Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 14

чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. 
Поколачивание в области почек безболезненное с обеих сторон.  
В анализах: ОАК, ОАМ в пределах нормы; общий холестерин – 4,8 ммоль/л, ТГ – 1,3 
ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л; ХС-ЛПНП – 2,4 ммоль/л, глюкоза сыворотки натощак 
– 6,4 ммоль/л, креатинин – 64 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) = 103 мл/мин; ЭКГ: 
синусовый ритм, 85 ударов в минуту, угол α - 30°, индекс Соколова-Лайона 38 мм.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.  
4. Какую медикаментозную и немедикаментозную терапию вы бы порекомендовали 
пациентке? Обоснуйте свой выбор.  
5. Составьте и обоснуйте маршрутизацию данной пациентки, включая определение 
необходимого этапа оказания медицинской помощи, вопросы экспертизы 
нетрудоспособности. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003303  
1. Феохромоцитома. АГ 3 степени. Гипертрофия миокарда левого желудочка. 
Гипергликемия натощак. Риск ССО 4 (очень высокий).  

2. Диагноз «Феохромоцитома» установлен на основании кризового течения АГ с 
подъѐмами АД до 200/110 мм рт. ст., сопровождающимися характерной клиникой 
(головной болью, головокружением, сердцебиением, чувством беспокойства, страха, 
дрожью во всем теле, потливостью), продолжительностью от нескольких минут до 1 часа 
и самостоятельным прекращение криза.  
Диагноз подтверждается данными осмотра – кожа бледная, влажная, нормальные 
значения АД вне криза. При обследовании выявлена гипергликемия натощак с повышение 
глюкозы сыворотки до 6,4 ммоль/л, что также характерно для данного заболевания.  
Диагноз «артериальная гипертензия (АГ)» установлен на основании жалоб пациентки на 
нестабильность АД, данных анамнеза (пациентка отмечает повышение АД в течение 
года); установление степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время приема – 
200/110 мм рт. ст. Степень риска ССО поставлена на основании наличия 3 степени АГ и 
субклинического поражения органов-мишеней – ГМЛЖ (на ЭКГ индекс Соколова-Лайона 
- 38 мм), факторы риска – семейный анамнез.  
 
3. Пациентке рекомендовано проведение ЭХО-КГ для оценки толщины стенок миокарда, 
диастолической и систолической функции, состояния клапанного аппарата; УЗИ 
надпочечников и парааортальной области для визуализации образования в проекции 
надпочечников, КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с 
контрастированием для уточнения локализации и размеров образования. Консультация 
окулиста и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической 
офтальмопатии.  
Лабораторно: натрий и калий сыворотки крови, тест толерантности к глюкозе, HbA1c, 
исследование метаболитов катехоламинов (ванилинминдальной кислоты, метанефрина и 
норметанефрина) в суточной моче, повышение которых свидетельствует о наличии 
гормонально активного образования мозгового вещества надпочечников.  
 
4. Медикаментозное лечение: селективные α-адреноблокаторы. Препараты этой группы 
препятствуют прохождению сосудосуживающих импульсов через адренергические 
синапсы и вызывают за счѐт этого расширение артериол и прекапилляров. Кроме того, 
они улучшают углеводный и липидный обмены, повышают чувствительность тканей к 
инсулину, улучшают почечную гемодинамику. Препарат выбора – Доксазозин в дозе 1-2 
мг в сутки. В дальнейшем могут быть присоединены β- блокаторы. Монотерапия β- 

блокаторами без достаточной блокады α-адренорецепторов может привести к резкому 
повышению АД.  
Рекомендации по немедикаментозной терапии: ограничение тяжѐлых физических 
нагрузок (возможны умеренные аэробные нагрузки - ходьба, плавание), минимизировать 
стрессовые ситуации (при необходимости прибегнуть к помощи психотерапевта).  
 
5. Пациентке показано обследование и начало медикаментозной терапии на амбулаторном 
этапе совместно с врачом-кардиологом, затем осмотр врача-хирурга и госпитализация в 
отделение эндокринной хирургии для оперативного лечения.  
С учѐтом нестабильного течения АГ, участившихся эпизодов повышения АД, пациентка 
нетрудоспособна, ориентировочный срок пребывания на листке нетрудоспособности 5-9 
дней. Показания для направления в бюро медико-социальной экспертизы отсутствуют.  
В дальнейшем пациентке противопоказана работа, связанная с физическим и умственным 
напряжением средней и тяжѐлой степени; напряжением брюшного пресса, вибрацией и 
воздействием профессиональных вредностей, работа в неблагоприятных 
микроклиматических условиях. 

 
 СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 63 [K000113]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Мужчина 24 лет предъявляет жалобы на повышение температуры до 40°С, 
сопровождавшееся ознобом; инспираторную одышку при небольшой физической 
нагрузке; боли в области сердца, не связанные с физической нагрузкой, умеренной 
интенсивности, длительные.  
Из анамнеза известно, что употребляет героин в течение 4 лет (инъекции в локтевые вены, 
область паха). За 2 недели до госпитализации отметил повышение температуры до 40°С. В 
качестве жаропонижающих больной принимал нестероидные противовоспалительные 
препараты. Через 3 суток температура снизилась до 37,2–37,4°С, самочувствие несколько 
улучшилось. Однако через 10 дней лихорадка возобновилась, в связи с чем пациент был 
госпитализирован.  
При осмотре: кожа бледная, чистая. Периферические лимфатические узлы не увеличены. 
ИМТ – 18 кг/м2. Температура тела – 38,9°С. В лѐгких дыхание везикулярное, проводится 
во все отделы. ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца ясные, на основании мечевидного 
отростка – систолический шум, усиливающийся на высоте вдоха с задержкой дыхания. 
Акцент 2-го тона на a. pulmonalis. АД – 110/60 мм рт. ст., ЧСС – 100 ударов в мин. Живот 
мягкий, при пальпации безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под края рѐберной 
дуги, край печени гладкий. Отѐки стоп и голеней. Симптом поколачивания отрицательный 
с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено.  
В анализах: эритроциты – 3,3×1012/л, гемоглобин – 126 г/л, лейкоциты – 15,8×109/л, 
палочкоядерные нейтрофилы – 15%, СОЭ – 42 мм/ч, альбумина сыворотки крови - 29 г/л, 
креатинин - 66 мкмоль/л, СКФ – 92 мл/мин/1,73м2, СРБ – 120 мг/л (в норме – до 5 мг/л). В 
общем анализе мочи: удельный вес – 1016, эритроциты – 0-1 в поле зрения.  
При посеве крови на стерильность дважды выделен S. аureus, чувствительный к 
оксациллину, цефтриаксону.  
Данные ЭхоКГ: размеры камер сердца не увеличены. Митральный клапан: створки 
уплотнены, характер движения створок разнонаправленный. Трикуспидальный клапан: 
створки уплотнены, утолщены, визуализируются средней эхоплотности структуры на 
средней и передней створках размерами 1,86 и 1,11×0,89 см; характер движения створок 
разнонаправленный, трикуспидальная регургитация III–IV степени.  
Вопросы:  

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
4. Тактика ведения больного, немедикаментозная и медикаментозная терапия. Обоснуйте 
свой выбор.  
5. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000113  
1. Первичный острый стафилококковый инфекционный эндокардит. Недостаточность 
трикуспидального клапана 3 степени. ХСН IIА, ФК 3 по NYHA.  

2. Диагноз основного заболевания не вызывает сомнений: наблюдались 2 больших 
(трикуспидальная недостаточность, вегетации на трикуспидальном клапане и 
положительная гемокультура) и 2 малых (фебрильная лихорадка, «входные ворота» в виде 
в/в употребления наркотиков) диагностических критерия инфекционного эндокардита, а 
также лабораторные признаки синдрома системного воспалительного ответа, анемия, 
свойственные трикуспидальной локализации инфекционного эндокардита.  

3. Пациенту рекомендовано: проведение повторного общего анализа крови и посева 
крови, общего анализа мочи, анализа мочи по Нечипоренко, биохимических анализов 
крови (функциональные пробы печени, электролиты крови, железо, ферритина), маркеров 
вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции; рентгенография грудкой клетки, ЭКГ, ЭхоКГ в 
динамике; УЗ-исследование почек; консультации врача-кардиохирурга, врача-нарколога.  

4. С момента постановки диагноза – немедленная госпитализация. Исключить приѐм 
наркотических средств. Применение антибактериальной терапии острого инфекционного 
эндокардита, вызванного оксациллинчувствительным штаммом золотистого стафилококка 
(OSSA). Пациенту должна быть назначена антибактериальная терапия в соответствии с 
существующими рекомендациями при стафилококковом инфекционном эндокардите: 
Цефтриаксон в дозе 2 г/сутки в/в в сочетании с Амикацином – 1 г/сут в течение 10 дней. В 
последующем - лечение Цефтриаксоном в указанной дозировке продолжать до 6 недель.  

5. Через 6 недель регулярной антибактериальной терапии температура должна стойко 
нормализоваться, гемокультура в посеве крови не выделяться. Продолжить динамическое 
наблюдение. С учѐтом патологии клапанов есть показания к оперативному лечению - 
выполнение операции протезирования трикуспидального клапана.  
 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 64 [K000114]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больной Р. 59 лет, водитель такси. В понедельник вечером шѐл с автостоянки домой, 
когда отметил появление выраженных болей за грудиной с иррадиацией в нижнюю 
челюсть и левую верхнюю конечность. Дома по совету жены пытался купировать болевой 
синдром Нитроглицерином без значимого эффекта. Суммарная продолжительность 
болевого синдрома более 20 минут, пациент вызвал скорую медицинскую помощь.  
Из анамнеза известно, что в течение последних 10 лет у пациента повышается 
артериальное давление, максимально до 170 и 90 мм рт. ст. Курит 20 сигарет в сутки в 
течение последних 20 лет. В течение месяца впервые отметил появление загрудинных 
болей после интенсивной физической нагрузки и проходящих в покое. Не обследовался, 
лечение не получал. Наследственность: мать – 76 лет, страдает артериальной 
гипертензией, перенесла инфаркт миокарда, отец – умер в 55 лет от инфаркта миокарда.  

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Рост – 168 
см, вес – 90 кг, ИМТ – 32 кг/м2. Тоны сердца приглушены, выслушивается акцент второго 
тона на аорте, ритм правильный. АД – 160 и 90 мм рт. ст. ЧСС – 92 ударов в минуту. 
Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД – 22 в минуту. Живот 
мягкий, безболезненный. Размеры печеночной тупости по Курлову - 11×9×8 см. 
Периферических отѐков нет.  
В анализах: общий холестерин – 6,7 ммоль/л, ТГ – 2,8 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 0,62 ммоль/л; 
глюкоза натощак – 5,2 ммоль/л; креатинин – 124 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) = 
54,5 мл/мин/1,73 м2 (по амбулаторной карте снижение СКФ до 55 мл/мин/1,73 м2 также 
регистрировалась 4 месяца назад), альбуминурия – 40 мг/сутки.  
На ЭКГ зарегистрирован синусовый ритм с ЧСС – 92 в минуту, элевация сегмента ST до 4 
ммI, AVL, V1-5, депрессия сегмента ST до 2 ммII, III, AVF.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Каков выбор стратегии реперфузии миокарда в данном случае?  
4. Какие препараты Вы рекомендуете пациенту в качестве пероральной 
антитромбоцитарной терапии? Обоснуйте свой выбор.  
5. Пациент доставлен в регионарный сосудистый центр, проведено экстренное ЧКВ, 
выявлена окклюзия передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой коронарной 
артерии, без восстановления дистального русла. Выполнено стентирование ПМЖВ - 1 
стент с лекарственным покрытием. На 3-й день от момента первичного ЧКВ у пациента 
развился приступ болей за грудиной, с иррадиацией в левую верхнюю конечность, 
приступ купирован одной дозой нитроглицерина. Как Вы расцените данный эпизод, 
какова дальнейшая тактика ведения пациента? 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000114  
1. ИБС. Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST передней перегородки, 
верхушки, боковой стенки левого желудочка. KILLIPI класс тяжести. Гипертоническая 
болезнь III стадии, артериальная гипертензия 2 степени, риск 4. ХБПС3аА1. Экзогенно-
конституциональное ожирение I степени.  

2. 1. Диагноз «острый коронарный синдром» установлен на основании клинических 
данных (наличие боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной 
клетке) и инструментальных данных (стойкие подъѐмы сегмента ST или «новая», впервые 
возникшая, или предположительно впервые возникшая ПБЛНПГ на ЭКГ).  
2. Класс тяжести по KILLIP установлен на основании умеренной одышки, синусовой 
тахикардии при отсутствии III тона и хрипов в лѐгких.  
3. Стадия гипертонической болезни соответствует III, так как у пациента имеет место 
сердечно-сосудистые заболевания (ИБС).  
4. Учитывая наличие клинически-манифестного сердечно-сосудистого заболевания (ИБС, 
острый коронарный синдром), риск сердечно-сосудистых событий расценѐн как очень 
высокий (4).  
5. Диагноз «ХБП» установлен на основании стойкого снижения скорости клубочковой 
фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2, повышенной альбуминурии, данные симптомы 
персистируют более 3 месяцев.  
6. Стадия ожирения установлена в соответствии с рассчитанным индексом массы тела.  
 
3. Предпочтительная стратегия реперфузии – чрескожные коронарные вмешательства 
(ЧКВ). В условиях, когда первичное ЧКВ не может быть вовремя проведено, следует 
рассмотреть реперфузию с помощью тромболизиса, который, в частности, может быть 
начат уже догоспитально в течение первых 120 минут от начала симптоматики. В этом 

случае после тромболизиса должна следовать немедленная транспортировка в ЧКВ-центр 
для рутинной коронарографии.  

4. Пероральная доза Ацетилсалициловой кислоты 150-300 мг с переходом на 75-100 мг 
перорально ежедневно. Предпочтительные блокаторы P2Y12 рецепторов - Тикагрелор 
(нагрузочная доза 180 мг с последующим 90 мг 2 раза в сутки). Используется двойная 
антиагрегантная терапия, так как она уменьшает частоту неблагоприятных коронарных 
событий за счѐт блокады альтернативных путей активации тромбоцитов.  

5. С учѐтом клинических данных вероятно развитие у пациента ранней постинфарктной 
стенокардии (нестабильная стенокардия IIIС класс по Браунвальду). Для исключения 
рецидива инфаркта миокарда требуется динамика маркеров некроза миокарда (тропонин, 
КФК-МВ) через 6 и 12 часов, а также контроль ЭКГ через 3, 6 и 12 часов. При 
отрицательной динамике - провести повторную коронароангиографию (исключить 
тромбоз стента).  
 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 65 [K000115]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Пациент А. 45 лет, инженер. Жалобы на озноб, повышение температуры тела до 39°С, 
одышку инспираторного характера при обычной физической нагрузке, сухой кашель, боль 
при глубоком дыхании и кашле справа в подлопаточной области, общую слабость, 
утомляемость, потливость в ночное время.  
Заболел остро три дня назад после переохлаждения, когда появились вышеуказанные 
жалобы. Принимал жаропонижающие препараты с незначительным эффектом. Обратился 
к врачу-терапевту участковому в поликлинику. В связи с тяжестью состояния и 
подозрением на пневмонию направлен в приѐмный покой стационара по месту 
жительства. В анамнезе: работает 15 лет инженером на машиностроительном заводе. Не 
курит. Ранее у врача не наблюдался.  
Объективно: общее состояние тяжѐлое. Кожные покровы повышенной влажности. Цианоз 
губ. Рост - 175 см, вес - 72 кг. Окружность талии - 100. Периферических отѐков нет. 
Периферические лимфатические узлы не увеличены. Температура 39°С. Грудная клетка 
нормостеническая. При глубоком дыхании некоторое отставание в дыхании правой 
половины грудной клетки. ЧДД - 24 в минуту. Справа по лопаточной линии отмечается 
притупление перкуторного звука. При аускультации справа ниже угла лопатки 
выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, звонкие мелкопузырчатые хрипы. 
Ритм сердца правильный, соотношение тонов в норме, шумов нет. ЧСС – 110 ударов в 
минуту. АД - 100/60 мм рт. ст. При поверхностной пальпации живот мягкий, 
безболезненный. Печень по Курлову - 9×8×7 см, при пальпации нижний край гладкий, 
безболезненный. Стул оформленный, без примесей. Мочеиспускание свободное, 
безболезненное.  
Общий анализ крови: эритроциты - 4,08×1012/л, гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты - 
13,2×109/л, юные - 2%, палочки - 12%, сегменты - 56%, лимфоциты - 27%, моноциты - 3%, 
СОЭ - 38 мм/ч.  
На обзорной рентгенографии грудной клетки в прямой и боковой проекциях: справа в 
нижней и средней доле затемнение в виде инфильтрата. 
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  

4. Какая тактика и терапия требуется пациенту при поступлении? Обоснуйте свой выбор. 
Назовите критерии адекватности терапии.  
5. Через 72 часа на фоне лечения сохраняются признаки интоксикации, лихорадка 
(температура 37,9°С), ЧДД - 22 в мин., имеется гнойная мокрота. В общем анализе крови: 
лейкоциты - 11×109/л, нейтрофилы - 82%, юных форм - 7%. Какова Ваша дальнейшая 
лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000115  
1. Внебольничная пневмония бактериальная (возбудитель не уточнѐн), полисегментарная 
с локализацией в средней и нижней долях правого лѐгкого, тяжелое течение, осложненная 
ОДНI.  

2. Стадия начала болезни обычно выражена очень отчѐтливо. Заболевание возникло остро, 
среди полного здоровья внезапно появился озноб, отмечается повышение температуры 
тела 39°С, боли в грудной клетке при кашле, головная боль, сухой кашель, общая 
слабость. Отмечается одышка с ЧДД - 24 в 1 минуту, укорочение перкуторного звука, 
ослабление везикулярного дыхания справа в нижней доли, лейкоцитоз - более 13,2×109/л, 
палочкоядерный сдвиг влево до юных форм, рентгенологические признаки - 
инфильтрация лѐгочной ткани.  

3. Пациенту рекомендовано:  
общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, 
тромбоцитов, лейкоцитарной формулы: на 2-3 день и после окончания антибактериальной 
терапии;  
биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, альбумин, креатинин, мочевина, 
глюкоза, электролиты, фибриноген, СРБ): при поступлении и через 1 неделю при наличии 
изменений или клиническом ухудшении;  
пульсоксиметрия при поступлении и в динамике;  
исследование газов артериальной крови: ежедневно до нормализации показателей;  
рентгенография органов грудной клетки: в динамике (при отсутствии эффективности 
стартовой антибактериальной пневмонии через 48-72 часа, через 3-4 недели - оценка 
динамики разрешения пневмонии);  
электрокардиография в стандартных отведениях;  
общий анализ мокроты и бактериологическое исследование мокроты для определения 
возбудителя пневмонии и определения чувствительности последнего к 
антибактериальным препаратам;  
мокрота на кислотоустойчивые микроорганизмы.  
Бактериологическое исследование крови.  
Уровень прокальцитонина (коррелирует с тяжестью состояния пациента, прогнозом и 
этиологией – выше при бактериальной инфекции).  
Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии.  
 
4. Пациента необходимо госпитализировать. Режим постельный. При ОДН: 
кислородотерапия. При тяжелой внебольничной пневмонии (ВП) назначение 
антибиотиков должно быть неотложным. Пациент без факторов риска инфицирования P. 
aeruginosa и аспирации. Препаратом выбора являются внутривенное введение препаратов 
(Цефтриаксон, Цефотаксим, Цефепим, Цефтаролин, Эртапенем или 
ингибиторзащищѐнные пенициллины (Амоксициллин/Клавуланат 1,2 г внутривенно 
капельно 3 раза в сутки)) в комбинации с внутривенными макролидами (Кларитромицин, 
Азитромицин), Азитромицин - 500 мг внутривенно капельно 1 раз в сутки 3 дня, через 3 
дня при нормализации температуры переход на пероральный приѐм препарата этого же 
класса: Амоксициллин/Клавуланат 1 г 2 раза в сутки. Первоначальная оценка 
эффективности стартового режима антибактериальной терапии должна проводиться через 

48-72 часа после начала лечения. Критерии адекватности антибактериальной терапии: 
температура тела ниже 37,5°С; отсутствие интоксикации; отсутствие дыхательной 
недостаточности (ЧДД - менее 20 в минуту); отсутствие гнойной мокроты; количество 
лейкоцитов в крови - менее 10×109/л, нейтрофилов - менее 80%, юных форм - менее 6%; 
отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме - Амброгексал 0,3 г 3 раза в день 
перорально.  
 
5. Антибактериальная терапия неэффективна. Требуется смена антибактериальной 
терапии на респиратоные фторхинолоны. Из фторхинолонов предпочтение 
Левофлоксацину 500 мг 2 раза в день в/в капельно, Моксифлоксацину 400 мг в/в капельно. 
В случае неэффективности антибактериальной терапии провести обследование пациента 
для уточнения диагноза, выявления осложнений внебольничной пневмонии, оценить 
результаты микробиологических исследований. Оценить необходимость проведения 
диагностической фибробронхоскопии с биопсией бронха и исследования промывных вод 
бронхов – бактериальный посев, исследования на кислотоустойчивые микроорганизмы, 
атипичные клетки СКТ органов грудной клетки при наличии неэффективности 
антибактериальной терапии.  
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 66 [K000116]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Пациент К. 58 лет. Жалобы на усиление одышки экспираторного характера при 
незначительной физической нагрузке (умывании, одевании), сопровождающуюся свистом 
в грудной клетке; на приступообразный кашель с увеличением мокроты до 20 мл в сутки в 
утренние часы, повышение температуры до 37,8°С.  
Анамнез заболевания: сухой кашель в течение последних 20 лет. Последние 10 лет стал 
отмечать экспираторную одышку при ускоренной ходьбе, подъѐме на 2 этаж. В течение 
последнего года одышка резко усилилась и стала беспокоить при обычной нагрузке, 
разговоре, появилась густая, скудная мокрота жѐлто-зелѐного цвета. Обострения 2 раза за 
прошедший год. Ухудшение в течение 2 недель: поднялась температура до 37,8°С, 
усилился кашель, появилась гнойная мокрота, увеличился ее объѐм, усилилась 
экспираторная одышка. Принимал дома Ампициллин по 250 мг 3 раза в день, Беродуал по 
2 вдоха 4 раза в день без улучшения. Обратился в приѐмный покой городской больницы.  
Анамнез жизни: курит 30 лет по 1,5 пачки в сутки, употребляет 1 раз в месяц 200 мл 
водки. Работает прорабом на стройке. У родственников заболеваний органов дыхания нет. 
Аллергоанамнез не отягощен.  
Объективно: кожные покровы влажные, диффузный цианоз. Температура 37,5°С. Рост – 
172 см, вес – 60 кг. Грудная клетка увеличена в переднезаднем размере, сглаженность над- 
и подключичных ямок, эпигастральный угол тупой. Перкуторный звук – коробочный. 
Подвижность нижнего лѐгочного края по средней подмышечной линии - 2,5 см. При 
аускультации – ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы с 
обеих сторон. ЧДД – 24 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 100 
ударов в минуту. АД – 120/72 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени 
по Курлову - 10×9×8 см. Отѐков нет.  
По модифицированному опроснику британского медицинского исследовательского совета 
для оценки тяжести состояния мMRSquestoinnaire - 4 балла.  
Общий анализ крови: эритроциты - 4,42×1012/л, Нв -165 г/л, Нt - 50%, лейкоциты - 
8,4×109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные 
нейтрофилы – 62%, лимфоциты - 25%, моноциты – 4%, СОЭ - 28 мм/час.  
Общий анализ мокроты – вязкая, зелѐного цвета. Лейкоциты – 100 в поле зрения, 
эритроцитов – нет.  

По пульсоксиметрии сатурация кислорода - 88%.  
ФВД-ОФВ1 – 29%, ЖЕЛ – 52%, индекс ОФВ1/ФЖЕЛ – 57%. При пробе с Сальбутамолом 
4 дозы Δ ОФВ1 – 2,12%.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
4. Какая тактика и терапия требуется пациенту при поступлении? Обоснуйте свой выбор.  
5. Состояние пациента через 20 дней улучшилось: уменьшилась одышка. Какова Ваша 
дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор. 
 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000116  
1. Хроническая обструктивная болезнь лѐгких, крайне тяжѐлого течения, 4 степени, с 
выраженными симптомами, высокий риск, в фазе инфекционного обострения. Индекс 
курения 45 пачка/лет. ДН 2 ст.  

2. Длительное предшествующее курение табака - индекс курения 45 пачка/лет – фактор 
риска хронической обструктивной болезни лѐгких. Симптомы медленно прогрессируют. 
Увеличение объѐма и гнойность мокроты, усиление одышки, лейкоцитоз с 
палочкоядерным сдвигом влево свидетельствуют об обострении инфекционного 
характера. По оценке одышки опросником – 4 балла, ОФВ1 - менее 50%, обострения 2 
раза за прошедший год – свидетельствуют о выраженности симптомов и высоком риске 
обострения, и пациент будет отнесѐн к группе Д. По ФВД отсутствует обратимая 
бронхиальная обструкция. Прирост в бронхолитической пробе - менее 12%, снижение 
индекса ОФВ1/ФЖЕЛ - менее 70%. ОФВ1 - 29% - 4 степень.  

3. Анализы крови: АСТ, АЛТ, билирубин, фибриноген, С-реактивный белок, калий, 
натрий, креатинин, мочевина, кислотно-щелочное равновесие, газы крови артериальной.  
Анализы мокроты: посев мокроты на микрофлору, чувствительность флоры к 
антибиотикам, мокрота на кислотоустойчивые микроорганизмы.  
Мониторинг пиковой скорости выдоха.  
Рентгенография грудной клетки (оценка пневмофиброза, эмфиземы, очагово-
инфильтративных теней).  
ЭКГ, ЭХО-кардиография (оценка лѐгочной гипертензии).  
Специальные методы исследования: бодиплетизмография (оценка лѐгочных объѐмов), 
спиральная компьютерная томография органов грудной клетки (оценка объѐма 
эмфиземы).  
 
4. Диета ОВД. Режим общий. Отказ от курения. Малопоточная кислородотерапия не 
менее 15 часов в сутки через кислородный концентратор. Терапия инфекционного 
обострения и лечение пациентов группы Д Беродуал 0,5 мл – 1 мл + Хлорид натрия 0,9% - 
2 мл×3 раза в день через небулайзер (комбинация м-холиноблокатора и 2-
адреномиметика). Ингаляционные глюкокортикостероиды + длительнодействующие бета-
адреномиметики (комбинированные препараты Сальметерол/Флютиказон - 25/125 мкг 2 
вд 2 раза, Формотерол/Будесонид - 4,5/160 мкг 2 вд 2 раза и др.) + пролонгированный м-
холинолитик (Тиотропия бромид - 18 мкг 1 раз в сутки (блокатор м3-холинорецепторов в 
дыхательных путях) или Гликопиррония бромид - 50 мкг 1 раз в день ингаляционно или 
Аклидиния бромид 1 вд 2 раза в день и др.).  
Отхаркивающие препараты Амброгексал - 30 мг 3 раза в день или ацетилцистеин - по 600 
мг 1 раз в день растворить в 100 мл воды.Так как имеется инфекционное обострение, 
наиболее вероятными возбудителями в данном случае могут быть 
HaemophilusinfluenzaePRSP, Энтеробактерии, грам-, P. aeruginosa; необходимо назначить