Лекции по медицине (2019 год) - часть 14

  

Особенности клинического течения инфаркта миокарда

Логвин Е.В., Фронтасьева В.В., Толстов С.Н., Саратовский медицинский университет.

Больная К., 63 лет, была доставлена 7 сентября 2003 г. врачом скорой помощи в приемное отделение 1-й городской клинической больницы с
 

направительным диагнозом острый аппендицит с жалобами на тошноту, рвоту, боли в животе, неинтенсивные ноющие боли в области

 

сердца, в связи с чем больная была госпитализирована в экстренное хирургическое отделение, где при динамическом наблюдении была

 

исключена острая хирургическая патология, показатели гемодинамики стабильные - ЧСС 68 в мин., АД 160 и 90 мм рт.ст.

На ЭКГ от 7 сентября - острый Q-образующий задний инфаркт миокарда.

8 

сентября больная была переведена в отделение кардиологии, назначена терапия нитратами, ингибиторами АПФ, бета-адреноблокаторами,

 

антикоагулянтами, антиагрегантами, а также поляризующая смесь в/в капельно.

Из анамнеза было выяснено что у больной с 45 лет повышается артериальное давление максимально до 170 и 100 мм рт.ст., по поводу чего
 

регулярно не лечилась.

Утром 7 сентября у больной впервые возникли интенсивные раздирающие боли в области сердца, сопровождающиеся чувством нехватки
 

воздуха, выраженной слабостью, головокружением, тошнотой, рвотой.

9 

сентября (3-и сутки инфаркта миокарда) у больной снизилось артериальное давление до 80 и 50 мм рт. ст., появилась повторная рвота,

 

однократно кофейной гущей. При исследовании рвотных масс на скрытую кровь реакция Грегерсена резко положительная. Состояние было

 

расценено как кардиогенный шок на фоне инфаркта миокарда, осложнившийся гипоксическими эрозиями желудка. Больная осмотрена

 

хирургом - убедительных данных за продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение не выявлено.

Из-за тяжести состояния от проведения эндоскопического исследования решено воздержаться.

В связи с наличием эрозивного гастрита антикоагулянты и антиагреганты были отменены.

К лечению были добавлены антацидные препараты и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов.

9 

сентября у больной было впервые отмечено появление шума на верхушке сердца, проводящегося в подмышечную впадину.

Провести эхо-кардиографию не представлялось возможным из-за крайне тяжелого состояния больной.

11 

сентября в связи с сохраняющейся артериальной гипотензией, повторной рвотой светлым содержимым для исключения продолжающегося

 

желудочного кровотечения как причину артериальной гипотонии больная была осмотрена хирургом, который не выявил признаков

 

продолжающегося желудочного кровотечения.

Больной к лечению было добавлено внутривенное введение лазикса, нитроглицерина на фоне инфузии дофамина.

11 

сентября у больной появилась клиника острой левожелудочковой недостаточности: увеличилась одышка, в нижних отделах легких при

 

аускультации влажные мелкопузырчатые хрипы, нарастала тахикардия, артериальное давление колебалось от 80 и 70 мм рт.ст. до 90 и 60 мм

 

рт.ст.

Наличие прогрессирующей левожелудочковой недостаточности, артериальной гипотонии в сочетании с островозникшей митральной
 

недостаточностью позволило заподозрить отрыв сосочковой мышцы.

В последующие дни состояние больной оставалось тяжелым, сохранялась артериальная гипотензия 80 и 55 мм рт. ст., в связи с нарастанием
 

одышки вводились наркотические анальгетики.

14 

сентября состояние больной прогрессивно ухудшилось - усилились явления левожелудочковой недостаточности, увеличилось количество

 

влажных хрипов с обеих сторон, одышка до 36 в мин., артериальное давление 60 и 40 мм рт. ст., однократно была рвота типа кофейной гущи.

 

На фоне прогрессирующей левожелудочковой недостаточности, артериальной гипотонии у больной возник идиовентрикулярный ритм с

 

последующей асистолией. Проведенные реанимационные мероприятия - введение в подключичный катетер адреналина, кордиамина были

 

безуспешными. Констатирована смерть больной.

Труп больной К., 63 лет, направлен на патолого-анатомическое вскрытие с диагнозом:

Основное заболевание. ИБС. Острый Q-образующий задний инфаркт миокарда. Атеросклероз коронарных артерий, аорты.
 

Атеросклеротический кардиосклероз. Артериальная гипертензия, III степени., риск 4. Атеросклероз мозговых сосудов. Хроническая ишемия

 

мозга II степени гипертонического и атеросклеротического генеза.

Осложнение. Кардиогенный шок. Сухой перикардит. Отрыв сосочковых мышцы. Относительная недостаточность митрального клапана. Н II Б
 (IV 

Ф.К. NYHA). Отек легких. Застойная печень. Гипоксические эрозии желудка и 12 перстной кишки. Идиовентрикулярный ритм.

При патолого-анатомическом вскрытии было подтверждено наличие у больной трансмурального заднего инфаркта миокарда, отека легких и
 

надрыва сосочковой мышцы (миокард на разрезах серовато-коричневый с обширным участком желтоватого цвета, расположенным

 

трансмурально на задней, боковой и верхушечной стенке левого желудочка, сосочковая мышца на 2/3 надорвана, на разрезах она

 

представлена желтоватой тканью с участками кровоизлияний - протокол вскрытия № 113 от 15 сентября 2003 г.), множественных эрозий

 

желудка, желудочного кровотечения.

Таким образом, непосредственной причиной смерти больной К., 63 лет, с острым задним трансмуральным инфарктом миокарда, течение
 

которого осложнилось надрывом сосочковой мышцы и эрозивным желудочно-кишечным кровотечением, явилась нарастающая

 

сердечно-сосудистая недостаточность.

По данным литературы разрыв сердца возникает у 6,3 % больных инфарктом миокарда и составляет 10-20 % всех причин смерти при
 

инфаркте миокарда. Отрыв сосочковой мышцы наблюдается в 0,9% неблагоприятных исходов инфаркта миокарда.

В зависимости от локализации различают внешние разрывы сердца с развитием гемоперикарда и смертью в результате тампонады сердца и
 

внутренние - перфорация межжелудочковой перегородки и отрыв сосочковых мышц.

В большинстве случаев разрывы сердца происходят в первые 7-10 дней инфаркта миокарда.

Разрыв папиллярных мышц наблюдается преимущественно при задней локализации инфаркта миокарда, что наблюдалось у нашей больной.

Место разрыва наиболее часто расположено на стыке некротизированного и интактного миокарда в зоне лейкоцитарной инфильтрации.

Отмечено, что разрывы сердца чаще наблюдаются у больных с высоким артериальным давлением.

Разрывы сердца преимущественно осложняют течение первого инфаркта миокарда. Это связано с обширностью первых инфарктов. В
 

возникновении расслаивания миокарда важную роль играет состояние коллатерального кровообращения, слабое развитие коллатералей

 

предрасполагает к возникновению разрыва.

В большинстве случаев разрывы происходят в первые 10 дней от возникновения инфаркта миокарда - в период максимальной миомаляции и
 

лейкоцитарной инфильтрации зоны некроза.

При отрыве сосочковой мышцы прогноз хуже, чем при разрыве межжелудочковой перегородки - около 50% больных погибает в течение
 

ближайших суток, менее 20% доживает до конца 2-й недели и только в единичных случаях наблюдается продолжительность жизни

 

составляет от 10 до 14 месяцев.

Основными симптомами разрыва папиллярной мышцы являются возникновение у больного острым инфарктом миокарда интенсивных болей,
 

часто сопровождающихся коллаптоидным состоянием и появлением мезосистолического шума с эпицентром на верхушке сердца.

Разрыв папиллярной мышцы приводит к пролабированию в предсердие створки митрального клапана во время систолы, что лежит в основе
 

развития его недостаточности. Вследствие нарастания митральной регургитации на фоне недостаточности инфарцированного левого

 

желудочка резко ухудшается состояние больного - развивается рефрактерная левожелудочковая недостаточность - цианоз, застойные явления

 

в легких.

В последнее время благодаря успехам сердечно-сосудистой хирургии возможна ликвидация регургитации крови в результате отрыва
 

сосочковой мышцы у больных острым инфарктом миокарда - резекция инфарцированного участка миокарда, протезирование митрального

 

клапана и коронарная реваскуляризация.

Хирургическое вмешательство может оказаться спасительным, особенно для больных относительно молодого возраста.

В связи с этим становится все более настоятельной необходимость ранней диагностики внутренних разрывов сердечной мышцы.

Следует правильно оценивать значение систолического шума, который является одним из основных диагностических критериев при
 

постановке прижизненного диагноза внутренних разрывов сердца.

Вывод

Из анализа данного случая можно сделать вывод о решающем значении аускультации сердца в постановке диагноза, особенно при крайне
 

тяжелом состоянии больного, когда из-за тяжести состояния не всегда представляется возможным выполнить эхо-кардиографическое

 

исследование.

Следует правильно оценивать значение систолического шума, который является одним из основных диагностических критериев при
 

постановке прижизненного диагноза внутренних разрывов сердца.

  

Эмбриональный период развития человека

"

Меня со школьной доски интересовал такой вопрос: после зачатия клетка разделяется на две одинаковые, потом еще и еще. Ведь тогда

 

человек должен быть бесформенной массой клеток, а не организмом из костей, мускулов, кожи и т.д. Когда, и как начинают клетки

 

разделяться, и откуда они знают где их место?".

Ignas Gramba

Внутриутробный период продолжается от момента зачатия до рождения и состоит из двух фаз: эмбриональной (первые 2 месяца) и фетальной
 (3-9 

месяц). У человека внутриутробный период длится в среднем 280 дней, или 10 лунных месяцев (~ 9 календарных). В акушерской

 

практике зародышем (эмбрионом) называют развивающийся организм в течение первых двух месяцев внутриутробной жизни, а с 3 до 9

 

месяца - плодом (foetus), поэтому этот период развития называют плодным, или фетальным.

Благодаря сокращению мышечной оболочки и движению ресничек эпителия (внутренней оболочки) яйцевода яйцеклетка (женская половая
 

клетка) продвигается по маточной трубе, а навстречу ей движется огромное количество сперматозоидов (мужских половых клеток).

 

Оплодотворение - это слияние яйцеклетки и сперматозоида. Оно происходит в верхней трети яйцевода. Наилучшие условия для этого обычно

 

в пределах 12 ч. после выхода яйца из яичника (овуляции). Многочисленные сперматозоиды приближаются к яйцеклетке, окружают ее,

 

вступают в контакт с ее оболочкой. Однако в яйцеклетку проникает только один, после чего вокруг яйцеклетки образуется оболочка

 

оплодотворения, препятствующая проникновению других сперматозоидов. В результате слияния двух ядер с гаплоидными наборами

 

хромосом образуется диплоидная зигота (клетка, которая является одноклеточным организмом нового дочернего поколения). У человека 46

 

хромосом, т.е. 23 пары - диплоидный набор. В зрелых половых клетках число хромосом становится простым, непарным или гаплоидным, т.е.

 

от каждой пары хромосом индивида в половой клетке остается только одна.

К концу первых суток после оплодотворения начинается первый период развития зародыша - дробление. У человека дробление полное и
 

асинхронное, т.е. в результате клетка напоминает по форме ягоду малина. Процесс дробления происходит в яйцеводе и заканчивается через 3-

4 

суток, по мере продвижения зародыша, которое обеспечивается перистальтическими сокращениями мышц стенки яйцевода и колебанием

 

ресничек. Питание зародыша осуществляется благодаря запасам желтка в яйцеклетке. В результате процесса дробления образуется

 

многоклеточный шаровидный зародыш с полостью внутри, который через пять суток попадает в матку. Около двух суток он остается в ее

 

полости, яйцеклетка движется к месту прикрепления - имплантации. Матка имеет толстые мышечные стенки и выстлана слизистой

 

оболочкой. На 7-е сутки после оплодотворения зародыш начинает внедряться в слизистую оболочку благодаря выделению ферментов,

 

разрушающих ее, и постепенно погружается в нее (процесс продолжается 48 часов). Наружный слой зародыша начинает вырабатывать

 

гормон - хориальный гонадотропин. Именно он сигнализирует организму матери: наступила беременность, нужно перестраиваться!

 

Одновременно на 7-е сутки начинается процесс гаструляции (образование зародышевых листков), а также образование зародышевых

 

оболочек, обеспечивающих необходимые условия для развития.

На 14-15-е сутки устанавливается непосредственный контакт между ворсинками формирующихся оболочек зародыша и сосудами матери, в
 

результате чего питание и снабжение зародыша кислородом начинает осуществляться непосредственно из крови матери (к этому моменту

 

запас питательных веществ в яйцеклетке истощен). Начинается образование пуповины и плаценты - детского места (3-я неделя), которое все

 

девять месяцев будет обеспечивать ребенка кислородом, питанием и выводить ненужные для его организма вещества. За гаструляцией

 

следует дифференцировка зародышевых листков и процессы органогенеза (закладывается хорда - предтеча позвоночника; возникают первые

 

кровеносные сосуды). 21-й день - уже сформировалось и стало биться сердце! Формируется головной и спинной мозг.

На 4-ой неделе формируются глазные впадины, появляются зачатки ручек и ножек. Эмбрион напоминает крошечную ушную раковину и
 

окружен небольшим количеством околоплодных вод. Начинаются закладка и развитие внутренних органов: кишечника, печени, почек,

 

мочевыводящих путей. Совершенствуются, развиваются сердце и мозг. К 35-му дню начинают формироваться нос и верхняя губа. Если в это

 

время нормальное развитие плода нарушено, зачатки могут не срастись, как положено, и ребенок родится с "заячьей губой".

На 6-ой неделе продолжают расти ручки и ножки, только пальчиков на них пока нет. Образовался важнейший орган иммунной системы -
 

вилочковая железа (тимус). Она имеет размеры большие, чем все эндокринные железы, вместе взятые. Ее роль на этот момент не выяснена

 

досконально, однако, можно с уверенностью утверждать чрезвычайную важность тимуса для развития плода. По-видимому, вилочковая

 

железа сама осуществляет иммунологический надзор за развивающимися клетками ребенка или же принимает в этом процессе активное

 

участие.

На 7-ой неделе совершенствуется строение сердечка: формируются перегородки, крупные сосуды, сердце становится четырехкамерным. В
 

печени уже появились желчные протоки, бурными темпами идет развитие эндокринных желез. Растет, развивается мозг. Оформились ушные

 

раковины, на конечностях появились пальчики. Эмбрион уже двигается, но пока слишком мал, чтобы мать эти движения почувствовала.

На 8-ой неделе интенсивный процесс развития внешних и внутренних органов, особенно половых. До 8 недель пол по внешнему виду
 

определить было невозможно. Теперь под влиянием генов Y-хромосомы у мальчиков формируются мужские гонады (яички) и начинают

 

вырабатывать тестостерон - мужской половой гормон. А у девочек наружные половые органы пока не изменены. К концу 8-й недели

 

завершается зародышевый период развития: все основные структуры и системы органов дифференцированы (рост к концу второго месяца - 3

 

см).

С 9-й недели начинается плодный период. Одна из оболочек - водная - выделяет околоплодные воды, в которых и развивается плод.
 

Формируются твердое небо, рот. Продолжают развиваться внутренние органы, особенно интенсивно печень, что очень важно, ибо до 20-й

 

недели именно печень - основной кроветворный орган ребенка. Идет активный рост мышц на ручках и ножках, связочного аппарата. Теперь

 

плод в состоянии двигаться. Движения пока можно назвать хаотичными: основной их координатор - мозжечок еще не созрел.

На 10-ой неделе завершилось развитие глаз, но они еще закрыты крохотными веками. Нос, уши, губы доведены природой до человеческого
 "

стандарта". Самое главное - завершилось формирование рта и всего кишечного тракта: удлиняется, закручивается в петли кишечник,

 "

оформляется" прямая кишка. Уже возможен акт глотания у плода. Сформированы оба полушария головного мозга, начинает развиваться

 

мозжечок. Скоро ребенок будет двигаться не хаотично, а плавно, реагируя на движения матери и внешние шумы.

На 11-ой неделе продолжается окостенение скелета. Начинает формироваться голосообразующий аппарат. Но голосовые связки пока не в
 

состоянии вибрировать: слишком нежны! Дальнейшее развитие получают эндокринные железы, почки, печень. Формируются лимфоузлы.

К концу 12-й недели заканчивается образование плаценты, сердце плода бьется с частотой 130-150 ударов в минуту. К концу третьего месяца

 

внутриутробной жизни ребенок двигает ручками и ножками, сжимает кулачки, поворачивает головку, открывает рот, глотает, даже пробует

 

сосать свой собственный пальчик. Внутриутробное развитие у человека продолжается 38-40 недель. Продолжается дальнейшее развитие

 

систем органов. После его завершение наступают роды. Процесс родов регулируется гормонами, которые вызывают сокращение матки и

 

изгнание плода. С момента рождения у ребенка начинаются самостоятельное дыхание и функционирование пищеварительной и

 

выделительной систем.

После рождения процесс развития продолжается. Организм человека проходит следующие основные периоды: грудной, ясельный,
 

дошкольный, школьный (включает период полового созревания), зрелости и старости. Индивидуальное развитие каждого организма

 (

онтогенез) заканчивается смертью.