Лекции по медицине (2019 год) - часть 12

 

он захватывает вывихнутую челюсть снизу. Постепенно и осторожно нажимая большими пальцами вниз, а остальными вверх (на

 

подбородок), добиваются утомления и расслабления жевательных мышц и насильственно оттесняют головки нижней челюсти вниз -

 

несколько ниже уровня суставных бугорков. После этого плавно смещают челюсть назад, чтобы суставные головки погрузились в суставные

 

ямки. Возвращение головок в обычное положение сопровождается характерным щелкающим звуком (за счет быстрого соскальзывания их

 

бугорков в суставные ямки) и рефлекторным сжатием челюстей. Поэтому, смещая челюсть кзади, врач должен одновременно быстро

 

переместить большие пальцы обеих рук по направлению к щекам (в вестибулярное пространство), чтобы избежать прикусывания их. При

 

двустороннем вывихе обе головки вправляют одномоментно либо сначала с одной, а затем с другой стороны.

Метод Гиппократа - П. В. Ходоровича

Ввиду того что обернутые салфеткой большие пальцы становятся громоздкими и в них притупляется осязание, П. В. Ходорович предложил
 

вводить большие пальцы в преддверие рта и накладывать их на наружные косые линии нижней челюсти на уровне больших коренных зубов

 

таким образом, чтобы ногтевые фаланги занимали ретромолярные ямки (треугольники) и своими концами упирались в передние края ветвей

 

челюсти. Указательными пальцами охватывают углы, а остальными - тело челюсти. При введении головок нижней челюсти в суставные ямки

 

большие пальцы врача в этом случае не могут ущемиться между зубами больного, поэтому они остаются в ретромолярных ямках до конца

 

манипуляции.

Если в процессе устранения двустороннего вывиха вправится лишь одна суставная головка нижней челюсти, а положение другой останется
 

неправильным (вывихнутым), врач должен продолжать вправлять ее так, как при одностороннем вывихе.

При этом нужно учитывать, что чем больше физически развит больной или чем больше он возбужден, тем дольше не наступает утомление
 

жевательных мышц и тем больше времени требуется для вправления нижней челюсти.

При выраженных болевых ощущениях в растянувшихся суставных капсулах, связочном аппарате и жевательных мышцах вправить нижнюю
 

челюсть довольно трудно. В таких случаях следует предварительно провести регионарную анестезию по Berchet - М. Д. Дубову, а если этого

 

сделать нельзя, то необходимо медленно оттеснять головки челюсти, отвлекая внимание больного.

После устранения вывиха нужно иммобилизовать нижнюю челюсть (на 10-15 дней) с помощью пращевидной бинтовой повязки либо
 

стандартной пластмассовой пращи с эластическим вытяжением к головной тапочке. В период такой иммобилизации больной должен

 

принимать измельченную пищу.

Метод Г.Л. Блехмана - Ю.Д. Гершуни

Суть метода Г.Л. Блехмана заключается в том, что врач надавливает указательными пальцами на выступающие (при вывихе) в преддверие рта
 

венечные отростки нижней челюсти в направлении назад и вниз. Возникающее при этом болевое ощущение приводит к рефлекторному

 

расслаблению жевательных мышц; вправление челюсти происходит в течение нескольких секунд.

Ю. Д. Гершуни модифицировал метод Г. Л. Блехмана следующим образом. Пальпаторно через кожу щек, несколько ниже скуловых костей,
 

определяют положение верхушек венечных отростков нижней челюсти и надавливают на них большими пальцами в направлении назад и

 

вниз. При этом исключается необходимость применения большой физической силы, отпадает надобность в ассистенте, оправление можно

 

осуществить при любом положении больного и в любых условиях. Этому методу можно быстро обучить не только медработников, но и

 

родственников больных. Важным моментом является то, что вправление осуществляют без введения пальцев в рот больному. Особенно

 

целесообразно применение этого метода у лиц пожилого и старческого возраста.

Исходы и осложнения свежих передних вывихов

Если вправление и последующая иммобилизация челюсти произведены своевременно (в ближайшие часы после вывиха), осложнений не
 

наблюдается. Лишь в некоторых случаях длительное время отмечается боль при жевании, которая устраняется физиотерапией. При

 

несвоевременном вправлении лечение вывихов представляет более трудную задачу.

Устранение застарелого переднего вывиха нижней челюсти

Устранить застарелый передний вывих нижней челюсти таким же способом, как и свежий, часто очень трудно или невозможно.
 

Невправимыми могут быть и вывихи, неоднократно рецидивирующие через длительные промежутки времени. В таких случаях следует

 

попытаться вправить нижнюю челюсть по методу Popesku, который заключается в следующем. Больного укладывают на спину, рот

 

открывают как можно шире и между коренными зубами интерпонируют туго скатанные бинтовые валики диаметром 1,5-2 см; непрерывно

 

надавливая рукой на подбородок снизу вверх, низводят головки нижней челюсти. Затем надавливают на подбородок спереди назад.

После вправления головок накладывают на 2-3 недели иммобилизирующую круговую повязку из бинта или пращу, а затем назначают
 

дозированную и постепенную механотерапию.

У больных с застарелым вывихом вправлять челюсть следует под наркозом либо под потенцированной местной анестезией (по Berchet - М. Д.
 

Дубову). Если такая попытка оказалась безуспешной, нужно производить вправление оперативным путем, обнажив край вырезки нижней

 

челюсти разрезом длиной 2- 2,5 см по нижнему краю скуловой дуги. Захватив прочным крючком ветвь челюсти за полулунную вырезку,

 

оттягивают ее вниз, а затем, нажав на подбородок, смещают головку челюсти назад и устанавливают ее в нижнечелюстной ямке. Если же этой

 

репозиции препятствует деформированный суставной диск, его удаляют. После вправления головки челюсти рану послойно зашивают. Если

 

такое вправление невозможно осуществить из-за грубых рубцовых изменений вокруг сустава и в самой полости сустава, резецируют головку

 

нижней челюсти и сразу же после заживления раны назначают активную и пассивную механотерапию, применяя для этого стандартные

 

аппараты.

Исходы и осложнения застарелых передних вывихов

Исходы застарелых вывихов обычно благоприятные. При недостаточном применении после хирургической операции механотерапии
 

возможно развитие контрактуры нижней челюсти.

Привычные передние вывихи

Привычные вывихи могут возникать по нескольку раз в день и легко устраняться самим же больным. Причиной возникновения привычного
 

вывиха могут быть ревматизм, подагра и другие органические патологические поражения височно-нижнечелюстных суставов. Нередко

 

привычные вывихи наблюдаются у эпилептиков, а также у лиц, перенесших энцефалит и страдающих клоническими судорогами. Привычный

 

вывих может также возникать в результате неправильного лечения острого вывиха нижней челюсти (отсутствие иммобилизации ее на

 

определенное время после вправления). Вследствие этого происходит значительное растяжение суставной капсулы и связочного аппарата

 

сустава.

Лечение привычных вывихов

Лечение привычных вывихов консервативное или хирургическое. Консервативное лечение включает терапию основного заболевания
 (

ревматизма, подагры, полиартрита) и ортопедическое лечение, например ношение специальной шины (на верхнюю челюсть) с пелотом,

 

упирающимся в слизистую оболочку переднего края ветви нижней челюсти (шина К.С. Ядровой), либо аппарата Ю. А. Петросова.

В клинике кафедры хирургической стоматологии КМИ предложен очень простой в изготовлении и удобный при пользовании аппарат для
 

ограничения отведений нижней челюсти. На малые коренные зубы верхней и нижней челюстей (а при их отсутствии - на большие коренные

 

или клыки) изготовляют две штампованные металлические коронки. На вестибулярную поверхность каждой коронки припаивают отрезок

 

инъекционной иглы длиной в 3 мм с внутренним диаметром 0,6-0,7 мм. Отрезки иглы припаивают под углом около 45° по отношению к

 

жевательной поверхности. Готовые назубные части аппарата цементируют на зубах. Оплавив один из концов 10-15-сантиметрового отрезка

 

монолитной полиамидной нити соответствующего диаметра (0,6-0,7 мм) до образования булавовидного расширения, проводят его сзади -

 

наперед через нижнюю трубку, а затем спереди - назад через верхнюю трубку.

Определив необходимую длину нити, отрезают нагретым пуговчатым зондом ее излишек на 3 мм кпереди от заднего конца верхней трубки и
 

превращают выступающий участок нити (тем же нагретым инструментом) в булавовидное расширение. Если в дальнейшем появится

 

необходимость уменьшить или увеличить амплитуду движения нижней челюсти, это легко осуществить путем изменения длины

 

полиамидной нити. В результате ограничения подвижности в суставе происходит сокращение размеров суставной капсулы, связочного

 

аппарата, улучшается состояние мениска, сустав укрепляется.

Хирургические методы лечения привычных передних вывихов предусматривают либо увеличение высоты суставного бугорка, либо
 

углубление поднижнечелюстной ямки, либо укрепление связочно-капсулярного аппарата. Например, Lindemann увеличивает высоту

 

суставного бугорка за счет отщепления его и отведения вниз на передней ножке; А. А. Кьяндский образует впереди поднижнечелюстной ямки

 

костную шпору, подкрепленную хрящом (за счет пересадки хряща под небольшой костно-надкостничный лоскут). Konjetzny перемещает

 

суставной диск из горизонтального положения в вертикальное кпереди от головки нижней челюсти. Благодаря этому углубляется

 

поднижнечелюстная ямка и образуется преграда впереди мыщелкового отростка. Некоторые хирурги удаляют мениск, укрепляют его швами,

 

уменьшают размер капсулы либо укрепляют ее путем пересадки фасции. Однако наиболее эффективным и сравнительно простым методом

 

является повышение суставного бугорка по А. Э. Рауэру. В этом случае производят разрез мягких тканей в области заднего отдела скуловой

 

дуги и вводят под надкостницу в области суставного бугорка кусочек реберного хряща, взятого у оперируемого больного, для этой цели

 

можно также использовать консервированный аллохрящ, что еще больше упрощает операцию.

Исходы привычных передних вывихов

Консервативное лечение привычного вывиха обычно эффективно. Если же, несмотря на консервативное лечение, основное заболевание
 

прогрессирует, приходится прибегать к хирургическому способу (повышение суставного бугорка) устранения вывиха.

Подвывих нижней челюсти

При подвывихе суставные элементы смещаются либо в верхней части сустава (дискотемпоральный подвывих), либо в нижней
 (

дискокондилярный подвывих). В первом случае головка нижней челюсти смещается вперед вместе с внутрисуставным диском, а во втором -

 

без диска, соскользнув с него. При этом диск вначале перегибается, а затем распрямляется, что сопровождается щелканьем или хрустом. По

 

существу, в этом случае наблюдается хронический повторяющийся подвывих. Причиной подвывиха могут быть ревматическое или

 

подагрическое поражение сустава (вследствие чего глубина поднижнечелюстной ямки постепенно уменьшается), изменение прежней высоты

 

прикуса в связи с потерей или патологической стертостью зубов.

Лечение подвывихов патогенетическое - лечение ревматизма, нарушений обмена веществ, повышение прикуса путем протезирования,
 

создание условий покоя в височно-нижнечелюстном суставе на 1-2 месяца при помощи временных ортопедических аппаратов или повязок.

Исходы лечения зависят от успешности патогенетического лечения основного заболевания.

Задние вывихи нижней челюсти

Механизм возникновения, клиника

Вывихи нижней челюсти кзади происходят в результате удара в подбородок в момент небольшого отведения челюсти, при удалении нижних
 

больших коренных зубов с применением большой силы, при судорожной зевоте. В результате головка нижней челюсти устанавливается

 

между нижнечелюстной ямкой и сосцевидным отростком височной кости, под нижней стенкой костной части слуховой трубы. Иногда при

 

этом проламывается передняя (костная) стенка наружного слухового прохода, что проявляется следующими признаками:

сведение челюстей;

невозможность открытия рта;

смещение подбородка кзади;

нарушение контакта между молярами антагонистами вследствие того, что нижние резцы упираются в слизистую оболочку мягкого неба. При
 

макроглоссии задний вывих может привести к западению языка и затруднению дыхания.

Методика устранения заднего вывиха

Большие пальцы рук вводят в преддверие рта и помешают на наружной поверхности альвеолярных отростков у зубов мудрости и на косых
 

линиях челюсти. Остальными пальцами охватывают тело челюсти. Нажимом больших пальцев книзу и выдвижением нижней челюсти вперед

 

суставные головки устанавливаются а правильное положение. После устранения вывиха применяют иммобилизирующую повязку на 2,5-3

 

недели.

Исходы лечения обычно благоприятные, в отдельных случаях сохраняется некоторая тугоподвижность в суставе.

  

Брусника

Vaccinium Vitis-ideae L.

Семейство брусничные— Vacciniaceae

Вечнозеленый кустарничек, достигающий в высоту не более 25см. Имеет ползучее корневище, от которого отходит несколько стеблей,
 

внешне подчас выглядящих как самостоятельные растения. Листья очередные, кожистые, эллиптической формы, у верхушки не заострены.

 

Края листьев цельные, несколько завернуты вниз. Сверху листья темно-зеленые, блестящие. На нижних, матово-зеленых поверхностях

 

листьев можно заметить много железок, которые выглядят как мелкие темно-бурые точки.

В мае— июне на верхушках прошлогодних веточек распускаются розоватые или белые цветки, собранные в короткие густые кисти. В
 

августе— сентябре (раньше— на хорошо освещенных местах, особенно на южных склонах) созревают плоды— темно-красные почти

 

шаровидные блестящие ягоды.

Брусника растет главным образом в хвойных и смешанных лесах. В пределах Дальнего Востока распространена в Приморье, Приамурье, на
 

Охотском побережье, Камчатке, Курильских и Командорских островах. На Камчатке встречается также брусника малая, или мелкая (V.minus

 (Avrorin) Worosch.; V.Vitis-idaea minor Lodd.; Rhodococcum minus Avrorin). 

От брусники обыкновенной она отличается только меньшими

 

размерами всех частей. Н.В.Усенко (1969) пишет, что эти виды могут гибридизировать между собой; ягоды брусники малой имеют такое же

 

значение, как и брусники обыкновенной.

В бруснике обнаружено довольно много различных веществ. Для части из них еще не решен вопрос, оказывают ли они какое-либо
 

практически значимое действие на организм больного. Из веществ, эффекты которых уже известны, главными являются, видимо, гликозид

 

вакциниин, сахара, каротин, витамин С и органические кислоты (в ягодах), гликозиды арбутин и гиперозид, свободный гидрохинон и

 

дубильные вещества (в листьях). Листья брусники содержат также небольшое количество салидрозида (Тиме и Винклер, 1966). Этот гликозид

 

описан под названием родиолозид как главное действующее вещество родиолы розовой.

Листья брусники обладают мочегонным действием. Оно связано с наличием в них арбутина, который в организме разрушается, образуя
 

свободный гидрохином. Выделяясь почками, гидрохинон оказывает на них раздражающее действие, в результате чего отделение мочи

 

усиливается. Полезным является и дезинфицирующее (противомикробное) действие гидрохинона, которое он оказывает в мочевыводящих

 

путях.

Возможно, что мочегонному действию листьев брусники способствует содержащийся в них гиперозид, который в организме может
 

разрушаться с высвобождением кверцетина— вещества, по-видимому, тоже каким-то путем усиливающего мочеотделение. Есть основания

 

считать, что благоприятное действие листьев брусники при почечнокаменной болезни и подагре, известное по опыту народной медицины, в

 

какой-то степени связано с их мочегонными свойствами.

Применяется настой из 20г высушенных листьев брусники на стакан воды; его принимают по столовой ложке 3 раза в день. Более высокие
 

дозы не рекомендуются, потому что имеющийся в готовом препарате гидрохинон раздражает слизистую оболочку желудка и может вызвать

 

изжогу, отрыжку, тошноту и даже рвоту. Вместо настоя можно использовать отвар, приготовляемый в той же пропорции.

Известно, что препараты листьев брусники обладают способностью понижать содержание сахара в крови. По этому листья могут служить
 

одним из вспомогательных средств при лечении сахарного диабета. Важно однако иметь в виду, что при длительном применении они

 

способны в экспериментальных условиях сами вызывать так называемый почечный диабет— состояние, при котором появляется сахар в

 

моче, по-видимому, без существенных нарушений функции поджелудочной железы (Шулятева-Афонина, 1965). Мы не знаем ни то, какое

 

именно вещество вызывает почечный диабет, ни то, может ли он развиться у человека. Хорошо известно, что иногда без всяких неприятных

 

последствий люди используют листья брусники для заварки вместо чая. Считается даже, что такой напиток снимает чувство усталости

 (

Крылов, 1969).

Трудно сказать, насколько полезно (и полезно ли) для человека систематическое употребление напитка из листьев брусники. В
 

экспериментальных условиях выявилось довольно сильное угнетающее действие листьев на половые железы. При ежедневном введении

 

крысам по 1г листьев брусники у самок через неделю прекращался половой цикл, а самцы утрачивали плодовитость. При уменьшении дозы

 

листьев до 0,5г этот эффект развивался позже. Угнетение половых желез сопровождалось значительным уменьшением веса тела подопытных

 

животных и появлением у них сахара в моче. Через неделю после отмены листьев брусники половой цикл восстанавливался (Рач и Фюзи,

 1962).

Содержащийся в ягодах брусники гликозид вакциниин, распадаясь, высвобождает бензойную кислоту, которая обладает сильным
 

противомикробным действием. Поэтому ягоды могут без консервирования очень долго храниться свежими. Бензойная кислота придает

 

ягодам брусники противогнилостные свойства, которые тоже используются в народной медицине (Крылов, 1969). Известно еще

 

противопоносное действие брусники, однако оно выражено сравнительно слабо. В народной медицине иногда применяют ягоды брусники

 

при пониженной кислотности желудочного сока. Вопрос о том, насколько это эффективно, нуждается в проверке.

Листья брусники собирают ранней весной из-под снега или поздней осенью; листья летней заготовки при сушке темнеют. Собранные листья
 

сушат в теплом, хорошо проветриваемом помещении, оберегая от прямых солнечных лучей.

  

Чернокорень лекарственный

Cynoglossum officinale L.

Семейство: бурачниковые (Boraginaceae)

Научное название рода происходит от греческих слов: scien— «собака» и glossi— «язык»— по сходству листьев с языком собаки.

Народные названия: апухта, белена красная, живая трава, золотушная трава, казарка, костолом, кужуха, кошачье мыло, лиходейка, лопушник,
 

медунка, медунка собачья, песий язык, репей, ележняк степной, собачий корень, слепота куриная, шаленец, щелкуха.

Ботаническое описание

Чернокорень лекарственный— двулетнее травянистое сероватоопушенное растение высотой 35—100см с неприятным запахом. Ядовито.

Корень темный, толстый, стержневой.

Стебли немногочисленные, бороздчатые с густолиственными ветвями в верхней части. Прикорневые листья продолговатые, ланцетные
 

черенковые, 15—20см длиной и 2—5см шириной, повремени цветения отмирают. Стеблевые листья утончаются кверху, ланцетные, острые,

 

нижние изних черенковые средние и верхние— сидячие.

Цветки, примыкающие на длинных цветоножках, мелкие, в завитках, собраны в метельчатое соцветие. Венчик воронковидный,
 

грязно-темно-красный, иногда красно-синий, отгиб 5—7мм в диаметре, с яйцевидно-округлыми лопастями. Цветоножки

 

войлочно-опушенные, при плодах удлиняющиеся до 15см и дуговидно поникающие. Цветет в конце весны и в первой половине лета.

Плоды— орешки 5—7см длиной яйцевидные, покрыты якоревидными шипиками и заключены в остающуюся чашечку.

Размножается семенами.

Распространение. Встречается в европейской части России, на Украине, Беларуси, Сибири, Средней Азии, на Кавказе. Растет по пустырям и
 

полям, на обрывах по сорным местам, кустарникам, возле жилья и вдоль дорог. Имеет репутацию сорняка.

Лекарственным сырьем являются корни и трава (стебли, листья, цветки).

Сбор и заготовка. Листья собирают в период цветения, а корни осенью.

Действующие вещества. Во всех органах содержатся алкалоиды (циноглоссин, циноглоссеин, глюкоалкалоид консолидин, гелиосупин) холин,
 

смолы, каротин, эфирные и жирные масла (в надземных органах— 0,1%); в корнях и семенах— кумарины алканин, дубильные вещества,

 

инулин, коричная и фумаровая кислоты, в корнях— красящее вещество Ядовитый алкалоид циноглоссин обладает слабым курареподобным

 

действием.

Применение

Чернокорень довольно популярен в народной медицине. Корни и листья используют как отхаркивающее, болеутоляющее, успокаивающее и
 

противосудорожное средство. Настой травы, настой корней и их спиртовую настойку в небольших количества принимают при поносах и как

 

успокаивающее при болях в желудке и кишечнике, при кашле, кровохарканье, при гнойных инфекциях, раке. Отвар корней в виде местных

 

ванн, обмываний, примочек используют при болях в суставах, переломах костей как средство, притупляющее боль и способствующее

 

быстрому срастанию костей. Также в виде примочек используется при воспалительных процессах кожи, фурункулах, ожогах, ранах, укусах

 

змей, собак. Растение обладает антибактериальной активностью.

В медицинской практике чернокорень в настоящее время применяют очень редко. Изредка применяют только листья как средство,
 

успокаивающее боли и судороги. Корни входят в фармакопеи многих стран и применяются в гомеопатии.

Тибетская медицина считает, что чернокорень обладает ранозаживляющим действием, высушивает гной, лечит болезни от эктопаразитов, а
 

также опухоли женской половой сферы (в виде спринцеваний).

Чернокорень относится к числу растений, обладающих способностью отпугивать грызунов. Поэтому сок корней, трава, цветки используются
 

для защиты жилищ человека от мышей и крыс. Мыши не выносят запаха чернокорня в свежем виде и убегают из того дома, где это растение

 

имеется. Опытами на крысах установлено угнетающее действие препаратов из корня растения на репродуктивную функцию. Кроме того,

 

обнаружено седативное и гипотензивное действие чернокорня, выявлено его свойство стимулировать перистальтику тонкого кишечника

 

крыс. Корень растения действует и на клопов.

Корнями можно окрашивать ткани в красный цвет.

Растение ядовито, в связи с чем, препараты его надо употреблять с осторожностью.

Свежий сок употребляют по 5—10 капель 3 раза в день. В этих же дозах принимается и настойка.

Отвар чернокорня

Готовится из соотношения 1:40. Пьют его по 1/2 чайной ложке 3 раза в день.

1 

чайная ложка измельченных корней чернокорня лекарственного на 1л воды, кипятить 15 минут в закрытой посуде, настаивать 12 часов,

 

процедить. Использовать как наружное для обмываний, примочек, ванн.

Мазь. Истолченный свежий корень (можно пропустить через мясорубку) смешивают поровну со свиным несоленым топленым салом.

Листья чернокорня обварить кипятком, измельчить, завернуть в марлю. Подушечки применять как обезболивающее средство при