стандартом» диагностики инфаркта миокарда является 
обнаружение в крови кардиоспецифических ферментов. Диагноз может быть установлен 
на госпитальном этапе при обнаружении в крови наиболее специфических маркеров 
некроза миокарда - КФК-МВ, сердечных тропонинов.  
 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 9 [K000934]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Мужчина 59 лет находился на стационарном лечении в кардиологическом диспансере с 
01.09.2016 г. по 14.09.2016 г. по поводу переднего Q-образующего инфаркта миокарда от 
01.09.2016 г. Поступал с жалобами на интенсивные давящие загрудинные боли с 
иррадиацией в область левой лопатки, одышку, возникшие после стрессовой ситуации.  
Из анамнеза известно, что в последние 2 года периодически повышалось АД до 
максимальных цифр 160/90 мм рт.ст. Постоянно лекарственную терапию не получал, 
эпизодически принимал каптоприл 25 мг. При физической нагрузке периодически 
возникал дискомфорт в области сердца, одышка. За медицинской помощью не обращался. 
Курит более 30 лет по ½ пачке сигарет в день. Семейный анамнез: отец умер от инфаркта 
миокарда в возрасте 60 лет. Работает машинистом башенного крана.  
При поступлении проведена коронароангиография, обнаружена окклюзия передней 
межжелудочковой артерии, выполнены ЧТКА и эндопротезирование передней 
межжелудочковой артерии.  
В анализах: общий холестерин - 6,36 ммоль/л, ЛПНП - 3,69 ммоль/л, ЛПВП - 1,25 
ммоль/л, ТГ - 2,26 ммоль/л, глюкоза натощак – 4,5.  
ЭХО-КГ: гипертрофия левого желудочка, увеличение полости левого предсердий. 
Локальная гипокинезия боковой стенки левого желудочка. Митральная регургитация 2 ст., 
трикуспидальная регургитация 1 ст. Нарушение диастолической функции левого 
желудочка (VE/VA <1,0). ФВ – 48%.  
Период стационарного лечения протекал без особенностей, после выписки пациент 
направлен в специализированный кардиореабилитационный стационар, где находился до 
30.09.2016 г.  
Результаты велоэргометрии: субмаксимальная ЧСС 137 уд/мин достигнута при нагрузке 
100 Вт.  
Результаты теста с 6-минутной ходьбой: за 6 мин пройдено 412 метров.  
30.09.2016 г. явился на приѐм в поликлинику по месту жительства. Боли в сердце не 
беспокоят, при быстрой ходьбе появляется одышка.  
Постоянно принимает аспирин 100 мг/сут, клопидогрел 75 мг/сут, аторвастатин 40 мг/сут, 
бисопролол 2,5 мг/сут, лизиноприл 5 мг 2 раза в сутки.  
При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ – 37 кг/м2. Кожные покровы чистые, 
обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны 
сердца ослаблены, ритм правильный. ЧСС – 70 уд. в мин., АД – 150/100 мм рт.ст. Живот 
мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не 
увеличены. Отеков нет. Дизурических расстройств нет. Симптом поколачивания по 
поясничной области отрицательный с обеих сторон.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Разработайте программу реабилитации на поликлиническом этапе.  

4. Оцените данные лабораторных анализов и объективного осмотра пациента, проведите 
коррекцию медикаментозной терапии.  
5. Укажите сроки временной нетрудоспособности. Разработайте план диспансерного 
наблюдения. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000934  
1. ИБС: стенокардия напряжения II ФК. Постинфарктный кардиосклероз (01.09.2016 г.). 
ЧТКА и эндопротезирование передней межжелудочковой артерии (01.09.2016 г.). 
Артериальная гипертензия III стадии, II степени, риск 4. Ожирение 2 ст. Гиперлипидемия. 
Хроническая сердечная недостаточность IIА стадии, II ФК.  

2. Диагноз «ИБС: стенокардия напряжения» поставлен на основании жалоб пациента на 
типичные ангинозные боли, данных анамнеза, наличия стенозирующего атеросклероза 
коронарных артерий (по данным коронароангиографии), перенесѐнного инфаркта 
миокарда. Постинфарктный кардиосклероз выставлен, поскольку с момента 
перенесѐнного инфаркта миокарда прошло более 28 суток. Функциональный класс 
стенокардии напряжения определѐн в соответствии с результатами велоэргометрии 
(нагрузка 100 Вт соответствует второму ФК). Диагноз гипертонической болезни (ГБ) 
установлен на основании данных анамнеза (повышение АД в последние 2 года), стадия ГБ 
установлена на основании наличия ИБС, постинфарктного кардиосклероза как 
ассоциированного клинического состояния. Постановка степени ГБ основана на цифрах 
повышения АД в анамнезе и при объективном осмотре. Риск ССО определѐн в 
соответствии со степенью повышения АД и наличия ассоциированного клинического 
состояния. Ожирение 2 ст. установлено на основании значения ИМТ. Гиперлипидемия 
установлена на основании повышения уровня общего холестерина, ЛПНП, ТГ. Диагноз 
«хроническая сердечная недостаточность» установлен на основании жалоб пациента на 
одышку при физической нагрузке, наличия диастолической дисфункции ЛЖ по данным 
ЭХО-КГ. Стадия ХСН определена в соответствии с классификацией Василенко-
Стражеско по наличию умеренных признаков недостаточности кровообращения по 
малому кругу. ФК ХСН определѐн в соответствии с пройденной дистанцией теста с 6-
минутной ходьбой.  

3. После выписки больного из стационарного кардиореабилитационного отделения он 
направляется в поликлинику по месту жительства, в котором наблюдается в течение 1 
года врачом-кардиологом. При отсутствии врача-кардиолога пациент наблюдается 
врачом-терапевтом участковым. Через год пациент переводится в группу наблюдения с 
другими формами ИБС. Программа кардиореабилитации на поликлиническом этапе 
включает в себя программы контролируемых физических тренировок (ФТ). Пациент 
должен выполнять аэробную ФТ средней интенсивности и длительностью по 30 мин ≥3 
раза в неделю. ФТ осуществляются под контролем клинического состояния пациента, АД, 
ЧСС, ЭКГ.  
 
В первые недели занятий ЧСС на высоте ФТ и в первые 3 минуты после неѐ не должна 
превышать исходную более чем на 20 ударов в минуту, а дыхание - не более чем на 6 в 
минуту. Допускается повышение (от исходного) систолического АД на 20-40 мм и 
диастолического АД на 10-12 мм рт. ст. Данному пациенту в качестве физической 
нагрузки может быть назначена дозированная ходьба. Для дозированной ходьбы ЧСС 
остаѐтся основным методом контроля правильного дозирования нагрузки. Тренировочная 
ЧСС может быть рассчитана по формуле: ЧСС тренировочная = (ЧСС максимальная O 
ЧСС покоя) × 60% + ЧСС покоя. Период активного контроля за пациентом должен 
продолжаться от 3 до 6 месяцев. 

Далее больному назначаются неконтролируемые ФТ, легко и без всяких опасений 
выполняемые в домашних условиях под самоконтролем. Посещение образовательных 
программ «Школа для больных, перенѐсших инфаркт миокарда». При необходимости - 
программы психологической реабилитации. Программы по модификации факторов риска 
- занятия с диетологом, специалистом по отказу от курения. Медикаментозная терапия: 
блокаторы P2Y12 рецепторов - в течение 1 года после перенесѐнного инфаркта миокарда; 
Аспирин, ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, статины - постоянно, в дозах, 
необходимых для поддержания целевых показателей АД, ЧСС, ЛПНП. Профессиональная 
реабилитация: работа по основной профессии невозможна (значительное физическое и 
эмоциональное напряжение, работа на высоте). Показано направление пациента на МСЭ 
для установления группы инвалидности на 1 год. Переобучение на профессию, не 
связанную с значительным физическим и эмоциональным напряжением.  
 
4. В объективном осмотре обращают на себя внимания значения ЧСС и АД, которые выше 
целевых после перенесѐнного инфаркта миокарда, что требует коррекции 
медикаментозной терапии - увеличение дозы бета-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ 
до достижения целевых значений ЧСС и АД. В лабораторных анализах обращает на себя 
внимание гиперхолестеринемия (увеличение уровня общего холестерина, ЛПНП, ТГ). 
Рекомендуется выполнить повторное исследование липидного спектра крови через 4-6 
недель после инфаркта миокарда, при необходимости произвести коррекцию дозы 
статинов до достижения уровня ЛПНП менее 1,8 ммоль/л.  

5. Срок временной нетрудоспособности для пациента с трансмуральным инфарктом 
миокарда передней стенки ЛЖ без существенных осложнений составляет 70-90 суток. 
Пациенту необходимо ежемесячное диспансерное наблюдение врача-кардиолога с 
выполнением ряда диагностических исследований с определѐнной периодичностью: ЭКГ 
в покое - не менее 1 раза в 2 месяца (кратность проведения зависит от наличия и частоты 
приступов стенокардии); суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру - 1 раз в год; ЭХО-
КГ - 1 раз в 6 месяцев; исследование липидного спектра крови - через 4-6 недель после 
инфаркта миокарда и через 3 месяца после начала медикаментозной терапии. При 
достижении целевого уровня общего холестерина и ЛПНП повторные измерения 
необходимо проводить 4 раза в первый год лечения и 2 раза в год в последующие годы. 
Проба с физической нагрузкой (не ране 3-6 недель после инфаркта миокарда) данному 
пациенту выполнена в условиях реабилитационного центра.  
 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 10 [K000935]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Пациент Д. 50 лет обратился в поликлинику с жалобами на частые головные боли, 
периодическую жажду, cухость во рту, учащѐнное мочеиспускание днѐм и до 6 раз 
последние несколько дней, тяжесть в поясничной области, особенно последние несколько 
дней после переохлаждения и повышенную утомляемость около недели. Однократно 
поднималась температура до 37.8 0С. Из анамнеза – СД 2 типа 3 года, получает 
метформин 2000 мг /с, глюкоза крови больше 6 ммоль/л натощак не повышается. 
Гипертоническая болезнь около 5 лет. Принимает валсартан 40 – 80 мг/сутки в 
зависимости от уровня АД. Максимальное повышение АД до 150/90 мм рт.ст. при 
рабочем 135/80 мм рт. ст. Ведѐт малоподвижный образ жизни, работает посменно 
менеджером. Головные боли чаще возникают после ночной смены. У матери 
гипертоническая болезнь, у отца ИМ. Курит по 5-6 сигарет с течение 10 лет.  
При осмотре – повышенного питания. ИМТ – 29 кг/м2,объем талии (ОТ) 100 см. Кожные 
покровы и слизистые обычной окраски. Перкуторно над лѐгкими звук лѐгочный. 

Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 17 в минуту. В сердце тоны 
ослаблены, ритм правильный, акцент II тона над аортой, ЧСС – 78 уд. в мин. АД – 
135/85мм.рт.ст. (S=D) Язык влажный чистый, живот пальпаторно безболезненный, слегка 
увеличен в объѐме за счѐт подкожно-жировой клетчатки. Размеры печени не увеличены. 
Селезѐнка не увеличена. Симптом Пастернацкого положителен с обеих сторон. 
Периферическая пульсация на артериях стоп сохранена, не снижена.  
В общем анализе крови: эритроциты – 4.4 *1012/л, гемоглобин – 142 г/л, цветовой 
показатель – 0.85, лейкоциты 11*109/л, палочкоядерные 8%, сегментоядерные 72%, 
лимфоциты 16%, моноциты 4%. СОЭ - 25 мм/ч.  
В общем анализе мочи: удельный вес – 1018, белок – следы, лейкоциты – 20-30 в поле 
зрения, эритроциты 1-2 в поле зрения.  
В биохимическом анализе крови: глюкоза крови 5.2 ммоль/л, НвA1c 5.6%, АЛТ 25 МЕ/л, 
АСТ 15 МЕ/л, креатинин 75 мкмоль/л.Рентгенография легких – без патологии.  
ЭКГ – синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка, ЧСС – 84 уд/мин.  
УЗИ брюшной полости – печень не увеличена, эхогенность не изменена, желчный пузырь 
не увеличен, стенка 2 мм, конкрементов нет, поджелудочная железа неравномерно 
уплотнена, не увеличена. Почки не увеличены, деформация ЧЛС с обеих сторон, кисти 
конкрементов нет.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
4. Назначьте терапию. Обоснуйте свой выбор.  
5. Через 10 дней после лечения нормализовался общий анализ мочи – белка нет, 
лейкоциты 1-2 в поле зрения, нормализовался общий анализ крови – лейкоциты 5* 109, 
СОЭ 10 мм/ч. Продолжали оставаться нормальными целевыми АД – 130/80 и гликемия 5.5 
ммоль/л. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000935  
1. Гипертоничеcкая болезнь, 2 cтадия, 2 степень, риск 4. Вторичный хронический 
двусторонний пиелонефрит, обострение. Сахарный диабет 2 типа, средней тяжести. 
Целевой уровень Нв А1с 6,5%. Избыток веса. Дислипидемия.  
 
2. Диагноз «гипертоническая болезнь» (ГБ) установлен на основании жалоб больного на 
боли в затылке, особенно после стрессов; установление степени ГБ основано на цифрах 
АД, измеренных во время приѐма. Стадия ГБ установлена на основании наличия 
поражения органов-мишеней (сердца). Степень риска ССО поставлена на основании 
наличия ожирения, атерогенной дислипидемии, отягощенной по ГБ наследственности, 
мужского пола. Диагноз «обострение хронического пиелонефрита» установлен на 
основании жалоб на тяжесть боли в пояснице, учащѐнное мочеиспускание, повышение 
температуры, возникших после переохлаждения; данных осмотра – положительный 
симптом Пастернацкого; данных лабораторного обследования – лейкоцитоз, 
лейкоцитурия и белок в моче, а также инструментального обследования: УЗИ почек – 
деформации ЧЛС. Диагноз «сахарный диабет (СД) 2 типа» установлен на основании 
жалоб на жажду и сухость во рту, анамнеза заболевания. Целевой уровень НВ А1с 6,5% 
установлен в связи с небольшой длительностью СД, стабильным течение заболевания, 
соматической сохранностью больного и долгой предполагаемой продолжительностью 
жизни компенсированным и стойко невысоким уровнем гликемии. Диагноз «избыток 
веса» установлен на основании повышенного ИМТ и ОТ. Диагноз «атерогенная 
дислипидемия» установлен на основании повышенных общего холестерина и ЛПНП и 
сниженного уровня ЛПВП.  

3. Пациенту рекомендовано: исследование дневной гликемии через 2 часа после основных 
приѐмов пищи и натощак на фоне лечения для оценки эффективности проводимой 
терапии и компенсации диабета; проведение суточного мониторирования АД для оценки 
стабильности повышения АД, суточного профиля АД; проведение ЭХО-КГ для оценки 
толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции; консультация 
окулиста и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической 
ретинопатии; допплерография сонных артерий (для выявления ранних признаков 
атеросклероза: бляшки, утолщение слоя интима-медиа); анализ мочи по Нечипоренко и 
общий анализ мочи в динамике для оценки эффективности терапии; определение 
микроальуминурии, расчѐт скорости клубочковой фильтрации по формуле СDF-EPI - для 
исключения ХБП, посев мочи на возбудителя и чувствительность к антибиотикам.  

4. Для лечения ГБ на фоне СД - ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к 
ангиотензину II. Выбор препарата из этих групп основан на их метаболической 
нейтральности и кардиопротективных и нейропротективных свойствах. Для лечения 
обострения хронического пиелонефрита антибиотик группы пероральных 
цефалоспоринов III поколения Цефексим 400 мг однократно в день по 1 таблетке 10 дней - 
бактерицидное действие, широкий спектр против грамположительных и 
грамотрицательных бактерий, удобство применения - приѐм 1 раз в сутки. Канефрон Н по 
50 капель 3 раза в день 1 месяц - комбинированный препарат растительного 
происхождения, оказывающий уросептическое и спазмолитическое действие.  
Спазмолитики: Дротаверин 40 мг 3 раза в день (для снятия спазма мочевых путей). Для 
лечения СД на фоне избыточного веса - Бигуанид метформин 1000 мг по 2 т. во время 
завтрака и на ночь назначен в соответствие с алгоритмом ведения больных - отсутствие 
гипогликемий и метаболическая нейтральность, максимальное сохранение инсулиновой 
секреции в условиях ожирения и инсулинорезистентности, то есть патогенетически 
подобранное лечение. Для лечения дислипидемии необходим статин Розувастатин 10 мг в 
сутки в связи с механизмом действия - снижает общий холестерин, ТГ, ЛПНП, имеет 
плейотропные эффекты (уменьшает эндотелиальную дисфункцию и воспаление на фоне 
инсулинорезистентности и гипергликемии - кардиопретективное действие).  
 
5. Отменить антибиотики и до 1 месяца продолжить принимать Канефрон, раз в месяц 
общий анализ мочи, так как на фоне СД может поддерживаться латентное воспаление в 
почках, которое будет в свою очередь способствовать декомпенсации СД. Продолжить 
антигипертензивную терапию без изменений, продолжить сахароснижающую терапию 
под контролем гликемии и Нв А1с, продолжить приѐм статинов под контролем 
биохимического анализа крови 1 раз в 3 месяц в первый год терапии. Продолжить 
динамическое наблюдение. Продолжить рекомендовать рацион с ограничение жиров и 
быстроусваиваемых углеводов и соли, продолжить дозированные физические нагрузки с 
целью снижения веса.  
 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 11 [K000936]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Пациент Д. 52 лет обратился в поликлинику с жалобами на жажду, cухость во рту, 
учащѐнное мочеиспускание, ночью до 3 раз, частые боли в затылке, утомляемость при 
физической нагрузке. Данные жалобы беспокоят в течение года. Из анамнеза выяснено, 
что много лет избыточный вес, ведѐт малоподвижный образ жизни, работает бухгалтером. 
Головные боли возникают после стрессов на работе. Сухость во рту возникает после 
съеденной сладкой пищи, которой пациент злоупотребляет. Ранее больной к врачам не 

обращался. У матери гипертоническая болезнь. Не курит. Аллергический анамнез не 
отягощѐн.  
При осмотре повышенного питания. ИМТ 31 кг/м2,объем талии (ОТ) 100 см. Кожные 
покровы и слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В 
лѐгких – перкуторно звук лѐгочный, аускультативно – дыхание везикулярное, хрипов нет, 
ЧДД – 17 в минуту. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный¸ акцент II тона над аортой, 
ЧСС – 64 уд. в мин., АД – 180/100 мм рт.ст. Язык влажный чистый, живот пальпаторно 
безболезненный, увеличен в объѐме за счѐт подкожно-жировой клетчатки. Размеры 
печени по Курлову 11*10*6 см, выступает на 2 см из-под рѐберной дуги. Желчный пузырь 
не пальпируется. Селезѐнка не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих 
сторон. Периферическая пульсация на артериях стоп сохранена, не снижена.  
В общем анализе крови: эритроциты – 4.4*1012/л, гемоглобин – 142 г/л, ЦП – 0.85, 
лейкоциты 5.6*109/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ - 9 мм/ч.  
В общем анализе мочи: удельный вес - 1018, белка нет, глюкозурия ++, лейкоциты 2-3 в 
поле зрения, эритроциты отсутствуют.  
В биохимическом анализе крови: общий холестерин 6.9 ммоль/л, триглицериды 3.,6 
ммоль/л, ЛПВП 0,9 ммоль/л, глюкоза крови 9,2 ммоль/л, Нв A1c 7.6%. АЛТ 65 МЕ/л, АСТ 
35 МЕ/л, билирубин общий 17 мкмоль/л, прямой 5 мкмоль/л, непрямой – 12 мкмоль/л. 
Амилаза 60 ЕД.  
Рентгенография лѐгких – без патологии.  
ЭКГ – синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка, ЧСС 64 уд/мин.  
УЗИ брюшной полости – печень увеличена (12*10*7см), неравномерно уплотнена, 
«блестит», желчный пузырь не увеличен стенка 4 мм, взвесь, конкрементов нет, 
поджелудочная железа неравномерно уплотнена, не увеличена.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
4. Назначьте терапию. Обоснуйте свой выбор.  
5. Через 6 месяцев регулярной терапии – АД колеблется в пределах 150-160/90-95 мм 
рт.ст., глюкоза натощак – 5,4 ммоль/л, Нв А1с 6.5%, общий холестерин –4, 5 ммоль/л, ТГ – 
1,5 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л, креатинин – 88 мкмоль/л, альбуминурия – 10 
мг/сутки. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000936  
1. Сахарный диабет, 2 типа, впервые выявленный. Целевой уровень Нв А1с 6,5%. 
Гипертоническая болезнь, 2 стадия, 3 степень, риск 4. Неалкогольный стеатогепатит. 
Ожирение I cт. Дислипидемия.  

2. Диагноз «сахарный диабет (СД) 2 типа» установлен на основании жалоб на жажду, 
сухость во рту, учащѐнное мочеиспускание, особенно ночью, повышенного уровня 
глюкозы в крови, глюкозурии. Диагноз «артериальная гипертония (АГ)» установлен на 
основании жалоб больного на боли в затылке, особенно после стрессов; установление 
степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время приѐма. Стадия АГ 
установлена на основании наличия поражения органов-мишеней (сердца). Степень риска 
ССО поставлена на основании наличия ожирения, атерогенной дислипидемии, 
отягощѐнной по ГБ наследственности, мужского пола. Диагноз «неалкогольный 
стеатогепатит» установлен на основании данных пальпации, лабораторного и 
инструментального обследования - повышеного АЛТ и УЗИ (увеличение размеров печени, 
нарушение структуры «блестит»). Диагноз «ожирения I ст.» установлен на основании 
повышенного ИМТ и ОТ. Диагноз «атерогенная дислипидемия» установлен на основании 
повышенных общего холестерина и ТГ и сниженного уровня ЛПВП.